Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad
Alimentaria
Universidad Nacional De San Martn
Facultad de Medicina HumanaEscuela Acadmica Profesional de
Medicina Humana
Fisiopatologa
Tema:Cncer Gstrico
Elaborador por:
Cubas Llalle, Wildor Samir Gonzales Briceo, Fiorella Padilla
Garca, Roy Carlos Paredes Grandez, John Henrry
Docente: Dr. Roberto Alayo Jave
Per San MartnTarapoto - 2013
Introduccin
La incidencia del adenocarcinoma del estmago est disminuyendo en
todo el mundo. En algunos pases occidentales, las tasas se han
reducido a menos de un tercio dentro de una sola generacin. En los
pases con una alta incidencia, por ejemplo Japn y Corea, la
reduccin tambin es importante, pero se necesita ms tiempo para
disminuir la carga de la enfermedad pues sigue siendo
significativa. La principal razn de esta buena noticia es un cambio
en la alimentacin, en particular, evitar la sal de las conservas de
carne y pescado, la reduccin de la ingesta de sal a partir de otras
fuentes, y la disponibilidad en muchos pases de las frutas y
verduras frescas en todo el ao. La mortalidad ha ido decreciendo
por los significativos avances en la deteccin precoz del cncer de
estmago. La infeccin por Helicobacter pylori parece jugar un
importante papel adicional en la etiologa ya que conduce a una
gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal como un
importante precursor de la lesin. El estmago es el sitio principal
para los linfomas gastrointestinales y la mayora de ellos estn
tambin patogenticamente vinculados a la infeccin por H. pylori.
Cncer Gstrico
Es un tumor epitelial maligno de la mucosa del estmago con
diferenciacin glandular. Su etiologa es multifactorial, la mayora
generalmente se desarrolla despus de un largo perodo de gastritis
atrfica.
1. EPIDEMIOLOGADe acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial el
cncer de estmago es el cuarto en frecuencia en hombres (640 mil
nuevos casos) y el quinto ms comn en mujeres (348 mil nuevos
casos). El 72.2% de los casos registrados se producen en los pases
en desarrollo (713 mil casos). Las tasas de incidencia de cncer de
estmago varan en aproximadamente 30 veces entre las regiones del
mundo: las tasas ms altas en hombres estn en las regiones del Asia
del Este, especficamente en Japn y Corea, con tasas de incidencia
estandarizada por edad (TEE) que fluctan entre 70 y 80 casos por
100 000; mientras que en las mujeres esta tasa vara entre 28 y 30
casos por 100,000 respectivamente; la tasa ms baja en hombres
ocurre en Tailandia (2.7 casos por 100 000) y en mujeres, en
Trivandrum, India, con una magnitud de 1.0 caso por cada 100 000
mujeres.
En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de 736 mil muertes en
el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de estmago en la
tercera causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de
mortalidad ms altas se encuentran en las mismas regiones donde las
tasas de incidencia son altas; evidencindose que la letalidad es
alta en todas las regiones del mundo.
En Amrica Latina y el Caribe, es la quinta neoplasia maligna ms
frecuente en ambos sexos, con una TEE de 11.7 casos por 100 000
habitantes; se ubica tambin en quinto lugar en frecuencia en
mortalidad.
En los pases desarrollados se ha observado tendencias
decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los aos
setenta hasta la actualidad: en general, los pases de Europa
occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de
incidencia que se sitan alrededor de los 10 casos por 100 000
habitantes, mientras que en los pases en desarrollo todava se
mantienen tasas de incidencia altas, que fluctan entre 30 y 40 en
la mayora de ellos.
En relacin a la sobrevida a 5 aos, en Estados Unidos el cncer de
estmago alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 60% en
personas de raza blanca y 58% en la poblacin afro americana.
En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer
poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en
el ao 2004 haban ocurrido 4 541 casos nuevos. En las ciudades de
Trujillo y Arequipa, el cncer de estmago es la primera causa de
cncer en ambos sexos (5,6). En Lima Metropolitana, para el perodo
2004-2005, el cncer estmago se sita en el primer lugar, cuando se
agrupa a ambos sexos, con una tasa de incidencia estandarizada de
17.26 casos por 100 mil habitantes, un promedio de 1 450 casos por
ao, representando una disminucin de 44% y 20%, en hombres y mujeres
respectivamente, en relacin al perodo 1968-1970.
De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 5 215
casos en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada
de 21.2 casos por 100 000 habitantes; del mismo modo se estima que
fallecieron 4 520 pacientes por esta causa. Podemos deducir que la
letalidad es alta en cncer de estmago (86.7%) y que slo el 27.8% de
los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana.
La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en
promedio 820 casos de cncer de estmago, con tendencia al
incremento.
Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos
(AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per,
sita al cncer de estmago en primer lugar, para ambos sexos:
representa 24,403 AVISAs en hombres y 24,577 AVISAs en mujeres;
48,980 AVISAs en total, slo en un ao.
2. ETIOLOGA
DIETALos estudios epidemiolgicos en diferentes poblaciones
demostraron que la asociacin ms consistente es la dieta. Esto es
especialmente cierto de los carcinomas de tipo intestinal. Un
adecuado consumo de frutas y verduras frescas disminuye el riesgo,
debido a sus efectos antioxidantes. El cido ascrbico, carotenoides,
folatos y tocoferoles son considerados ingredientes activos. El
consumo de sal est fuertemente asociado con el riesgo de carcinoma
gstrico y sus lesiones precursoras.Otros alimentos asociados a un
alto riesgo en algunas poblaciones incluyen fumar, carnes y
pescados procesados, conservas vegetales y ajes.El alcohol, el
tabaco y la exposicin ocupacional a las nitrosaminas y polvos
inorgnicos se han estudiado en varias poblaciones, pero los
resultados han sido inconsistentes.
REFLUJO BILIAREl riesgo de carcinoma gstrico aumenta 5-10 aos
despus de la ciruga gstrica, especialmente cuando se realiz la
operacin Bilroth II, lo que aumenta el reflujo biliar.
INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORIEl acontecimiento ms importante
en la epidemiologa de adenocarcinoma es el reconocimiento de su
asociacin con la infeccin por Helicobacter pylori. Fuerte evidencia
epidemiolgica provino de tres estudios de cohorte prospectivos
independientes que reportaron un riesgo significativamente mayor en
los sujetos que 10 o ms aos antes del diagnstico de cncer tena
anticuerpos anti-H. pylori, demostrables en muestras de suero
almacenadas.
En el plano patolgico, H. pylori ha mostrado poder inducir los
cambios fenotpicos que conducen al desarrollo de adenocarcinoma (es
decir, atrofia de la mucosa, metaplasia y displasia intestinal) en
los seres humanos y en animales de experimentacin.
Un proceso precanceroso prolongado, que dura dcadas, precede a
la mayora de los cnceres gstricos. Incluye las siguientes etapas
secuenciales: gastritis crnica, atrofia multifocal, metaplasia
intestinal, y la neoplasia intraepitelial. La gastritis y la
atrofia alteran la secrecin de cido gstrico, elevando el pH
gstrico, cambiando la flora y permitiendo que las bacterias
anaerobias colonicen el estmago. Estas bacterias producen
reductasas activos que transforman el nitrato de los alimentos en
nitrito, una molcula activa capaz de reaccionar con aminas, amidas
y ureas para producir compuestos de N-nitroso cancergenos.
H. pylori acta como un patgeno gstrico y es importante en varias
etapas en la cascada de cancergenos. H. pylori es la causa ms
frecuente de la gastritis crnica. Se encarga de disminuir la
secrecin de cido y pepsina e interfiere con las funciones
antioxidantes por la disminucin de las concentraciones de cido
ascrbico (AA) intragstrico. Los organismos predominan en la capa de
mucosidad que recubre el epitelio gstrico normal. Ellos estn
ausentes en las zonas que recubren la metaplasia intestinal donde
se origina la neoplasia.Por lo tanto, las influencias cancergenas
de H. pylori se ejercen desde la distancia, a travs de productos
bacterianos solubles o la respuesta inflamatoria generada por la
infeccin.
Genoma de H. pyloriH. pylori es genticamente heterognea, y todas
las cepas podran no jugar el mismo papel en el desarrollo de
tumores malignos. Las cepas que contienen un grupo de genes
nombrados isla Cag de patogenicidad inducen un mayor grado de
inflamacin que las cepas que carecen de estos genes. El mecanismo
implica la produccin epitelial de IL-8 a travs de una va de factor
nuclear kappaB. Existe una asociacin entre la infeccin con una cepa
de H. pylori Cag positivo y el desarrollo de carcinoma gstrico.La
determinacin de la secuencia de ADN completa de dos cepas de H.
pylori ha demostrado otras "islas" similares que tambin estn
presentes en el genoma de H. pylori. Se estn realizando
investigaciones para determinar si la cepa de genes especficos
situados en una de estas islas llamado la zona de plasticidad, o
fuera en el resto del cromosoma, podra estar asociados con la
carcinognesis gstrica. H. pylori tambin puede producir una
citotoxina vacuolizante llamado VacA. Esta citotoxina, responsable
de dao celular epitelial, tambin se asocia con la carcinognesis
gstrica. El papel etiolgico de H. pylori en la carcinognesis
gstrica se confirm cuando la inoculacin de una cepa Cag y VacA
positiva fue capaz de inducir la metaplasia intestinal y carcinoma
gstrico en gerbos de Mongolia.
PROLIFERACIN CELULAR EXCESIVALa replicacin celular, un requisito
de la carcinognesis, potencia la accin de los carcingenos al ADN de
direccionamiento. Cuanto mayor sea la tasa de replicacin, mayor ser
la probabilidad de que los errores de replicacin se vuelven fijos y
se expresen en clulas de generaciones posteriores. Mutaciones
espontneas conducen a una posterior transformacin neoplsica, pero
si causan o no aumentos epidmicos en las tasas de cncer es
discutible. Lo ltimo se explica mejor por la presencia de
carcingenos externos o endgenos. La proliferacin es mayor en
estmagos infectados por H. pylori que en los no infectados, que
disminuye significativamente despus de la erradicacin de la
infeccin con el apoyo de la influencia mitognica de H. pylori en el
epitelio gstrico. El amonaco, una sustancia estimulante de la
replicacin celular, es abundantemente liberado por la potente
actividad de la ureasa de H. pylori en las inmediaciones de
epitelio gstrico.
EL ESTRS OXIDATIVOLa gastritis se asocia con aumento de la
produccin de oxidantes y productos intermedios de nitrgeno
reactivos, incluyendo xido ntrico (NO). Hay un aumento de la
expresin de la isoforma inducible de la sintasa de xido ntrico en
la gastritis. Esta isoforma causa continua produccin de grandes
cantidades de NO.NO tambin puede ser generada en el lumen gstrico
por fuentes no enzimticas. La acidificacin de nitrito a NO produce
especies reactivas del nitrgeno: trixido de dinitrgeno (N2O3), un
agente nitrosante potente que forma nitrosotioles y nitrosaminas.
Compuestos nitrosados son reconocidos en carcinoma gstrico en el
entorno experimental.
INTERFERENCIA CON FUNCIONES ANTIOXIDANTESEl cido ascrbico (AA),
un antioxidante, se transporta de forma activa desde la sangre al
lumen gstrico por mecanismos desconocidos. Su supuesta funcin
anti-cancergena es la de prevenir el dao oxidativo del ADN. H.
pylori infecta a individuos que tienen concentraciones
intragstricas inferiores de AA que los sujetos no infectados.
Despus del tratamiento por H. pylori, las concentraciones
intragstricas de AA aumentan a niveles semejantes a los de
individuos no infectados.
