Capítulo 01_Urgencias y Emergencia

BLOQUE MDICO-QUIRRGICO

Servicio de Salud de la comunidad de madrid (SermaS)

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URGEnCIas y EMERGEnCIa: COnCEptO. VaLORaCIn y CUIDaDOs DE EnfERMERa antE sItUaCIOnEs

CRtICas. pOLItRaUMatIzaDOs, QUEMaDOs, shOCk, IntOxICaCIOnEs aGUDas. paRaDa

CaRDIORREspIRatORIa: DEfInICIn y MEDIDas DE aCtUaCIn. REanIMaCIn CaRDIOpULMOnaR BsICa y

aVanzaDa. CUIDaDOs pOst-REsUCItaCIn.

Tema 1

Servicio de Salud de la comunidad de madrid (SermaS)

Jos Antonio Herrero RisquezMaster en Emergencias. Enfermero de la Unidad Medicalizada de Emergencias Tembleque. Servicio de Emergencias Castilla la Mancha (SESCAM).

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Tema 1Urgencia y emergencia

Servicio de SalUd de la comUnidad de madrid (SermaS)

1. URGENCIAS Y EMERGENCIA: CONCEPTO

Los conceptos relacionados con la urgencia sanitaria han sufrido, a lo largo de la historia, un proceso de evolucin y al mismo tiempo de diferentes interpretaciones.

En la actualidad definimos:

Urgencia sanitaria. Segn OMS (Organizacin Mundial de la Salud); es aquel problema o patologa cuya evolucin es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atencin no debe retrasarse ms de seis horas.

Emergencia sanitaria. Es aquel problema o patologa, generalmente de aparicin brusca, en la que existe un compromiso serio para la vida cuya evo-lucin llevara a la muerte en un tiempo corto (inferior a una hora), o riesgo de secuelas irreversibles.

Catstrofe. Desde el punto de vista sanitario, es aquella situacin que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica despropor-cin entre recursos y necesidades.

En medicina se define como aquella discontinuidad que causa la destruccin de recursos y vidas humanas; y la medicina en catstrofes trata, como un eslabn ms en la cadena que lucha frente a ella, de paliar los efectos devas-tadores y disminuir los costes sociales.

Clasificacin de Urgencias. Existen diversos tipos de clasificaciones y aqu hay que introducir el termino TRIAJE utilizado para la clasificacin de vctimas en emergencias.

tabla 1. Clasificacin de urgencias

nivel Denominacin Definicin

Uno Urgencias leves La demora en la asistencia no produce modificacin alguna en el pronstico.

Dos Urgencias menos graves Son situaciones en las que a pesar de existir patolo-ga importante se puede demorar el tratmiento.

Tres Urgencias gravesSon situaciones en que existe peligro de muerte inmi-nente con cuadros cuya demora aumenta la mortali-dad y empeoramiento del pronstico

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Estructuracin de asistencia sanitaria urgente. La atencin a las situacio-nes urgentes es un proceso dinmico en el que intervienen cuatro factores:

Notificacin de la llamada sanitaria. Las notificaciones de la urgencia sa-nitaria pueden surgir de las siguientes fuentes:

La vctima o el pblico.

Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad).

Servicios sanitarios.

Recepcin de la llamada en el centro coordinador:

Recibe la llamada solicitando atencin sanitaria.

Moviliza los recursos necesarios, tanto sanitarios como no sanitarios.

Coordina la asistencia mdica urgente.

Distribuye a los pacientes entre los centros hospitalarios.

Se pone en contacto con los hospitales receptores.

Puesta en marcha del dispositivo de atencin:

Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad). Proteccin de la zona donde se ha producido el su-ceso, sealizacin del mismo, vigilancia y control del trfico, facilitar el acceso a los servicios sanitarios, supervisin y control del cumpli-miento de las normas legales establecidas.

Servicios sanitarios. Composicin del lugar de asistencia, evaluacin, diagnstico y tratamiento in situ de el/los paciente/s. Estabilizacin de los mismos y evacuacin, de la manera ms oportuna y con los medios necesarios, a un Centro til de referencia.

Recepcin de la victima en el hospital de referencia: este ser el centro til donde se producir la acogida, diagnstico y tratamiento de la vctima.

2. POLITRAUMATIZADO

2.1. Definicin

Un politraumatizado viene definido como aquel enfermo con la presencia de ms de una lesin traumtica, en la que al menos una, es capaz de alterar las constantes vitales y comprometer la vida del individuo.

