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Cáncer de ano

Capítulo 85 Dr. Saul Sokol1

1. M.D. Cirujano colorrectal. Profesor Clínico Asociado de Cirugía. Universidad de Texas. Southwestern Medical Center en Dallas. Correo electrónico: saul@sokolweb.com

√ Introducción y epidemiología √ Anatomía aplicada √ Patología y drenaje linfático √ Diagnostico √ Estadificación √ Tratamiento √ Complicaciones del tratamiento √ Tumores infrecuentes √ Conclusiones √ Bibliografía

Introducción y epidemiología

El cáncer de ano no es un tumor frecuentemente diagnos-ticado (1). En Estados Unidos se calcula que en el año 2010 el número de nuevos casos diagnosticados fue de 5.260 y el 64% ocurrió en mujeres(2). Esta cifra para cáncer de ano representa aproximadamente el 4% de los tumores de ano, recto y colon, cifra que ha variado poco desde mediados del siglo pasado (3-5). La mayoría de los tumores de ano son epiteliomas de células escamosas y a ellos se hace referencia en general en este capítulo y con mención especial de otros tipos histológicos cuando sea necesario (Imagen 1).

La incidencia de cáncer de ano ha ido aumentando en los últimos 30 años en Estados Unidos, Europa y Sudamérica.

Este aumento se ha notado en el sexo masculino, no así en mujeres, y está relacionado con la aparición del virus inmu-nosupresor humano (VIH) (6). En una revisión de pacientes homosexuales VIH positivos y VIH negativos tratados en-tre 1984 y 2006, se halló una mayor incidencia de cáncer de ano en los VIH positivos (69 vs. 14 por 100.000 individuos por año) (7). No obstante, no existe ninguna evidencia que el virus inmunosupresor humano sea un factor predisponente de cáncer de ano. Por el contrario, es clara la relación con el virus del papiloma humano (VPH), el cual es un factor im-portante de riesgo en el desarrollo de lesiones anales precan-

Imagen 1. Microfotografía de un cáncer epidermoide de ano.

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cerosas (displasias anales intraepiteliales) y de cáncer anal epidermoide (1,4,8). Se acepta que alrededor del 80%-90% de los pacientes de cáncer de ano son portadores de VPH, fre-cuentemente los tipos 16 y 18 (8,9).

La explicación del aumento de la incidencia de cáncer de ano en pacientes VIH positivo es que la mayor sobrevida de estos pacientes tratados con terapia antiviral y frecuentemente in-fectados con VPH permite que se puedan desarrollar lesio-nes precancerosas y cáncer invasor (6). Este período prolon-gado de lesiones precancerosas en pacientes de alto riesgo ha dado lugar a la idea de prevención y detección temprana de cáncer de ano con la finalidad de disminuir su inciden-cia, morbilidad y mortalidad. La similitud de cáncer epider-moide de ano y del cérvix uterino ha generado la aplicación de exámenes citológicos similares para detectar displasias anales, también llamadas «neoplasias anales intraepitelia-les» (NIA), tratar estas lesiones y así prevenir el desarrollo de cáncer invasor (12,13). Otros autores han tratado de iden-tificar la presencia de tipos de VPH 16 y 18 asociados con alteraciones neoplásicas y también si el grado de inmunosu-presión y la actividad viral de VIH tienen algún impacto en el desarrollo de displasias anales y cáncer (1,9). Últimamente se ha agregado la anoscopia de alta definición (semejante a colposcopia) para detectar alteraciones epiteliales (12,13). En un estudio realizado en UT Southwestern (Dallas) se selec-cionaron 47 pacientes portadores de VPH con condilomas en donde los estudios citológicos tuvieron una sensibilidad del 96% y especificidad de solo 42% para diferenciar entre lesiones epiteliales de bajo riesgo (NIA grado I y II) y de alto riesgo (NIA grado III). Resultados similares se han hallado en la literatura (13). Con respecto a la identificación de VPH 16 y 18, el examen fue positivo en 84% de los pacientes con lesiones epiteliales de alto riesgo y en 39,3% con lesiones de bajo riesgo con un valor estadístico de P=0,0029 (9). La ci-tología por sí sola no es suficiente para identificar lesiones premalignas de alto riesgo, pero combinando la detección de VPH 16 y 18 y colposcopia anal puede reabrirse la mayoría de lesiones (9,10).