DAO EN EL ADNLos radicales libres, oxidantes y especies
reactivas de nitrgeno causan daos en el ADN. Estos por lo general
generan mutaciones puntuales, la ms comn es G: C A: T; con un
fuerte vnculo con la carcinognesis qumica. El peroxinitrito forma
aductos de nitro-guanina que inducen dao en el ADN, generando la
reparacin del ADN o la apoptosis. El ltimo proceso elimina las
clulas que contienen el ADN daado del conjunto de clulas que se
replican con el fin de evitar la introduccin de mutaciones en el
genoma y un mayor riesgo de cncer asociado. NO deteriora la
reparacin del ADN por comprometer la actividad de Fpg, una protena
de reparacin del ADN. Por lo tanto, el NO no slo provoca daos en el
ADN, sino que tambin perjudica los mecanismos de reparacin diseados
para prevenir la formacin de mutaciones genticas.Como se ha
sealado, aumenta la proliferacin celular en la infeccin por H.
pylori. Este aumento de la replicacin est equilibrada por el
aumento de la muerte celular.Es probable que el aumento de la
mitosis sea una respuesta al aumento de la prdida epitelial.Sin
embargo, la tasa replicativa supera las tasas de apoptosis en
pacientes infectados con el CagA VacA s1a H. pylori, lo que sugiere
que la prdida de clulas tambin se produce a travs de la descamacin
en pacientes infectados por cepas toxignicas de H. pylori.La
antitoxina derivada de H. pylori tambin induce la apoptosis. En los
pacientes con gastritis por H. pylori, el tratamiento con
antioxidantes atena el grado de apoptosis y la formacin de
peroxinitrito.
3. LOCALIZACINEl sitio ms frecuente de cncer de estmago es el
estmago distal, es decir, la regin antro-ploro. Los carcinomas en
el cuerpo del estmago normalmente se encuentran a lo largo de la
mayor o menor curvatura.
4. REACCIONES DEL ESTROMALas cuatro respuestas estromales
comunes al carcinoma gstrico son: desmoplasia, infiltrado
linfocitario, eosinofilia estromal y una respuesta granulomatosa.
La reaccin granulomatosa se caracteriza por la presencia de pequeos
granulomas de la sarcoidosis, a menudo acompaados por inflitracin
de clulas mononucleares de intensidad moderada. La respuesta
linfoide se asocia con una mejor supervivencia.5. PROPAGACIN DEL
TUMOR Y ESTADIFICACINLos carcinomas gstricos se propagan por
extensin directa, con metstasis o diseminacin peritoneal. La
extensin directa del tumor implica rganos adyacentes. Los tumores
que invaden el duodeno son a menudo los del tipo difuso y afectan
frecuentemente a la serosa y linfticos, e incluye invasin vascular
y metstasis en los ganglios linfticos. La invasin duodenal puede
ocurrir a travs de la submucosa o subserosa o mediante los vasos
linfticos submucosos.
Los carcinomas intestinales se producen preferentemente por
metstasis hematgena en el hgado, mientras que los carcinomas
difusos preferentemente metastatizan a las superficies
peritoneales. Tumores mixtos exhiben los patrones metastsicos de
tipos tanto intestinales como difusos.
El principal valor de la diseccin ganglionar es la deteccin y
eliminacin de metstasis y la estadificacin tumoral adecuada. La
precisin de la clasificacin patolgica es proporcional al nmero de
ganglios linfticos regionales examinados y su ubicacin. Cuando slo
linfticos cercanos al tumor se valoran, muchos cnceres son
clasificados incorrectamente.
6. LESIONES PRECURSORAS
a) La gastritis y metaplasia intestinalLa gastritis crnica
atrfica y la metaplasia intestinal habitualmente preceden y/o
acompaan al adenocarcinoma intestinal, sobre todo en zonas de alta
incidencia. La gastritis asociada a H. pylori es la precursora ms
comn de la lesin gstrica. Sin embargo, la gastritis autoinmune
tambin se asocia con un aumento del riesgo de carcinoma. Si
persiste la gastritis, la atrofia gstrica se produce seguido de la
metaplasia intestinal, a partir de una serie de cambios que pueden
resultar en la neoplasia, especialmente en tipos de cncer
intestinal. Por el contrario, el cncer gstrico difuso que a menudo
se origina en el estmago carece de gastritis atrfica con metaplasia
intestinal.
Mucosa de cuerpo gstrico con atrofia severa y MIde tipo
completoHay dos tipos principales de metaplasia intestinal:
'completa' (tambin designado como pequea o las de tipo intestinal
I), e 'incompleta' (tipos II y III).Los diferentes patrones de
expresin de mucina caracterizan las metaplasias. Estos hallazgos
muestran que la metaplasia intestinal incompleta tiene un fenotipo
gstrico e intestinal mixto que refleja un programa de diferenciacin
aberrante, sin reproducir cualquier fenotipo epitelial
gastrointestinal adulto normal.
b) Neoplasia intraepitelialLa neoplasia intraepitelial
(displasia) surge, ya sea en el estmago o en el epitelio gstrico
intestinal. El adenoma de glndula pilrica es una forma de neoplasia
intraepitelial que surge en la mucosa original. En la teora de
mltiples etapas de la oncognesis gstrica, la neoplasia
intraepitelial se encuentra entre las lesiones metaplsicas atrficas
y cncer invasivo.
Los problemas asociados con el diagnstico de neoplasia
intraepitelial gstrica incluyen la distincin de los cambios
reactivos o regenerativos asociados con inflamacin activa, y la
distincin entre el carcinoma intraepitelial e invasivo. Varias
propuestas se han hecho para la terminologa del espectro morfolgico
de las lesiones que se encuentran entre los cambios no neoplsicos y
cncer invasivo precoz, incluyendo la reciente clasificacin
internacional Padova:
Neoplasia intraepitelial IndefinidaA veces, surgen dudas en
cuanto a si es una lesin neoplsica o no neoplsica (es decir,
reactivo o regenerativa), especialmente en las pequeas biopsias. En
tales casos, el dilema se suele resolver mediante la obtencin de
biopsias adicionales, o despus de la eliminacin de las posibles
fuentes de hiperproliferacin celular. Una fuente importante de
lesin potencialmente alarmante es la regeneracin asociada con una
lesin inducida por AINE, que origina una ulceracin/erosin
superficial causado por el cido gstrico. Los casos que carecen de
todos los atributos necesarios para un diagnstico definitivo de la
neoplasia intraepitelial pueden ser colocados en la categora de
"neoplasia intraepitelial indefinida. En la mucosa gstrica
original, la hiperproliferacin foveolar puede ser indefinida para
displasia, mostrando estructuras tubulares irregulares y tortuosas
con deplecin de moco epitelial, una alta relacin ncleo-citoplasma y
prdida de la polaridad celular. Grande, oval/redonda, asociado a
ncleos hipercromticos con mitosis prominentes.
