Cáncer de Mama

Doctora : Calderon

Alumna : Violeta Yanina

Apumayta Ruiz

Curso : Medicina I Ciclo : IV – P11

Introducción

• El Cáncer de Mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer.

• Siendo la principal causa de muerte entre los 40 a 55 años.

• Es la segunda causa e muerte por cáncer en todas las edades en la mujer.

Epidemiología

• Es muy infrecuente antes de los 25 años excepto en ciertos casos familiares.

• La incidencia aumenta con la edad desde 1 por cada 232 en el 4to decenio a 1 por 29 en el 7mo.

• Incidencia anual es de 75 por 100.000• 1 de cada 11 mujeres llegará a

presentarlo en su vida.

Epidemiología

• En los últimos años se produjo un gran aumento de la incidencia pero no de la mortalidad alrededor de 15%.

• Esto se explica por la detección más precoz, el aumento del volumen de pacientes y los avances en tratamiento.

Factores de Riesgo

• A lo largo del tiempo muchos factores han sido considerados como de riesgo, sin embargo solo algunos han sido demostrados epidemiológicamente.

• El factor más importante es la edad

Edad

• El 80% ocurre después de los 40 años, un 1,5% aparece antes de los 30 y antes de los 15 es rarísimo.

• La probabilidad de que una mujer blanca desarrolle un CA de mama en un año es 1 en 420, osea 14 veces mayor que el de una mujer de 30 años 1 en 5.900.

• La edad media de diagnóstico es 64 años

Factores Hereditarios

• Hay por lo menos dos factores hereditarios confirmados.

• Uno consiste en una acumulación de casos en una familia asociado a un ligero incremento del riesgo.

• Otro con un patrón verdaderamente genético de alta penetrancia y asociado a un gen específico.

Factores Hereditarios Genéticos

• Se asocia a la presencia en familiares directos y aumento cuando son varios los afectados.

• Se presentan en mujeres antes de los 30 años generalmente.

• Los genes relacionados son el p53 BRCA1 y BRCA2

Factores Hereditarios Genéticos

• El p53 se ve en Sd. De Li-Fraumeni

• Sd. De Cowden mutación 10q

• Se encuentran en menos del 20% de las mujeres con antecedentes familiares.

• Tienden a la Bilateralidad

Factores Hereditarios Familiares

• Se relaciona con familiares de 1er grado.• Dependen de la edad de aparición, número de

afectados y % de bilateralidad.

• La probabilidad de que una mujer de 30 años desarolle un Ca de mama es 8% si la madre o hermana lo han tenido, esta sube a 18% y si ambas tienen antecedentes sube a 28%

Antecedente de Ca de Mama

• Sea in situ o infiltrante, esa mujer siempre tendrá un riesgo mayor.

• Es de 0,5 a 1% por año

• No depende de la cantidad de tejido extraído

• Un 2do cáncer no determina necesariamente un peor pronóstico.

Enfermedad Mamaria Benigna

• Algunas enfermedades benignas aumentan el riesgo de un Ca de mama.

• Aproximadamente la mitad de la biopsias patológicas presentan algún signo de hiperplasia lobular o ductal.

• El riesgo es 5 veces mayor en la hiperplasia ductal o lobulillar atípica.

Factores Endocrinos Endógenos

• Menarquia

• Menopausia

• Edad del primer embarazo

Menarquia

• Si ocurre antes de lo 12 años tienen el doble de riesgo que aquellas cuya menarquia ocurrió después de lo 13 años.

• Mientras antes se establezca un ciclo menstrual regular aumenta más el riesgo aproximadamente 3.7 veces.

Menopausia

• Las mujeres con una menopausia natura después de los 55 tienen el doble de riesgo que las que la tuvieron antes de los 44 años.

Edad del 1er Embarazo

• Una mujer cuyo 1er embarazo de término fue antes de los 19 años, tiene un riesgo 50% menor de Ca de Mama.

• Si ocurre entre los 30 a 34 años, el riesgo es igual al de la nulípara.

• Si ocurre después de los 35 el riesgo es aún mayor.

Factores Endocrinos Exógenos

• Terapia Hormonal de Reemplazo

• ACO

Terapia Hormonal de Reemplazo

• El estudio WHI, prospectivo y randomizado, evaluaba el el uso de 0,625 mg de estrógenos conjugados + 2,5 mg de MDP contra placebo.