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Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en los tres picos claramente delimitados:

Primer pico: se produce en los primeros minutos de la agresin. Aparecen fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

Segundo pico: se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada hora de oro. En este momento es donde alcanzan mxima res-ponsabilidad los primeros intervinientes (equipos de Emergencias, urgencias hospitalarias), dependiendo de ellos la supervivencia de los lesionados.

Tercer pico: se produce a los dos das o semanas despus del trauma debido a sepsis o fallo multiorgnico.

2.2. Valoracinyatencindeenfermera

Dada la importancia del tiempo en el manejo de estos pacientes, conviene de-linear un mtodo que permita la correcta valoracin y tratamiento de urgencia. La actuacin deber seguir una secuencia determinada, no pasando a la etapa siguiente hasta resolver la actual. El orden permite atender adecuadamente las prioridades y que las lesiones menos obvias no se olviden o se pasen por alto en la exploracin.

2.2.1. Valoracininicial

En esta fase debemos identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente:

Permeabilidad de la va area con control cervical

Nos acercamos al paciente, lo ms enfrentado a l posible, y le preguntamos su nombre:

Si contesta su va area esta permeable y el cerebro bien perfundido.

Si no contesta escucharemos ruidos respiratorios y abriremos va area con control cervical, utilizando, si fuera necesario, cnula orofaringea.

Control respiratorio

Desvestir el trax y observar movimientos respiratorios, frecuencia y profundidad, as como signos de traumatismo torcico. Valorar necesidad de oxigenoterapia.

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tabla 2. Principales causas de insuficiencia respiratoria

Causas

Neumotrax a tensin.

Neumotrax abierto.

Volet costal con contusin pulmonar.

Control circulatorio y de la hemorragia

Debemos controlar las hemorragias externas con aplicacin directa de aposito estril.

Valorar:

Frecuencia cardiaca.

Relleno capilar.

Tensin arterial.

Pulso carotdeo y femoral: en ausencia, iniciar maniobras de RCP.

Canalizar dos vas venosas.

tabla 3. Escala de Glasgow

apertura ocular

Espontnea 4

Orden verbal 3

Estmulo doloroso 2

Ninguna 1

Respuesta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2

Sin respuesta 1

Respuesta motora

Obedece rdenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada al dolor 4

Flexin al dolor 3

Extensin al dolor 2

Sin respuesta 1

Puntuacin (puntos) Mx. 15 y mn. 3

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Valoracin neurolgica bsica

Nivel de consciencia: se realiza a travs de la escala de Glasgow (ver Tabla 3).

Explorar el tamao pupilar (ver Tabla 4 y Figura 1).

Exposicin y control ambiental

Desnudar al paciente para valorar todas las lesiones, examinando espalda, re-gin lumbosacra, nalgas, perin; prevenir la hipotermia cubriendo al paciente, calen-tando el ambiente y calentando soluciones a transfundir.

tabla 4. Clasificacin pupilar

tamaoMiticas < 2 mm.

Midriticas > 5 mm.

Medias Entre 2 mm y 5 mm.

Reactividad

Reactivas Contraccin a la luz.

Arreactivas No responde a la luz.

Perezosas Responden lentamente.

Comparacin

Isocricas Similares en simetra.

Anisocricas Diferente en simetra.

Discricas Amorfas en simetra.

figura 1. Pupilas

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2.2.2. Valoracinsecundaria

La valoracin secundaria consiste en una bsqueda pormenorizada de posibles lesiones desde la cabeza a los pies, mediante la utilizacin de la inspeccin, palpa-cin y auscultacin. No debe iniciarse hasta haber resuelto los problemas vitales. Hay que mantener siempre la alineacin siguiendo el eje cabeza-cuello-tronco. Esta valoracin constar de:

historia

Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre los antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias, patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.

Exploracin fsica

Cabeza y cara:

Inspeccin del cuero cabelludo.

Palpacin del crneo.

Comprobacin de posibles lesiones faciales.

Existencia de sangre en nariz, odos y hematomas en zona periorbitaria y mastoideo.

Si presenta fractura de macizo facial el sondaje nasogtrico se deber hacer por va oral.

Cuello y columna cervical:

Inspeccin del cuello con especial atencin a la posicin traqueal que debe de estar en posicin medial.

