CANCER GASTRICODe las enfermedades malignas gástricas, el adenocarcinoma es el más frecuente.

EpidemiologíaCáncer gástrico: una de las principales causas de mortalidad por malignidad (2do lugar) en el mundo. Chile tiene mayor incidencia que latinoamerica.Tasa de mortalidad: 20 por 100.000, se ha mantenido en los últimos años.

- Más frecuente en mujeres.- El riesgo aumenta con la edad.- Riesgo varía según zona geográfica: menor en los extremos y mayor en la zona central.

Máximo en las regiones del maule y ñuble, aunque no hay relación con factor clima, geológico ni con indicadores del nivel de vida. Hay estudios relacionando los factores dietéticos, pero no se ha demostrado.

-Actualmente hay factores protectores -> las generaciones más jovenes tienen riesgos menores que los antecesores.

EtiopatogeniaImportancia de la identificación: medidas para prevenir la presencia y evitar la aparición de la enfermedad.Los factores etiopatogenicos son múltiples.

Dos tipos de CG:Intestinal: Estructura tipo glándulas tubulares, simulando glándulas intestinales. Mayor relación con FR riesgo ambientales y dietéticos, su incidencia presenta mayor declinación en el mundo. Difuso: no tiene estructura glandular y es más indiferenciada. Edades más tempranas, asociada a peor pronóstico.

Se piensa que el desarrollo del Ca tipo intestinal es un proceso de varios pasos, una secuencia de epitelio normal -> adenoma -> carcinoma. Cada peldaño se asocia a una mutación genética. La evidencia para el CG no es directa, se basa en la observación de tanto gastritis atrófica como metaplasia intestinal, que son encontradas con mayor frecuencia en este tipo de cáncer.

El hallazgo común que inicia la progresión es la inflamación. La causa más importante de eso es la H.pylori. Esto, junto a otros factores llevará a la gastritis atrofica, luego a metaplasia, displasia y finalmente cáncer. No se conocen los genes que estarían involucrados. Se cree que hasta la displasia todas las etapas son reversibles, pero no está aclarado.

No se conoce que la forma difusa siga una progresión como la intestinal.

- factores ambientales .Asociado a la enfermedad -> dieta rica en nitratos, sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos con antioxidantes. Uso de refrigeración -> relación con disminución de CG en países desarrollados.

El mecanismo de daño de los alimentos seria por potencial carcinogénico directo o por producción de gastritis atrófica, haciendo posible la colonización de bacterias que convierten en nitritos en n-nitrosos, los cuales son carcinogénicos.

Tabaco: FR sobretodo en grandes fumadores o consumidores desde edades más precoces. Estudios recientes no demuestran alcohol como FR.

Nivel socioeconómico bajo, en países desarrollados tiene relación directa con alimentación. Se asocia también a deficiencias en sanidad, prevalencia de H pylori.

Estudios coinciden en efecto protector de la aspirina. Mecanismo: inhibir cox2. (el 70% de los CG tiene Cox2 sobreexpresada)

H.pylori: aumentaría el riesgo de 3 a 6 veces. Clasificada como carcinógeno clase I por la OMS. Pero aun es controvertido, solo una minoría de los pctes afectados desarrolla la neoplasia.-> Distintas cepas de H.pylori + Factores genéticos y o ambientales -> cancer.*distintas cepas -> distintos genes relacionados con riesgo.*a mayor Tiempo de infección mayor riesgo.

El Factor más importante en la inducción de la enfermedad es la respuesta inmune contra H.pylori. Respuesta con TH1 se relaciona con gastritis atrófica, Th2 no presentan daño.

Virus epstein barr: se detecta en aprox. 10% de los CG.

- Factores genéticos

Factores hereditarios aumentan riesgo.Alteraciones genéticas de la mucosa la harían más susceptible.Mutación del p53 la más frecuente. También puede haber deleciones y supresiones.Algunas neoplasias hereditarias se asocian con la presencia de neoplasia gástrica. También tener parientes con neoplasia aumenta el riesgo.