En la metaplasia intestinal, las reas indefinidas para la
neoplasia intraepitelial presentan un epitelio metaplsico
hiperproliferativo. Las glndulas pueden aparecer muy juntas,
revestida por clulas hipercromticas, redondeadas o alargadas, con
ncleos grandes ubicados basalmente. Los nucleolos son un hallazgo
inconsistente. Las alteraciones cito-arquitectnicos tienden a
disminuir a partir de la base de las glndulas a su porcin
superficial.
Neoplasia intraepitelial definidaCuenta con patrones de
crecimiento plano, polipoide, o ligeramente deprimido, la chapa
puede carecer de los cambios endoscpicos en endoscopia
convencional, pero muestra un aspecto irregular en la
tinte-endoscopia. En los pases occidentales, el trmino adenoma se
aplica cuando la proliferacin produce una lesin macroscpica, por lo
general discreta. Sin embargo, en Japn, los adenomas incluyen todos
los tipos (es decir, planos, elevados y deprimidos). Los adenomas
gstricos son menos comunes que los plipos hiperplsicos, en general,
representan aproximadamente el 10% de los plipos gstricos. Ellos
tienden a surgir en el antro o en la mitad del estmago, en las reas
de metaplasia intestinal. Morfolgicamente, los adenomas pueden ser
descritos como tubular (la ms comn), tubulovelloso o velloso; los
dos ltimos tambin han sido llamados papillotubulares y papilares.
La mayora tienen epitelio de tipo intestinal, pero algunos tienen
caractersticas foveolares gstricas.
Neoplasia intraepitelial de bajo gradoEsta lesin muestra una
arquitectura de la mucosa ligeramente modificada, incluyendo la
presencia de estructuras tubulares con ramificacin, papilas
envolventes, y quistes. Las glndulas estn revestidos por clulas
columnares agrandados con mnima o nula mucina. Homogneamente,
existen ncleos redondeados u ovoides, con clulas generalmente
seudoestratificadoas en la zona de proliferacin situada en la parte
superficial de los tbulos displsicos.
Neoplasia intraepitelial de alto gradoExiste una creciente
distorsin de la arquitectura con el hacinamiento glandular y
prominente atipia celular. Los tbulos pueden ser de forma
irregular, con ramificacin frecuente y plegado; no hay invasin del
estroma.La secrecin de mucina es ausente o mnima. El ncleo
pleomrfico, hipercromtico, generalmente con clulas
seudoestratificadas, suele ser en forma de cigarro. El aumento de
la actividad proliferativa est presente en todo el epitelio.
La progresin de la neoplasia intraepitelial al carcinomaEl
carcinoma se diagnostica cuando el tumor invade la lmina propia
(carcinoma intramucoso) o a travs de la muscular de la mucosa.
Algunas biopsias gstricas contienen reas sugestivas de la verdadera
invasin (por ejemplo, clulas aisladas, estructuras parecidas a
glndulas, o proyecciones papilares). El trmino "sospechoso de
invasin" es apropiado cuando los criterios histolgicos para un
cncer invasivo son equvocos. Hasta el 80% de las neoplasias
intraepiteliales puede progresar a la invasin. De hecho, el cncer
invasivo puede estar ya presente en los pacientes que tenan
neoplasia intraepitelial de alto grado sin masa tumoral obvia. La
medida de la metaplasia intestinal asociada con neoplasia
intraepitelial, junto con un fenotipo de la mucosa intestinal (tipo
III metaplasia intestinal), se correlaciona con un aumento del
riesgo de desarrollo de carcinoma.
7. HISTOPATOLOGALos adenocarcinomas gstricos pueden ser cnceres
de las glndulas de formacin de compuestos tubular, acinar o
estructuras papilares, o una mezcla compleja de clulas, sin
cohesin, aisladas con morfologas variables, a veces en combinacin
con estructuras glandulares, trabeculares o alveolares. Se han
propuesto varios sistemas de clasificacin, incluyendo Ming,
Carniero y Goseki, pero las ms utilizadas son las de la OMS y
Lauren.
Clasificacin de la OMSA pesar de su variabilidad histolgica, por
lo general uno de los cuatro patrones predomina. El diagnstico se
basa en el patrn histolgico predominante.
Adenocarcinomas tubularesEstos contienen prominentes tbulos
ramificados dilatados o en forma de ranura que varan en su dimetro;
estructuras acinares pueden estar presentes. Las clulas tumorales
individuales son columnares, cbicas, o aplanadas por la mucina
intraluminal. Las clulas claras tambin pueden estar presentes. El
grado de atipia citolgica vara de bajo a alto grado. Una variante
poco diferenciada a veces se llama carcinoma slido.Los tumores con
un prominente estroma linfoide se denominan carcinomas medulares o
carcinomas con estroma linfoide. El grado de desmoplasia vara y
puede ser visible.
Adenocarcinomas papilaresEstos son carcinomas exofticos bien
diferenciados con largos procesos similares a dedos revestidos por
clulas cilndricas o cbicas apoyados por ncleos de tejido conectivo
fibrovascular. Las clulas tienden a mantener su polaridad. Algunos
tumores muestran diferenciacin tubular (papilotubular). En raras
ocasiones, una arquitectura micropapilar est presente. El grado de
atipia celular y el ndice mittico varan, puede haber atipia nuclear
grave. El borde del tumor que invade est generalmente separado de
las estructuras circundantes, el tumor puede ser infiltrado por
clulas inflamatorias agudas y crnicas.
Adenocarcinomas mucinososPor definicin, >50% del tumor
contiene grupos mucinosos extracelulares. Los dos principales
patrones de crecimiento son glndulas revestidas por un epitelio
secretor de mucosa columnar junto con mucina intersticial y cadenas
o grupos de clulas irregulares flotando libremente en los lagos
mucinosos. Tambin puede haber mucina en el estroma
interglandular.