Valorar existencia de laceraciones, hematomas, enfisema subcutneo e ingurgitacin yugular.

Palpacin y auscultacin de las cartidas por existencia de signos de traumatismo cerrado.

Explorar la zona cervical con suavidad, buscando una zona de crepita-cin y/o dolor.

Trax:

Inspeccin y palpacin buscando anomalas en el mismo.

Auscultacin de ambos hemitorax.

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Abdomen y pelvis:

Compresin lateral de la pelvis para comprobar posibles fracturas.

Valoraremos si hay o no distensin abdominal.

Palparemos en busca de dolor y/o defensa muscular.

Percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez.

Los objetos que penetran nunca deben ser removidos, por el contrario, deben ser asegurados.

Perin, recto y vagina:

Valoraremos presencia de sangre, desgarros o hematomas.

Extremidades y espalda:

Inspeccin y palpaciones: bsqueda de crepitaciones.

Cura de herida, inmovilizacin de fracturas.

Colocacin, si es posible en decbito lateral para explorar la columna vertebral.

2.2.3. Reevaluacin

El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de sntomas valorados inicialmente. A medida que la situacin con riesgo vital son controladas, otras nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden complicarse.

El alivio del dolor es parte muy importante del manejo del paciente traumati-zado. Una analgesia adecuada requiere normalmente del uso de opiceos intra-venosos.

3. QUEMADO

3.1. Definicin

Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida-quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profun-didad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedentes psiquitricos, la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la pobreza y deprivacin social, se

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consideran premrbidos). La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de estas tres variables; extensin, profundidad, antecedentes previos y su interaccin en un individuo dado. Tambin se puede producir una respuesta sistmica caracterizada por:

Hipovolemia.

Hipoproteinemia.

Disminucin del gasto cardiaco y shock.

3.2. Clasificacin

3.2.1. Porlaprofundidad

Tiene ms importancia para el pronstico vital o previsin de secuelas, que para inducir un tratamiento de urgencias.

Quemadura de primer grado

Afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente debido al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos das despus aparece la descama-cin y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontneamente al cabo de 3-4 das, sin cicatriz.

Quemadura de segundo grado

Afectan a la dermis. Son de dos tipos:

Superficiales. Afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con forma-cin de ampollas y exudacin de suero. La superficie quemada es unifor-memente rosada, se blanquea con la presin, dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El dao superficial cura espontneamente en tres semanas a partir de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y gln-dulas sebceas con muy poca, s alguna cicatriz.

Profundas. Afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis. La super-ficie quemada tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anes-tesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrizacin es lenta. Puede demorar ms de 35 das en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrizacin severa y pueden asociarse con prdida permanente de pelo y glndulas sebceas.

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Tercer grado

Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutneos.

Al valorar la profundidad de las quemaduras hay que tener en cuenta que la lesin puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas. Adems, la isquemia y la infec-cin pueden transformar una quemadura superficial en una lesin ms profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atrficas y otras hipertrficas o queloideas (Tabla 5 y Figura 2).

tabla 5. Profundidad de las quemaduras

afecta a aspecto Dolor Curacin secuelasprimer grado

Epidermis. No afecta a la capa basal

Eritema. Edema ca-liente.

Dolorosa (el edema comprime terminacio-nes nervio-sas).

Espontnea (4/10 das).

No presenta cicatriz, slo a veces hi-perpigmenta-cin residual.

Segundo grado superficial

Epidermis. Quedan in-vaginaciones de la capa basal. Parte de la dermis.

Vesculas o ampollas o flictenas. Eritematoso. Exudativo.

Muy doloro-sa.

Espontnea (7/14 das).

Hipopigmen-tacin.

Segundo grado profundo

Epidermis. Parte de la dermis. No quedan inva-ginaciones.

Blanco. No hace dao porque se han des-truido las ter-minaciones nerviosas.

Si se hace espontnea tarda ms de 1 mes.

Si es es-pontnea se queda una ci-catriz retrctil con posible prdida de funcin.

Tercer grado Epidermis. Dermis. Puede comprome-ter fascias, msculos y huesos.

Negro o blan-co. La red venosa su-perficial est trombosada. La piel est acartonada.

No duele porque se han destruido las termi-naciones nerviosas.

Tratamiento quirrgico. Injertos.

Cicatrices defectuosas.