• Reveló un aumento del 26% en el riesgo de Ca de Mama Invasor.

Factores Ambientales

• Regionales

• Dieta

• Alcohol

Regionales

• Existe una tasa entre 4 a 7 veces mayor de incidencia en países occidentales respecto de Japón.

• Estudios en familias japonesas que han emigrado a occidente, muestran un aumento de la incidencia a niveles locales a partir de la 2da generación.

Dieta

• En general se ha relacionado el bajo consumo de grasas como un factor de riesgo, sin embargo existen estudios contradictorios a esta postura.

• Así mismo el bajo consumo de Vita A como un antioxidante, sin embargo los últimos estudios descartan a este ultimo.

Etiopatogenia

• Poco se sabe acerca de los agentes etiológicos, se involucran agentes virales, químicos, físicos, genéticos, etc.

• Existen dos vías de transformación neoplásica, de novo, o mediante una hiperplasia epitelial progresiva, que deriva en un carcinoma in situ y/o infiltrante.

Signos y Síntomas

• Tumor• Localización• Descarga por el Pezón• Dolor• Alteraciones Cutáneas• Alteraciones del Pezón• Fijación• Adenopatías• Metástasis

Tumor

• Es el principal signo por el que la paciente consulta.

• En general son palpables las lesiones > a 1cm

• Las lesiones malignas se caracterizan por ser duras, indoloras,irregulares, con algún grado de adherencia.

Localización

• En general las lesiones malignas son más frecuentes en el cuadrante supero-externo.

• Esto es relevante desde un punto de vista terapéutico, debido a que las lesiones de esta zona tienden a infiltrar ganglios axilares y claviculares.

Descarga por el Pezón

• En el 66% de las mujeres con Ca de Mama esta descarga es hemática. Y fue la 1ra manifestación en el 35 de los casos.

• Se deben considerar: edad, tipo de descarga, espontaneidad, nº de conductos que secretan,asociación a tumor palpable.

Alteraciones Cutáneas.

• Pueden ser secundarios a:

1. Reacción fibrosa del estroma

2. Distensión cutánea por crecimiento expansivo

3. Metástasis cutáneas

4. Taponamiento linfático

Alteraciones Cutáneas.

• Retracción cutánea

• Distensión

• Infiltración

• Ulceración

• Edema

• Eritema

Alteraciones del Pezón

• Pueden haber retracciones, que tienen el mismo valor que las retracciones cutáneas.

• Se deben distinguir de la umbilicación del pezón.

Alteraciones del Pezón

• La ulceración pede ser de dos tipos:

1. Por destrucción retroareolar 2ria al tumor

2. Enfermedad de Paget ( CID localizado en grandes conductos)

Fijación

• A medida que el tumor crece comienza a adherirse a los planos profundos como aponeurosis, músculo pectoral y parrilla costal.

Adenopatías Axilares

• Las adenopatías metastásicas se palpan duras, irregulares y confluentes.

• Una axila negativa al exámen físico no significa que no existan ganglios.

• Un 40% de las axilas aparentemente negativas tenía invasión tumoral.

• A veces pueden ser la la 1ra manifestación de un Ca de Mama.

Adenopatías de la mamaria interna

• Son profundas, se ubican en la grasa endotoráxica paraesternal.

• Los tumores de gran tamaño ubicados en la región medial o central.

• Clínicamente solo pueden ser percibidos cuando por su tamaño destruyen la pared costal, apareciendo un nódulo paraesternal.

Adenopatías Supraclaviculares

• Aún cuando son linfonodos situados en el territorio regional de la mama, su invasión se considera desde un punto de vista clínico y pronóstico como una metástasis sistémica.

Diagnóstico

• Ante el posible diagnóstico de cáncer siempre deben plantearse 3 preguntas:

1. ¿Efectivamente se trata de un cáncer?

2. ¿Cuál es su grado de extensión?

3. ¿Cuál es su velocidad de crecimiento y pronóstico?

Diagnóstico

• Los tres pilares fundamentales son:

1. Anamnesis y exámen físico

2. Mamografía

3. Ecografía y Citología

Mamografía

• Objetivos:

1. Diagnóstico Diferencial2. Pesquisar un carcinoma aún no palpable3. Contribuir al seguimiento de pacientes de alto

riesgo4. Obtener datos pronóstico5. Planificar adecuadamente el tratamiento

Mamografía

• Su rendimiento es menor en mamas muy densas y fibrosas, y por ello en mujeres muy jóvenes.

