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CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
LEIDY GINNETH SANDOVAL GOMEZ
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES - UDCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
AacuteREA DE INVESTIGACIOacuteN BOGOTA DC
2016
2
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
LEIDY GINNETH SANDOVAL GOMEZ
TRABAJO DE GRADO
ASESOR CIENTIacuteFICO JESUacuteS EFRAIacuteN VILLAREAL REVELO
ASESOR METODOLOGICO MARLLY ROJAS
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES - UDCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
AacuteREA DE INVESTIGACIOacuteN BOGOTA DC
2016
3
Nota de aceptacioacuten
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ Firma del presidente del jurado
____________________________________ Firma del jurado
____________________________________ Firma del jurado
Bogota DC Mayo del 2016
4
DEDICATORIA
A Dios por las bendiciones recibidas durante estos antildeos de estudio por darme
salud y fortaleza para superar cada obstaacuteculo de mi vida pero principalmente por
permitirme estudiar medicina
A mis padres y mis hermanos por su apoyo incondicional su confianza tolerancia
y ser modelos de perseverancia responsabilidad y amor ya que siempre han
velado por mi bienestar y educacioacuten
5
AGRADECIMIENTOS
A Jesuacutes Efraiacuten Villareal Revelo cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten
Yanguas por asesorar y orientar la estructura cientiacutefica de este trabajo de
investigacioacuten fundamentado principalmente por su conocimiento cientiacutefico y
experiencia cliacutenica
A los doctores Elkin higuera Rodrigo sarmiento y profesora metodoloacutegica Marlly
rojas por sus colaboraciones revisiones y comentarios respecto a la estructura
metodoloacutegica de este trabajo de investigacioacuten
A la universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA Por permitir a los
estudiantes desarrollar habilidades en el aacuterea de investigacioacuten y ofrecer una
preparacioacuten cientiacutefica de alta calidad
Al hospital de Bosa II nivel al comiteacute de eacutetica meacutedica y a la subdireccioacuten cientiacutefica de investigacioacuten por permitirme realizar a recoleccioacuten de datos en su institucioacuten
6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Pardo Goacutemez G Garcias Gutierrez A Apendicitis aguda 3rd ed Pardo G
editor La Habana Cuba Ciencias Medicas 2007 Disponible en
httpgsdlbvssldcucgi-binlibrarye=d-00000-00---off-0cirugia--00-0----0-
10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-es-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-
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2
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
LEIDY GINNETH SANDOVAL GOMEZ
TRABAJO DE GRADO
ASESOR CIENTIacuteFICO JESUacuteS EFRAIacuteN VILLAREAL REVELO
ASESOR METODOLOGICO MARLLY ROJAS
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES - UDCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
AacuteREA DE INVESTIGACIOacuteN BOGOTA DC
2016
3
Nota de aceptacioacuten
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ Firma del presidente del jurado
____________________________________ Firma del jurado
____________________________________ Firma del jurado
Bogota DC Mayo del 2016
4
DEDICATORIA
A Dios por las bendiciones recibidas durante estos antildeos de estudio por darme
salud y fortaleza para superar cada obstaacuteculo de mi vida pero principalmente por
permitirme estudiar medicina
A mis padres y mis hermanos por su apoyo incondicional su confianza tolerancia
y ser modelos de perseverancia responsabilidad y amor ya que siempre han
velado por mi bienestar y educacioacuten
5
AGRADECIMIENTOS
A Jesuacutes Efraiacuten Villareal Revelo cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten
Yanguas por asesorar y orientar la estructura cientiacutefica de este trabajo de
investigacioacuten fundamentado principalmente por su conocimiento cientiacutefico y
experiencia cliacutenica
A los doctores Elkin higuera Rodrigo sarmiento y profesora metodoloacutegica Marlly
rojas por sus colaboraciones revisiones y comentarios respecto a la estructura
metodoloacutegica de este trabajo de investigacioacuten
A la universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA Por permitir a los
estudiantes desarrollar habilidades en el aacuterea de investigacioacuten y ofrecer una
preparacioacuten cientiacutefica de alta calidad
Al hospital de Bosa II nivel al comiteacute de eacutetica meacutedica y a la subdireccioacuten cientiacutefica de investigacioacuten por permitirme realizar a recoleccioacuten de datos en su institucioacuten
6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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3
Nota de aceptacioacuten
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ Firma del presidente del jurado
____________________________________ Firma del jurado
____________________________________ Firma del jurado
Bogota DC Mayo del 2016
4
DEDICATORIA
A Dios por las bendiciones recibidas durante estos antildeos de estudio por darme
salud y fortaleza para superar cada obstaacuteculo de mi vida pero principalmente por
permitirme estudiar medicina
A mis padres y mis hermanos por su apoyo incondicional su confianza tolerancia
y ser modelos de perseverancia responsabilidad y amor ya que siempre han
velado por mi bienestar y educacioacuten
5
AGRADECIMIENTOS
A Jesuacutes Efraiacuten Villareal Revelo cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten
Yanguas por asesorar y orientar la estructura cientiacutefica de este trabajo de
investigacioacuten fundamentado principalmente por su conocimiento cientiacutefico y
experiencia cliacutenica
A los doctores Elkin higuera Rodrigo sarmiento y profesora metodoloacutegica Marlly
rojas por sus colaboraciones revisiones y comentarios respecto a la estructura
metodoloacutegica de este trabajo de investigacioacuten
A la universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA Por permitir a los
estudiantes desarrollar habilidades en el aacuterea de investigacioacuten y ofrecer una
preparacioacuten cientiacutefica de alta calidad
Al hospital de Bosa II nivel al comiteacute de eacutetica meacutedica y a la subdireccioacuten cientiacutefica de investigacioacuten por permitirme realizar a recoleccioacuten de datos en su institucioacuten
6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
4
DEDICATORIA
A Dios por las bendiciones recibidas durante estos antildeos de estudio por darme
salud y fortaleza para superar cada obstaacuteculo de mi vida pero principalmente por
permitirme estudiar medicina
A mis padres y mis hermanos por su apoyo incondicional su confianza tolerancia
y ser modelos de perseverancia responsabilidad y amor ya que siempre han
velado por mi bienestar y educacioacuten
5
AGRADECIMIENTOS
A Jesuacutes Efraiacuten Villareal Revelo cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten
Yanguas por asesorar y orientar la estructura cientiacutefica de este trabajo de
investigacioacuten fundamentado principalmente por su conocimiento cientiacutefico y
experiencia cliacutenica
A los doctores Elkin higuera Rodrigo sarmiento y profesora metodoloacutegica Marlly
rojas por sus colaboraciones revisiones y comentarios respecto a la estructura
metodoloacutegica de este trabajo de investigacioacuten
A la universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA Por permitir a los
estudiantes desarrollar habilidades en el aacuterea de investigacioacuten y ofrecer una
preparacioacuten cientiacutefica de alta calidad
Al hospital de Bosa II nivel al comiteacute de eacutetica meacutedica y a la subdireccioacuten cientiacutefica de investigacioacuten por permitirme realizar a recoleccioacuten de datos en su institucioacuten
6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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5
AGRADECIMIENTOS
A Jesuacutes Efraiacuten Villareal Revelo cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten
Yanguas por asesorar y orientar la estructura cientiacutefica de este trabajo de
investigacioacuten fundamentado principalmente por su conocimiento cientiacutefico y
experiencia cliacutenica
A los doctores Elkin higuera Rodrigo sarmiento y profesora metodoloacutegica Marlly
rojas por sus colaboraciones revisiones y comentarios respecto a la estructura
metodoloacutegica de este trabajo de investigacioacuten
A la universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA Por permitir a los
estudiantes desarrollar habilidades en el aacuterea de investigacioacuten y ofrecer una
preparacioacuten cientiacutefica de alta calidad
Al hospital de Bosa II nivel al comiteacute de eacutetica meacutedica y a la subdireccioacuten cientiacutefica de investigacioacuten por permitirme realizar a recoleccioacuten de datos en su institucioacuten
6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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6
CONTENIDO
Paacuteg
DEDICATORIA 4
AGRADECIMIENTOS 5
INDICE DE TABLAS 8
INDICE DE GRAFICAS 10
INDICE DE CUADROS 11
INDICE DE ANEXOS 12
INDICE DE ABREVIATURAS 13
RESUMEN 14
INTRODUCCION 15
PROBLEMA DE INVESTIGACION 19
JUSTIFICACIOacuteN 23
OBJETIVOS 26
Objetivo general 26
Objetivos especiacuteficos 26
MARCO TEOacuteRICO 27
Introduccioacuten 27
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica 28
Clasificacioacuten 29
Antecedentes 29
Factores de riesgo 30
Diagnoacutestico 30
Principios generales de manejo 31
Complicaciones 32
7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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7
Normatividad poliacuteticas de salud 32
METODOLOGIA 33
Tipo de estudio 33
Poblacioacuten y muestra 33
Criterios de inclusioacuten 33
Criterios de exclusioacuten 34
Recoleccioacuten de la informacioacuten 34
Variables 36
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN 39
ASPECTOS EacuteTICOS 41
RESULTADOS 42
DISCUSIOacuteN 53
CONCLUSIONES 57
RECOMENDACIONES 58
CRONOGRAMA 59
PRESUPUESTO 60
BIBLIOGRAFIacuteA 61
8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
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INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
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El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
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derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
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OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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8
INDICE DE TABLAS
Paacuteg
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado 28
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de
apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero
a diciembre del antildeo 2015 43
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis
aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 44
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico
de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de
enero a diciembre del antildeo 2015 45
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 46
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la
categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes
con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre
el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 47
9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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9
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la
escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico
complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en
pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de
apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a
diciembre del antildeo 2015 48
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten
del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 50
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo
histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con
diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el
periodo de enero a diciembre del antildeo 2015 51
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el
tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el
hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo
2015 52
10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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10
INDICE DE GRAFICAS
Paacuteg
Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos
histopatoloacutegicos 49
11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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11
INDICE DE CUADROS
Paacuteg
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio 36
12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
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INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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12
INDICE DE ANEXOS
Paacuteg
Anexo 1 Instrumento
13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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13
INDICE DE ABREVIATURAS
IV intravenosa
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
RVSN Razoacuten de verosimilitud negativa
RVSP Razoacuten de verosimilitud positiva
ISO infeccioacuten del sitio operatorio
IC intervalo de confianza
pRAE Poblacioacuten de riesgo atribuible en expuestos
14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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14
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA ESCALA DE ALVARADO EN RELACIOacuteN CON
LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOacuteGICOS POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2015
Efrain Villarreal revelo2 Leidy Ginneth Sandoval Gomez3
RESUMEN
Introduccioacuten La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente de cirugiacutea abdominal de urgencia que se define como la inflamacioacuten del apeacutendice cecal la escala de Alvarado por otra parte ayuda a realizar el diagnoacutestico de la enfermedad la cual se confirma por medio del reporte histopatoloacutegico Objetivo determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos por diagnostico apendicitis aguda Materiales y meacutetodos se realizoacute un estudio transversal analiacutetico Se revisaron historias cliacutenicas de 389 casos de apendicitis aguda intervenidos quiruacutergicamente en la institucioacuten de enero a diciembre del 2015 Posteriormente se sumaron los criterios de Alvarado con la consecuente categorizacioacuten de riesgo se relacionoacute con los hallazgos histopatoloacutegicos para lo cual se utilizoacute el programa Stata10 y OpenEpi Menu para el correspondiente anaacutelisis Resultados se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 con un total de 344 casos teniendo en cuenta un total 45 casos excluidos Se encontroacute que los hallazgos maacutes frecuentes fueron promedio de edad es 2720 antildeos sexo femenino 5059 hallazgos histopatoloacutegico edematoso 3110 dolor cuadrante inferior derecho 8605 tiempo mayor a 6 horas 6802 sensibilidad 9565 especificidad 8932 VPP 7067 VPN 8286 curva ROC 06845 correlacioacuten spearman entre el riesgo y el hallazgo fue de 03824 Conclusiones La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar enfermos de sanos ademaacutes si existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico gangrenoso y perforado aunque esta sea baja Palabras clave apendicitis aguda escala de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico
1Trabajo de grado en modalidad investigacioacuten Universidad de ciencias aplicadas y ambientales UDCA 2 Asesor cientiacutefico Cirujano general del hospital Mario Gaitaacuten Yanguas 3 Estudiante decimo semestre Carrera de medicina humana
15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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62
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15
INTRODUCCION
La importancia de esta investigacioacuten se basa principalmente en la sensibilizacioacuten
de los cirujanos respecto al uso de antibioacuteticos dependiendo del conocimiento de
los geacutermenes maacutes comunes y los antimicrobianos que se ajustan maacutes al
cubrimiento de estos los hallazgos histopatoloacutegicos gangrenoso y perforado son
los estadios maacutes avanzados de la enfermedad y requieren por tanto un manejo
diferente Esto se relaciona fundamentalmente con la evolucioacuten natural de la
enfermedad teniendo en cuenta que inicialmente la apendicitis aguda inicia por la
obstruccioacuten de la luz apendicular continuando con un proceso inflamatorio muerte
del tejido y perforacioacuten del apeacutendice cecal liberando posteriormente el contenido a
la cavidad abdominal por lo tanto el antibioacutetico seraacute diferente para estadios
iniciales y estadios avanzados (1)
Actualmente la causa de dolor abdominal agudo maacutes frecuente es la apendicitis
aguda consideraacutendose como la cirugiacutea no electiva maacutes realizada por los
especialistas en cirugiacutea general (2) Lo cual muestra otra caracteriacutestica relevante
del estudio la cual busca ayudar al cirujano a orientar la teacutecnica de abordaje
quiruacutergico maacutes conveniente para cada paciente teniendo presente que si se
encuentra frente a un apeacutendice gangrenoso o perforado la viacutea de intervencioacuten
seraacute laparotomiacutea exploratoria pero si se encuentra en apeacutendice edematoso o
fibrinopurulenta puede ser intervenida por laparoscopia orificios naturales o
transumbilical
Este estudio favorece mediante la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice el uso de antibioacuteticos y a la viacutea de abordaje quiruacutergico lo cual beneficia
no solo al paciente en cuanto a la ausencia de complicaciones intervenciones
traumaacuteticas o disminuir mortalidad sino tambieacuten colabora a la institucioacuten respecto
a disminuir costos en salud disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y disminuir
la mala utilizacioacuten de equipos y suministros meacutedicos
La apendicitis aguda se encuentra relacionada con una frecuencia de presentacioacuten
a nivel mundial estimada del 7(3) Lo cual evidencia una alta presentacioacuten de la
enfermedad a nivel salud El objetivo de esta investigacioacuten es determinar la
capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos para discriminar los pacientes con apendicitis complicada
(gangrenosa ndash perforada) y apendicitis no complicada (edematosa-
fibrinopurulenta)
16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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16
El diagnoacutestico suele ser un reto para los profesionales de salud especialmente en
pacientes con condiciones especiales como manifestaciones cliacutenicas atiacutepicas
embarazo diagnoacutesticos diferenciales presentes comorbilidades preexistentes y
liacutemites de la vida como ancianos y nintildeos Teniendo en cuenta las caracteriacutesticas
demograacuteficas de la poblacioacuten se evidencia que el grupo etario maacutes frecuente es
de 10- 30 antildeos pero puede afectar cualquier edad (4) su presentacioacuten se asocia
principalmente con el geacutenero masculino con 14 veces maacutes que en mujeres (5)
Predominantemente la enfermedad se diagnostica con mayor facilidad en
pacientes joacutevenes ya que realizan manifestaciones cliacutenica tiacutepicas sin embargo en
pacientes entre los liacutemites de la vida la manifestacioacuten es insidiosa lo que dificulta
el diagnostico por esta razoacuten es muy habitual que estos pacientes se presenten
en estadios maacutes avanzados y tengan maacutes riesgo de complicaciones (6)
Por esta razoacuten es importante que los meacutedicos tengan pleno conocimiento de las
caracteriacutesticas principales de la enfermedad en queacute condiciones puede variar o
cambiar que ayudas diagnosticas tenemos disponibles cual es el tratamiento maacutes
adecuado para la patologiacutea y cuaacuteles son las complicaciones maacutes frecuentes
El tipo de estudio realizado en esta investigacioacuten fue transversal analiacutetico el cual
tiene como propoacutesito fundamental conocer la relacioacuten entre la escala de Alvarado
y el estado histopatoloacutegico con el fin de determinar si existe posibilidad de
prediccioacuten para disminuir las complicaciones postoperatorias la resistencia
antibioacuteticos y mejorar la evolucioacuten medico quiruacutergica y pronostico meacutedico Las
principales limitantes se presentaron con la generacioacuten y concretizacioacuten del
estudio de investigacioacuten recoleccioacuten de datos en el hospital de estudio
representado por la demora de evaluacioacuten del comiteacute de eacutetica meacutedica del hospital
La descripcioacuten del cuadro cliacutenico de la apendicitis aguda se relaciona con la
evolucioacuten anatomopatoloacutegica (7) El diagnoacutestico es evidentemente cliacutenico
caracterizado por dolor abdominal que inicia en epigastrio y migra
secuencialmente a fosa iliaca derecha asociado a nauseas emesis inapetencia
fiebre es importante realizar un examen cliacutenico completo el cual ofrece el 75 de
exactitud debe contener examen completo del abdomen tacto rectal y examen
peacutelvico en mujeres y complementarse con exaacutemenes de laboratorio para
confirmar la presencia de infeccioacuten (8)
Una de las ayudas diagnosticas maacutes utilizadas en la actualidad es la escala de
Alvarado la cual permite identificar a las personas que puedan tener apendicitis
agudas y reducir el volumen de pacientes operados innecesariamente Esta
escala utiliza los siguientes criterios dolor localizado en cuadrante inferior
17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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17
derecho migracioacuten del dolor signos de Blumberg positivo nauseas vomito
anorexia elevacioacuten de la temperatura cuadro hemaacutetico con leucocitosis y
neutrofilia los cuales tienen un valor numeacuterico que al final de la valoracioacuten se
suma para determinar la probabilidad de tener la enfermedad y asiacute definir un
manejo meacutedico (9)
La aplicacioacuten de esta investigacioacuten a futuro beneficia la generacioacuten de nuevos
estudios relacionados con la temaacutetica fomenta la creacioacuten de debates al problema
de investigacioacuten incentiva la formacioacuten de esquemas de tratamiento iniciales en
pacientes con apendicitis aguda cuestiona la utilizacioacuten de viacuteas de abordaje
quiruacutergico orienta al cirujano a utilizar el tratamiento adecuado para cada
paciente
Una vez se tenga el diagnostico de apendicitis aguda se procede a iniciar con el
plan de tratamiento que evidentemente es quiruacutergico Antes de iniciar la
intervencioacuten se debe iniciar una dosis de antibioacutetico profilaacutectico con el fin de
disminuir posibles complicaciones en el postoperatorio relacionada actualmente
con el uso de cefazolina aunque es un meacutetodo controversial ya que no todos los
cirujanos utilizan el mismo meacutetodo profilaacutectico (10)
La manera de escoger el mejor antibioacutetico se realiza por la determinacioacuten de
microorganismos a cubrir con manejo antimicrobiano aunque muchos meacutedicos
utilizan antibioacuteticos indiscriminadamente esto puede tener consecuencias como
hipersensibilidad al medicamento y resistencia a los antibioacuteticos (11)
La viacutea de abordaje quiruacutergico puede variar seguacuten la condicioacuten cliacutenica de cada
paciente y el estadio en que se encuentre la enfermedad las limitantes a las que
se encuentra sometido el cirujano se determinan a partir del desconocimiento del
estadio histopatoloacutegico del apeacutendice cecal a la hora de la valoracioacuten por esta la
viacutea de abordaje quiruacutergico es un paraacutemetro de decisioacuten particular de la praacutectica de
cada cirujano Es decir que en caso de ser aplicada una teacutecnica no invasiva y
encontrar hallazgos de apendicitis complicada el cirujano se veriacutea forzado a
cambiar la teacutecnica esto puede cambiar de una cirugiacutea poco traumaacutetica para el
paciente como lo son la cirugiacutea por orificios naturales laparoscopia o cirugiacutea
transumbilical a una viacutea de abordaje quiruacutergica no conservadora como la
laparotomiacutea exploratoria (12)
La problemaacutetica fundamentalmente radica en el uso indiscriminado de antibioacuteticos
y en la utilizacioacuten de teacutecnicas quiruacutergicas inadecuadas en los pacientes por lo
tanto los resultados de este estudio buscan la posibilidad de predecir los hallazgos
histopatoloacutegicos junto con la escala de Alvarado para identificar los apeacutendices
18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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18
gangrenosos y perforados para poder indicar un manejo antibioacutetico profilaacutectico de
amplio espectro y evitar que estos mismos sean utilizados en pacientes que no lo