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3.2.2. Extensin

Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se rela-cionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumen-to rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicional-mente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total (Tabla 6 y Figura 3).

Para los nios por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores ms cortas, se utiliza la clasificacin de Lund y Browder (Figura 2).

figura 2. Regla de superficie de Lund y Browder

tabla 6. Regla de los nueve

Cabeza y cuello 9%Tronco anterior 18%Tronco posterior 18%Extremidad superior (9 x 2) 18%Extremidad inferior (9 x 2) 36%rea genital 1%

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figura 3. Regla de Wallace

3.3. Causasdelasquemaduras

3.3.1. Calorseco

La llama entra dentro de esta categora. Las determinantes ms frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, llamas (ig-nicin) e incendios estructurales. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes, as como planchas y ollas, tambin estn conside-radas dentro de esta categora.

3.3.2. Calorhmedo

Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesin depende de la temperatura del lquido y del tiempo de exposicin, adems del espe-sor de la piel en determinado lugar del cuerpo.

3.3.3. Qumicas

Producidas por cidos y por lcalis que causan lesin y destruccin tisular. Esta puede continuar incluso despus de la neutralizacin del producto qumico. Puede ir unido a lesiones respiratorias por inhalacin, y lesiones en piel u ojos.

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3.3.4. Porhumooinhalacin

Producidas por inhalacin de aire caliente o productos txicos que daan los tejidos del tracto respiratorio. Es causa importante de mortalidad en vctimas de in-cendios.

3.3.5. Elctricas

Producen necrosis de coagulacin por el paso de la corriente elctrica. La grave-dad depende de la cantidad de voltaje, la resistencia de los tejidos, el trayecto de la corriente, el rea de superficie de contacto y el tiempo de contacto. Pueden provocar arritmias cardiacas y mioglobinuria.

3.4. Gravedaddelasquemaduras

Hay reas del cuerpo en que la gravedad de una quemadura se determina por su localizacin y no por su extensin (ver Tabla 7). Se consideran reas crticas aquellas que se ubican en zonas estticas o tienen funciones especializadas, como cara (ojos, odos), cuello, axila, manos, pies, genitales (perineo) y las articulaciones de codo, mueca, rodilla y tobillo. Estas quemaduras requieren cuidado de especialistas y su tratamiento es prioritario. Aqu incluimos los criterios de inclusin de un paciente que-mado en un centro especializado (Tabla 8).

3.5. Valoracinycuidadosdeenfermera

3.5.1. Medidasgenerales

Va respiratoria: en todo paciente quemado se debe descartar la posibilidad de afeccin de las vas respiratorias. Las situaciones clnicas que sugieren le-sin por inhalacin incluyen: quemaduras faciales, quemaduras de cejas, vi-brisas nasales quemadas, depsitos carbonceos, cambios inflamatorios en bucofaringe, esputo carbonceo, estertores, estridor o sibilantes y anteceden-tes de quemadura por fuego en espacio cerrado o por explosin. La lesin por inhalacin requiere atencin inmediata y definitiva, lo que incluye atencin de la va respiratoria con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Suspensin del proceso de quemadura: debe retirarse toda la ropa del paciente para detener el proceso de quemaduras. En lesiones por qumicos, adems hay que realizar lavado copioso del rea afectada durante 20 a 30 minutos como mnimo.

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Evaluacin de la quemadura:

Antecedentes personales: enfermedades preexistentes y uso de medi-camentos que el paciente recibe. Es importante conocer la historia de alergias y establecer si el paciente est vacunado contra el ttanos.

Examen fsico: en todo paciente quemado se registran a su ingreso los signos vitales y el peso corporal. Se requiere estimar la extensin y pro-fundidad de la quemadura y evaluar posibles lesiones agregadas, con el objeto de determinar la magnitud de la lesin y seleccionar qu pacientes requieren hospitalizacin.

3.5.2. Tratamiento

Quemaduras leves:

Limpieza local con suero fisiolgico y antisptico del tipo clorhexidrina.

Durante el aseo, se retira cualquier medicamento que se haya puesto con anterioridad.

Desbridar las flictenas rotas y el tejido necrtico.

Cura oclusiva con frmacos antibacterianos tpicos como sulfadiacina ar-gntica. Como excepcin cabe resaltar las quemaduras en cara y perin, donde se realizan curas en exposicin.

Mantener manos y extremidades plvicas quemadas elevadas para dis-minuir el edema.

