Cancer de Prostata

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento

del Cáncer de Próstata

Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología

Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Sociedad Argentina de Urología

Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología, han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata, que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta

frecuente afección.

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos, las entidades part icipantes avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata. Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país.

2004 Enmienda 1, Julio 2005

S A U

1CARCINOMA DE LA PROSTATA

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICODIAGNOSTICO

A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se le realizará:

(1) TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Específico (PSA).

(2) Si el TACTO RECTAL es PATOLOGICO,

(3) (4) Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar,

(14) BIOPSIA PROSTATICA, preferentemente ECODIRIGIDA (EcografíaProstática Transrrectal, EPTR)

(5) Si el TACTO RECTAL es NORMAL,

(6) El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD, METODOy VELOCIDAD.

(7) Si el PSA es MENOR de 4 ng/ml,

(8) El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto Rectal y PSA.

(9) Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml,

(10) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 100).

(11) Si el índice es IGUAL o MAYOR a 18%,

(12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con Tacto Rectaly PSA.

(13) Si el índice es MENOR a 18%, se indica

(14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA.

(18) Si el PSA es MAYOR a 10 ng/ml, se realiza siempre

(14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA.

(15) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO,

(16) El paciente se ESTADIFICA.

(17) Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO,

(12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con TR y PSA.


ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO[ DIAGNOSTICO ]

1TACTO

PROSTATICO

2PATOLOGICO

3PSA

4CUALQUIER

VALOR

5NORMAL

6PSA

Ajustado por:EDAD

METODOVELOCIDAD

7MENOR de

4 ng/ml

8CONTROL

ANUAL

94-10 ng/ml

10INDICE DE PSA

libre/total X100

11IGUAL-MAYOR

18%

12CONTROL

CADA 6 MESES

13MENOR 18%

14BIOPSIA

preferentementeECODIRIGIDA

15POSITIVA

16ESTADIFICACION

17NEGATIVA

18MAYOR de10 ng/ml


ESTADIFICACION

(1) Una vez confirmado el DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO DEADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA,

(2) El paciente se ESTADIFICA.

(3) Se realizan Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis sin y concontraste y CENTELLOGRAMA OSEO TOTAL.

(4) Mediante los cuales se determina el ESTADIO TNM, y de acuerdo a estese indica el TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE.


ESTADIFICACION

1BIOPSIA POSITIVAAdenocarcinoma

2ESTADIFICACION

3TAC

de abdomen y pelvissin y con contraste

Centellograma óseo total

4TRATAMIENTO

Según estadíoTNM


CLASIFICACION TNM


CLASIFICACION TNM

CANCER DE LAPROSTATA

CLASIFICACION TNM

T(Tumor)

Estadio T1Tumor no palpable diagnosticado en

forma microscópica en el materialquirúrgico de resección endoscópica

o pieza de adenomectomía o en labiopsia prostática efectuada por

elevación del PSA (Incidental)

T1aTumor que compromete

menos del 5% delmaterial examinado

T1bTumor que comprometemás del 5% del material

examinado

T1cTumor diagnosticado

por biopsia porelevación del PSA

Estadío T2Tumor localizado en la

próstata sin compromisode la cápsula

T2aCompromiso de lamitad de un lóbuloprostático o menos

T2bCompromiso de más

de la mitad de unlóbulo prostático

T2cCompromiso deambos lóbulos

prostáticos

Estadío T3Tumor que

compromete lacápsula prostática

T3aCompromiso

capsular unilateral

T3bCompromiso

capsular bilateral

T3cCompromiso de

vesículas seminales

Estadío T4Tumor que compromete

estructuras vecinas, vejiga,uretra, uréteres, recto,

pared pelviana

T4aCompromiso de vejiga

y/o esfínter externoy/o recto

T4bCompromiso de

músculos elevadoresy/o pared pelviana

N(Ganglios)

N1, N2, N3(D1)

Metástatasisganglionares

M(Metástasis)

M1(D2 de

Jewett-Whitmore)Metástasis a distancia

D3(Hormonoresistencia)

Se denomina la progresióntumoral durante el

tratamiento hormonal


TRATAMIENTOESTADIO T1

(1) ESTADIO T1.