Carcinomas de clulas en anillo de selloMs de 50% del tumor se
compone de grupos aislados o de pequeas clulas malignas que
contienen mucina intracitoplasmtica.Superficialmente, las clulas se
encuentran dispersos en la lmina propia, ampliando las distancias
entre los pozos y las glndulas. Las clulas tumorales tienen cinco
morfologas:
a) Los ncleos son empujados hacia las membranas celulares
creando la apariencia clsica de clulas en anillo de sello debido a
un citoplasma expandido, globoso y pticamente claro. Estos
contienen mucina cida y se tien con Alcian Blue a pH 2,5.
b) Otros carcinomas difusos contienen clulas con ncleos
centrales parecidos a histiocitos, y muestran poca o ninguna
actividad mittica.
c) Pequeas, con clulas eosinfilas prominentes, pero diminutos,
grnulos citoplsmicos que contienen mucina neutra.
d) Pequeas clulas con poco o nada de mucina.
e) Las clulas anaplsicas con poco o nada de mucina.
Estos tipos de clulas se mezclan uno con el otro y constituyen
proporciones variables tumorales. Los tumores de clulas en anillo
de sello tambin pueden formar patrones glandulares trabeculares de
encaje y pueden mostrar una disposicin zonal o distal.
El carcinoma de clulas en anillo de sello es infiltrante; el
nmero de clulas malignas es comparativamente pequea y la
desmoplasia puede ser prominente. Las tinciones especiales,
incluyendo manchas de mucina (PAS, mucicarmn, o Alcian Blue) o
tincin inmunohistoqumica con anticuerpos frente a la citoqueratina,
ayudan a detectar clulas tumorales escasamente dispersas en el
estroma. Inmunotinciones como la citoqueratina detecta un mayor
porcentaje de clulas neoplsicas que hacen manchas de mucina. Varias
condiciones imitan un carcinoma de clulas en anillo de sello,
incluyendo linfoma en anillo de sello, muclagos en la lmina propia,
xantomas y clulas separadas o muertas asociadas a gastritis.
Clasificacin De LaurnLa clasificacin Laurn ha demostrado ser til
en la evaluacin de la historia natural del carcinoma gstrico,
especialmente con respecto a su relacin con los factores
ambientales, las tendencias de incidencia y sus precursores. Las
lesiones se clasifican en uno de los dos tipos principales:
intestinal o difuso. Los tumores que contienen cantidades
aproximadamente iguales de los componentes intestinales y difusos
se llaman carcinomas mixtos. Los carcinomas indiferenciados que no
caben perfectamente en cualquiera de las categoras se colocan en la
categora indeterminada.
Carcinomas intestinalesEsta forma reconocible de glndulas va
desde tumores bien diferenciados a los moderadamente diferenciados.
Por lo general surgen en un contexto de metaplasia intestinal. El
fenotipo de estos tipos de cncer mucinoso es intestinal, gstrico y
gastrointestinal.
Carcinomas difusosSe componen de clulas poco cohesivas que
difusamente infiltran la pared gstrica con poca o ninguna formacin
glandular. Las clulas suelen aparecer redondas y pequeas, bien
organizadas individualmente o agrupadas, en formaciones parecidas a
glndulas.
Estos tumores se asemejan a los clasificados como tumores de
clulas en anillo de sello en la clasificacin de la OMS. El ndice
mittico es menor en los carcinomas difusos que en los tumores
intestinales. Pequeas cantidades de mucina intersticial pueden
estar presentes. La desmoplasia es ms pronunciada y la inflamacin
asociada es menos evidente en los cnceres difusos que en los
carcinomas intestinales.
A) INTESTINAL: Formacin de estructuras tubularesB) DIFUSO:
Estructura mal diferenciada
Macroscopa
Cncer Gstrico Precoz (CGP)Es un carcinoma limitado a la mucosa o
a la mucosa y submucosa, independientemente del estado nodal.
Pacientes asintomticos tienen una alta incidencia de CGP que van
desde 30-50%, contrastando con una menor fraccin de 16-24% en los
pases occidentales. Histolgicamente, la mayora de los subtipos de
carcinoma se producen en CGP en cualquiera de las formas puras o
mixtas. Carcinomas con elevados patrones papilares, granulares o
nodulares y un color rojo son a menudo bien o moderadamente
diferenciados, tumores tubulares o papilares con funciones
intestinales, a veces un adenoma preexistente es reconocible.
Carcinomas planos, mal diferenciados, pueden contener islas de
mucosas residuales o regenerativas. Lesiones ulceradas son cnceres
intestinales o difusos.
El riesgo de penetracin profunda y multifocal en la submucosa y
el riesgo de invasin linftica es mayor en el tipo IIc, la variante
de depresin de tipo II. La infiltracin de la pared gstrica (linitis
plstica) puede no ser evidente endoscpicamente.
TUMOR INFILTRANTE: Linitis plstica
Cncer Gstrico AvanzadoLa displasia puede presentarse como una
lesin plana (difciles de detectar en la endoscopia convencional) o
con crecimiento polipoide. Apariciones intermedias entre ellos
incluyen una mucosa deprimida rojiza o descolorida. El aspecto
macroscpico del carcinoma avanzado forma la base de la clasificacin
Borrmann:
Las lceras tipo II o III son comunes. Tumores difusos
(infiltrante, tipo IV) se extienden superficialmente en la mucosa y
submucosa, produciendo lesiones planas, con o sin ulceraciones poco
profundas. Con extensa infiltracin.
Variantes RarasExisten varios otros carcinomas que no son una
parte integral de la clasificacin Laurn o de la clasificacin de la
OMS. Carcinoma adenoescamosoEsta lesin combina un adenocarcinoma y
un carcinoma de clulas escamosas. Existen transiciones entre ambos
componentes. Un tumor con una frontera clara entre los dos
componentes puede representar un tumor de colisin. Los tumores que
contienen focos discretos de aparicin benigna de metaplasia
escamosa se denominan adenocarcinomas con diferenciacin escamosa
(sinnimo de adenoacantoma).
Carcinoma de clulas escamosasLos carcinomas de clulas escamosas
puros rara vez se desarrollan en el estmago, se asemejan a los
carcinomas de clulas escamosas que surgen en otras partes del
cuerpo.
Carcinoma indiferenciadoEstas lesiones no tienen alguna
caracterstica de diferenciacin ms all de un fenotipo epitelial (por
ejemplo, la expresin de citoqueratina). Caen en el grupo
indeterminado del esquema de Laurn. Un anlisis ms detallado de este
grupo heterogneo con mtodos histoqumicos puede permitir su
separacin en otros tipos.