• Sensibilidad va entre 80 y 85%

• Especificidad de 95%

Mamografía

• Se consideran signos sospechosos:

1. Imagen nodular espiculada y/o bordes difusos2. Imágenes nodulares circunscritas3. Microcalcificaciones agrupadas de diferentes tamaños,

forma y densidad4. Densidad asimétrica5. Retracción6. Vascularización Acentuada7. Engrosamiento de un solo conducto en la región

retroareolar8. Edema cutáneo

Mamografía

• Los dos signos de mayor importancia y de mayor credibilidad son la imagen nodular espiculada y las microcalcificaciones agrupadas.

• El resto tiene un valor predictivo menor y deben ser valoradas en su contexto, pero al menos merecen sospecha y observación.

Clasificación BIRADS

Clase Resultado Rx Mama % de cáncer

Clase 0 Necesita evaluación adicional.(Localizadas, ecografía, etc).

Clase I Mamografía negativa

Clase II Mamografía negativa con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas)

Clase III Probablemente benigno (Nódulos circunscriptos o grupo pequeño de calcificaciones puntiformes redondeadas)

2.24 % de cáncer

Clase IV Dudoso (Requiere confirmación histológica) Malignas: 21.37 %

Premalignas: 8.39 %

Clase V Sospecha de malignidad (Requiere biopsia) Malignas: 81.03 %

Premalignas: 8.62 %

Ecografía

• Es un excelente complemento a la mamografía, pero por si solo tiene una menor confiabilidad.

• Permite diferenciar entre masas sólida y quísticas.

• Tiene gran utilidad en masas densas y fibrosas

Citología

• Se puede realizar a través de la aspiración con agujas, de la lesión sospechosa o de la descarga del pezón.

• En caso de que se encuentren células neoplásicas se confirma el Dg.. En más del 95% de los casos.

• Solo existe un 8% de falsos negativos

Histología

• Mayoría son adenocarcinomas

• 80% carcinomas ductales infiltrantes

• 10% lobulillares (de células pequeñas)

• 10% otros: carcinoma medular, mucinoso, papilar, etc.

Epidemiología

Tipo histológico

Ca ductal infiltranteCa lobular infiltrante 6.0Ca intraductal 3.5Ca lobular in situ 3.0Ca medular 2.7Cistosarcoma 2.5Enfermedad de Paget 2.3Ca mucinoso 2.0Ca papilar 1.5Ca inflamatorio 1.5Sarcomas 1.0Otros 2.0Total 100.0

Frecuencia %

746.03.53.02.72.52.32.01.51.51.02.0

100.0

Patología Maligna

Tumores estromales Tumores epiteliales

1. Intralobulillares 1. Carcinoma in situ

- Tumor filodes - Ductal

- Lobulillar - Enf. De Paget del pezón 2. Extralobulillares (sarcomas) 2. Carcinoma invasor - Angiosarcoma - Ductal - Rabdo y leiomiosarcoma - Lobulillar - Liposarcoma - Tubular - Condrosarcoma, etc. - Coloide - Medular - Papilar

Tumor Filoides

Es un neoplasia maligna del estroma intralobulillar.

Muy recidivante, de crecimiento muy rápido Crece en “forma de hoja”. Aparece en el 6º decenio. Tu de baja malignidad Más frecuentes,

poco agresivos Tu de alta malignidad Menos frecuentes,

muy agresivos

Sarcomas

Neoplasia maligna del estroma extralobulillar. Muy raros. Sin diferencias respecto a sarcomas de otros

tejidos.

Frecuencia de Ca de Mama

CARC. IN SITU (20 %)

- Ductal (CDIS) 80%

- Lobulillar (CLIS) 20%

- Enf. de Paget del pezón

CARC. INVASOR (80%)

- Ductal (CDI) 80%

- Lobulillar (CLI) 10%

- Tubular 6%

- Coloide 2%

- Medular 2%

- Papilar 2%

Carcinoma In Situ

• CDIS1. Bilateralidad 15%

2. Frecuencia > mama izq

3. Calcificaciones (+)

4. Masa palpable (+)

5. Cel. Anillo de Sello (+)

• CLIS1. Bilateralidad 60%

2. Frecuencia izq = der

3. Calcificaciones (-)

4. Masa palpable (-)

5. Cel. Anillo de Sello (+)

Enf. de Paget del Pezón

• Es una forma de CDIS que se localiza en grandes conductos y que se extiende hasta la piel del pezón

• En un 60% existe masa palpable

• La característica histológica típica es la afectación de la epidermis por células malignas.

