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Eduardo Aguilar Cruz
Jos Manuel Aguilar Romero
Raymundo Alcntara Diego
Jorge Alejandro Domnguez Rodrguez
Josu Andrs Gonzlez Luna
Grupo 3632
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Instituto Nacional de Cancerologa
13 de mayo de 2014
Cnc er p ulmon ar d e clu las pequ eas: una r evi s in b rev
e
Panorama Epidemiolgico en Mxico y el Mundo:
Considerado hasta mediados del siglo pasado como una enfermedad
poco frecuente, el cncer
pulmonar (CP), es actualmente una de las formas de cncer ms
comunes en el mundo. Fumartabaco es el factor de riesgo presente en
90% de los pacientes con CP.
El riesgo de enfermar o morir por CP en fumadores aumenta
drsticamente despus de los 40
aos de edad, despus de 10 aos de abstinencia, el riesgo relativo
de desarrollar CP se reduce
50% en comparacin con la persistencia en el hbito.
En Mxico en el caso de los varones, la tasa de mortalidad fue de
9,25 casos por 10*5 observada
en 1980 aumenta a 11,91 en 1989, para luego disminuir
paulatinamente hasta el ao 2000, a 8,65
por 10*5. En mujeres, esa tasa disminuy de 3,93 por 10*5 en 1980
a 3,55 en el ao 2000.
En comparacin con el resto del pas, los varones de los estados
del norte estn en mayor riesgode morir, segn muestran sus tasas de
mortalidad ajustadas por edad: Baja California Sur (30,34
casos por 105 varones), Sonora (27,33), Sinaloa (25,47), Nuevo
Len (20,04), Coahuila (19,76),
Chihuahua (19,07), Baja California Norte (18,79) y Tamaulipas
(17,94). Tambin las mujeres de
los estados del norte presentan las mayores tasas ajustadas de
mortalidad: Chihuahua (7,95),
Baja California Norte (7,13), Sonora (6,80), Aguascalientes
(6,74), Coahuila (6,75) y Jalisco (6,35).
Las mujeres empezaron a fumar extensamente en Mxico a fines del
decenio de 1960, y hoy las
consecuencias empiezan a hacerse evidentes, ya que el perodo de
latencia entre el inicio del
hbito y la aparicin de los signos y sntomas del cncer pulmonar
se estima en 30 aos.
La forma en que el tabaco ha sido consumido durante la primera
mitad del siglo XX es
directamente responsable de la epidemia de cncer pulmonar y de
otras neoplasias atribuibles al
tabaco que se presentaron durante la ltima mitad del siglo
XX.
A partir de 1970, ha habido un incremento en la frecuencia de
muertes por cncer pulmonar en las
mujeres y en pacientes jvenes y un cambio en el tipo histolgico;
actualmente el adenocarcinoma
es ms comn que el carcinoma epidermoide.
De 1981 a 1985, el carcinoma pulmonar ingres al grupo de las
primeras 20 causas de muerte, y
aunque la tasa de mortalidad general disminuy la de cncer
pulmonar mostr una tendencia al
aumento. En 1976, en el IMSS, entre las defunciones por tumores
malignos, el carcinoma
cervicouterino ocupaba el primer lugar; en 1982, el cncer
pulmonar lo desplaz y alcanz el
primer puesto.
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En Estados Unidos se hizo una proyeccin mundial, considerando
que al comienzo del decenio de
1990, el consumo de tabaco caus 3 millones de muertes por ao en
el mundo, de tal manera que
si la tendencia no se revierte, para el ao 2020 habrn muerto por
esta causa 10 millones de
personas, de las cuales 70% sern habitantes de pases en
desarrollo.
En Mxico, el cncer de pulmn microctico (clulas pequeas) y no
microctico (clulas nopequeas) es el segundo cncer ms comn que
afecta tanto a hombres como a mujeres, y
representa aproximadamente un 14% de todos los casos nuevos de
cncer.
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Los clculos de la Sociedad Americana contra el Cncer sealan que
para el ao 2014 en los
Estados Unidos:
Se diagnosticarn alrededor de 224,210 nuevos casos de cncer de
pulmn (116,000 hombres y
108,210 mujeres).
