Evidence-Based Medicine: Facial Skin Malignancy

Evidence-Based Medicine: Facial Skin Malignancy

(American Society of Plastic Surgeons dic 2013)Daniel Opazo D.

Introduccin

El cncer de la piel es la neoplasia maligna ms frecuente del mundo.Factores de riesgo comunes: edad, exposicin solar, piel clara, inmunodepresin, sexoLa reseccin quirrgica de lesiones cutneas es el procedimiento ms comn realizado por cirujanos plsticos.En muchos casos la reseccin permite hacer el diagnstico y tratamiento a la vez.El margen de reseccin comprende un rea tejido que es clnica e histolgicamente sana.La posibilidad de resecciones adicionales debe representar un balance entre la disminucin de recurrencias locales y mejora de sobre vida versus el compromiso esttico y funcional.El objetivo de este trabajo es revisar las caractersticas ms comunes de los canceres de cabeza y cuello junto con los tratamientos actuales.Hombre: ms frecuente queratosis actnica2

Introduccin

Tratamientos disponiblesNo quirrgicosCriociruga: nitrgeno lquido o gas Argn5-fluorouracilo: antimetabolito (inhibe la sntesis de DNA)Imiquimod: modulador de la respuesta inmuneTerapia fotodinmica: agente fotosensibilizador + luz de cierta longitud de onda (radicales libres)Laser de CO2RadioterapiaQuirrgicosEscisin localCiruga de MohsImiquimod: based on the up-regulation of the cellular immune response and interferon alpha. 3

Lesiones premalignas de la piel

Queratosis actnicaEnfermedad de Bowen

Queratosis actnicaEpidemiologia: Es la lesin precancerosa ms comn de la epidermis.Patologa: Placa hiperqueratsica descamativa en reas expuestas al sol.Histologa: Queratinocitos atpicos localizados en la capa basal de la pielClnica: Prurito, sensacin quemante.Curso clnico: Remisin o transformacin maligna (6-10% cncer escamoso)Diagnstico diferencial: cncer escamoso, enfermedad de Bowen.TratamientoNo quirrgico Opciones disponibles: criociruga, 5-fluorouracilo, imiquimod , terapia fotodinmica.Casos especiales: Inmunosuprimidos: Se debera preferir la terapia fotodinmica antes de 5- fluorouracilo (Perrett et al; TFD v/s 5F): Al 1,3,6 mes resolucin completa de 88% vs 11%, respectivamenteQuirrgicoIndicacin lesiones grandes, rpida evolucin, falla del tratamiento tpico Queratosis actnica recurrente o persistente: Mrgenes 4 mm / Ciruga de Mohs

In northwest England, one evaluation showed that the prevalence of AK was 34.1 percent for men older than 70 yearsUp to 65 percent of AKs may clinically regress over five years,13 but, because it is impossible to know which lesions will progress to invasive SCC, it is recommended that all AKs be treated.

Both 5-fluorouracil and photodynamic therapy leave the patient with a diffuse, erythematous healing patch over the affected area for 1 week

Cryosurgery with liquid nitrogen has a reported clearance rate of 98 percent

Because of the high rate of incipient squamous cell carcinoma in recalcitrant or recurrent actinic keratoses, resection margins should be based on an early squamous cell carcinoma diagnosis at 4mm.5Enfermedad de BowenGeneralidades: Lesin premaligna, tambin llamada carcinoma escamoso in situ. Patologa: Lesin eritemato-descamativa, de lento crecimiento, asociado a fisuras. Se presenta comnmente en oreja, nariz y la regin perioral. Ms del 90% se ubica en cabeza y cuello.Histologa: Clulas basales normales Curso clnico: transformacin maligna (3-8% cncer escamoso)Tratamiento:No quirrgicoFrecuentemente se trata de manera no quirrgica. Los estudios excisionales son limitados.Opciones disponibles: criociruga, el5-fluorouracilo, terapia fotodinmica, imiquimodImiquimod: despus de 16 sem de tratamiento 73% libre de enfermedad de acuerdo a biopsia.Crioterapia y terapia fotodinmica: tasa de recurrencia 10 y 12% respectivamente.QuirrgicoIndicacin Lesiones grandes, recurrentes o invasivas: Mrgenes 4 6 mm/ ciruga de Mohs(Leibovitch et al, n= 270; ciruga de Mohs): Tasa de recurrencia a 5 aos: 2,5%

Imiquimod: Once-daily topical treatment for Bowen disease, based on the up-regulation of the cellular immune response and interferon alpha.Despus de 16 sem de tratamiento 73% libre de enfermedad5F: Can be applied twice daily for 4 to 8 weeks until superficial erosion or ulceration is present. Subclinical margins should also be treated with wide local application around the lesion.

