PáncreasEquipo 3Grupo 4-2

Los trastornos mas representativos del páncreas son:

• Malformaciones congénitas

• Pancreatitis aguda y crónica

• Seudoquistes

• Neoplasias

Agenesia Raro. Incompatible con la vida. Mutación en PDX1 en el cromosoma 13q21.1.

Páncreas dividido Anomalía congénita mas frecuente. Fallo en fusión de esbozos dorsal y ventral. Conducto de Wirsung corto (1-2cm). Predispone a pancreatitis crónica.

Páncreas anular Rodea por completo 2da porción del duodeno. Síntomas y signos de obstrucción duodenal, dilatación gástrica y vómitos.

Páncreas ectópico Lugares preferidos: estomago y duodeno. Puede generar dolor por inflamación circunscrita, o rara vez causar hemorragia de la mucosa. 2% de los insulinomas.

Malformaciones congenitas

Pancreatitis

• Inflamación del páncreas asociada a una lesión de parénquima exocrino.

• Sus manifestaciones clínicas oscilan en gravedad, desde una enfermedad leve que remite espontáneamente, hasta un proceso inflamatorio agudo mortal en potencia.

Pancreatitis aguda•Es una lesión reversible del parénquima pancreático asociada a inflamación.

•Consumo excesivo de alcohol: 65%

•Cálculos biliares: 35-60%

•Cociente sexo masculino femenino: 1:3

Causas menos frecuentes:

• Obstrucción de conductos pancreáticos: neoplasias périampulares, páncreas dividido, coledococeles, parásitos (Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis).

• Medicamentos: Al menos 85. (furosemida, azatioprina, 2 – 3 didesoxinosina, estrógenos, etc.

• Trastornos metabólicos: hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia.

• Traumatismos.

• Alteraciones genéticas: mutación PSS1 y SPINK1

• 10-20% de las personas con una pancreatitis aguda no tienen ningún proceso asociado.

• Se caracteriza por ataques recurrentes de pancreatitis en la infancia.

• Mutaciones en los genes PRSS1 y SPINK1.

• Evitan activación de proenzimas digestivas.

• Evitan la auto digestión del páncreas por la tripsina.

Pancreatitis hereditaria

• 1. Fuga macrovascular que genera edema.

• 2.Necrosis de la grasa por enzimas lipolíticas.

• 3. Inflamación aguda.

• 4. Destrucción proteolítica del parénquima pancreático.

• 5. Destrucción de los vasos sanguíneos con correspondiente hemorragia intersticial.

Morfología

• Forma mas grave, pancreatitis aguda necrosante, en ella se observa una necrosis de los tejidos acinares, ductales e islotes de Langerhans.

• Áreas de hemorragia de aspecto rojizo, intercaladas con focos de esteatonecrosis blanco-amarillentos.

Patogenia

El consumo de alcohol puede causar pancreatitis por varias causas.

• 1. Su ingestión prolongada condiciona la secreción de un liquido pancreático cargado de proteínas que deposita tapones espesos proteínicos y obstruye los conductos pancreáticos.

• 2. Aumenta transitoriamente la secreción exocrina y contracción del esfínter de Oddi.

• La pancreatitis aguda genuina representa una urgencia medica. Pacientes presentan Abdomen agudo de comienzo súbito.

• El dolor abdominal es al manifestación principal. Puede ser de leve a severo y grave, con irradiación al hombro izquierdo o la parte superior de la espalda. Con síntomas acompañantes: nausea, vomito, anorexia, etc.

• Diagnostico puede ser por la elevación de amilasa y la lipasa séricas.

Características clínicas

• Rasgos sistémicos: Leucocitosis, hemolisis, coagulación intravascular diseminada, secuestro de líquidos, síndrome de dificultad respiratoria aguda, esteatonecrosis difusa, colapso vascular periférico, shock con necrosis tubular aguda en los riñones.

• Por liberación a la circulación de enzimas toxicas, citocinas y diferentes mediadores mas una respuesta inflamatoria general.

• Hipocalcemia: signo de mal pronostico.

• Datos de laboratorio: elevación de concentraciones plasmáticas de amilasa en 24 hrs seguidas de un aumento de lipasa en las 72-96 hrs siguientes.

• El 5% fallece en la primera semana por shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal.

• Tratamiento: Reposo, restricción total de ingesta oral mas administración de líquidos vía intravenosa y analgesia como complemento.

• La pancreatitis crónica se define como una inflamación del páncreas con destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del parénquima endocrino.

• El deterioro irreversible del parénquima pancreático es su signo característico.

• Causa mas frecuente es consumo de alcohol en exceso y los pacientes son hombres de mediana edad.