Otros tumores poco frecuentes incluyen adenocarcinoma-carcinoide
(carcinoma exocrino-endocrino), carcinoma de clulas pequeas,
carcinoma de clulas parietales, coriocarcinoma, tumor del seno
endodrmico, carcinoma embrionario, y adenocarcinoma hepatoide
mixto.
8. LINFOMAS GSTRICOSEl linfoma es un cncer de una parte del
sistema inmunolgico llamado sistema linftico. Existen muchos tipos
de linfoma. Un tipo se denominaenfermedad de Hodgkin. El resto se
conoce como linfoma no Hodgkin.
a) Caractersticas GeneralesLos linfomas gastrointestinales, y
entre ellos los gstricos, corresponden a neoplasias malignas
hematolgicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio
de origen de los linfomas no ganglionares, y dentro de ellos la
principal ubicacin es el estmago, a pesar que su incidencia es baja
constituyendo entre el 2 y el 5% de los tumores gstricos malignos.
Histolgicamente corresponden a linfomas no Hodgkin, y tericamente
cualquiera de los subtipos de este linfoma puede tener su asiento
en tracto digestivo, sin embargo el ms frecuente corresponde al
tipo MALT.
Clasificacin de los linfomas no Hodgkin primarios del tracto
gastrointestinal
Sistema MaltEl tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es un
componente del sistema inmune altamente especializado, cuya funcin
es proteger las superficies mucosas de noxas provenientes del
ambiente externo. Se divide en cuatro compartimentos, de los cuales
el ms importante lo constituyen los ndulos linfoides distribuidos a
lo largo del intestino y que en el leon terminal conforman las
placas de Peyer; los otros compartimentos lo conforman los
linfocitos de la lmina propia, los linfocitos y clulas plasmticas
intraepiteliales, y el cuarto compartimento corresponde a los
linfonodos mesentricos. Este tejido linfoide es principalmente de
estirpe B que se dispone en los folculos. El epitelio que cubre
estos folculos presenta infiltrados de linfocitos de la zona
marginal constituyendo el linfoepitelio; los linfocitos de la lmina
propia son del tipo T CD4 positivo y los de la superficie epitelial
a linfocitos T CD8 positivo.Paradjicamente el sitio de origen ms
frecuente de este linfoma es el estmago, donde normalmente el
tejido MALT es casi inexistente y es aqu donde surge un nuevo
concepto, y es el que se asocia a inflamaciones crnicas en la
mucosa circundante de la neoplasia; esta inflamacin se asocia a
Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori y linfoma gstrico MALTLa infeccin del
estmago por Helicobacter pylori propicia a la acumulacin de tejido
linftico en la mucosa gstrica con la consiguiente aparicin de
folculos linfoides; este tejido linfoide adquirido se acompaa de
linfoepitelio y es la precondicin necesaria para el desarrollo de
un linfoma MALT. Aunque hay otras condiciones como el sndrome de
Sjgren que produce la acumulacin de MALT en la mucosa gstrica, la
infeccin por Helicobacter pylori es la causa ms frecuente. Los
linfomas MALT se originan en zonas con gastritis crnica folicular
asociada a infeccin por Helicobacter pylori; este microorganismo
estimula la proliferacin de clulas tumorales va activacin de clulas
T las que estimularan linfocitos B dependientes de clulas T. Esto
explicara el hecho de que los linfomas gstricos tiendan a revertir
tras la erradicacin del bacilo.
Presentacin ClnicaLos linfomas gstricos de bajo grado predominan
en personas mayores de 50 aos, aunque hay reportes de casos en
nios. La relacin hombre mujer es de 1,5:1. Los sntomas no son
especficos y suelen ser confundidos con gastritis o lcera
pptica.
Apariencia MacroscpicaLa apariencia macroscpica sigue varios
patrones, pero los ms frecuentes son el polipoideo, ulcerativo tipo
carcinoma, infiltrativo con o sin ulceraciones y la forma
multinodular ulcerativa. El antro es el sitio ms frecuente de
compromiso (60 a 70%) lo que se asocia al hecho de que es el sitio
de asiento del Helicobacter pylori. Los linfomas MALT gstricos son
a menudo multifocales.
Caractersticas HistolgicasLos linfomas MALT se originan en la
lmina propia o en la porcin profunda de la mucosa y tienden a
comprometer progresivamente toda la mucosa, y posteriormente toda
la pared gstrica. En la forma MALT de bajo grado las clulas que
proliferan son tipo centrocitos y corresponden a linfomas del tipo
de la zona marginal de la clasificacin REAL de los linfomas
(linfomas de clulas B). Su forma vara de linfocitos pequeos a
clulas pequeas clivadas o con caractersticas monocitoides. Estas
clulas se disponen en un denso infiltrado que expande la lmina
propia y que clsicamente infiltra glndulas produciendo lesiones
linfoepiteliales, una de las caractersticas en el diagnstico de
MALT linfoma de bajo grado junto a las atipias moderadas de los
linfocitos (Figuras 1, 2 y 3).
La presencia de folculos linfoides reactivos es la regla y los
linfocitos neoplsicos tienden a ocupar la zona marginal de los
folculos y/o las reas interfoliculares, las que eventualmente
reemplazan las estructuras foliculares.El diagnstico puede ser
difcil en biopsias endoscpicas si stas no incluyen una cantidad
suficiente de clulas atpicas y escasas o nulas lesiones
linfoepiteliales, por esto se recomienda mltiples muestras.
Actualmente se utiliza un sistema de grados de confianza en el
diagnstico de MALToma gstrico.
Los ganglios perigstricos y otros linfonodos pueden estar
comprometidos secundariamente en el MALToma. Las clulas neoplsicas
infiltran las reas interfoliculares y progresivamente expanden la
zona marginal separando los folculos, el patrn resultante imita un
linfoma de clulas centrofoliculares.Raramente se encuentra
diseminado al momento del diagnstico por lo que permite una larga
sobrevida despus de la terapia en comparacin con otros linfomas de
bajo grado de origen nodal. El compromiso de bazo y mdula sea es
muy raro.