requieren ademaacutes facilitar al cirujano la escogencia de la viacutea de abordaje
quiruacutergico
19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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19
PROBLEMA DE INVESTIGACION
El dolor abdominal agudo es una expresioacuten cliacutenica frecuente de asistencia a los
servicios de urgencia a nivel mundial la cual se relaciona con la presentacioacuten de
muacuteltiples enfermedades en su mayoriacutea de origen medico quiruacutergica (13) debe ser
conocida y manejada adecuadamente por todos los meacutedicos su concepto hace
referencia principalmente a cualquier alteracioacuten presente de un oacutergano en la
cavidad abdominal sin evidencia de trauma que obliga al paciente asistir a
consulta meacutedica de urgencia (14)
Se manifiesta de forma suacutebita y para su diagnoacutestico requiere un conocimiento
acertado por parte del profesional de la salud sin embargo en ocasiones puede
ser difiacutecil determinar su origen y establecer la conducta maacutes adecuada por esta
razoacuten es relevante conocer las caracteriacutesticas baacutesicas de la enfermedad La
apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quiruacutergico y es el motivo
de consulta maacutes comuacuten del servicio de urgencias en los hospitales (15)
El diagnoacutestico es cliacutenico se realiza a partir de una historia cliacutenica integral en
donde se indaguen siacutentomas y antecedentes relevantes para la anamnesis
acompantildeado del examen fiacutesico pertinente que debe incluir la exploracioacuten
abdominal como prioridad para realizar el diagnostico aunque existen signos
descritos para la determinacioacuten cliacutenica de la enfermedad como lo son Blumberg
Rovsing talon obturador entre otros no son patognomoacutenicos de la apendicitis ya
que tambieacuten se pueden presentar en otras enfermedades abdominales como lo
son la pancreatitis y la peritonitis (16)
En relacioacuten con lo anterior la historia cliacutenica es la herramienta fundamental en la
praacutectica cliacutenica la cual le permite al profesional de la salud identificar mediante el
anaacutelisis de la informacioacuten el cuadro cliacutenico que presenta el paciente como el
tiempo la duracioacuten la localizacioacuten el caraacutecter la intensidad y la sintomatologiacutea
del dolor haciendo un riguroso examen fiacutesico que en conjunto deben soportar el
90 del diagnoacutestico (17)
Sin embargo pueden existir presentaciones cliacutenicas atiacutepicas que pueden generar
dudas al profesional respecto a la manifestacioacuten particular del paciente con el fin
de descartar patologiacuteas diferenciales aparte de la historia cliacutenica se pueden
solicitar a paracliacutenicos o laboratorios convencionales para el diagnoacutestico y
tratamiento oportuno disminuyendo la mortalidad del paciente (18)
20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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20
El examen maacutes utilizado en el servicio de urgencias es el hemograma debido a
que puede ser tomado con facilidad de manera raacutepida y econoacutemica puede
presentar hallazgos predictivos como elevacioacuten en el recuento de leucocitos en el
intervalo de 12000 a 18000 mm3 o aumento del porcentaje de neutroacutefilos
(desviacioacuten a la izquierda) con un recuento total normal de leucocitos lo cual
apoya el diagnoacutestico cliacutenico de apendicitis (19)
La problemaacutetica radica en que se presenta en el servicio de urgencias del paiacutes
surge a partir del desconocimiento por parte de los profesionales sobre las
alternativas que pueden ser utilizadas para la orientacioacuten diagnostica de la
apendicitis aguda Una de las maacutes importantes es la escala de Alvarado una
prueba diagnoacutestica la cual evaluacutea muacuteltiples criterios que contemplan siacutentomas
tales como nauseas vomito anorexia dolor en el cuadrante inferior derecho y
migracioacuten del dolor Signos tales como signo de Blumberg positivo temperatura
mayor a 372 degC y laboratorios cliacutenicos como cuadro hemaacutetico con leucocitos
mayor a 10000 mm3 y neutrofilia mayor 70 (20)
Los criterios de Alvarado anteriormente mencionados son caracteriacutesticos de la
enfermedad y representan seguacuten la sumatoria la serie de conductas a seguir En
donde se establece si tiene probabilidad alta de tener apendicitis aguda o
simplemente no tiene la patologiacutea Sin embargo no me permite determinar en queacute
estado histopatoloacutegico se encuentra el apeacutendice cecal lo que me ofrece limitantes
a la hora de iniciar manejo antibioacutetico profilaacutectico de primera liacutenea o de amplio
espectro y de fijar la viacutea de abordaje quiruacutergico
El antibioacutetico profilaacutectico tiene como finalidad ldquoprevenir la colonizacioacuten o
multiplicacioacuten de microorganismos en pacientes que tienen alguacuten tipo de riesgo de
desarrollar enfermedades de caraacutecter infecciosordquo (21) es de suma importancia que
la aplicacioacuten de este manejo sea administrada con anterioridad para lograr niveles
terapeacuteuticos de antibioacutetico en el cuerpo del afectado por esta razoacuten se determinoacute
que su utilizacioacuten debiacutea ser de al menos tres horas antes de la intervencioacuten
quiruacutergica (22) sin embargo los esquemas depende de la consideracioacuten de cada
escuela de cirugiacutea tal es el caso que existe otro esquema utilizado el cual es
administracioacuten del antibioacutetico al menos 60 minutos antes den la incisioacuten quiruacutergica
para que los niveles seacutericos y en tejidos del antibioacutetico sean adecuados durante la
intervencioacuten quiruacutergica (10)
El antibioacutetico a escoger se determina en cuanto se realiza el diagnoacutestico de la
enfermedad la clasificacioacuten estaraacute determinada por el hallazgo macroscoacutepico a la
hora del abordaje quiruacutergico estableciendo como apeacutendice no complicada
21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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21
apeacutendice edematosafibrinopurulenta y apeacutendice complicada apeacutendice
gangrenosoperforada (11) esta uacuteltima tiene un diagnoacutestico de mayor complejidad y
difiacutecil manejo terapeacuteutico puesto que se ha evidenciado aumento en la tasa de
infeccioacuten del sitio operatorio (ISO) DE 40 -50 (23)
En apendicitis aguda los geacutermenes maacutes comuacutenmente encontrados son bacilos
aerobios gram negativos Escherichia coli pseudomonas aeruginosa klebsilla
spp Cocos aerobios gram positivos como estreptococo spp enterorococos spp
Bacilos anaerobios gram negativos bacteroides fraacutegiles bacteroides spp
fusobacterium spp Cocos anaerobios gram positivos peptoestreptococcus (24)
Los manejos profilaacutecticos maacutes indicados actualmente son los siguientes ldquoel
antibioacutetico profilaacutectico en apendicitis no complicada es manejado con cefazolina y
metronidazol y en apendicitis complicada si es gangrenosa metronidazol y maacutes
un aminoglucoacutesido durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el
tratamiento con ambos antibioacuteticos durante 5 a 7 diacuteas y Perforada conducta
similar en el preoperatorio antildeadiendo cefalosporina de 2da o 3ra Generacioacuten y
un aminoglucoacutesido y extendiendo el tratamiento por 10 diacuteasrdquo (11)
En la universidad de Antioquia Medelliacuten Colombia en el 2012 se estableciendo
que existen discrepancias respecto al uso de antibioacuteticos como ampicilina
sulbactam ertapenem cefoxitina cefotetam astreonam mas clindamicina en el
manejo indicado para cirugiacutea colorectal aunque refieren que el manejo maacutes
adecuado de inicio de tratamiento antibioacutetico profilaacutectico es inicialmente con
cefazolina (10)
Actualmente esta problemaacutetica es muy frecuente puesto que los meacutedicos hacen
uso de antibioacuteticos indiscriminadamente teniendo en cuenta que hacen caso
omiso a las recomendaciones de primera liacutenea e inician antibioacuteticos de amplio
espectro sin tener la necesidad o no tienen el conocimiento de que meacutetodo
antibioacutetico es el maacutes adecuado para realizar la profilaxis
La prediccioacuten del hallazgo histopatoloacutegico de apendicitis aguda en fase
gangrenosa y perforada permite al cirujano determinar raacutepidamente el tratamiento
antibioacutetico viacutea de abordaje quiruacutergico y las posibles complicaciones relacionadas
con el tiempo de evolucioacuten ademaacutes es relevante decir que la intervencioacuten
quiruacutergica es maacutes sencilla en pacientes diagnosticados prematuramente y asiacute
mismo el tiempo de recuperacioacuten es menor (25) Por esta razoacuten es de vital
importancia establecer si existe relacioacuten entre la escala de Alvarado y los
hallazgos histopatoloacutegicos del apeacutendice para una tener un diagnoacutestico maacutes
preciso determinar el manejo maacutes adecuado minimizar el impacto
22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
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apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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22
socioeconoacutemico en la atencioacuten en salud del paciente por aumento de las
complicaciones reintervenciones elevacioacuten de costos asistenciales y sociales
entre otros (26)
Adicionalmente a la problemaacutetica ya establecida anteriormente se evidencia que
los meacutedicos inician un manejo quiruacutergico enfocados a dar solucioacuten de manera
adecuada a la enfermedad en ocasiones se utiliza la teacutecnica quiruacutergica
convencional como lo es Rocky Davis pero en otras seguacuten la cliacutenica del paciente
se pueden utilizar meacutetodos menos traumaacuteticos como la cirugiacutea por orificios
naturales o miacutenimamente invasiva como la laparoscopia
Dentro de las teacutecnicas de abordaje quiruacutergico encontramos que las incisiones
pueden ser medianas transversales paramedianas laparoscoacutepica abordaje
transumbilical Rocky Devis y Mcburney (12) A pesar de que la incisioacuten quiruacutergica
es una poleacutemica ampliamente debatida la teacutecnica utilizada ampliamente es la
incisioacuten de Mcburney puesto que es una teacutecnica faacutecil de realizar con miacutenimos
costos en salud y que permite al meacutedico disminuir el tiempo demora quiruacutergica por
su facilidad de llegada al apeacutendice cecal (27)
Una de las teacutecnicas quiruacutergicas con mayor relevancia en la actualidad es la teacutecnica
laparoscopia en la que se evidencia aumento de los gastos peroperatorios pero
disminuye los gastos postoperatorios (27) sin embargo a evidenciado ventajas en
la disminucioacuten de Infeccioacuten de sitio operatorio de la incisioacuten quiruacutergica pero
aumento de incidencia de infecciones intrabdominales
iquestEs posible a partir de la puntacioacuten de la escala de Alvarado predecir el estado
histopatoloacutegico en que se encuentra el apeacutendice cecal en pacientes intervenidos
quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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49 Bustos N Cabrera E Castantildeo Castrilloacuten J Jaimes A Peacuterez J Rincoacuten D et
al Epidemiologiacutea de pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda no
especificada egresados del servicio hospitalizacioacuten del hospital infantil
universitario Rafael Henao toro de la ciudad de Manizales (Colombia)
2011-2012 Estudio de corte transversal [Internet]
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50 Pincay W Evaluacioacuten del Test de Alvarado en el diagnoacutestico temprano de
Apendicitis Aguda en la Sala de Urgencias del Hospital ldquoCarlos Andrade
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51 de Quesada Suaacuterez L Ival Pelayo M Gonzaacutelez Merintildeo C La escala de
Alvarado como recurso cliacutenico para el diagnoacutestico de la apendicitis aguda
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52 Tiempo de evolucioacuten de la apendicitis y riesgo de perforacioacuten [Internet]
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53 REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION Nordm
008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) Por la cual se establecen las
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de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
23
JUSTIFICACIOacuteN
El abdomen agudo es una de los padecimientos maacutes frecuentes en el servicio de