Por otro lado, la identificación de lesiones intraepiteliales epidermoides en pacientes de alto riesgo es importante por su relación con el desarrollo de cáncer de ano, aunque aún no se conozca bien cuán frecuente y prolongado sea este pro-ceso. Por ello existe controversia acerca de cuál es el mejor método y con qué frecuencia se debe realizar este escrutinio (11,12). No obstante, la actividad de exámenes periódicos cada 6 meses en pacientes portadores de lesiones intraepiteliales de anoscopia con magnificación o sin ella se recomienda pa-ra detectar cambios o descubrir cáncer anal invasor que se pueda tratar en estadios tempranos con mejores resultados.

Anatomía aplicada

Los tumores considerados en este capítulo se originan en el conducto anal anatómico o embriológico. Es importante diferenciar el conducto anal quirúrgico del anatómico. Este último se extiende desde la línea pectínea que lo separa del recto hasta donde comienza la piel perianal. Este borde es frecuentemente tema de controversia (6,12,13). El borde supe-rior es bien definido. El recto está cubierto por una mucosa de células cuboides, criptas y glándulas de Lieberkuhn y se origina del endodermo (3). Entre la mucosa rectal y la epi-dermis del conducto anal es frecuente hallar una zona de transición, cubierta por un epitelio similar al del uréter. Esta zona de transición a veces no existe y de la mucosa rectal se pasa directamente a la epidermis del conducto anal (3) y da origen a los tumores epidermoides cloacogénicos. El conducto anal se extiende por unos 3 cm hasta el llamado margen anal y está cubierto por un epitelio escamoso pálido, muy fino, de células epidermoides sin queratina ni pelos o glándulas originadas, del ectodermo. Entre el conducto anal y la piel del periné se halla la zona perianal que se extiende 4 o 5 cm y está cubierta por piel gruesa, oscura y rugosa sin pelos ni glándulas (6,13,14). Los tumores de células escamosas que se originan en estas zonas entre el recto y la piel del peri-né tienen ciertas características propias que demuestran un origen histogenético distinto (6).

Patología y drenaje linfático

El cáncer de ano se puede propagar por infiltración directa a otros tejidos, por vía linfática y por vía hemática. Existen dos formas comunes de invasión de estructuras vecinas. Unas veces el tumor se extiende en dirección ascendente, infil-trando todo el conducto anal y la parte distal del recto, in-vadiendo los músculos del esfínter. Otras veces, evoluciona superficialmente, sobre todo en los tumores originados en el margen anal, a veces ocluye el orificio anal, avanza hacia la piel perineal, pudiendo infiltrar la vulva y vagina, pero me-nos frecuentemente el esfínter anal (Imágenes 2 y 3).

Por vía linfática sigue el camino ascendente de los vasos san-guíneos y se propaga a los ganglios de los vasos hipogástri-cos y ocasionalmente a los ganglios de la mesentérica infe-rior. Raras veces se han encontrado ganglios invadidos a 20 cm de distancia del ano (3). Los linfáticos de la parte inferior del conducto anal y la región perianal drenan en los ganglios inguinales superficiales. Finalmente, por vía venosa estos tumores se propagan a través del sistema de la vena cava in-ferior y aunque no es muy frecuente pueden desarrollar me-tástasis pulmonares. Las vías de propagación más frecuentes

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son la linfática e infiltraría, por ello se ha observado que aun en estadios avanzados o de recidiva, la neoplasia se localiza comúnmente en la región perineal, pélvica e inguinal (3,18).

La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos varía mucho en la literatura, depende del tamaño del tumor, su infiltración de planos profundos, el tipo histológico (mayor o menor diferenciación celular), el número de pacientes es-tudiados y de la sensibilidad y especificidad de los estudios realizados para detectar metástasis linfáticas. En 45 pacien-tes operados en el Memorial Hospital de New York se halla-ron metástasis en los ganglios pelvianos en 24% y en gan-glios inguinales en 30% (18). En el Instituto Ángel H. Roffo de Buenos Aires se hallaron metástasis inguinales en 50% de los 40 pacientes en los que se realizó el vaciamiento inguinal (3). Gerard encontró metástasis inguinales sincrónicas en el 10% y metacrónicos en el 7,8% en un estudio de 270 pacien-tes (19). Estas metástasis pueden aparecer en ocasiones años después del tratamiento del tumor anal.

