TRAUMATISMO DENTAL

Introducción

El traumatismo dental es un motivo frecuente de consulta en el Ser- vicio de Urgencias de Pediatría. Aproximadamente el 30% de niños con dientes primarios y el 22% de los niños con dientes permanentes sufren traumatismos dentarios importantes.

Hay tres edades con mayor predilección:1. Edad preescolar (1-3 años) causados por caídas.2. Edad escolar (7-10 años) suelen ser secundarios a accidentes

depor- tivos, accidentes de bici y accidentes en patios de colegio.3. Adolescentes (16-18 años) secundarios a peleas, accidentes

depor- tivos y de automóvil.Las lesiones dentarias son dos veces más frecuentes en los niños

con dientes salientes que en niños con oclusión normal. Los niños con malformaciones craneofaciales, con déficit neuromuscular, con- vulsiones y parálisis cerebral, también tienen más riesgo de sufrir lesio- nes dentarias.

Generalmente los traumatismos dentales suelen afectar a los inci-

sivos superiores, que son los que ocupan la posición más anterior.

Clasificación de las lesiones dentalesLas lesiones traumáticas del diente pueden producir lesiones de

los tejidos duros del diente (dentina y/o esmalte) y de la pulpa o lesión de las estructuras de soporte –hueso alveolar o ligamento periodontal–. Por tanto, las podemos clasificar en dos grupos:1. Fracturas del diente:

• Fracturas no complicadas: afectan a los tejidos duros (dentina y/o esmalte).

• Fracturas complicadas: afectan a la pulpa. Cuando se afecta la pulpa, el diente puede presentar aspecto hemorrágico o una peque- ña mancha roja. Si la pulpa queda al descubierto puede sufrir con- taminación bacteriana, que produce una infección y necrosis de la misma. Si la pulpa queda expuesta al exterior, el tratamiento se complica y disminuyen las posibilidades de un pronóstico favo- rable.

• También pueden ocurrir fracturas de la raíz del diente y pue- den estar orientadas en dirección horizontal, vertical u oblicua.

2. Luxaciones del diente: se afectan las estructuras de soporte del diente, que incluyen el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Las lesiones de estas estructuras se manifiestan por una movilidad anormal, desplazamientos de los dientes, o ambas cosas. Repre- sentan aproximadamente el 20% de los traumatismos de la den- tadura permanente y el 70% de las lesiones de la primera denti- ción.Se clasifican en:• Contusión: causada por mínimo daño del ligamento

periodontal, el diente no es móvil ni está excesivamente desplazado. Puede haber sensibilidad aumentada a la percusión del diente.

• Subluxación: lesión moderada del ligamento periodontal, el dien- te puede moverse en dirección horizontal y/o vertical pero no está desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia rodeando al cue- llo del diente en el reborde gingival. Existe dolor a la percusión del diente.

• Intrusión (luxación hacia dentro): el diente es incluido en el espa- cio alveolar: Además puede producirse fractura por aplastamiento del hueso alveolar. Los dientes incluidos pueden dar falsa apa- riencia de diente avulsionado; para confirmar esto, en ocasio- nes es necesario la realización de una radiografía intraoral. El pronóstico del diente intruido es pobre debido a la compresión de la pulpa cuando ocurre el impacto.

• Extrusión (luxación hacia fuera): el diente está desplazado del espacio alveolar centralmente y se produce inflamación del liga- mento periodontal.

• Luxación lateral: el diente se puede desplazar del espacio alveo- lar en varias direcciones (facial, lingual, lateral). El ligamento periodontal está dañado y puede ocurrir fractura de los huesos de soporte.

• Avulsión dentaria: el diente es desplazado completamente del alveolo.

Atención inicial de las lesiones dentales

Historia clínica• Para poder determinar el tratamiento adecuado al trauma dental,

al igual que en cualquier otro traumatismo, debemos obtener informa- ción sobre cuándo, dónde y cómo se ha producido el traumatismo.

• El tiempo transcurrido desde el traumatismo juega un papel muy importante para determinar el tratamiento. En la mayoría de los casos, el pronóstico empeora con el retraso en el tratamiento.