Se calcula que 159,260 personas morirn por esta causa (86,930
entre hombres y 72,330 entre
mujeres), lo cual es aproximadamente 27% de todos los
fallecimientos por cncer; constituyendo
as la causa principal de muerte por cncer.
Alrededor de dos de cada tres personas diagnosticadas con cncer
de pulmn tienen 65 aos o
ms; menos del 2% ocurren en personas menores de 45 aos. La edad
promedio al momento de
realizarse el diagnstico es de 70 aos.
La probabilidad de que un hombre padezca de cncer de pulmn en el
transcurso de su vida es
de aproximadamente 1 en 13; para una mujer, el riesgo es de 1 en
16, este riesgo es muchomayor para los fumadores.
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La tasa relativa de supervivencia a 5 aos se refiere al
porcentaje de pacientes que viven al
menos 5 aos despus del diagnstico de cncer. Las tasas de
supervivencia relativas comparan
las tasas de supervivencia para pacientes que tienen cncer con
las de personas sin cncer. Las
tasas a continuacin se basan en la etapa del cncer al momento
del diagnstico.
Los datos que se presentan provienen del centro de datos del
National Cancer Institute's
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), y se basan
en personas que fuerondiagnosticadas con cncer de pulmn microctico
entre 1988 y 2001.
Patognesis:
La patognesis del cncer de pulmn es como otros tipos de cncer, a
partir de eventos de
iniciacin inducida por carcingenos, seguido de un largo perodo
de promocin y progresin en
un proceso de mltiples pasos.
Clases bsicas de cancergenos:
clase Accin Reversibilidad Orden Ejemplo
Iniciador Inducemutaciones noletales en laclula
Cambiosirreversibles enel ADN
De exponerseel tejido antesdel promotorpara lacarcinognesis
Radiacin UVCisplatinoBenzopirenoAsbestos
Promotor Induceproliferacincelular
Influenciareversiblesobre el
crecimientocelular
Debeexponerse altejido despus
del iniciadorpara lacarcinognesis
HormonasAlcoholInflamacin
crnica
El carcinoma de clulas pequeas (CCP) y el carcinoma de clulas no
pequeas (CCNP) difieren
en algunos aspectos:
a) se originan a partir de clulas diferentes
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b) CCP a menudo alberga mutaciones en MYC, BCL2, c-KIT, p53, y
RB ; mientras que el
CCN
P
tiene
mut
acio
nes
en
EGF
R ,
KRA
S ,
CD4
4 y
p16.
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Factores de riesgo:
Fumar:
Fumar tabaco es el factor de riesgo ms importante ms importante
para el desarrollo de cncer
de pulmn. El riesgo aumenta tanto con el numero de cigarrillos
fumados al da, asi como los
aos de vida fumando (ndice tabquico). Otros factores incluye la
edad de inicio del consumo
de tabaco, grado de inhalacin, contenido de alquitrn y nicotina,
y el uso de cigarrillos sin filtro.
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Dejar de fumar reduce el riesgo de cncer de pulmn, vara entre 20
y 90%; la reduccin de
riesgo se hace evidente a los cinco aos de abstinencia. Los
adultos que dejaron de fumar
ganaron de 6 a 10 aos de esperanza de vida, dependiendo la edad
en la que se deja de fumar.
La intensidad de la exposicin al humo de tabaco en el ambiente
(pasivo o exposicin a
segunda mano) es mucho menor que la que se produce por el
tabaquismo activo.
Factores ocupacionales y carcingenos ambientales:
Los factores ms conocidos son el asbesto y el radn; otras
exposiciones que se han asociado
incluye el arsnico, ter bis-clorometilico, el cromo, el
formaldehido, radiacin ionizante, niquel,
hidrocarburos aromticos policiclicos, polvo de metal duro y
cloruro de vinilo. Muchos de estos
factores junto con el humo de tabaco actan para producir cncer
de pulmn y son factores de
riesgo para personas no fumadoras.
La quema al interior de combustibles como la madera y el carbn
que es utilizado para la cocina
y la calefaccin se ha asociado con l la incidencia del cncer de
pulmn.