- condiciones mórbidas predisponentes

Esofago de barret: riesgo pequeño. 0.2-2%. RGE crónico favorecería su aparición.Gastritis atrófica: pérdida de tejido glandular especializado. Se asocia con aumento significativo de riesgo de cáncer. Puede ser:*Asociada a H.pylori (puede presentar metaplasia intestinal)*Asociada a gastritis atrófica corporal (células antiparietales y anticuerpo anti factor intrínseco). En fondo y cuerpo, menor riesgo que la asociada a H.pylori (quizás por menor compromiso inflamatorio de la mucosa)

Anemia perniciosa: aparece como secuela de la G. Atrófica crónica autoinmune. El riesgo es variable. 5-10% de los pctes desarrollarán CG.Atrofia lleva a aclorhidria -> predisposición a sobrecrecimiento bacteriano (distinto de H.pylory), formación de componentes nitrosos y elevación de gastrina.

Metaplasia intestinal: Tipo I: hay celulas de paneth, caliciformes que expresan sialomucinas y epitelio absortivo. La I no tiene riesgo mayor de CG.TIpo II. pocas celulas. las caliciformes expresas sulfomucinas.TIpo III intermedio entre I y II. 80% de los CG tipo intestinal se asocian a tipo II o III.

Los tipo difuso no tienen una incidencia aumentada de metaplasia.

Displasia gástrica: Es más probable que displasia leve regrese.La displasia severa rara vez regresa y es muy probable (75-100%) que progrese a cáncer. Se recomienda seguir a los pctes con d.leve y resecar endoscopicamente o por cirugía a los con d.severa.

Adenomas gástricos: riesgo que aumenta si miden más de 2 cm. Se acepta que todos deben ser extirpados y controlados.

Gastrectomia subtotal: Mayor riesgo 15-20 años postcirugía.Por hipoclorhidria, reflujo crónico biliar y de enzimas pancreáticas (irritantes mucosa) y atrofia de la mucosa fundida por ausencia de estímulos antrales hormonales.

Enfermedad de Menetrier: la enfermedad es muy rara. 15% de casos reportados desarrollaron cáncer.

Clinica

Recordar que hay cáncer incipiente y avanzado.El CG tiende a manifestarse con síntomas leves e inespecificos en sus inicios, raro que sean causa de consulta.80% asintomático en incipiente.20% síntomas de ulcera, nauseas, anorexia o saciedad temprana. Menos frecuente son hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso, perdida de peso.

Cáncer avanzado: dolor abdominal y baja de peso (60%)Nauseas, vómitos, anorexia (30%)Disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en 20%.

Se detectan más en etapas avanzadas :(Diseminación del cancer: preferentemente a hígado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro.

Diagnóstico:- Endoscopia: visualiza la lesión, tomar biopsias para certificar y documentar tipo de neoplasia.- Estudio radiológico con doble contraste: visualizar lesiones especialmente avanzadas. Menos sensibilidad para las incipientes y no se puede tomar biopsias.Buen apoyo para el cirujano, dándole una visión panorámica de la lesión y definir bien el nivel de resección.- Asociado a endoscopia, estudio citológico en muestras por cepillado u obtención de trozos de tejido por muscosectomia: casos especiales.

Certificada la lesión, se procede a estudio de diseminación del tumor.- examenes de sangre- Rx de torax: buscar diseminación pulmonar- TAC de abdomen y pelvis: buscar metástasis ganglionares, hepáticas, peritoneales (más margen de error).- endosonografía: para interpretar las adenopatías (?). No está tan disponible.- estudios de diseminación ósea y cerebral. No son tan indispensables para realizar la cirugía resectiva.

Tratamiento:Antes clasica y exclusivamente quirúrgico. Ahora...- lesiones incipientes con solo compromiso mucoso, pequeño tamaño y no ulceradas o con cicatriz -> se pueden resecar endoscopicamente por mucosectomía.