Examen físicoDebemos buscar:

• Heridas en tejidos blandos (labios, lengua, mucosa oral).• Fragmentos de dientes.• Fracturas dentales o luxaciones.• Evaluar la oclusión dentaria; la maloclusión indica desplazamien-

to del diente o fractura facial.Hay algunos datos que nos pueden aportar información importan-

te:

Tabla I. Manejo del trauma dental

Diente primario Diente permanente

Dieta blanda, analgesia y Fracturas dentales Dieta blanda, analgesia y remitir al dentista

Dieta blanda, analgesia y consulta al dentista

En caso de dientes luxados muy móviles valorar recolocación y fijación (técnica avulsión dentaria)

Reimplantación y fijación lo antes posible

Remitir al dentista rápidamente, analgesia y antibiótico

remitir al dentistaNo reimplantar diente Luxaciones dentales

primarioValorar extracción si

posibilidad de aspiración

Avulsión dental

Tabla II. ¿Cuándo remitir al dentista?

Consulta al dentista inmediata

Consulta al dentista en 24-48 horas

Consulta no urgente en una semana

Avulsión dental Luxaciones dentales muy

móviles

Fracturas que afectan a la dentina y/o pulpa

Subluxación IntrusiónLuxaciones no muy móviles

Fracturas que afectan al esmalte

Contusión

• Dolor espontáneo en el diente indica exposición de la pulpa o infla- mación del ligamento periodontal.

• Dolor al tocar el diente o al comer indica daño del ligamento perio- dontal o luxación.

• Sensibilidad del diente al calor o al frío indica exposición de la pulpa o inflamación.Cualquiera de estos hallazgos requieren consulta al dentista.

Manejo del trauma dental (ver tabla I y II)Ante un niño con un traumatismo dental, el pediatra de Urgencias

debe saber qué lesiones:

• Pueden manejarse sin consulta al dentista.• Requieren consulta al dentista.• Precisan tratamiento urgente en el Servicio de Urgencias de

Pedia- tría.

Manejo de traumatismos en dientes primarios• Las lesiones más frecuentes de los dientes primarios son las luxa-

ciones, en las cuales el diente se desplaza o es completamente avul- sionado.

• El objetivo principal del tratamiento de los traumatismos de los dientes primarios es la prevención del daño potencial en los dien- tes permanentes, por tanto medidas heroicas para salvar el diente primario no se recomiendan.

• Pautaremos analgesia, dieta blanda y consulta al dentista.• El diente primario avulsionado o desplazado NO DEBE SER

REIM- PLANTADO.• Si hay posibilidad de aspiración del diente, valorar la extracción

urgente.

Manejo de traumatismos en dientes permanentes

Fracturas dentales• El tratamiento inmediato en el Servicio de Urgencias de Pediatría

no es necesario si no se dispone de un dentista, ya que incluso frac- turas que afectan a la pulpa pueden ser tratadas con éxito horas más tarde.

• Analgesia y dieta blanda.• Estas lesiones deben ser en general remitidas al dentista para su

tra- tamiento.• Las fracturas que afectan pulpa son las más complicadas, en estos

casos el pronóstico depende del tamaño de exposición y el tiempo entre el traumatismo y el tratamiento. Tiene mejor pronóstico si se expone < 1 mm de pulpa y el tratamiento se realiza en las pri- meras 24 horas. El tratamiento antibiótico es discutible, ya que pare- ce que en modelos experimentales animales sí disminuye el ries- go de reabsorción de la raíz, pero no se ha demostrado que tenga

efecto sobre la pulpa o el ligamento periodontal. Si se decide pau- tar antibiótico, amoxicilina-clavúlanico 40 mg/kg/día.

Luxaciones del diente• El mantenimiento de la viabilidad del ligamento periodontal es el

objetivo principal en el manejo de todas las luxaciones del diente.• En general, en las luxaciones (subluxación, intrusión, extrusión,

luxación lateral) pautaremos analgesia, dieta blanda y remitiremos al dentista.

• Las subluxaciones pueden requerir inmovilización con resina en el caso de los dientes permanentes y consulta al dentista en el menor tiempo posible.

• En el caso de la extrusión, remitir al dentista lo antes posible, ya que los dientes permanentes deben ser realineados e inmovilizados tan pronto como sea posible. Estos dientes deben tratarse inmedia- tamente, ya que cuanto mayor sea la demora, más probabilidades hay que el diente quede fijo en posición anormal. El tratamiento consiste en la reducción: colocación de su diente en su lugar y fija- ción (férulas acrílicas).

• La AVULSIÓN DENTAL es una VERDADERA URGENCIA.

Avulsión dentaria (verdadera urgencia)En este caso el diente es desplazado completamente del alveolo.