Otros factores:
La radioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin y cncer de
mama; puede aumentar el
riesgo de un segundo cncer primario de pulmn, el riesgo es ms
pronunciado en fumadores
La inflamacin y la enfermedad pulmonar benigna se han asociado
con el aumento de riesgo de
cncer de pulmn que parece estar mediada por la inflamacin
crnica. Principalmente el riesgo
esta elevado en pacientes con enfisema, bronquitis crnica,
neumona y tuberculosis.
Otras enfermedades que pueden estar asociados con un mayor
riesgo de cncer de pulmn;
personas con fibrosis pulmonar difusa, portadores de alelo de
alfa-1 antitripsina y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
Factores genticos:
El papel de los factores genticos es poco conocido. El riesgo es
mayor en familiares de
pacientes con diagnostico de cncer de pulmn a una edad temprana
y con mltiples miembros
de la familia afectados; por lo cual la evidencia sugiere que
estos factores juegan un papel
importante.
Factores dietticos (suplementacion de beta-caroteno):
El betacaroteno se ha estudiado como agente quimiopreventivo;
sin embargo, no se ha
demostrado ningn beneficio de los suplementos y se ha sugerido
que puede estar asociado a
una mayor incidencia en cncer de pulmn.
Factores endocrinos:
Estrgeno ms progestina se han asociado con un mayor riesgo de
cncer de pulmn.
Virus oncognicos:
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Se ha identificado un papel causal al virus del papiloma humano
en el carcinoma de clulas
escamosas; sin embargo en estudios de pacientes con NSCLC se han
arrojado resultados
mixtos.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas mas comunes del cncer pulmonar de
clulas pequeas, son mysimilares a las manifestaciones clnicas de
otros tipos de canceres pulmonares, salvo que como
bien sabemos, el crecimiento de esta neoplasia es marcadamente
ms rpido que cualquier otra
neoplasia pulmonar, por lo que la evolucin y el empeoramiento
del cuadro clnico se dar de
forma muchos ms acelerada que en cualquier otro tipo de
neoplasia pulmonar.
Los principales signos y sntomas son los siguientes:
Tos y expectoracin, ya que el crecimiento tumoral genera una
alteracin del peristaltismo
bronquial o ulceracin de la mucosa bronquial, adems, la mayora
de estos pacientes
tienen un habito tabquico determinante, que como bien sabemos,
paraliza los cilios,
interfiriendo en su funcin.
Prdida de peso acelerada sin razn conocida.
Molestia en el trax o dolor torcico, se describe como un dolor
intermitente, leve, que se
presenta en la localizacin anatmica del tumor, cuando el dolor
torcico se vuelve
persistente y ms grave, habla de un mal pronstico que est
relacionada a metstasispleural, en la mayora de los casos.
Anorexia.
Dolor de hombro, esto est relacionado, principalmente cuando el
tumor se encuentra enel pice pulmonar o cuando el tumor metastsico,
en la porcin central del diafragma, que
es inervada por el nervio frnico y como consecuencia irradia el
dolor a esa zona al
invadir el plexo braquial, convirtiendo este tumor en
inoperable.
Disfagia.
Disnea, que puede estar relacionada a enfisema pulmonar, ya que
la mayora de estos
pacientes tuvieron o tienen habito tabquico, o puede haber
extensin del tumor a la
trquea o alguna infeccin agregada.
Sibilancias.
Hemoptisis, cuando el tumor a ulcerado la mucosa bronquial, o
una infeccin agregada.
Linfadenopata.
Ronquera, esto sucede cuando el tumor comprime o daa el nervio
larngeo,
principalmente.
Diagnstico:
Todos los pacientes con sospecha de SCLC deben de tener una
historia clnica y examen fsicorealizado, as como pruebas de
laboratorio y tomografa computarizada de trax con contraste
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intravenoso. Se puede integrar estudios de PET y PET/TC,
gammagrafa sea, resonancia
magntica de la pared torcica o el cerebro y/o TC de cerebro.
El objetivo principal de estos estudios es identificar las
lesiones que sern objeto para una
muestra de tejido, ya que esta es necesario porque los datos
histopatolgicos son requeridos para
confirmar el diagnostico de SCLC y determinar con precisin la
etapa de la enfermedad.