(2) En el estadío T1a,

(3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA .

(4) En los estadíos T1b o T1c,

(5) Según la EXPECTATIVA DE VIDA estimada del paciente,

(6) Si se considera que esta será de MENOS DE 10 AÑOS POR COMORBILIDAD,

(7) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento.

(8) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMATICO,

(9) Queda en OBSERVACION

(10) Si el paciente NO ACEPTA el control o tiene SINTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática,

(11) Recibirá TRATAMIENTO

(12) Si el paciente es MENOR de 80 años,

(17) Se indicará RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(18) OPCIONALMENTE,

(19) El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical.

(13) Si el paciente tiene una edad MAYOR de 80 años,

(14) Se indicará HORMONOTERAPIA.

(15) OPCIONALMENTE,

(16) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(20) Si se considera que la EXPECTATIVA DE VIDA del paciente es de MAS DE 10 AÑOS,

(21) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(22) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).



1 T1

2 T1a

3 CONTROL

CADA 6 MESESTacto y PSA

4 T1b T1c

5 EXPECTATIVA

DE VIDA

6 MENOS de 10 años(COMORBILIDAD)

7 Discutir

CONTROL

8 ACEPTA

yASINTOMATICO

9 OBSERVACION

10 NO ACEPTA

oSINTOMATICO

11 TRATAMIENTO

12 MENOR de

80 años

13 MAYOR de

80 años

14 HORMONOTERAPIA

15 OPCIONAL

16 Radioterapia

Externa (Preferente 3D)Braquiterapia

17 RADIOTERAPIA


18 OPCIONAL

19 PROSTATECTOMIA

20 MAS de 10 años

21 PROSTATECTOMIA

RADIOTERAPIAExterna (Preferente 3D)

Braquiterapia

22 PROGRESION LOCAL

después de laPROSTATECTOMIA

OPCIONALRADIOTERAPIA EXTERNA

(Preferente 3D)



(1) ESTADIO T2(2) En el ESTADIO T2a,

(3) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,(21) Se considera que será de MAS DE 10 AÑOS,

(22) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(23) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).

(2) y (24) En cualquier ESTADIO T2 (T2a, T2b y T2c)(3) y (25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,

(4) Se considera que será DE MENOS DE 10 AÑOS por COMORBILIDAD,(5) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento.

(6) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMATICO,(7) Queda en OBSERVACION.

(8) Si el paciente NO ACEPTA EL CONTROL o tiene SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática,

(9) Recibirá TRATAMIENTO.(10) Si el paciente es MENOR de 80 AÑOS,

(13) En cualquier T2 (T2a-T2b-T2c)(18) Se indicará RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(11) En el T2b-T2c, (12) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante PREVIA durante 3 a 6 meses.

(19) Opcionalmente,(20) El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical.

(14) Si el paciente ES MAYOR DE 80 AÑOS,(15) Se indicará HORMONOTERAPIA.

(16) OPCIONALMENTE,(17) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).

(24) En los estadíos T2b y T2c,(25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,

(26) Se considera que será de MAS DE 10 AÑOS,(27) Se indicará la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia),

(29) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante previa durante 3 a 6 meses.(28) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).