Diagnóstico

No es infrecuente que los pacientes portadores de cáncer de ano consulten tardíamente porque los síntomas general-mente no son alarmantes y se atribuyen a lesiones banales, generalmente hemorroides. En el Instituto Ángel H. Roffo de Buenos Aires en una revisión de historias de 50 pacientes, solamente 12 consultaron en los primeros 6 meses y 16 de ellos después de un año de iniciados los síntomas (3). El sín-toma más frecuente es sangrado que en general no es alar-mante. Otros pacientes consultan por dolor, presencia de un tumor palpable, prurito y ocasionalmente secreción anal, te-nesmo o diarrea, raramente incontinencia fecal, ganglios in-guinales dolorosos o el cáncer es descubierto por el patólogo

al examinar los tejidos después de una hemorroidectomía o la resección de un condiloma anal. No existe una morfología característica de esta lesión, ya que puede ser plana, vege-tante, ulcerada, nodular o infiltrativa y puede confundirse con lesiones benignas si no se sospecha una neoplasia. El diagnóstico es dado por el estudio histológico de la biopsia. Lamentablemente en el 28% de los casos no se realiza en la primera consulta (Imágenes 4 y 5) (3,6).

La presencia de lesiones benignas no debe eliminar un exa-men completo del paciente, incluyendo inspección del peri-né, examen digital, anoscopia y proctoscopia. Si se sospecha o ya existe el diagnóstico de cáncer de ano se deben examinar las regiones inguinales y en las mujeres un examen ginecoló-gico (6). Se debe determinar la localización del tumor (con-ducto anal o región perianal), su tamaño, infiltración de los tejidos subyacentes y también la posibilidad de metástasis a distancia. Ocasionalmente debido a la intensidad del dolor, el examen, la biopsia se realiza bajo anestesia general. Para completar la evaluación del paciente se utilizan exámenes sonográficos anorrectales, tomografía computarizada, reso-nancia magnética y radiografía de tórax para establecer el estadio de la enfermedad (6). El valor de estos estudios varía con los autores, pero en general hay acuerdo de la utilidad de la sonografía anorrectal para conocer la penetración del tumor, sobre todo cuando es realizada por un examinador con experiencia. La tomografía y resonancia magnética con-tribuyen para descubrir invasión de los ganglios pelvianos

Imagen 3. Cáncer de ano invadiendo vagina.

Imagen 2. Cáncer de canal anal y margen.

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y metástasis (12,14). Existe controversia si se debe realizar el examen completo del colon previo a la terapia del cáncer de ano (14,15). El examen del colon ya sea por colonoscopia u otro medio solo debe realizarse si existen factores de riesgo para cáncer de colon como la edad del paciente u otros. El cáncer de ano no ha demostrado ser uno de estos factores de riesgo (15).

Estadificación

El examen físico es importante para determinar el estadio clínico del cáncer de ano. El diámetro mayor del tumor de-termina el T del sistema TNM de estadificación que se utili-za en la actualidad (Tablas 1 y 2). Los exámenes radiológicos y ultrasonido contribuyen para determinar el N y M. Con respecto a los ganglios inguinales, los ganglios palpables so-lo contienen células cancerosas en el 50% de los pacientes, el resto son adenopatías inflamatorias. El tamaño de los gan-

Tabla 1

Sistema de estadificación TNM 6 modificado

Tumor primario

Tx No determinado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 2 cm o menos en su mayor diámetro

T2 Más de 2 cm, pero menos de 5 cm de diámetro

T3 5 cm o más de diámetro

T4 (Canal anal) invade estructuras profundas (No esfínter)

T4 (Margen anal) Invade estructuras subcutáneas (músculo, hueso, etc.)

Ganglios linfáticos

Nx No determinado

N0 No hay invasión a ganglios

Canal anal

N1 Metástasis en ganglios perirrectales presente

N2 Metástasis unilaterales iliacos/inguinales presentes

N3 Metástasis en ganglios perirrectales e iliacos/inguinales bilaterales presentes

Margen anal

N1 Metástasis en ganglios regionales presentes

Metástasis

Mx No determinado

M0 No existen metástasis alejadas

M1 Metástasis alejadas presentes

Imagen 5. Cáncer plano de canal anal.

Imagen 4. Cáncer de canal anal, nodular.