Si el muestreo inicial del tejido confirma el diagnostico de
carcinoma de pulmn, entonces la etapa
de la enfermedad se debe determinar de acuerdo con la metstasis
a ganglios tumorales (TNM).
Caractersticas histopatolgicas:
Formado por clulas pequeas, de forma redondeada u oval, de
aspecto linfocitario con un
tamao doble al normal del linfocito, citoplasma escaso, ncleo
redondo y cromatina granular
densa (en sal y pimienta).
Los estudios moleculares han identificado una serie de anomalas
en SCLC, incluso deleciones
especificas en el cromosoma 3p.
Sndrome paraneoplsico:
Los fenmenos paraneoplsicos son efectos remotos de una neoplasia
sobre el organismo y que
no estn relacionados con la invasin directa de tejidos,
obstrucciones o metstasis. Estos
fenmenos generalmente no responden a tratamientos
inmunosupresores, pero tienden a mejorar
si se trata la neoplasia subyacente. Los fenmenos paraneoplsicos
ms comnmente asociados
con el cncer de pulmn son:
I. Neurolgicos
A. El cncer de pulmn (especficamente el de clulas pequeas: SCLC,
por sus siglas eningls) es el ms frecuentemente asociado a fenmenos
paraneoplsicos del sistema
nervioso central. Se considera que estos fenmenos generalmente
estn asociados a la
autoinmunidad por medio de la formacin de autoanticuerpos.
B. Las manifestaciones neurolgicas incluyen, en rden de
descendente, por frecuencia:
sndrome miastnico de Lambert-Eaton, ataxia cerebelosa,
encefalomielitis, neurpata
autonmica, retinopata y sndrome opsoclnico-mioclnico.
II. Hipercalcemia
A. Esta puede deberse a una metstasis de tipo seo o la secrecin
de pptidos similares a
hormona paratiroidea (PTHrP) por parte de las clulas neoplsicas,
Los pacientes con
hipercalcemia asociada a una neoplasia generalmente se
encuentran en etapas III y IV,con sobrevidas de apenas unos
meses.
B. Los sntomas incluyen: anorexia, nusea, vmito, estreimiento,
letargo, poliuria, polidipsia
y deshidratacin.
C. Otras manifestaciones ms avanzadas incluyen el estupor y el
estado de coma, junto con
la falla renal y la nefrocalcinosis.
III. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(SIADH)
A. Generalmente est asociado al SCLC y lleva al paciente a
hiponatremia (10% de los
pacientes con SCLC presenta SIADH).
B. La magnitud de los sntomas depende del grado de hiponatremia
y la velocidad del
descenso del sodio srico.
C. Los sntomas incluyen: nusea, anorexia, vmito, confusin,
irritabilidad y convulsiones.
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D. El edema cerebral no es poco comn en pacientes cuyo cada en
la concentracin de
sodio srico ha sido muy abrupta.
IV.Hematolgicos
A. Anemia
1. Contribuye a la fatiga y la disnea asociadas con el cncer
pulmonar.
2. El 40% de los pacientes tiene concentraciones menores de 12
mg/dL de hemoglobina
antes de la quimioterapia. El 80% tiene concentraciones debajo
de este valor despus
de la misma.
B. Leucocitos
1. Generalmente est asociada a cncer de pulmn tipo non-small
cell (NSCLC) y e
debe a la sobreproduccin de factor estimulante de colonias
granulocticas.
C. Trombocitosis
1. Presente en alrededor del 15% de los pacientes con cncer
pulmonar.
D. Eosinofilia
1. Generalmente asociada a cncer pulmonar de clulas grandes.
E. Estados de hipercoagulabilidad:1. Tromboflebitis superficial
migratoria
2. Trombosis/tromboembolia venosa profunda
3. Coagulacin intravascular diseminada
4. Microangiopata trombtica
V. Sndrome de Cushing
A. Se debe a la produccin ectpica de hormona adrenocorticotrpica
(ACTH).
B. Los sntomas incluyen: prdida de peso, debilidad muscular,
hipertensin, hirsutismo y
osteoporosis. Generalmente se acompaa de alcalosis metablica,
hipokalemia e
hiperglicemia.
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