urgencias debido a esto es importante el conocimiento de siacutentomas y signos
comunes para evitar el paso desapercibido de pacientes con apendicitis aguda
La manera maacutes eficaz de realizar el diagnoacutestico de apendicitis es evidentemente
cliacutenica por esta razoacuten el interrogatorio debe poner en manifiesto las
caracteriacutesticas del dolor evolucioacuten y siacutentomas asociados que junto con la
indagacioacuten de antecedentes personales logran que se tenga mayor parte del
diagnoacutestico (28)
La frecuencia de apendicitis aguda es mayor en el grupo etario de los 10 a 30
antildeos y se presenta principalmente en el sexo masculino (29) relacionado
principalmente con una ingesta baja de fibra (30) El retardo en el diagnoacutestico de la
apendicitis aguda es un problema importante a nivel nacional e internacional ya
que a pesar de los muacuteltiples avances que se han generado para favorecer el
diagnostico auacuten continuacutean presentaacutendose complicaciones por demoras en el
mismo tales como perforacioacuten apendicular con una tasa del 20 al 30 plastroacuten
apendicular sepsis abdominal choque y aumento en la mortalidad entre otros Se
debe tener en cuenta que el diagnostico no solo tiene que ser temprano sino
tambieacuten debe ser acertado (31)
Es frecuente encontrar profesionales en salud que desconocen o no poseen la
practica adecuada para realizar un diagnoacutestico acertado en el miacutenimo tiempo
posible para llevar al paciente a una intervencioacuten quiruacutergica exitosa ya que el
progreso de la enfermedad hace cada vez maacutes complejo el tratamiento para estos
pacientes por el aumento de las complicaciones (32) Por esta razoacuten el beneficio
que se puede obtener al conocer en su totalidad los signos y siacutentomas de
apendicitis no solo benefician a toda la comunidad activa del hospital sino a
funcionarios de la salud que pueden tener una repercusioacuten meacutedico- legal
La literatura sobre apendicitis aguda estaacute relacionada con su fisiopatologiacutea
caracteriacutesticas principales de la enfermedad diagnoacutestico y tratamiento con el fin
de informan a todos los profesionales de la salud de cualquier institucioacuten las
formas claacutesicas de encontrar un paciente que padece de apendicitis aguda de
esta forma a traveacutes de los antildeos se han establecido diferentes herramientas para el
diagnoacutestico precoz de la enfermedad una de estas es el score de Alvarado el
cual uacutenicamente me permite precisar si padece o no de la patologiacutea(33)
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
24
Es importante aplicar de manera adecuada el uso de antibioacuteticos en el manejo de
apendicitis aguda complicada y no complicada puesto que debe ser aplicado a
todos los pacientes con riesgo de infeccioacuten sus indicaciones son ampliamente
debatidas por los comiteacutes de cirugiacutea determinando que el uso de antibioacuteticos debe
ser para quien realmente lo requiera y siempre se debe evaluar el riesgo- beneficio
conociendo que existen problemaacuteticas tales como hipersensibilidad al faacutermaco y
resistencia a los antibioacuteticos (11)
El aporte que tendriacutea en cirugiacutea general es ofrecer una herramienta que permita a
los cirujanos predecir el estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal beneficiando al
uso de teacutecnicas quiruacutergicas adecuadas para los pacientes que realmente lo
requieran y el manejo antibioacutetico de amplio espectro para pacientes con
apendicitis complicada
El antibioacutetico de eleccioacuten debe estar basado en el microrganismo que se quiera
cubrir teniendo en cuenta los exaacutemenes para verificar el germen como coloracioacuten
Gram cultivo liquido peri apendicular y antibiograma presente en la enfermedad
se determinara el manejo adecuado en la apendicitis aguda puesto que cambia si
es complicada o no complicada (10)
El aporte de poder predecir el estado histopatoloacutegico en fase gangrenosa y
perforada favorece a la escogencia del antibioacutetico seguacuten el espectro a cubrir con
el antibioacutetico en donde se iniciara un escalonamiento maacutes agresivo para pacientes
con riesgo de complicacioacuten maacutes elevado
Es relevante comentar que el abordaje quiruacutergico depende de las caracteriacutesticas
fisiopatoloacutegicas y de las condiciones particulares del paciente por esta razoacuten los
cirujanos se ve enfrentados en ocasiones a cambiar el tipo de teacutecnica quiruacutergica
por hallazgos incidentales en la misma es decir pueden iniciar en un momento
dado con un incisioacuten convencional y terminar en laparotomiacutea exploratoria por
hallazgos sugestivos de apendicitis complicada (12) Esta problemaacutetica del cambio
de teacutecnica quiruacutergica perjudica a la institucioacuten puesto que se hace una mala
utilizacioacuten de los instrumentos y suministros del hospital lo que aumenta costos en
salud y diacuteas de estancia hospitalaria
La utilizacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica variacutea de una paciente a otro dependiendo de
las caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas de la enfermedad lo cual se refiere a que a
mayor complicacioacuten mayor seraacute la incisioacuten quiruacutergica y superior seraacute el
traumatismo para el paciente Por esta razoacuten si se evita que el paciente tenga una
laparotomiacutea exploratoria innecesaria se evitariacutea utilizar esta teacutecnica traumaacutetica
para los pacientes que no la requieran disminuye el tiempo de estancia
25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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25
hospitalaria y disminuiriacutea el tiempo de recuperacioacuten
Esta investigacioacuten busca la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice
cecal lo que permite que se realicen aproximaciones de cuaacutel es la teacutecnica
quiruacutergica maacutes adecuada para cada paciente teniendo en cuenta si se encuentra
en apendicitis complicada o no complicada respectivamente
Los cirujanos no tienen pleno conocimiento del estado histopatoloacutegico del
apeacutendice cecal a la hora de iniciar la intervencioacuten quiruacutergica esto instaura una
limitacioacuten para utilizar cirugiacuteas por orificios naturales o miacutenimamente invasivas
como la apendicectomiacutea transumbilical que en ocasiones cuando se utiliza puede
presentarse sin complicaciones o estaacute indicado en el 19 de los casos el cambio
de la teacutecnica quiruacutergica a laparotomiacutea mediana infra umbilical por presentar
apendicitis aguda complicada (12) Es decir que si el cirujano pudiera predecir el
estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal se podriacutea iniciar la viacutea de abordaje
quiruacutergico adecuada para cada persona desde el diagnostico de apendicitis aguda
y no modificar la teacutecnica por hallazgos incidentales
Por esta razoacuten el trabajo estaacute encaminado a conocer la relacioacuten entre el hallazgo
histopatoloacutegico con la escala de Alvarado para guiar en el uso de antibioacuteticos
indicados para la profilaxis y si es posible al conocer el estado en que se
encuentra el apeacutendice cecal iniciar un manejo antibioacutetico de amplio espectro en
etapas gangrenosa perforada en el inicio de la profilaxis como manejo inicial para
evitar posibles complicaciones ademaacutes facilitar al cirujano la prediccioacuten del estado
histopatoloacutegico para beneficiar la escogencia de la viacutea de abordaje quiruacutergico maacutes
oacuteptima para cada paciente y de esta manera evitar el cambio de la teacutecnica
quiruacutergica y disminuir los costos en salud ya que se evita el mal gasto de
instrumentos y suministros meacutedicos
26
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
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apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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53 REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION Nordm
008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) Por la cual se establecen las
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OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel de
enero a diciembre del 2015
Objetivos especiacuteficos
1 Identificar la frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de la poblacioacuten de estudio
2 Conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
3 Identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico seguacuten el puntaje de
Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
4 Conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico
27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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27
MARCO TEOacuteRICO
Introduccioacuten
Dentro de la patologiacutea cliacutenico quiruacutergica maacutes prevalente en el mundo
encontramos que la primera causa es la apendicitis aguda y considerando que
nuestro paiacutes no estaacute ajeno a dicha estadiacutestica mundial este trabajo plantea la
utilizacioacuten de La escala diagnoacutestica de Alvarado la cual puede ser un
instrumento uacutetil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnoacutestica en la
apendicitis aguda en el servicio de urgencias donde no siempre se cuenta con
apoyo diagnoacutestico como imaacutegenes radioloacutegicas entre las cuales se encuentra la
tomografiacutea considerada la herramienta primordial dentro de set de imaacutegenes para
el diagnoacutestico de dicha patologiacutea y ademaacutes teniendo en cuenta de forma
relevante que la entidad en estudio (apendicitis aguda) es de diagnoacutestico
predominantemente cliacutenico
Asimismo hay que tener en cuenta que Los criterios de Alvarado son uacutetiles y
aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de
apendicitis como prueba al ingreso para descartar patologiacutea apendicular sobre
todo si se documenta un valor alto como producto de la sumatoria de la cliacutenica y
paracliacutenicos identificados en dicha escala
La apendicitis tiene una evolucioacuten cronoloacutegica la cual pasa por una serie de fases
que pueden ir desde el comienzo de la respuesta inflamatoria hasta la perforacioacuten
del apeacutendice cecal estas son edematosa abscedada necroacutetica y perforada Es
importante que los profesionales de la salud hagan identificacioacuten de anomaliacuteas
anatoacutemicas casos atiacutepicos y manifestacioacuten cliacutenica tiacutepica para realizar un
diagnoacutestico precoz y evitar el mayor nuacutemero de complicaciones posibles
La escala de Alvarado ldquofue descrita por el Doctor Alberto Alvarado en 1986 con el
fin de realizar un diagnoacutestico temprano del paciente con apendicitis aguda la
escala incluye los siacutentomas y signos maacutes frecuentes en los pacientes con
sospecha de esta patologiacuteardquo (34) Considerando ocho caracteriacutesticas relevantes las
cuales son dolor en fosa iliaca derecha migracioacuten del dolor anorexia vomito
nauseas signo de Blumberg positivo elevacioacuten de la temperatura leucocitosis y
desviacioacuten a la izquierda de neutroacutefilos Les asigno un punto a cada una de las
caracteriacutesticas excepto a la leucocitosis y el dolor en fosa iliaca derecha a los
cuales les asigno 2 puntos para un total de 10 puntos Considerando el puntaje
obtenido sugiere una conducta a seguir puntaje de 7 o maacutes paciente con cuadro
28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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28
cliacutenico sugestivo de apendicitis aguda requiere manejo quiruacutergico puntaje de 5 a 6
paciente cursa con probable apendicitis requiere valoracioacuten continua de cliacutenica
laboratorios e incluso estudios imagenloacutegicos y puntaje de 1 a 4 baja probabilidad
de apendicitis requiere la buacutesqueda de otros diagnoacutesticos (35) (Tabla 4)
Tabla 1 Criterios de la escala diagnostica de Alvarado
Fuente Ospina J Barrera L Manrique F Utilidad de una escala diagnoacutestica en casos de
apendicitis aguda Revista Colombiana Cirugiacutea 201126 234-241
Descripcioacuten del evento en salud puacuteblica
Enfermedad inflamatoria aguda del apeacutendice cecal la cual variacutea desde una
infeccioacuten leve no complicada hasta sepsis y compromiso de la vida del paciente
Los siacutentomas principales incluyen dolor abdominal de aparicioacuten progresiva
localizado en regioacuten epigaacutestrica que evoluciona a mesogastrio y se localiza