Pancreatitis crónica

Causas menos frecuentes:

• Obstrucción: seudoquistes, cálculos, traumatismos.

• Pancreatitis tropical: África y Asia.

• Pancreatitis hereditaria: mutaciones PRSS1 y SPINK1.

• Mutaciones en gen CFTR: disminuye la secreción de bicarbonato en células ductales del páncreas, lo que favorece los tapones de proteínas.

• Hasta 40% de los pacientes no tiene algún factor de predisposición.

• Episodios repetidos de pancreatitis aguda provocan fibrosis perilobulillar, distorsión de los conductos y alteración de secreciones pancreáticas.

• 1. Obstrucción ductal por concreciones: tapones ductales (de carbonato de calcio) que resaltan el pancreatitis alcohólica crónica.

• 2. Efectos tóxicos: alcohol y sus metabolitos sobre células acinares.

• 3. Agresión oxidativa: alcohol genera radicales libres que oxidan lípidos, activan factores de transcripción como AP-1 y NF-kB que inducen a expresión de quimiocinas que atraen células mononucleares. Favorece la fusión de lisosomas, necrosis, inflamacion y fibrosis.

Patogenia

• La pancreatitis crónica se caracteriza por una fibrosis parenquimatosa una reducción y disminución de los acinos con relativa conservación de los islotes de Langerhans y una dilatación variable de los conductos pancreáticos.

• Macroscópicamente tiene una consistencia dura, los conductos están sumamente dilatados y hay concreciones calcificadas visibles.

Morfología

• También llamada pancreatitis autoinmunitaria se caracteriza por un infiltrado inflamatorio mixto ductal-central, venulitis y mayor cantidad de células plasmáticas productoras de IgG4.

• Puede confundirse el diagnostico con carcinoma de páncreas y responde bien al tratamiento con corticoesteroides.

Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitica

• Ataques repetidos de dolor abdominal leve a severo con crisis, dolor persistente en abdomen y espalda.

• Insuficiencia pancreática, diabetes mellitus (destrucción de islotes de Langerhans), ictericia (obstrucción por cálculos biliares), dispepsia.

• Consumo excesivo de alcohol o alimentos, uso de opiáceos y otros fármacos que aumentan el tomo del esfínter de Oddi, desencadenan los ataques.

Características clínicas

• Su diagnostico requiere un alto grado de sospecha.

• Durante la crisis hay un aumento de amilasa sérica, pero cuando la enfermedad tiene mucho tiempo estos indicios se eliminan.

• Aumento de fosfatasa alcalina por obstrucción biliar.

• Adelgazamiento, malabsorción y edema hipoalbuminemico.

• Observar calcificaciones en TAC ayuda al diagnostico.

• 10% de los casos aparecen seudoquistes pancreáticos.

Quistes congénitos • Relacionados a desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos.

• Constituyen la enfermedad poliquistica cuando también se encuentran en hígado y riñón.

• Rodeados de capsula fina, llenos de liquido seroso, revestidos de epitelio cubico miden de milímetros hasta 5 cm.

• Pueden formar parte de la poliquistosis renal autosómica dominante o enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Seudoquistes • Acumulaciones con liquido necrótico-hemorragico carentes de epitelio.

• Su tamaño oscila entre 2-30 cm.• Son el 75% de los quistes

pancreáticos.• Suelen formarse tras pancreatitis

aguda, alcohólica crónica o traumatismo.

• Pueden comprimir o perforar estructura adyacentes o resolverse espontáneamente.

Quistes no neoplásicos

• Cistoadenoma seroso: benigno, células cubicas con glucógenos que rodean a quistes de 1-3mm con liquido transparente. 25% de todas las neoplasias. Doble en mujeres que en hombres, inicio a los 70 años, síntomas inespecíficos de dolor abdominal y en ocasiones masas palpables. Resección quirúrgica.

• Neoplasia quística mucinosa: relación con carcinoma infiltrante, tienden a formarse en cabeza y cola del páncreas, se manifiestan como masas indoloras de lento crecimiento, los quites están llenos de mucina espesa y pegajosa. Los pacientes son 95% mujeres. Similares a los ováricos.

Neoplasias quísticas

• Neoplasia mucinosa papilar intraductal: Tumores intraductales productores de mucina que carecen del estroma ovárico, suelen afectar mas a la cabeza del páncreas que a la cola y afectan a un conducto pancreático de mayor calibre. Afectan mas a hombres.

• Neoplasia solida seudopapilar: infrecuente, con componentes macizos y quísticos llenos de residuos hemorrágicos, producen molestias abdominales, afectación en la vía de la B-catenina/poliposis adenomatosa de colon, afectan a mujeres jóvenes. Tratamiento resección quirúrgica.