Carcinoma Infiltrante

• CDI1. Consistencia dura

2. Monofocal

3. Bien delimitado

4. Unilateral

5. Cel. Anillo de Sello (-)

6. Estrías blanquecinas (+)

7. Peor Pronóstico

• CLI1. Consistencia elástica

2. Multicéntrico

3. Difuso

4. > % de bilateralidad

5. Cel. Anillo de Sello (+)

6. Estrias blanquecinas (-)

7. Mejor Pronóstico

Carcinoma Tubular

Se compone de túbulos celulares bién formados.

Lesión menor de 1 cm. Multifocales dentro de la misma mama. Bien diferenciados. Metástasis 10%. Muy Buen pronóstico.

Carcinoma Mucinoso o Coloide

Lagunas de mucina con islotes de células neoplásicas.

Muy blando. Gelatinoso. Bien delimitado. En mujeres ancianas. Crecimiento lento a lo largo de los años. Buen pronóstico

Carcinoma Medular

Menos del 2% de los Ca infiltrantes Células tumorales e infiltrado

linfoplasmocitario Consistencia blanda, carnosa. Desproporcionada incidencia en

mutaciones del BRCA-1. Pronóstico levemente mejor que el CDI.

Carcinoma Papilar

Presentación clínica semejante a CDI. Menos de 1% de todos los Ca infiltrantes Buen pronóstico

Factores Pronóstico

• Tamaño tumoral

• Tipo histológico

• Grado histológico

• Infiltración de vasos linfático

• Extensión del componente in situ

• Compromiso de gangios axilares

Clasificación y Etapificación

• NSABP (Dr. Fisher’s method): combina grado nuclear, grado histológico y mitosis

• Scarff- Bloom- Richardson (SBR):da puntajes a la combinación de forma tubular, pleomorfismo nuclear y grado mitótico3-5 ptos. ￫ grado I (bien diferenciado)6-7 ptos. ￫ grado II (moderadamente dif.)8-9 ptos. ￫ grado III (pobremente diferenciado)

Clasificación y Etapificación

• TNM: clasificación más usada y se basa en el tumor (T), ganglios comprometidos (N) y metástasis (M)

Tx El tumor no puede ser valoradoT0 No se demuestra tumor primarioTis Carcinoma in situT1a Tamaño tumoral <0,5 cmTlb Tamaño tumoral >0,5 a 1 cmT1c Tamaño tumoral >1 a 2 cmT2 Tamaño tumoral >2 a 5 cmT3 Tamaño tumoral >5 cmT4a El tumor afecta a la pared torácicaT4b Hay edema de piel, ulceración y/o nódulos

satélitesT4c T4a y T4bT4d Carcinoma inflamatorioNx La afectación ganglionar no puede ser valoradaN0 No se observan o palpan adenopatías axilaresN1 Adenopatías axilares móvilesN2 Adenopatías axilares fijaN3 Adenopatías afectadas en mamaria internaM0 Ausencia de metástasis a distanciaM1 Presencia de metástasis a distancia

Etapa Tumor Ganglio Metástasis

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II A T0, 1 N1 M0

T2 N0 M0

II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

III A T0, 1, 2, N2 M0

T3 N1, 2 M0

III B T4 CUALQUIER N M0

CUALQUIER T N3 M0

IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1

Tratamiento

• Dependerá fundamentalmente del estadio en el cual se encuentre el tumor.

• Estará determinado por la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.