1 T2

2 T2a

3 EXPECTATIVA DE

VIDA

4 MENOS de 10 años(COMORBILIDAD)

5 Discutir CONTROL

6 ACEPTA

y ASINTOMATICO

7 OBSERVACION

8 NO ACEPTA

oSINTOMATICO

9 TRATAMIENTO

10 MENOR de

80 años

11 T2b-T2c

12 HORMONOTERAPIA

3-6 meses

13 T2a-T2b-T2c

14 MAYOR de

80 años

15 HORMONOTERAPIA

16 OPCIONAL

17 Radioterapia


18 RADIOTERAPIA


19 OPCIONAL

20 PROSTATECTOMIA

21 MAS de 10 años

22 PROSTATECTOMIA

RADIOTERAPIA Externa (Preferente 3D)

Braquiterapia

23 PROGRESION LOCAL



(Preferente 3D)

24 T2b T2c

25 EXPECTATIVA DE

VIDA

26 MAS de 10 años

27 PROSTATECTOMIA


Braquiterapia

28 PROGRESION LOCAL



(Preferente 3D)

29 HORMONOTERAPIA

3-6 meses



(1) ESTADIO T3.(2) Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA.

(3) Según la EDAD,(4) Si el paciente es MENOR DE 80 AÑOS,

(5) Se indica la HORMONOTERAPIA en forma NEOADYUVANTE durante3 a 12 meses a criterio del especialista.

(6) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al paciente.(7) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL y

(8) La EXPECTATIVA DE VIDA estimada,(9) Es DE MAS DE 10 años,

(10) Está indicada la PROSTATECTOMIA radical o laRADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferentetridimensional conformada [3D]) o intersticial(braquiterapia) preferente complementaria de laradioterapia externa.

(13) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada es de MENOSDE 10 AÑOS por COMORBILIDAD,

(16) Puede continuar con HORMONOTERAPIA enforma DEFINITIVA o(14) Puede indicarse RADIOTERAPIA, ya sea externa(Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial(braquiterapia), preferente complementaria de laradioterapia externa.

(11) Opcionalmente, DESPUES de la prostatectomíao de la radioterapia,

(12) Puede realizarse HORMONOTERAPIAADYUVANTE durante 3 a 6 meses.

(15) Si luego de REEVALUAR al paciente después de laneoadyuvancia, la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTEcomo para considerar un tratamiento curativo,

(16) Se indica HORMONOTERAPIA DEFINITIVA.(19) OPCIONALMENTE o(17) si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA,

(18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVAPROSTATICA (Preferente tridimensional conformada[3D]).

(20) Si el paciente es MAYOR DE 80 AÑOS,(16) Permanece en terapia HORMONAL DEFINITIVA.

(19) OPCIONALMENTE o (17) Si durante la hormonoterapia definitiva el paciente presentaraPROGRESION LOCAL SINTOMATICA,

(18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA(Preferente tridimensional conformada [3D]).



1T3

2HORMONOTERAPIA

3EDAD

4MENOR de

80 años

5HORMONOTERAPIA

Neoadyuvante3 a 12 meses

6REEVALUAR

7BUENA

RESPUESTALOCAL

8EXPECTATIVA

DE VIDA

9MAS de 10 años

10PROSTATECTOMIA


Braquiterapia(Preferente complementaria)

11OPCIONAL

12HORMONOTERAPIA

Adyuvante3 a 6 meses

13MENOS de 10 años(COMORBILIDAD)

14RADIOTERAPIA


(Preferente complementaria)

15RESPUESTA

LOCALINSUFICIENTE

para tratamientocurativo

16HORMONOTERAPIA

DEFINITIVA

17PROGRESION

LOCAL sintomática

18RADIOTERAPIA(Preferente 3D)

paliativaprostática

19OPCIONAL

20MAYOR de

80 años

7TRATAMIENTO HORMONAL

ESTADIOS AVANZADOS

(1) El TRATAMIENTO HORMONAL DEFINITIVO está indicado en:(2) CUALQUIER T con las siguientes condiciones:

(3) Pacientes que presenten COMORBILIDAD QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGIA O LA RADIOTERAPIA o(4) Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml.

(5) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE:(6) RADIOTERAPIA, cuando el PSA es MAYOR a 7 ng/ml.(7) PROSTATECTOMIA, cuando el PSA es MAYOR a 4 ng/ml.