29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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29
finalmente en fosa iliaca derecha de intensidad variable irradiado a hipogastrio e
hipocondrio derecho tipo coacutelico acompantildeado de nauseas vomito o fiebre Si la
enfermedad avanza puede aparecer astenia adinamia malestar general y en
ocasiones siacutentomas urinarios como disuria polaquiuria tenesmo vesical entre
otros (36) La causa maacutes probable descrita es la obstruccioacuten de la luz apendicular
por fecalitos por aumento de la presioacuten infracoacutelica y la baja ingesta de fibra (37)
Es un evento importante en salud puacuteblica por que el impacto socioeconoacutemico
generado para el paciente seguacuten la demora del diagnoacutestico puede perjudicar su
manera de evolucioacuten y determinar la cantidad de complicaciones que presente es
relevante que los pacientes conozcan los siacutentomas para que puedan asistir
oportunamente al servicio ademaacutes una estancia hospitalaria prolongada significan
sobrecargos para la institucioacuten y para el sistema de salud que pueden ser evitable
con un diagnoacutestico oportuno
Clasificacioacuten
La apendicitis aguda estaacute clasificada en unas fases seguacuten su evolucioacuten y
compromiso del apeacutendice cecal la primera de estas es la fase catarral o
edematosa que se caracteriza por un edema del apeacutendice cecal generado por la
obstruccioacuten de la luz apendicular La segunda es la fase flemosa o supurativa que
se caracteriza por pequentildeas ulceraciones del apeacutendice cecal con exudado
mucopurulento del oacutergano afectado que se extiende hacia la cavidad peritoneal
La fase gangrenosa es el proceso complicado de la apeacutendice cecal ya que
empieza a favorecer la necrosis del tejido con micro perforacioacuten con liquido
peritoneal purulento y olor fecaloide por uacuteltimo la fase perforada hace referencia a
salida completa del contenido del apeacutendice cecal a la cavidad peritoneal
(peritonitis) (38)
Antecedentes
La epidemiologia mundial representa a la apendicitis aguda como la primera causa
de abdomen agudo el riesgo de padecerla es de 7 a 10 en la vida y rara vez se
presenta en los extremos de la vida se evidencia que el sexo afectado con mayor
30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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30
frecuencia son los hombres con un nuacutemero de casos de 1 por cada 35 personas
afectadas (39)
La probabilidad aproximada de que un paciente adulto mayor presente esta
patologiacutea es de 1 mientras que la de un nintildeo menor de 5 antildeos es del 137
Los antecedentes maacutes importantes que deben ser indagados son los quiruacutergicos
ya que demuestran signos de irritacioacuten peritoneal que pueda presentar el paciente
por cirugiacutea previo o si debe ser descartado definitivamente por apendicetomiacutea
previa de cualquier modo otros antecedentes no tienen evidencia cliacutenica
demostrada (40)
Factores de riesgo
Existen muacuteltiples factores de riesgo que favorecen a la formacioacuten de apendicitis
aguda uno de ellos es la ingesta baja en fibra que ayuda a la obstruccioacuten de la luz
apendicular por fecalito que queda atrapado en el apeacutendice cecal Ademaacutes de
este existen otros factores como la obesidad relacionado con el iacutendice de masa
corporal y la alimentacioacuten inmunosupridos hace referencia a pacientes con
respuesta inmunoloacutegica disminuida y mayor probabilidad de enfermedades
infecciosas y edad excluyendo a liacutemites de la vida como nintildeos y ancianos en
menor proporcioacuten (41)
Diagnoacutestico
Evidentemente el diagnoacutestico de apendicitis aguda es cliacutenico ya que sus
manifestaciones son frecuentemente tiacutepicas con dolor abdominal localizado en
epigastrio progresivamente se localiza en mesogastrio para finalmente localizarse
en fosa iliaca derecha asociado a nauseas vomito cuando el apendicitis entra en
fase perforada el paciente puede presentar fiebre gt 38degC y diarrea ocasional (42)
Los aspectos semioloacutegicos observables en la apendicitis aguda son claros y
deben ser conocidos por todos los meacutedicos tratantes en el servicio de urgencias
existen muacuteltiples signos cliacutenicos descritos para su diagnoacutestico que se caracterizan
por una facilidad en su realizacioacuten con el fin de hacer praacutectica su deteccioacuten en
cualquier hospital
Dentro de los signos cliacutenicos maacutes importantes para el diagnoacutestico de apendicitis
aguda tenemos el punto de Mcburney que se encuentra situado en la unioacuten del
tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une al ombligo con la
31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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31
espina iliaca anterosuperior derecha este punto corresponde a la insercioacuten del
apeacutendice cecal en el ciego Este punto permite al examinador no solo conocer la
ubicacioacuten anatoacutemica sino que mediante la exploracioacuten palpatoria determina si se
encuentra afectada o no Uno de los signos relacionados con este punto es el
signo de Blumberg que consiste en descomprensioacuten dolorosa del punto otro es
Rovsing el cual palpa el lado contralateral al punto causando dolor signo de psoas
confirmado por dolor al flexionar el muslo derecho por contraccioacuten del musculo
psoas obturador paciente presenta dolor a la rotacioacuten de la cadera hacia medial
signo talon se dan de 2 a 3 golpes en el talon positivo si causa dolor en fosa iliaca
derecha entre otros (43)
Estos son unos de los signos principales con los que se hace el diagnostico con
mayor frecuencia de apendicitis aguda en los servicios de urgencias de nuestros
hospitales Conocidos con regularidad en la academia semioloacutegica de la formacioacuten
acadeacutemica de los estudiantes de medicina son indispensables para un diagnoacutestico
temprano de la enfermedad
Principios generales de manejo
El tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda se basa principalmente en
una intervencioacuten quiruacutergica de urgencia (apendicetomiacutea) en el cual se obtienen
mejores resultados si el diagnostico se realiza de manera acertada y oportuna en
cualquier servicio de atencioacuten de nuestro paiacutes
Es importante que al realizar el diagnostico se determine la estabilidad
hemodinaacutemica hidratacioacuten o signos de respuesta inflamatoria que pueda
presentar el paciente para iniciar terapias adicionales a la intervencioacuten quiruacutergica
Es importante determinar la fase en la que se encuentra el apeacutendice cecal ya que
algunas de las fases de la apendicitis pueden ayudar a la proliferacioacuten de
bacterias en el espacio peritoneal
32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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32
Complicaciones
La apendicitis aguda es una enfermedad de urgencia quiruacutergica que requiere un
diagnoacutestico preciso en el menor tiempo posible ya que su demora contribuye al
aumento de complicaciones tales como infecciones de la herida quiruacutergica
plastroacuten apendicular perforacioacuten apendicular peritonitis absceso apendicular
pileflebitis sepsis abdominal entre otras (44) Los geacutermenes maacutes comunes en la
apendicitis aguda son anaerobios y algunas especies aerobias por esta razoacuten
cuando se perfora el apeacutendice cecal el paciente debe ser tratado con antibioacutetico
para reducir el riesgo de infeccioacuten (45)
En un 20 de los casos se puede presentar formacioacuten de abscesos
intrabdominales en pacientes con apeacutendice perforado o fase gangrenosa se
pueden presentar fistulas cecales que forman una conexioacuten entre el oacutergano y otra
estructura pueden ser por infeccioacuten inflamacioacuten o producto de una lesioacuten pre
quiruacutergica o quiruacutergica En ocasiones es imposible la modulacioacuten de la infeccioacuten
es en este caso donde el individuo tiene riesgo de presentar sepsis (46)
Existen otro tipo de complicaciones menos frecuentes como la tromboflebitis
ascendente seacuteptica que me favorece a la evolucioacuten a pileflebitis que generalmente
es una enfermedad grave con consecuente formacioacuten de muacuteltiples abscesos
hepaacuteticos principalmente por el germen Escherichia Coli La obstruccioacuten intestinal
se debe a adherencias o plastroacuten apendicular y bridas son la complicacioacuten
relacionada con un posquiruacutergico tardiacuteo (47)
Normatividad poliacuteticas de salud
El hospital de bosa II nivel cuenta con guiacuteas de manejo encaminadas al
diagnoacutestico temprano promocioacuten y prevencioacuten la enfermedad Las guiacuteas estaacuten
desarrolladas de manera sistemaacutetica para los profesionales para el proceso de
toma de decisiones sobre las intervenciones adecuadas en el abordaje de
pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda basados en la evidencia cientiacutefica
disponible y las opiniones de los expertos en la mejor praacutectica cliacutenica con esto se
detecta la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la patologiacutea y
se puede brindar una atencioacuten integral y oportuna para el tratamiento de la
enfermedad
33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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33
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Estudio transversal analiacutetico
Poblacioacuten y muestra
Poblacioacuten
Hombres y mujeres de cualquier edad quienes fueron intervenidos
quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital
de bosa II nivel de la ciudad de bogota en un periodo de tiempo comprendido de
enero a diciembre de 2015 teniendo en cuenta criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
del estudio
Muestra
Este estudio no requirioacute caacutelculo de muestra ya que se trabajoacute con la totalidad de
la poblacioacuten que fue 389 pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del
procedimiento de apendicectomiacutea en donde se excluyeron un total de 45 casos
Criterios de inclusioacuten
1 Pacientes con postoperatorio de apendicectomiacutea
2 Pacientes con resultado de patologiacutea
3 Pacientes con historias cliacutenicas completas
4 Pacientes con hallazgo histopatoloacutegico alterado
34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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34
Criterios de exclusioacuten
1 Embarazo comprobado por laboratorio o ecografiacutea
2 Antecedente quiruacutergico de cirugiacutea abdominal 5 semanas previas
3 Enfermedad oncoloacutegica
4 Tener otro diagnostico postoperatorio diferente a apendicectomiacutea
5 Enfermedad ginecoloacutegica confirmada
6 Pacientes sin reporte de patologiacutea
7 Pacientes con historias cliacutenicas incompletas
8 Pacientes con apeacutendice cecal normal
Recoleccioacuten de la informacioacuten
Se revisaron historias cliacutenicas de pacientes intervenidos quiruacutergicamente por
medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel en la
ciudad de bogota de enero a diciembre del 2015
A las todas historias cliacutenicas se les reviso individualmente la valoracioacuten de ingreso
a urgencias y la evaluacioacuten por cirugiacutea general se observoacute lo descrito en la
enfermedad actual puesto que en esta se consigna las caracteriacutesticas cliacutenicas con
las que llego el paciente desde la hora de su ingreso a la institucioacuten
Adicionalmente se revisoacute el examen fiacutesico para determinar si la persona presento
aumento de la temperatura y signo de blumberg positivo por uacuteltimo se revisoacute el
cuadro hemaacutetico solicitado en la valoracioacuten para determinar si teniacutea infeccioacuten
concluyente en el mismo
A partir de lo anterior se procede a realizar la sumatoria de los criterios de
Alvarado con el fin de obtener un resultado concluyente respecto al total de
caracteriacutesticas presentadas por cada paciente se aplicoacute la totalidad de la escala
como base del estudio uacutenicamente se modificoacute a la hora de la recoleccioacuten el
criterio de la temperatura oral ya que en el lugar de estudio se utiliza este criterio
desde la toma de la temperatura axilar y no oral Posteriormente se revisoacute el
35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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35
reporte de la patologiacutea en donde se obtuvieron los hallazgos histopatoloacutegicos de
cada uno de los pacientes intervenidos quiruacutergicamente