El mejor pronóstico para este diente existe si la terapia se realiza entre los primeros 30-60 minutos de la avulsión, ya que el éxito de la reim- plantación del diente avulsionado es muy dependiente del tiempo. La posibilidad de que el diente vuelva a quedar fijo depende de la viabi- lidad del ligamento periodontal y el tratamiento inmediato se apoya en este principio.

El diente puede ser reimplantado por cualquier persona capaz (padre, entrenador, pediatra, etc.). El procedimiento para la reimplantación del diente es el siguiente:1. Encontrar el diente.2. Determinar si el diente es primario según la edad del niño. Los

dien- tes primarios no se reimplantan, la reimplantación puede tener efec- tos negativos en el diente definitivo.

3. Si es permanente se aclarará el diente SIN FROTAR con agua o suero salino, sosteniendo el diente por la corona no por la raíz.

4. Insertar el diente en el alveolo en su posición normal (no preocu- parse si se extruye un poco).

5. Si la reimplantación se realiza fuera de un servicio médico se acu- dirá rápidamente a un centro especializado o a Urgencias. Cuando no es posible la reimplantación inmediata, se puede trans-

portar el diente en productos comerciales especialmente preparados para preservar el ligamento periodontal (no comercializados en Espa- ña). Una excelente alternativa para el transporte es la leche, ya que su osmolaridad es favorable para el mantenimiento de la viabilidad del ligamento periodontal. El agua no es un medio apropiado por su baja osmolaridad, que causa en las células edema y rotura en pocos minu- tos. Si la leche o un medio celular no están disponibles, el transporte en suero salino o saliva son otras opciones.

Reimplantación e inmovilización del diente avulsionado permanente en el Servicio de Urgencias de Pediatría

Ante la consulta de un niño con avulsión de un diente permanente en el Servicio de Urgencias de Pediatría, la reimplantación e inmovili- zación del diente en el menor tiempo posible será fundamental para la viabilidad futura del mismo.

NO debemos reimplantar un diente si existe fractura de la raíz den- taria o limpieza excesiva con eliminación del ligamento periodontal.

Procedimiento:1. Introducir el diente en suero salino, cogiendo el diente por la

coro- na, nunca por la raíz.2. Preparar al niño para el procedimiento. Cualquier procedimien-

to que realicemos en un niño puede causarle temor y ansiedad por ello debemos siempre utilizar sedación, en ocasiones es suficien- te con explicarle con palabras adecuadas para su edad qué es lo que vamos a realizar y permitir la presencia de los padres duran- te el procedimiento. Si esto no es suficiente, utilizaremos seda- ción farmacológica. Es necesario como

primer paso previo a la reimplantación y estabilización anestesiar el área lesionada, para

ello realizaremos bloqueos regionales con atracaína (Ultracaína®) del nervio infraorbitario (infiltrando en surco gingival a la altura de diente canino), para reparación de lesiones en dientes supe- riores o del nervio infraoral (infiltrando a nivel anterior e inferior de segundo premolar) y para reparación de lesiones en dientes inferiores.

3. Apertura de la boca. Nos podemos ayudar de separadores mandi- bulares o abrebocas y colocar un rollo de algodón sobre el surco gingival.

4. Irrigar con salino las encías y el espacio alveolar, limpiar con un aspirador de pared y secar la zona con aire comprimido.

5. Coger el diente por la corona no por la raíz, limpiar con gasas húme- das para retirar cualquier resto que esté presente en el diente. No frotar.

6. Colocar el diente en el alveolo dentario y sujetarlo con gasas, una vez colocado aspirar y secar el diente utilizando el aspirador de pared y el aire comprimido.

7. Aplicar sobre el diente avulsionado y adyacentes ácido fosfórico (Total Etch®), esperar 15 segundos, aspirar y secar completamente.

8. Aplicar adhesivo sobre el diente avulsionado y los vecinos, poste- riormente aplicar luz azul.

9. Aplicar resina en el diente avulsionado y en los vecinos, posterior- mente aplicar luz azul.

10. Realizar el procedimiento en la parte anterior y posterior del dien- te.

11. Pautar analgesia, antibiótico (amoxicilina-clavúlanico 40 mg/kg/ día) y remitir al dentista lo antes posible para tratamiento definiti- vo.

Problemas con las ortodonciasEl traumatismo de las ortodoncias a menudo surge por aflojarse

los alambres que están atados a los «brackets». Estos deben ser vistos por el dentista lo antes posible para aliviar las molestias y lesiones en los tejidos blandos. Si no está disponible el dentista, puede doblarse, cortar o moldear suavemente el alambre para aliviar cualquier lesión sobre los tejidos blandos de la boca.

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