Linfoma Malt de Alto GradoLos linfomas MALT de alto grado son
dos veces ms comunes que los de bajo grado y la mayora son del tipo
no Hodgkin de clulas grandes. Los linfomas de bajo grado a veces
muestran focos de clulas grandes blsticas dentro o en la periferia
de folculos comprometidos, este patrn corresponde al inicio de una
progresin a linfoma de alto grado (Figura 4).
Muchas veces, cuando al patrn histolgico de clulas grandes es el
dominante, es posible detectar reas de linfoma de bajo grado en la
periferia, lo que corresponde a un linfoma de alto grado con
componente de bajo grado, lo que se traduce en un linfoma MALT de
bajo grado que progres a una forma ms agresiva de la enfermedad. Se
considera que es un linfoma de alto grado cuando las clulas grandes
corresponden al 5 a 10% de la poblacin total de clulas neoplsicas.
La forma de novo de la enfermedad puede ser asumida si no se
encuentra componente de bajo grado. Aqu las lesiones
linfoepiteliales no se encuentran y los folculos linfoides son
mucho menos comunes. Este linfoma tiende a progresar diseminndose
por va linftica y a cavidad peritoneal con mucho mayor frecuencia
que el linfoma MALT de bajo grado.
9. VAS DE DISEMINACINLa diseminacin del cncer gstrico puede
seguir las diferentes vas: hematgena, por vecindad, linftica y
celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares
al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis
hepticas.
La VA HEMATGENA da metstasis con mayor frecuencia al hgado y
tambin a pulmn, suprarrenales, etc. Esta es la va de diseminacin
preferente de los tumores de tipo intestinal de Lauren.Si el
paciente presenta cualquiera de estos 4 signos, est fuera de
alcance ciruga curativa.
La VA CELMICA es la que usaran clulas tumorales para implantarse
por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo
distante.
La VA LINFTICA es la va de diseminacin preferente de los tumores
de tipo difuso de Lauren y est directamente relacionada con el
desarrollo embrionario. Manifestaciones importantes como las
adenopatas supraclaviculares izquierdas (ganglio centinela de
Virchow-Troisier), adenopata axilar anterior izquierda (ganglio de
Irish), o la infiltracin del ombligo (ndulo de la hermana Mara
Jos), indican diseminacin a distancia.
10. CARACTERSTICAS CLNICASLa falta de sntomas tempranos a menudo
retrasa el diagnstico de cncer gstrico.En consecuencia, el 80 - 90%
de los pacientes con cnceres gstricos se presentan al mdico con
tumores avanzados que tienen tasas pobres de curabilidad. Los
rasgos clnicos dependen del tiempo de enfermedad, edad del paciente
y la localizacin, la extensin y el tipo de tumor. Los sntomas ms
frecuentes de cncer de estmago son: dolor epigstrico e indigestin,
anorexia, prdida de apetito, vmitos, hematemesis, melena, diarrea,
entre otros.La inespecificidad de los sntomas tempranos es una de
las razones del diagnstico tardo. Se reconocen 3 patrones clnicos
usuales:
a) Insidioso: estos tumores son los que representan mayores
dificultades diagnsticas debido a la inespecificidad de los sntomas
iniciales. Este fenmeno se debe sobre todo a tumores localizados en
cuerpo del estmago y a la mnima interferencia a la funcin gstrica
en un estadio temprano de la enfermedad. Los primeros sntomas de
estos tumores insidiosos son: dolor o molestias epigstricas,
anorexia, nuseas, prdida ponderal y anemia.
b) Obstructivo: los sntomas de estos tumores varan segn la
localizacin en el cardias o en el ploro. En ambos casos, las
manifestaciones clnicas son consecuencia de la obstruccin. Si el
tumor se ubica en la unin gastroesofgica o cerca de ella, el
paciente en general refiere disfagia creciente, en un primer
momento para los slidos y luego para los lquidos. Una vez que el
cncer ocupa el estrecho tracto de entrada del estmago, se observa
una prdida de peso muy acelerada. Si el cncer afecta a la regin
pilrica, los sntomas tardos corresponden a los de la estenosis
pilrica. Los sntomas tempranos de este tipo de tumor con frecuencia
remedan los de la lcera pptica.
c) Tipo lcera pptica: alrededor de un tercio de los pacientes
con carcinoma gstrico se presentan con antecedentes de dispepsia de
varios aos de evolucin antes del descubrimiento del tumor
maligno.La obstruccin pilrica condiciona aumento de la presin
intragstrica lo cual puede condicionar a su vez a reflujo
gastroesofgico caracterizado por pirosis, regurgitacin y
agruras.
Ninguno de los sntomas mencionados es patognomnico de cncer de
estmago. En el momento en que se manifiestan signos fsicos de cncer
gstrico laenfermedad ya es incurable. La presencia de ganglio
supraclavicular izquierdo o periumbilicales u otros sitios
distantes, son signos de enfermedad avanzada y pronstico
ominoso.
11. DIGNOSTICO
a) Diagnstico clnicoEn la anamnesis se har hincapi en la
existencia de antecedentes familiares de cncer gstrico,
antecedentes personales de enfermedad gstrica o de lesiones
premalignas, en el tiempo de aparicin de los sntomas y los cambios
acaecidos en los mismos y se sospechar ante todo sndrome anmico,
obstructivo, tumoral, metastsico o paraneoplsico.
b) Diagnstico radiolgicoLos estudios radiolgicos convencionales
slo detectan, generalmente, formas de cncer avanzado o
relativamente avanzado. Con el mtodo del doble contraste pueden
verse, en ocasiones, lesiones ms pequeas y que, a posteriori,
podran corresponderse a un carcinoma gstrico precoz.
c) Diagnstico endoscpicoLa fiabilidad de este mtodo est prxima
al 100%. La endoscopia con biopsia es, pues, el principal mtodo
diagnstico del cncer gstrico. Endoscopia ante cncer gstrico
avanzadoLa endoscopia es de gran utilidad al permitir establecer la
relacin del tumor con el cardias o el ploro, al comprobar la
posible existencia de alguna complicacin concomitante, como
hemorragia digestiva u obstruccin pilrica y para orientar al
cirujano sobre la tctica quirrgica a seguir.
Endoscopia ante cncer gstrico precozEl reconocimiento endoscpico
de la lesin originada por los tipos I y IIa es fcil de realizar,
aunque no lo es tanto el asegurar que posea carcter maligno. Su
tamao y morfologa pueden ayudar a decidir si se trata de una lesin
benigna o maligna.