Se realiza una base de datos con los siguientes fecha de recoleccioacuten del dato
nuacutemero de identificacioacuten edad sexo fecha de ingreso al hospital criterios de
Alvarado en donde las caracteriacutesticas de dolor en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis teniacutean 2 puntos y el resto de criterios teniacutea 1 punto tiempo de
evolucioacuten fecha de intervencioacuten quiruacutergica hallazgos histopatoloacutegicos en
Microsoft Excel 2010 (Anexo 1)
36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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36
Variables
Cuadro 1 Matriz de variable consideradas en el estudio
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Sociodemograacuteficas
edad
Tiempo de vida de un individuo o ser
vivo desde su nacimiento
Cuantitativa discreta
Rangos de edad
Sexo
Identidad de geacutenero que
distingue entre hombres y mujeres
Cualitativa nominal
Femenino y masculino
Siacutentomas
Dolor localizado en flanco derecho
Es una percepcioacuten subjetiva
localizada en un aacuterea especiacutefica del cuerpo resultado de la estimulacioacuten
de las terminaciones
nerviosas
Cualitativo ordinal
Si O no
Migracioacuten del dolor
Es la progresioacuten y traslado de la
localizacioacuten del dolor a otra parte
especifica del cuerpo diferente a la zona de inicio
Cualitativo ordinal
Si o no
Anorexia Es la peacuterdida o falta de apetito
Cualitativo nominal
Si o no
Nauseas
Es la sensacioacuten de malestar asociado
a urgencia por vomitar
Cualitativo nominal
Si o no
Tiempo de evolucioacuten
Es el transcurso de tiempo que se
presenta desde el inicio de la
enfermedad
Cuantitativa discreta
Si o no
37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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37
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Signos
Vomito o emesis
Expulsioacuten violenta y espasmoacutedica del
contenido del estoacutemago a traveacutes
de la boca
Cualitativa ordinal
Si o no
Fiebre
Aumento de la temperatura
corporal signo de respuesta
inflamatoria sisteacutemica
Cuantitativo continuo
Si o no
Examen fiacutesico
Signo de Blumberg
Es un signo de irritacioacuten peritoneal
que hace referencia a dolor
en fosa iliaca derecha se
interpreta como positivo a la
descompresioacuten brusca de la misma
zona
Cualitativo nominal
Si o no
Defensa voluntaria en fosa iliaca
derecha
Es la contractura voluntaria de la
musculatura de la pared abdominal
frecuente en pacientes con
abdomen agudo quiruacutergico
Cualitativo nominal
Si o no
Exaacutemenes de laboratorio
Leucocitosis mayor a
10000 cel mm3
Aumento del nuacutemero de
gloacutebulos blancos circulantes en
sangre puede ser por causas
fisioloacutegicas o patoloacutegicas como
la infeccioacuten
Cuantitativo continuo
Si o no
38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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38
CATEGORIacuteA
NOMBRE
DE LA VARIABLE
DEFINICIOacuteN DE LA VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
RESULTADO DE MEDICION
Exaacutemenes de laboratorio
Neutrofilia mayor a
70
Son leucocitos de tipo granulocito o
polimorfonucleares presentes en
procesos infecciosos
Cuantitativo continuo
Si o no
Reporte de patologiacutea
Reporte escrito del hallazgo
histopatoloacutegico del apeacutendice cecal
posterior a la intervencioacuten quiruacutergica
Cualitativa ordinal
Edematosa Fibrinopurulenta
Gangrenosa perforada
Fuente Sandoval L Capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten
con los hallazgos histopatoloacutegicos por apendicitis aguda en el hospital de bosa II
nivel de enero a diciembre del 2015 (Citado el 16 de mayo del 2016)
39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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39
ANAacuteLISIS DE LA INFORMACIOacuteN
Se realizoacute una base de datos en Microsoft Excel 2010 en donde se instauraron las
variables descritas en el estudio por medio de asignacioacuten de valores para la
respectiva tabulacioacuten y anaacutelisis de la informacioacuten
A partir de los hallazgos obtenidos mediante la revisioacuten de las historias cliacutenicas
Se realizara un anaacutelisis descriptivo de las variables para determinar su
presentacioacuten en frecuencias de presentacioacuten en este estudio para las cuales se
determinan las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas tales como sexo edad criterios
de Alvarado puntajes de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y evolucioacuten del
tiempo
Se estableceraacuten los pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicetomiacutea se revisara el hallazgo histopatoloacutegico
determinando en 2 grupos 1 pacientes con alteracioacuten del apeacutendice en fase
gangrenosa y perforada conocida como apendicitis complicada y grupo 2
pacientes con apeacutendice cecal en fase edematosa y fibrinopurulenta conocida
como apendicitis no complicada
Luego se establece la categorizacioacuten de riesgo seguacuten el puntaje de la escala de
Alvarado en donde existen 4 grupos riego bajo con puntaje de Alvarado de 1-4
riesgo moderado con puntaje de Alvarado de 5-6 riesgo alto con puntaje de
Alvarado de 7-8 y riesgo alto con puntaje de Alvarado de 9- 10
Se estableceraacute la relacioacuten que existe entre ambas variables mediante el cual se
determinaraacute por cada punto de corte establecido para cada riesgo la sensibilidad
especificidad valores predictivos negativos y positivos con razoacuten de verosimilitud
positivo y negativo adicionalmente se calcula la curva ROC para calcular el aacuterea
bajo la curva Por uacuteltimo se establece la relacioacuten entre la evolucioacuten del tiempo y
los hallazgos histopatoloacutegicos para determinar la frecuencia de presentacioacuten
Con el fin de cumplir el objetivo general y objetivos especiacuteficos se aplicoacute en la
descripcioacuten de los resultados la forma en coacutemo se van a presentar la resolucioacuten
de los mismos por esta razoacuten la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas
de la poblacioacuten criterios de Alvarado puntaje de Alvarado tiempo de evolucioacuten de
la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico estas variables categoacutericas se reportan en
termino de frecuencias para conocer la cantidad de casos presentados en la
40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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40
poblacioacuten fijando un nivel de significancia del 5 y un nivel de confianza de 95
para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10 reg
La validez de la prueba se mide a partir de las caracteriacutesticas operativas de la
escalada de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten del riesgo ya establecida en el
estudio para identificar pacientes con apeacutendice en fase gangrenosa y perforada
es decir en apendicitis en complicada evaluadas a traveacutes del caacutelculo de
sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos curva ROC
ademaacutes de razones de verosimilitud (positivanegativa) tomando los resultados de
la patologiacutea como referencia del estado complicado y no complicado del apeacutendice
cecal del paciente para lo cual se utilizoacute el programa online OpenEpi Menu
Se realizoacute un anaacutelisis bivariado donde la variable dependiente ordinal
corresponde al reporte histopatoloacutegico en el que se encuentre el apeacutendice cecal y
la variable independiente ordinal corresponde al riesgo seguacuten la escala de
Alvarado teniendo en cuenta lo anterior la herramienta utilizada para el anaacutelisis
fue el coeficiente de correlacioacuten de Sperman fijando un nivel de significancia del
5 y un nivel de confianza de 95 para lo cual se utilizoacute el programa STATA 10
reg
41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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41
ASPECTOS EacuteTICOS
En cuanto a los aspectos eacuteticos del estudio se regiraacuten seguacuten la Resolucioacuten 8430
de 1993 que establece las normas y lineamientos que se deben seguir a la hora
de realizar una investigacioacuten cientiacutefica medica con seres humanos La recoleccioacuten
de datos se realizoacute a partir de la revisioacuten de historias cliacutenicas protegiendo la
identidad de cada paciente se formalizara un anaacutelisis observacional y no se
efectuara ninguacuten tipo de intervencioacuten en los hallazgos encontrados con el fin de
garantizar la confidencialidad lo cual indica seguacuten la norma que es una
investigacioacuten de bajo riesgo (53)
42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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42
RESULTADOS
La presentacioacuten de los resultados se establece con un orden especiacutefico con el fin
de dar cumplimiento a los objetivos generales y especiacuteficos del estudio Esta se
representa de la siguiente manera
Seccioacuten I se evidencian las caracteriacutesticas demograacuteficas de la poblacioacuten
caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas encontradas como criterios de Alvarado
puntaje de Alvarado estipulada en rangos de presentacioacuten de 0-4 5-6 7-8 y de 9-
10 tiempo de evolucioacuten de la poblacioacuten y hallazgo histopatoloacutegico Esta seccioacuten
busca cumplir el objetivo especiacutefico nuacutemero uno el cual quiere identificar la
frecuencia de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas cliacutenicas y paracliacutenicas
expresadas en criterios de Alvarado hallazgo histopatoloacutegico y tiempo de
evolucioacuten
Seccioacuten II se realiza la categorizacioacuten de riesgo y se relaciona con los hallazgos
histopatoloacutegicos asignando en este estudio los valores positivos como apeacutendice
cecal gangrenoso perforado y valores negativos como apeacutendice
edematosofibrinopurulenta con el fin de dar cumplimiento al objetivo especiacutefico
nuacutemero tres el cual busca identificar la frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico
seguacuten el puntaje de Alvarado mediante la categorizacioacuten de riesgo
Seccioacuten III a partir de la seccioacuten II se realiza la determinacioacuten de los puntos de
corte para cada riesgo con el fin de conocer sensibilidad especificidad valores
predictivos negativos valores predictivos positivos razoacuten de verosimilitud positiva
y negativa con el fin de resolver el objetivo general correspondiente a la
determinacioacuten la capacidad predictiva de la escala de Alvarado en relacioacuten con los
hallazgos histopatoloacutegicos en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio
del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de bosa II nivel de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten IV se realiza el grado de asociacioacuten con los resultados de la correlacioacuten coeficiente de spearman para determinar la asociacioacuten entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos esto busca resolver el objetivo especiacutefico nuacutemero dos en cual busca conocer la relacioacuten que existe entre la escala de Alvarado y los hallazgos histopatoloacutegicos en paciente intervenido quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea
43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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43
Seccioacuten V se establece la relacioacuten entre en tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico con el fin de establecer la asociacioacuten que existe entre ambas variables esta seccioacuten tiene como finalidad dar resolucioacuten al objetivo especiacutefico nuacutemero cuatro el cual quiere conocer la asociacioacuten entre el tiempo de evolucioacuten y el hallazgo histopatoloacutegico En el presente estudio se consideroacute inicialmente un total 389 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente por medio de apendicectomiacutea de los cuales se
excluyeron 45 casos 9 por tener enfermedad ginecoloacutegica confirmada 3 por tener
otro diagnostico postoperatorio diferente apendicectomiacutea 2 por tener embarazo
confirmado por laboratorio o ecografiacutea 4 por tener historias cliacutenicas incompletas y
27 casos por presentar apeacutendice histoloacutegicamente sano seguacuten el reposte
patoloacutegico quedando con un total de 344 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del hospital de bosa II nivel entre el periodo de tiempo de enero a
diciembre del 2015
Seccioacuten I Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas criterios de Alvarado hallazgo
histopatoloacutegico y tiempo de evolucioacuten