6Lesiones malignas de la pielCncer de clulas basalesCncer epidermoideMelanoma malignoLesiones malignas de la piel Chren et al. evaluated 1488 nonmela-noma skin cancers treated with destruction with electrodesiccation and curettage, versus standard excision or Mohs excision. At 5-year follow-up, a recurrence rate of 4.9 percent was found follow-ing destruction, compared with 3.5 percent and 2.1 percent in the excision and Mohs cohorts, respectively.Cncer de clulas basalesEpidemiologia: Es el cncer de piel ms frecuente de la cara. Generalidades: El 85% se ubica en la cabeza y cuello. Se caracteriza por ser de crecimiento lento. Rara metstasis. Es ms comn en el labio superior, v/s el escamoso en el inferior.Patologa: Subtipos clnicos: nodular, pigmentado, superficial, esclerosante.DF: Tricoepitelioma, cncer escamoso

Clinicopathologic types of BCC, each of which has a distinct biologic behavior, include the following:Nodular: Cystic, pigmented, keratotic; the most common type of BCC; usually presents as a round, pearly, flesh-colored papule with telangiectasesInfiltrative: Tumor infiltrates the dermis in thin strands between collagen fibers, making tumor margins less clinically apparentMicronodular: Not prone to ulceration; may appear yellow-white when stretched, is firm to the touch, and may have a seemingly well-defined borderMorpheaform: Appears as a white or yellow, waxy, sclerotic plaque that rarely ulcerates; is flat or slightly depressed, fibrotic, and firmSuperficial: Seen mostly on the upper trunk or shoulders; appears clinically as an erythematous, well-circumscribed patch or plaque, often with a whitish scale

9Cncer de clulas basalesTratamientoNo quirrgicoMayor tasa de recurrencia local. Se podra usar para tumores de hasta 2 cm Opciones disponibles: criociruga, 5-fluorouracilo, terapia fotodinmica, imiquimod, electrodiseccin, laser de dixido de carbono.Mosterd et al (n=149): Terapia fotodinmica v/s escisin quirrgica: A 36 meses, falla del tratamiento: 30 v/s 2,3% respectivamente (p< 0.001).Laser de dixido de carbono: Lyer et al (n=61): tasa de recurrencia 3,2%.QuirrgicoEscisin local o ciruga de Mohs es el tratamiento de eleccinLesiones de bajo riesgoEstndar: escisin local o ciruga de Mohs. Lesiones pequeas y bien demarcadas: margen de 3 mm* Lesiones de alto riesgo Estndar ciruga de MohsLesiones de alto riesgo y lesiones recurrentes.

In high-risk lesions, Mohs surgery has demon-strated improved recurrence rates. This was evi-denced by a prospective trial comparing Mohs to surgical excision that demonstrated a significant decrease in recurrence for 204 aggressive subtype or recurrent basal cell carcinomas when Mohs sur-gery was used (p= 0.015)

(n=408): Mohs v/s escisin local 3 mm en lesiones primariasA dos aos de seguimiento no diferencia en recurrencia. Mohs asociado a un menor defecto y mayor costo. Ciruga de Mohs debera ser reservada para pacientes de alto riesgo y para lesiones recurrentes.

10Cncer escamoso de la pielGeneralidades: El 75% se encuentra en cabeza y cuello. Tpicamente ms agresivos, dan metstasis. El cncer basoescamoso se considera una variedad de cncer espinocelular y debe ser tratado como tal.Patologa: Presentacin clnica variada: parches, placas, ulceras, ndulos, tumores exofticos.Histologa: Espesor total comprometido, perdida de polaridad celular, con islas y cordones extendindose hacia la dermis, y las formas ms agresivas invadiendo estructuras neurovasculares.Curso clnico:30-50% de desarrollar un segundo cncer primario.Si existe recurrencia, el 70-80% recurrir dentro de 2 aos.Mayor riesgo de metastasis: Dimetro y Grosor del tumor, invasin del tejido subcutneo, ubicaciones especiales (labio, oreja, zonas no expuestas al sol), historia de irradiacin, injuria termal, heridas crnicas, inmunodepresin.Grosor del tumor / metstasis: 2 mm: 0%; 2,1-6.0 mm: 4%; >6.0 mm: 16%. Brantsch et al (n=615, 43 meses): Lesiones > 2 cm triple riesgo de metstasis (30% v/s 9,1%).Invasin de tejido subcutneo o > 4 mm: 45,7% vs 6,7% de lesiones ms superficiales.Mayor riesgo de recurrencia local: Dimetro y espesor del tumor:Lesiones > 2 cm doble de riesgo de recurrir (15% v/s 7,4%)Lesiones de bajo riesgo: 5-8%Lesiones de alto riesgo: 15-25%Diferenciacin histolgica pobre, ubicacin periocular/ perioral, > 2 cm, borde pocos definidos, compromiso perineural

A variant of squamous cell carcinoma is baso-squamous carcinoma. Frequently, these lesions represent an overlap of synchronous squamous cell and basal cell carcinomas, as both lesions share similar cumulative risk profiles. However, some lesions do represent a basal cell that has undergone partial squamous metaplasia (Fig. 7). In either case, the risk and incidence of metastasis is most dependent on the squamous cell compo-nent, and treatment guidelines should therefore mirror the recommendations for squamous cell carcinoma11Cncer escamoso de la pielQuirrgicoTratamiento estndar: Escisin local o Ciruga de MohsCiruga de Mohs: Lesiones de alto riesgo.En comparacin con la escisin primaria, la ciruga de Mohs demuestra una mejora en la tasa de recurrencia en lesiones del alto y bajo riesgo (Leibovitch et al (n=1263, prospectivo 5 aos)

Lesiones de alto riesgo: margen de 6 mm* / Ciruga de MohsLesiones de bajo riesgo : margen de 4 mm*/ Ciruga de MohsNo quirrgicoRadioterapia adyuvante: Disminuye la recurrencia y aumenta la sobrevida (Kyrgidis et al n=315).Se utiliza tambin en lesiones que no pueden ser seguramente resecadas o donde hay comorbilidades mdicas que contraindiquen la ciruga.