Cirugía

• Su propósito en el cáncer de mama primario es remover la enfermedad local y regional

• De no haber diseminación a distancia, es curativa

Nomenclatura

• Tumorectomía (Bp excisional): extirpación de nódulo en forma completa, dejando un margen de tejido mamario sano, con bp contemporánea de control de bordes quirúrgicos

• Mastectomía Parcial (segmentaria): extirpación de TU en cubo dejando un margen de tejido mamario sano de 1cm, efectuando estudio histológico de control contemporáneo de bordes quirúrgicos (TU<4cm)

• Disección Axilar Nivel 1: desde el borde del m. pectoral menor ubicado medialmente, disecando hacia superior la vena axilar y hacia inferior hasta el comienzo de la cola de la mama, se extrae todo el contenido graso de los linfonodos de la zona (10-12 linfonodos)

• Disección Axilar Nivel 2: disección de la zona axilar por detrás de m. pectoral menor (3-5 linfonodos)

• Disección Axilar Nivel 3: extirpación de tejido axilar desde borde interno de pectoral menor ubicado lateralmente hasta m. subclavio ubicado medialmente (1-3 linfonodos)

Nomenclatura

• Mastectomía Radical Modificada: es la extirpación de la mama en forma completa y del contenido axilar nivel 1, 2 (y 3), en continuidad, conservando los pectorales

• Mastectomía ampliada: es igual a la anterior, solo que se suma la extirpación de los ganglios de la mamaria interna

Hormonoterapia

• Las células neoplásicas del Ca de Mama poseen receptores de estrógeno, progesterona, prolactina, andrógenos, corticoides, tiroxina, etc.

• Solo los Rec. De estrógeno y progesterona son útiles para el pronóstico y tratamiento.

Hormonoterapia

• Tumores ER+ y PgR + = 80%

• Tumores ER+ y PgR - = 60%

• Tumores ER- y PgR - = 10%

• No está clara la razón de que algunos tumores con receptores (+) no respondan y otros sin receptores si lo hagan.

Hormonoterapia

• Quirúrgicos: su objetivo es ir a la extirpación de las glándulas productoras de hormonas: ovarios, suprarrenales, hipófisis.

• Médicos: se basan en medicamentos que bloquean la acción hormonal.

Tamoxifeno

• Es un antiestrógeno no esteroidal, que actúa como estrógeno débil, compitiendo por un receptor común.

• El complejo REC/Tamoxifeno es translocado, produciendo una depleción de receptores.

• Además aumenta la concentración globulina fijadora de esteroide con lo cual disminuye la fracción libre de estrógeno.

Tamoxifeno

• Además tendría un efecto citotóxico directo tumoral.

• Su uso se recomiendo por 3 a 5 años

• Sus efectos adversos son hiperplasia endometrial, aumento del riesgo de Cáncer de endometrio, hipercalcemia, tromboembolismo, retinopatía.

Carcinoma lobulillar in situ

• Existen principalmente dos tendencias.• Una es dejarlos en control como

marcadores de alto riesgo ya que solo 1/3 de las pacientes desarrollara en Ca Infiltrante y de ellas el 50% a 20 años después.

• Otra es realizar tumorectomía y vigilar ambas mamas

Carcinoma Ductal in situ

• El tratamiento es más agresivo debido a que el 50 a 70% se transforma en infiltrante.

• Se recomienda la mastectomía parcial con o sin vaciamiento axilar.

Estadio I y II

• Para estas pacientes se recomienda la Tumorectomía asociada a vaciamiento axilar y radioterapia posterior.

• Es controversial en los tipo II, ya que algunos recomiendan la mastectomía radical en estos casos.

• Además debe complementarse con un tratamiento sistémico.

Estadio I y II

• Si esta no se realiza existe un 25% más de recidiva.

• La irradiación de la axila solo se considera necesaria cuando la histología resulta alterada.

• La irradiación de la cadena mamaria interna depende de la localización y tamaño tumoral.

Estadio I y II

• El tratamiento sistémico se fundamenta en el hecho de que tempranamente se liberan células metastásicas a diferentes partes del cuerpo.

• Son principalmente la hormonoterapia y la quimioterapia.

Estadio III

• En estos pacientes se recomienda la mastectomía radical modificada asociada a quimioterapia y radioterapia.

• Según lo recomendado en algunas series chilenas, se debe comenzar con 3 ciclos de quimioterapia si existe regresión de la masa tumoral proceder a cirugía o si no, doblar los ciclos de quimioterapia.

Estadio III

• Posterior a la cirugía realizar radioterapia

• En caso de que sea un IIIA de crecimiento lento podría tratarse como un estadio II

Estadio IV

• En estos casos el objetivo de la terapia es paliativo.

• El tratamiento es igual al estadio III, sistémico y local.

• Es de especial importancia la vigilancia de las complicaciones metastásicas y el manejo del dolor