Dentro de las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas se encontroacute que el rango de edad
de la poblacioacuten analizada se encuentra entre 6 antildeos y 71 antildeos la edad promedio
fue de 2720 antildeos y el grupo etario maacutes frecuente fue 16 -30 antildeos [DE 1423]
(Tabla 2)
Tabla 2 Frecuencia de rangos de edades en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Rango de edad n
6- 15 82 2383
16- 30 149 4331
31- 45 68 1976
45- 71 45 1308
Total 344 100
44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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44
La distribucioacuten por sexo se observa una frecuencia maacutes predominante en mujeres
con 5029 [IC954487- 5569] (Tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de sexo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Sexo n
Mujeres 173 5029
Hombres 171 4971
Total 344 100
En la distribucioacuten de los criterios de Alvarado se observa que el maacutes frecuente es
el dolor en el cuadrante inferior derecho 8605 y el menos frecuente es la
temperatura mayor a 372 degC 4215 (Tabla 4)
Tabla 4 Frecuencias de criterios de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Criterios de Alvarado Si No
Dolor en el cuadrante inferior derecho 296 8605 48 1395
Neutrofilia mayor al 70 290 8430 54 1570
Leucocitosis mayor a 10000 mm3 279 8110 65 1890
Signo de Blumberg positivo 256 7442 88 2558
Naacuteuseas y vomito 238 6919 106 3081
Migracioacuten del dolor 210 6105 134 3895
Anorexia 148 4302 196 5698
Temperatura mayor a 372 145 4215 199 5785
45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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45
Dentro de la sumatoria de los criterios de Alvarado observamos que el rango maacutes
frecuente de presentacioacuten es el puntaje de 7 a 8 4535 y el menos frecuente es
el rango de 0-4 1017 (Tabla 5)
Tabla 5 Frecuencias de puntajes de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Puntaje de Alvarado n
7 ndash 8 156 4535
5 ndash 6 78 2267
9 ndash 10 75 2180
0 ndash 4 35 1017
Total 344 100
Para la distribucioacuten del tiempo de evolucioacuten en la poblacioacuten se evidencio que el
tiempo de evolucioacuten maacutes frecuente fue mayor a 6 horas 6802 (Tabla 6)
Tabla 6 Frecuencia del tiempo de evolucioacuten en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten n
Mayor a 6 horas 234 6802
Menor a 6 horas 110 3198
Total 344 100
46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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46
Se observoacute que para los hallazgos histopatoloacutegicos el maacutes frecuente fue el
apeacutendice edematoso 3110 (Tabla 7)
Tabla 7 Frecuencia de hallazgos histopatoloacutegicos en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Hallazgo histopatoloacutegico n
Apeacutendice edematosa 107 3110
Apeacutendice fibrinopurulenta 99 2878
Apeacutendice gangrenosa 69 2006
Apeacutendice perforada 69 2006
Total 344 100
Seccioacuten II Categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos
histopatoloacutegicos
Se observoacute que en la relacioacuten de riesgo con hallazgo histopatoloacutegico en pacientes
con apendicitis complicada gangrenosa y perforada el valor maacutes frecuente fue el
riesgo alto (4202) y valor menos frecuente fue el riesgo bajo (434) por otro
lado en pacientes con apendicitis no complicada fibrinopurulenta y edematosa el
valor maacutes frecuentes fue el riesgo alto (4757) y el menos frecuente fue el riesgo
muy alto (1067) (Tabla 8)
47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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47
Tabla 8 Frecuencia del hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Riesgo
Apeacutendice complicada gangrenosaperforada
Apeacutendice no complicada fibrinopurulentaedematosa Total
n N
Riesgo bajo (Alvarado 0- 4)
6 434 29 1407 35
Riesgo moderado (Alvarado 5- 6)
21 1521 57 2766 78
Riesgo alto (Alvarado 7- 8)
58 4202 98 4757 156
Riesgo muy alto (Alvarado 9- 10)
53 3840 22 1067 75
Total 138 100 206 100 344
Seccioacuten III determinacioacuten de los puntos de corte para cada riesgo
Seguacuten la categorizacioacuten del riesgo del riesgo relacionada con los hallazgos
histopatoloacutegicos se establecieron unos punto de corte para determinar las
siguientes caracteriacutesticas sensibilidad especificidad valores predictivos razones
de verosimilitud
Se evidencia que a un punto de corte bajo mayor es la sensibilidad 9565 y
menor es la especificidad 1408 y en punto de corte elevados mayor es la
especificidad 8932 y menor es la sensibilidad de la prueba 3841 lo cual
indica que a medida que aumenta el riesgo la prueba se vuelve maacutes predictiva
para los verdaderos sanos
Los valores predictivos muestran que en punto de corte elevados se presenta una
capacidad predictiva de positiva 7067 y a punto de corte inferior el valor
predictivo negativo es mayor 8286 lo cual indica que la categorizacioacuten de
riesgo si permite discriminar enfermos de sanos
Las razones de verosimilitud presenta que a menor punto de corte la razoacuten de
verosimilitud negativa es menor 03088 y que puntos de corte superiores la razoacuten
de verosimilitud positiva es mayor 3596
48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
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48
Tabla 9 Puntos de corte seguacuten la categorizacioacuten del riesgo a partir de la escala de Alvarado en relacioacuten con el hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicados del apeacutendice cecal en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Punto de corte 1 a 2 2 a 3 3 a 4
Sensibilidad 9565 8043 3841
Especificidad 1408 4175 8932
VPP 4272 4805 7067
VPN 8286 7611 684
RVSP 1113 1381 3596
RVSP 03088 04687 06896
Las razones de probabilidad de que el riesgo 1 2 3 4 sean acertados o
equivocados respecto a si el paciente presenta una apendicitis complicada o no
complicada (Tabla 12)
Tabla 10 razones de verosimilitud de niveles especiacuteficos de riesgo en pacientes intervenidos quiruacutergicamente por medio del procedimiento de apendicectomiacutea en el hospital de Bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Razoacuten de verosimilitud de niveles especiacuteficos
Riesgo Razoacuten Liacutemites de confianza
Riesgo bajo 03088 01283 - 07436
Riesgo moderado 055 04353 - 06949
Riesgo alto 08835 08297 - 09407
Riesgo muy alto 3596 31 ndash 4171
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
49
La probabilidad de que un paciente con apendicitis complicada obtenga un valor mayor que un paciente con apendicitis no complicada es del 06845 es decir que a medida que aumenta la sensibilidad mayor aumento de falsos positivos en la prueba [IC95 06269 - 07420] (Grafico 1) Grafica 1 curva ROC para la categorizacioacuten de riesgo y los hallazgos histopatoloacutegicos
Fuente Programa online OpenEpi menuacute VP-Verdadero Positivo FP-Falso Positivo
Aacuterea bajo la curva ROC= 06845
50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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50
El valor de r= es de 03824 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es baja sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables
Seccioacuten IV Asociacioacuten de spearman
Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el riesgo seguacuten la escala de Alvarado y el estado histopatoloacutegico
Rs= 1- 6sumd2
= 03824
n(n2-1)
Seccioacuten V Asociacioacuten de tiempo y hallazgo histopatoloacutegico
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo de
evolucioacuten el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta con un tiempo mayor
a 6 horas (Tabla 11)
Tabla 11 Frecuencia de hallazgo histopatoloacutegico en relacioacuten con la evolucioacuten del tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
patologiacutea
Tiempo de evolucioacuten
total Menor a 6 horas Mayor a 6 horas
n n
Apeacutendice edematosa
60 5454 47 2008 107
Apeacutendice fibrinopurulenta
32 2909 67 2863 99
Apeacutendice gangrenosa
15 1363 54 2307 69
Apeacutendice perforada
3 272 66 2820 69
Total 110 100 234 100 344
51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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51
El valor de r= es de 04013 por lo tanto la correlacioacuten entre variables es moderada sin embargo el valor de p= 00000 es menor a 005 lo cual indica que existe evidencia de correlacioacuten entre las variables Formula de coeficiente de correlacioacuten de spearman respecto a la asociacioacuten entre el hallazgo histopatoloacutegico y la evolucioacuten del tiempo de evolucioacuten menor o mayor a 6 horas
Rs= 1-
6sumd2
= 04013
n(n2-1)
Se observoacute que en la relacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico complicado y no
complicado con el tiempo de evolucioacuten la situacioacuten maacutes frecuente fue una
apendicitis aguda complicada con un tiempo mayor a 6 horas (8695) y en
apendicitis no complicada igualmente con un tiempo mayor a 6 horas (5533)
(Tabla 12)
Tabla 12 frecuencia de tiempo de evolucioacuten en relacioacuten con hallazgo histopatoloacutegico complicado y no complicado en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
Tiempo de evolucioacuten
Apendicitis complicada gangrenosa y perforada
Apendicitis no complicada edematosa y fibrinopurulenta
Total
n n
Mayor a 6 horas
120 8695 114 5533 234
Menor a 6 horas
18 1304 92 4466 110
total 138 100 206 100 344
52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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52
Este OR representa que el grupo de pacientes con evolucioacuten de tiempo mayor a 6
horas tienen un 538 veces maacutes riesgo de presentar una apendicitis complicada
Respecto a la poblacioacuten del riesgo atribuible en expuestos muestra que en
pacientes con tiempo menor a 6 horas se logroacute disminuir en un 81 la
presentacioacuten de apendicitis complicada (tabla 13)
Tabla 13 riesgo de presentar un apeacutendice complicado en relacioacuten con el tiempo en los pacientes con diagnoacutestico de apendicitis aguda en el hospital de bosa II nivel entre el periodo de enero a diciembre del antildeo 2015
OR 538
Intervalo inferior 314 Intervalo superior 919
pRAE 081
53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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53
DISCUSIOacuteN
A partir del anaacutelisis de la informacioacuten se encontraron los siguientes resultados en
el hospital de bosa II nivel
El rango de edad maacutes frecuente en los resultados fue 16 a 30 antildeos con un total de
149 casos teniendo en cuenta los estudios pertinentes al tema existe una
concordancia seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) en el cual el rango de edad
maacutes frecuente fue de 15 a 44 antildeos lo cual concuerda con el estudio realizado ya
que la presentacioacuten de apendicitis se relaciona con mayor frecuencia en la
poblacioacuten adulta joven
Respecto al sexo se evidencio una presentacioacuten predominantemente en el geacutenero
femenino (5029) teniendo en cuenta la mayoriacutea de estudios sobre la
enfermedad en donde se documenta una mayor frecuencia en el geacutenero
masculino (565) seguacuten el estudio realizado por bustos (49) lo cual concuerda con
el estudio realizado por Mendoza(50) en donde el geacutenero masculino representa el
(558) sin embargo en el estudio realizado por Suarez(51) el geacutenero femenino
(52) lo cual tiene una concordancia exacta con este estudio esto indica que a
pesar de que existioacute un estudio con el que se relacionoacute seguacuten la evidencia
mundial la frecuencia es mayor en el geacutenero masculino
Los criterios de Alvarado relacionados con mayor frecuencia de presentacioacuten
fueron el dolor en el cuadrante inferior derecho (8605) neutrofilia mayor 70
(8430) y recuento de leucocitos mayor 10000 mm3 (8110) y el menos
frecuente fue la temperatura mayor 372 degC (4215) Lo cual seguacuten el estudio
realizado por Suarez(51) se evidencio que el criterio maacutes presentado fue el signo
de Blumberg (100) el dolor en el cuadrante inferior derecho se presentoacute (88) y
la migracioacuten del dolor (84) lo cual tiene una concordancia con el estudio
realizado en la presentacioacuten del dolor en el cuadrante inferior derecho ya que es
un siacutentoma presentado con alta frecuencia en los pacientes que sufren apendicitis
aguda respecto a la relacioacuten con el signo de Blumberg la presentacioacuten en este
estudio fue inferior aunque fue presentado en el (7442) de los casos lo cual