¿Qué es eso? - elevan la lesión con inyección submucosa de solución salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar rodeada de mucosa sana.Curativo en 100% de los casos.

- Lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa y lesiones avanzadas: cirugía abierta tradicional. Se reseca parcial o totalmente el estómago en donde esté la lesion, junto con los ganglios regionales involucrados. Curación 95% en incipientes y 20% avanzadas (aunque varía según el caso).

En los casos en que cirugía no es curativa, se puede usar como opción paliativa. También se pueden paliar los síntomas con prótesis autoexpandibles colocadas endoscopicamente. La ablación por láser o electrocauterio realizada vía endoscopia es indicada solo en caso excepcionales (agente hemostático).

Terapia adyuvante (quimio o radio terapia): si bien un 30% muestra respuesta clínica, no se ha demostrado que mejoren la sobrevida, así que es mejor evaluar caso a caso.

Screening y prevención

En Japón: estudios masivos de tipo radiológico asociado a endoscopia, esto permite reducir significativamente la mortalidad.

No está claro si la erradicación de H.pylori tiene efecto en el riesgo de CG. Se sabe que la inflamación crónica puede llevar a malignización y que la eliminación de H.pylori alivia el fenómeno inflamatorio, también disminuye stress oxidativo y proliferación celular. Existe evidencia de que puede revertir al menos parcialmente la gastritis atrófica y la metaplasia intestinal. Aunque esto se ve en pocos pacientes, así que se necesitan más estudios. Un estudio demostró que si se erradicaba H.pylori en pctes tratados con CG incipiente tenían menor incidencia de recurrencia. El factor tiempo es una variable relevante y puede modificar los beneficios de la erradicación.Mientras aparezcan estudios, al menos prevenir con erradicación a los pctes de mayor riesgo.

TRATAMIENTO

Individualizado, destinado a lograr una adecuada curabilidad con minima invasión y tratando de conseguir la mejor calidad de vida.El pilar del tto sigue siendo la cirugía.

CG incipiente:Resección o mucosectomía endoscopica: indicada cuando no hay riesgo de compromiso linfonodal, confinados solo a la mucosa, no ulcerados ni con cicatriz, diferenciados y diámetro menor de 2 cm.

Es terapéutica cuando cumple los criterios:- margen vertical negativo- margen lateral nefativo, minimo 1 mm o 10 tubulos.- Sin invasión linfática ni venosa.

Otros que pueden beneficiarse son canceres incipientes mucosos bien diferenciados superficialmente extendidos, e incluso otros T1, con áreas tumorales grandes pero sin compromiso linfonodal. Se puede evaluar eso con la técnica del linfonodo centinela (que logra reconocer en un 95%, pero es compleja).

CG avanzado: (esta parte fue como chino para mi)Gastrectomía D2 (?) es mejor a gastrectomía D1, con cifras inferiores de morbimortalidad operatoria.

Pacreatectomía corporocaudal reservada para casos en los que exista invasión directa de esa glándula.

Controversia con el real impacto de la esplenoctomía como gesto de linfadenctomía del grupo 10 en los cáncerees avanzados del tercio superior.

Neoadyuvancia y adyuvancia en Ca gastrico:A pesar de la cirugía la sobrevida no llega al 50%. Estudios demuestran un beneficio de quimioterapia perioperatoria en pacientes con CG resecable avanzado (fueron más pequeños y menos avanzados), comparado con solo cirugía.

Habían estudios que decían que quimio post-operatorio aumentaba la sobrevida, pero no se demostraron así que no están aceptados en japon ni europa.

Paliación en Ca Gástrico

En cánceres localmente avanzados resecables o diseminados.Plenamente Indicada en:- en casos irresecables en los que hay obstrucción cardial o pilórica que impide alimentación oral y que atentan contra la calidad de vida.- tumores que sangran de forma significativa.

Se pueden hacer resecciones paliativas, derivaciones internas como "sección exclusión" o instalación de prótesis transtumorales via endosctovia en caso de cánceres gastroesofágicos obstructivos.