CARCINOMA DE

PANCREASADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

• Cuarta causa en importancias de muerte por neoplasias malignas en EUA, En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres.

• Tasa de mortalidad alta

• La supervivencia al cabo de 5 años es inferior al 5%

PRECURSORES DEL

CARCINOMA DE PANCREAS

Epitelio no neoplasico Adenoma

Neoplasias intraepiteliales pancreaticas

NIPan (alteraciones precursoras)

Carcinoma infiltrante

Neoplasias intraepiteliales

pancreáticas

La distribución de la NIPan en el interior del páncreas es análoga a

la del cáncer invasivo

Muchas veces ocupan en el parénquima pancreático un lugar

adyacente a los carcinomas infiltrantes

Personas con NIPan mas adelante contrajeron un cáncer

invasor del páncreas

• Modificaciones genéticas y epigeneticas en las NIPan son semejantes a las existentes en el cáncer infiltrante

• Acortamiento de telomeros

• Acumulación de alteraciones cromosómicas

Carcinogénica molecular

• KRAS (12p): su activación se produce por una mutación puntual en el 80-90%. Estas mutaciones perturban la actividad intrinseca de la guanosina-trifosfatasa en la proteina k-ras, culmina en la activacion de Fos y Jun

• CDKN2A /p16 (9p): inactivado en el 95% de los casos (p16 regula el ciclo celular)

• SMAD4 (18q): su inactivado en el 55%. Su funcionamiento codifica una proteina que desempeña un papel en la transduccion de señales de TGF-B, (rara vez inactivo en otros tipos de cancer)

• p53(17p): inactivado en 50-70% de los casos.

•

ALTERACIONES DE LA METILACION: La hipermetilacion del promotor de varios genes supresores del tumor esta asociada al silenciamiento de su transcripción

EXPRESION GENICA: se han identificado, diversos genes que se hallan muy expresados en el carcinoma del páncreas.

Se trata de posibles objetivos para los nuevos tratamientos (ej: vía hedgehog, su inhibición con ciclopamina )

Epidemiologia, etiología y patogenia

Enfermedad de ancianos (80% entre 60 y 80 años)

Raza negra

Judia asquenazi

Consumo de cigarrillos

Alimentacion abundante en grasas

Pancreatitis cronica

Diabetes mellitus

Mutaciones en BRCA2 explican 10% de los casos en judios asquenazies

Mutaciones CDKN2A casi siempre se describen en personas pertenecientes a familias propensas al melanoma

Mutacion en el gen PALLD

MORFOLOGIA60% en la cabeza del pancreas

15% en el cuerpo

5% en la cola

20% de las neoplasias afectan

de forma difusa todo el organo

Dos rasgos característicos del cáncer de páncreas:Gran carácter infiltranteReacción no neoplásica del huésped “respuesta

desmoplasica” (fibroblastos, linfocitos y matriz extracelular)

Carcinoma en la

cabeza del pancreas

Obstruccion de la

porcion distal del coledoco

Dilatacion del arbol

biliar

50% ictericia

Carcinoma del cuerpo y la cola del pancreas no afectan las vias biliares

• Los canceres del pancreas habitualmente crecen a lo largo de los nervios y se extienden a la zona retroperitoneal

• Infiltran de forma indirecta el bazo, glandulas suprarrenales, columna vertebral, colon transverso y estomago

Su aspecto suele corresponder a un adenocarcinoma moderadamente o poco diferenciado, que constituye estructuras tubulares abortivas o agregados celulares y un patron muy infiltrante

VARIANTES:• CARCINOMA ADENOESCAMOSO

• CARCINOMA COLOIDE• CARCINOMA HEPATOIDE• CARCINOMA MEDULAR

• CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO• CARCINOMA INDIFERECIADO

Características clínicas

• Asintomaticos hasta que infiltran estructuras adyacentes

• Dolor

• Ictericia obstructiva

• Adelgazamiento, anorexia, y malestar

• Tromboflebitis migratoria (signo de trousseau)

• Menos del 20% de los tumores son resecables

• Concentraciones sericas de enzimas y antigenos (CA19), a menudo estan elevadas, sirven para seguir la respuesta del paciente al tratamiento

• Ecografias endoscopica• TAC

CARCINOMA DE LAS CELULAS

ACINARES• Manifiestan una

prominente diferenciacion de celulas acinares, icluida la formacion de granulos de cimogeno

• Produccion de enzimas exocrinas (tripsina y lipasa)

• Sx, de necrosis grasa

PANCREATONLASMA

• Infrecuente

• Jovenes 1-15 años

• Islotes escamosos mezclados con celulas acinares