(8) En ESTADIOS T1b-T1c-T2, en pacientes MAYORES DE 80 AÑOS, con MENOSDE 10 AÑOS DE SOBREVIDA, que NO ACEPTAN CONTROL o tienen SÍNTOMAScomo consecuencia de su enfermedad prostática.(9) En el ESTADIO T3 DESPUES DE: REEVALUAR la respuesta local a laNEOADYUVANCIA o en MAYORES DE 80 AÑOS(10) ESTADIO T4 o ESTADIO N1-N2-N3 o ESTADIO M1.

(11) EL TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser:(12) El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada,

(13) Ya sea ORQUIECTOMIA BILATERAL MAS ANTIANDROGENOS O ANALOGOS LHRH MAS ANTIANDROGENOS.

(14) El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia, en forma opcional,(15) Ya sea la ORQUIECTOMIA BILATERAL O ANALOGOS LHRH O ANTIANDROGENOS solamente.

(16) Concomitantemente se evaluarán y tratarán las COMPLICACIONES que sepresenten.

(17) Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o ureterales mediante(18) Resección Transuretral de la Próstata (RTUP), DERIVACIONES urinariaso RADIOTERAPIA paliativa prostática.

(19) Los EVENTOS ESQUELETICOS mediante(20) Bifosfonatos (Acido Zoledrónico) o los corticoides y(21) La RADIOTERAPIA de las metástasis, el Estroncio 89 o el Samario 153.

(22) PROGRESIONAnte la progresión de la enfermedad durante el tratamiento hormonal, podránplantear las siguientes tácticas terapéuticas de manipulación hormonal:

(23) Suspensión del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución delPSA.(24) Cambio de antiandrógeno.(25) Estrógenos.(26) Fosfato de Estramustina.(27) Ketoconazol.

(28) HORMONORESISTENCIAESTADíO D3: Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA HORMONAL (D3), sedeberá

(29) Evaluar la QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.


TRATAMIENTO HORMONALESTADIOS AVANZADOS

1TRATAMIENTO

HORMONALDEFINITIVO

2CUALQUIER

T

3COMORBILIDAD

Contraindicacirugía o radioterapia

4PSA >50 ng/ml

5PROGRESION

HUMORALDESPUES DE:

6RADIOTERAPIA

PSA >7 ng/ml

7PROSTATECTOMIA

PSA >4 ng/ml

8ESTADIO T1b-T1c-T2MAYOR de 80 años

MENOS de 10 años desobrevida

NO ACEPTA CONTROL oSINTOMATICO

9ESTADIO T3

DESPUES DE:Reevaluar

neoadyuvancia / oLos 80 años

10ESTADIO T4 / o

ESTADIO N1 N2 N3 / oESTADIO M1

11HORMONOTERAPIA

12BLOQUEO

COMPLETO

13ORQUIECTOMIA bilateral /

o ANALOGOS LHRH+

ANTIANDROGENOS

14BLOQUEO PARCIAL

Opcional

15ORQUIECTOMIA bilateral / o

ANALOGOS LHRH / oANTIANDRÓGENOS

16Tratamiento de lasCOMPLICACIONES

17OBSTRUCCION

18RTUP

DERIVACION urinariaRADIOTERAPIA

paliativa prostática

19EVENTOS

ESQUELETICOS

20Bifosfonatos

(Acido Zoledrónico)Corticoides

21RADIOTERAPIA de la

MTTSEstroncio 89Samario 153

22PROGRESION

23SUSPENSION del

antiandrógeno por tresmeses y evaluar la evolución

del PSA

24CAMBIO de

antiandrógeno

25Estrógenos

26Fosfato de

Estramustina

27Ketoconazol

28HORMONORESISTENCIA

Estadio D3

29Evaluar

QUIMIOTERAPIAsistémica

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Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento

del Cáncer de Próstata

Asociación Médica Argentina Federación Argentina de Urología

Sociedad Argentina de Cancerología Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Sociedad Argentina de Urología

2004 Enmienda 1, Julio 2005

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