En las lesiones deprimidas o ulceradas, es decir, en los tipos
III y IIc, la mucosa de la depresin o de la zona que rodea a la
lcera es granulosa o nodular, sin pliegues, rgida, deslustrada,
frgil y sangra fcilmente al roce. Los pliegues se interrumpen al
llegar a esta zona y forman imgenes variadas. Los cnceres planos
del tipo IIb son difciles de reconocer. En estos casos la mucosa
est alterada, aparece granugienta, sin pliegues, deslustrada y
frgil. La combinacin de radiologa con endoscopia y toma de biopsia
nos dar el diagnstico en un alto nmero de casos.
d) Gestos que acompaan a la endoscopia
Biopsia: la toma de biopsia es obligatoria ante toda lesin
gstrica, con independencia de su aspecto endoscpico. La precisin
diagnstica de la biopsia en el cncer gstrico es muy alta, entre el
90% y el 98%. Los falsos negativos corresponden con mayor
frecuencia a las lesiones excavadas.
Citologa: la opinin ms generalizada es que ambas tcnicas son
complementarias y su utilizacin conjunta logra un diagnstico
correcto en mayor porcentaje que cada una de ellas por separado.
Algunos autores las recomiendan especialmente en las lesiones
infiltrativas y en aquellas en que la biopsia presenta dificultades
tcnicas para su obtencin.
Colorantes vitales: con el fin de aumentar el rendimiento
diagnstico de las endoscopias en el cncer gstrico, se han propuesto
una serie decolorantes vitales(Indigo, carmn, azul de Evans, azul
de metileno, rojo Congo, diamida ferrosa) que permiten, no slo una
mejor visualizacin de la lesin, sino una ms fcil obtencin de
biopsias. Estas tcnicas permiten delimitar mejor el crecimiento
submucoso de los tumores.
12. TRATAMIENTO
a) Tratamiento quirrgicoEs la principal modalidad de tratamiento
en el cncer gstrico.
Diseccin ganglionarPor muchos aos se ha discutido la extensin de
la reseccin ganglionar (limitada o extendida) en casos
potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre
la mayor efectividad en trminos de sobrevida o mayor seguridad de
un tipo de diseccin sobre el otro. Los dos Ensayos Clnicos
Aleatorios (ECA) existentes sugieren que la diseccin extendida
podra mejorar la sobrevida a 5 aos en los tumores con infiltracin
serosa.
Por su parte, los estudios observacionales disponibles sugieren
que los resultados de la ciruga dependen de la curva de aprendizaje
de quienes la realizan. En Per existe consenso en utilizar la
diseccin de N2 asociada a la gastrectoma.
Gastrectoma total o parcial para lesiones del antro.Un ECA y
otro ensayo no aleatorizado no demostraron mejor sobrevida con la
gastrectoma total comparada con la gastrectoma parcial para
lesiones situadas en el antro gstrico. Esplenectoma y
pancreatectoma parcialDiversos estudios, incluyendo un ECA
realizado en Chile, han demostrado que ambas tcnicas se asocian a
mayor mortalidad sin mejora en la sobrevida.
Ciruga paliativaEn casos seleccionados de cncer gstrico avanzado
(metstasis a distancia, metstasis peritoneales, metstasis de
ganglios N4), la ciruga paliativa, definida como aquella que deja
el tumor en el paciente o realiza remocin incompleta de ste, podra
mejorar discretamente la sobrevida (3 meses) y la calidad de vida
de los pacientes.
b) Mucosectoma endoscpicaSeries de casos en Japn han descrito
remisin del cncer en cerca del 85% de los pacientes tratados
(cnceres precoces o superficiales de un tamao no mayor a 20 30 mm).
La tcnica todava no ha sido adoptada ampliamente en occidente.
c) Quimioterapia
Quimioterapia adyuvanteDiversos metaanlisis de ECAs demuestran
que a la fecha la quimioterapia postoperatoria ofrece resultados
negativos o de dudosa significacin clnica.
Quimioterapia intraperitonealECAs que han evaluado la
efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados
negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasas de
complicaciones.
13. PRONSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS
Cncer gstrico precozEn los cnceres gstricos tempranos, las
lesiones Pen B tienen una baja incidencia de invasin de los vasos y
la metstasis de los ganglios linfticos y un buen pronstico despus
de la ciruga (cerca del 90% de los pacientes sobreviven 10 aos). En
contraste, las lesiones penetrantes por PenA se caracterizan por
una incidencia relativamente alta de la invasin de los vasos y la
metstasis de los ganglios linfticos y un mal pronstico despus de la
ciruga (64,8% de supervivencia a 5 aos).Los pacientes con cnceres
limitadas a la mucosa y submucosa tienen una supervivencia a los 5
aos del 95% aproximadamente.
Cncer gstrico avanzadoEl sistema de estadificacin TNM para el
cncer gstrico es muy utilizado y proporciona importante informacin
pronstica. La invasin linftica y vascular conlleva un mal pronstico
y se ve a menudo en los casos avanzados. El estado de los ganglios
linfticos, que es parte del sistema TNM, es tambin un indicador de
pronstico importante. Para una afectacin ganglionar en 1-6 ganglios
linfticos (pN1), la tasa de supervivencia a 5 aos fue del 44% en
comparacin con una tasa de supervivencia de 30% en pacientes con
7-15 ganglios linfticos afectados por el tumor (pN2) . Los
pacientes con ms de 15 ganglios linfticos afectados por el tumor
metastsico tuvieron una supervivencia baja a los 5 aos con 11%. El
carcinoma gstrico con invasin evidente ms all del anillo pilrico,
aquellos con invasin hasta el anillo pilrico, y los que no tienen
evidencia de invasin duodenal tienen tasas de supervivencia a 5 aos
del 8%, 22% y 58%, respectivamente. Los tumores que invaden la
muscular propia tienen un 60-80% de supervivencia a 5 aos, mientras
que los tumores que invaden la subserosa tienen un 50% de
supervivencia a 5 aos. Desafortunadamente, la mayora de los
pacientes con carcinoma avanzado ya tienen metstasis en los
ganglios linfticos en el momento del diagnstico.
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