indica que a pesar de no tener la misma frecuenta juega un papel importante en el
diagnoacutestico de esta enfermedad
El hallazgo histopatoloacutegico se evidencio una presentacioacuten maacutes frecuente en el
apeacutendice edematoso (3110) y el apeacutendice fibrinopurulenta (2878) y una
distribucioacuten de valores igual para el apeacutendice perforado y apeacutendice gangrenoso
(2006) Seguacuten el estudio realizado por Ospina (48) el hallazgo histopatoloacutegico
54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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54
presentado con mayor frecuencia fue el apeacutendice edematoso (4850) lo cual
concuerda con el estudio realizado ya que fue el maacutes presentado en la poblacioacuten
Seguacuten el estudio de Suarez (51) el maacutes frecuente fue el apeacutendice fibrinopurulenta
(36) lo cual no concuerda con exactitud ya que en el estudio el apeacutendice
fibrinopurulenta fue el segundo reporte histopatoloacutegico con mayor frecuencia
En cuanto a la frecuencia de la escala de Alvarado en este estudio el puntaje de
Alvarado maacutes frecuente fue 7- 8 (4535) y el puntaje maacutes bajo fue 0-4 puntos
(1017) lo cual es concordante con el estudio realizado por Mendoza (50) en
donde se evidencio que los pacientes que presentaron escala menor a 4 puntos
(4) de 5 a 6 puntos fue del (6) de 7- 10 puntos fue del (90) lo cual indicia
que la escala de Alvarado se encuentra presente en la enfermedad y que los
criterios se presentan regularmente seguacuten el estudio realizado por
El tiempo de evolucioacuten en este estudio se evidencio fue maacutes frecuente mayor a 6 horas (6802) lo cual seguacuten el estudio realizado por Sanabria (52) un tiempo de 227 a 334 horas para apendicitis avanzada y no avanzada que evidencia concordancia con el estudio realizado puesto que el tiempo de evolucioacuten fue mayor a 6 horas Lo cual quiere decir que es importante que para proacuteximos estudios se realice la valoracioacuten especifica del tiempo de evolucioacuten En relacioacuten con la categorizacioacuten de riesgo y el hallazgo histopatoloacutegico se encontroacute que el riesgo maacutes encontrado fue el riesgo alto con apeacutendice no complicado (4757) y de apeacutendice complicado (4202) Seguacuten el estudio realizado por Suarez(51) se clasificaron en el grupo de riesgo intermedio 22 (44 ) donde se encuentran 6 (12 ) enfermos con apeacutendice negativa o normal No obstante 16 (32 ) de los pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio resultaron positivos de apendicitis aguda al ser intervenidos quiruacutergicamente Esto no tiene relacioacuten con el estudio puesto que en el presente no se tuvieron en cuenta pacientes sanos sin embargo la categorizacioacuten de riesgo evidencia que la escala de Alvarado tiene maacutes predileccioacuten para diagnosticar apeacutendice histopatoloacutegicamente en estadios maacutes avanzados lo cual indica que a pesar de no ser selectivo para estos tipos de apeacutendice las detecta con mayor facilidad que los menos avanzados como los son edematosa y fibrinopurulenta En relacioacuten con el objetivo general la escala de Alvarado en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos tiene valores predictivos particulares en cada punto de corte sin embargo la posibilidad de que un paciente tenga la apendicitis complicada cuando la escala es positiva se relacionoacute con el riesgo de 3 a 4 (7067) mientras que la posibilidad de que un paciente no tenga apendicitis complicada cuando la escala esta negativa estaacute relacionado con el punto de corte 1 a 2 (8286) Lo cual seguacuten el estudio realizado por Velaacutezquez (34) el valor predictivo positivo 92 valor predictivo negativo de 935 lo cual tiene relacioacuten
55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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55
moderada con este estudio puesto que a pesar que no fue tomado el mismo punto de corte para determinarlo se presenta a nivel de la validez de la escala una alta posibilidad de discriminar entre enfermos y sanos Se realizoacute la curva de ROC encontrando un aacuterea bajo la curva de 06845 lo cual quiere decir que por ser mayor de 05 indica que la categorizacioacuten de riesgo en relacioacuten con los hallazgos histopatoloacutegicos determinante en cada punto de corte tiene un moderado indicador pronoacutestico puesto que a medida que aumenta la sensibilidad aumenta el nuacutemero de falsos positivos del estudio Que en relacioacuten con el estudio realizado por Hernaacutendez (13) el aacuterea bajo la curva fue de 0916 lo que indica que para el diagnoacutestico de apendicitis aguda la escala de Alvarado tienen mayor precisioacuten si se realiza con un punto de corte de 5 puntos lo cual a pesar de concordar con estudio por no utilizar los mismos cortes se evidencia que la relacioacuten de los hallazgos histopatoloacutegicos con la escala de Alvarado si me permite detectar con mayor valor a los enfermos que a los sanos La categorizacioacuten por riesgos arrojo en el punto de corte de 1 a 2 una sensibilidad del 9565 una especificidad del 1408 un valor predictivo positivo de 4272 un valor predictivo negativo de 8286 razoacuten de verosimilitud positiva 111 razoacuten de verosimilitud negativa 03088 El punto de corte de 2 a 3 sensibilidad 8043 especificidad 4175 valor predictivo positivo 4805 valor predictivo negativo 7611 razoacuten de verosimilitud positiva 1381 razoacuten de verosimilitud negativa 04687 El punto de corte de 3 a 4 sensibilidad 3841 8932 valor predictivo positivo 7067 valor predictivo negativo 684 razoacuten de verosimilitud positiva 3596 razoacuten de verosimilitud negativa 06896 Que relacionado con el estudio de Hernaacutendez (13) el puntaje de Alvarado con un punto corte gt5 obtuvo una sensibilidad 96 y una especificidad 72 valor predictivo positivo del 93 un valor predictivo negativo 82 En lo cual concuerda la sensibilidad con el punto de corte 1 a 2 la especificidad con un punto de corte 3 a 4 un valor predictivo positivo con el punto de corte de 2 a 3 y un valor predictivo negativo con el punto de corte de 3 a 4 Lo anterior quiere decir que a mayor riesgo superior es la probabilidad de discriminar a los verdaderos sanos a menor sea el riesgo mayor es la posibilidad de encontrar a los verdaderos enfermos Lo cual concluye que en este estudio a mayor riesgo mayor especificidad y
menor sensibilidad de la prueba de tener un hallazgo histopatoloacutegicamente
complicado y que a menor riesgo mayor sensibilidad y menor especificidad y el
riesgo intermedio me permite predecir un apeacutendice histoloacutegicamente complicado
por lo tanto si hay posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico mediante la
escala de Alvarado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del riesgo con el hallazgo histopatoloacutegico
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es baja sin embargo el valor de p
fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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clnkampgl=co
53 REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION Nordm
008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) Por la cual se establecen las
por [Internet] Webcachegoogleusercontentcom 2016 [cited 16 Mayo
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httpswwwunisabanaeducofileadminDocumentosInvestigacioncomite_
de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
56
La asociacioacuten del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo demostroacute que el apeacutendice
fibrinopurulenta tuvo un tiempo menor a 6 horas (2863) y que el apeacutendice
perforado tuvo un tiempo de evolucioacuten mayor a 6 horas (2820) Seguacuten el
estudio realizado por Sanabria (52) el tiempo menor a 6 horas fue de 5 y mayor a
6 horas fue de 24 presento que no existe evidencia entre el tiempo y el aumento
de la complicacioacuten del apeacutendice cecal lo cual no concuerda con el estudio puesto
que a mayor tiempo mayor posibilidad de tener un apeacutendice complicado
Respecto a la correlacioacuten de Spearman del hallazgo histopatoloacutegico con el tiempo
se evidencio que la correlacioacuten de las variables es moderada sin embargo el valor
de p fue significativo lo que demuestra que existe relacioacuten entre las variables
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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httpswwwunisabanaeducofileadminDocumentosInvestigacioncomite_
de_eticaRes__8430_1993_-_Saludpdf+ampcd=1amphl=es-419ampct=clnkampgl=co
57
CONCLUSIONES
1 La capacidad predictiva de la escala de Alvarado seguacuten la categorizacioacuten de riesgo si me permite discriminar los pacientes con apendicitis aguda complicada y la no complicada
2 Este estudio fue uacutetil para determinar que existe la posibilidad de predecir el estado histopatoloacutegico complicado del apeacutendice cecal lo que favorece el manejo antibioacutetico de amplio espectro y la teacutecnica de abordaje quiruacutergico Sin embargo es importante que para futuras investigaciones se profundice en tiempos de evolucioacuten maacutes especiacutefico para poder relacionarlo con la categorizacioacuten del riesgo asiacute mismo tambieacuten se puede analizar junto con la leucocitosis Para poder realizar una nueva escala o modificar a la escala de Alvarado para lograr una sensibilidad y una especificidad mayor para el grupo de los perforados gangrenosos
3 Si existe asociacioacuten entre el tiempo y el hallazgo histopatoloacutegico teniendo en cuenta a que mayor tiempo mayor riesgo de tener un apeacutendice en fase complicada
4 La escala de Alvarado fue creada para ofrecer a los meacutedicos la
probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo tuviera apendicitis este estudio se basoacute principalmente en la prediccioacuten del estado histopatoloacutegico del apeacutendice cecal Sin embargo se puede decir que a partir de la escala de Alvarado se pueden realizar otras investigaciones con el fin de realizar aproximaciones diagnosticas maacutes precisas
5 Existe asociacioacuten entre la escala de Alvarado y el hallazgo
histopatoloacutegico fue baja Sin embargo si se establece un punto de corte mayor puede aumentar la correlacioacuten entre estas 2 variables
6 Es posible a partir de este estudio realizar una segunda fase del
proyecto relacionado con el tiempo de evolucioacuten exacta de cada paciente para determinar la tardanza en la presentacioacuten de complicacioacuten del apeacutendice cecal y poder tener una aproximacioacuten diagnostica maacutes precisa
58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
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5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
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OTROS (DISCRIMINAR)
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58
RECOMENDACIONES
1 Se instaure en la guiacutea de manejo del hospital de bosa II nivel la escala de Alvarado junto con los hallazgos histopatoloacutegico para el diagnoacutestico de apendicitis aguda complicada y no complicada
2 Integrar en las historias cliacutenicas los criterios de la escala de Alvarado para identificar sin falta los siacutentomas signos y paracliacutenicos con los que se presenta el paciente a la hora de llegada al servicio de urgencias
3 Sensibilizar a los meacutedicos sobre el uso de antibioacuteticos en apendicitis aguda
4 Vincular en el formato de historias cliacutenicas la categorizacioacuten de riesgo seguacuten la escala de Alvarado para facilitar la conducta medica maacutes adecuada para cada paciente
5 Evaluar si es posible realizar una nueva escala que sospeche si un paciente presenta apendicitis complicada teniendo en cuenta aumento de leucocitos y tiempo de evolucioacuten para poder predecir si tiene o no esta condicioacuten
59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
BIBLIOGRAFIacuteA
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59
CRONOGRAMA
60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
BIBLIOGRAFIacuteA
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60
PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIOacuteN $PESOS
PERSONAL Transportes 300000
EQUIPOS No aplica
MATERIALES E INSUMOS Impresiones 150000
SALIDAS DE CAMPO No aplica
BIBLIOGRAFIA-
DOCUMENTACIOacuteN
Impresiones artiacuteculos
Horas de internet
150000
SOFTWARE No aplica
PUBLICACION No aplica
OTROS (DISCRIMINAR)
TOTAL 600000
61
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