12Melanoma MalignoGeneralidades: 21% localizados en cabeza y cuello. Existen 4 tipos: melanoma superficial, melanoma nodular, lentigo maligno y lentigo acral. La forma superficial es la ms comn y se encuentra en tronco o extremidades. El tipo nodular es ms frecuente en tronco extremidades, de tonalidad azul/negro, con una gran tendencia al crecimiento vertical.El lentigo acral es ms frecuente en personas de raza negra, en manos, pies y lechos ungueales.El lentigo maligno es un subtipo de melanoma in situ y ocurre ms frecuentemente en la cara. Est definido por un crecimiento horizontal sin un pronunciado crecimiento vertical ni atipias basales. Este tipo tiene la capacidad de sobrepasar la capa basal y seguir progresando recibiendo el nombre de lentigo maligno melanoma. Slo un 5% de los melanomas cutneos corresponde a lentigo maligno melanoma, sin embargo en cara y cuello el LM y el LMM representan ms del 50% de los melanomas.Curso clnicoEn todos los melanomas el espesor del tumor sigue siendo el parmetro de sobrevida ms poderoso: < 0,5 mm: 90% SB a 10 aos / > 6 mm: 42% SB a 10 aosFactores pronsticos secundarios se incluye: ulceracin, tasa mittica y metstasis linfticaIndice mittico: (2009 AJCC): 1 o ms mitosis por milmetro cuadrado T1a to T1b / Thompson JF et al (n= 13.200, etapa I o II): sin mitosis x mm2: SB a 10 aos de 93%; > 20 mitosis x mm2: SB a 10 aos de 28%.

Melanoma MalignoTratamientoPara todas las formas de melanoma maligno la reseccin quirrgica es el tratamiento estndar.Tratamientos alternativos en pacientes en los cuales est contraindicada la ciruga: Radioterapia (alta tasa de recurrencia local 14%): Terapia Paliativa, melanoma desmoplstico.Imiquimod (n= 48 LM, 37 respondieron, 11 persistencia, 1 invasin al 49 mes de seguimiento).Los mrgenes quirrgicos para el melanoma estn basados en la escala de Breslow (profundidad de extensin debajo de la capa granular)

Melanoma in situ: Margen 0,5 cm / Mohs (9 mm)Kunishige JH et al 2012 (n=1072, Tis, Ciruga de Mohs): 6 mm 86% xito, 9 mm 98,9% xito.Breslow =< 1 mm: Margen 0,5 cm/ Mohs (9 mm)Huilgol SC et al 2004; (n= 161, Tis / T1; Ciruga de Mohs diferida): 30% requiri margen > 0,5 cm: > % en lentigo maligno melanoma y tumores recurrentes.Breslow 1- 2 mm: 1 cmReview Cochrane 2009 (5 estudios, n= 3266, escisin amplia (2-3 cm) v/s 1 cm para SB): IC 0,95- 1.15); p=0,40Lesiones ulceradas : 2 cm (Bach et al 2009).Breslow > 2 mm: 2 cm (Intergroup Melanoma Surgical Trial 2000)

Evaluacin del linfonodo centinelaMetastasis en linfonodo centinela asintomtico: 10-15%.Biopsia de nodo centinela: FN 5-15%Importancia predictor de supervivencia.

Carcinoma de MerkellGeneralidades: Es un tumor neuroendocrino. Es agresivo, tiene una alta tasa de recurrencia local y falla del tratamiento. Factores de riesgo: edad, mujer, piel clara, infeccin por poliomavirus (80%), VIH.Patologa: Se presenta como ndulos firmes, indoloros de color rojo o azul, siendo comn en reas fotoexpuestas.Curso clnicoLa metstasis ganglionar es un predictor de mortalidad.Sin metstasis: SB a 5 aos es de 83%Con metstasis: SB a 5 aos es de 48%.EtapificacinEtapa 1: < 2 cmEtapa 2: > 2 cmEtapa 3: Metstasis ganglionarEtapa 4: Metstasis a distanciaTratamientoEl tratamiento estndar es la reseccin quirrgica local amplia o Ciruga de Mohs.Lesiones < 2 cm: margen de 1 cmLesiones > 2 cm: margen de 2 cmBiopsia del nodo centinela se recomienda para cualquier tamaoRadio terapia adyuvante juega un rol importante ya que es un tumor muy radiosensitivo. Reduce cerca de 4 veces la recurrencia local.