Profilaxis antitetnica.

Analgesia.

Quemaduras graves:

Asegurar va area.

Canalizar una vena adecuada con catter de calibre 16-18 G.

Colocar una sonda de Foley.

Reposicin de volumen: se calculan las necesidades de lquidos utili-zando la Regla de Parkland para las primeras 24 horas posteriores a la lesin. En los adultos, se emplea solucin de Ringer con lactato en una dosis de 2-4 ml/kg/% de superficie corporal quemada. Se administra la mitad en las primeras 8 h, desde el momento de la lesin y una cuarta parte cada 8 h. Se ajusta el ritmo de la infusin para lograr 30 a 50 ml

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de orina por hora. Adems hay que administrar los requerimientos habi-tuales de glucosa 5% (aproximadamente 2.000 ml/24 h). Posteriormente administrar coloides (0,3-0,5 ml/Kg/%quemado). En quemaduras elctri-cas es necesario conseguir una diuresis de 100 ml/hora ante el riesgo de fracaso renal provocado por la mioglobinuria generada.

WaterJel es un gel especial, que se elabora mediante la combinacin de agua esterilizada desmineralizada y un gelificante. La consistencia es similar al ya conocido Defi-Gel. WaterJel contiene adems un aceite natural con propiedades de inhibicin de crecimiento bacteriano (aceite TEEBAUM). Debido a este componente se reduce el peligro de infec-cin de la quemadura, las heridas ya infectadas se desinfectan. En caso de quemadura, la compresa WaterJel refrigera por conduccin del calor desde la superficie corporal al gel. De este modo, se reduce de forma considerable la temperatura subcutnea debajo de las quemaduras, lo que conduce a una menor destruccin de tejido y a una reduccin ms rpida del dolor. Una evaporacin con gran prdida de calor se produce slo de forma limitada. Hipotermias, como las que se pueden dar en caso de grandes superficies quemadas y transportes prolongados, se evitan en el enfriamiento con las compresas de gel.

Dieta absoluta.

Se coloca una sonda nasogstrica conectada a succin.

Se administra profilaxis para lceras de estrs con protector gstrico, por va intravenosa.

Preservar de la hipotermia envolviendo en sbanas limpias y abrigndo-lo.

Administracin de analgsicos y sedante: se utilizan segn necesidades del paciente. De eleccin cloruro mrfico o meperidina.

Profilaxis antitetnica. Se realiza segn el estado de inmunizacin del paciente.

Antibiticos. Los antibiticos profilcticos rara vez estn indicados en el periodo inicial despus de la quemadura.

Desbridamiento quirrgico para eliminar piel suelta y necrtica.

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tabla 7. Clasificacin por gravedad de quemaduras segn ABA

GRAVEDAD SEGn AMERiCAn BUM ASSoCiATion (ABA)

Quemadura menor:

15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos.10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios.2% de SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).Tratamiento: ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas.

Quemadura moderada:

15-25% de SCQ de 2 grado en adultos.10-20% de SCQ de 2 grado en nios.2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).Tratamiento: admitir en un hospital general. Puede necesitar centro especializado.

Quemadura mayor

> 25% de SCQ de 2 grado en adultos.> 20% de SCQ de 2 grado en nios.> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos.Todas las quemaduras que involucran ojos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales.Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.Quemaduras elctricas.Quemaduras y trauma concurrente.Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc.Pacientes psiquitricos.Tratamiento: ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras.

tabla 8. Criterios de inclusin en un centro especializado

CRItERIOs DE tRansfEREnCIa DE Un paCIEntE QUEMaDO a Un CEntRO EspECIaLIzaDO*

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios < 10 aos y adultos > 50 aos.

Quemaduras de 2 grado > 20% SCQ a cualquier edad.

Quemaduras de 3 grado > 10% SCQ a cualquier edad.

Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos estticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.

Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos estticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.

Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos.

Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente.

Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras.

Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afecten adversamente el pronstico.

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4. SHOCK

4.1. Definicin

Puede ser definido como un sndrome caracterizado por un desequilibrio entre la demanda/oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, bien sea por insuficientes requerimientos nutricionales, bien sea por una inadecuada utilizacin a nivel celular.

4.2. Clasificacin

Segn su etiologa existen cuatro grupos.

tabla 9. Clasificacin del schok

Grupos Fisiopatologa Causas

CardiognicoFallo de bomba cardiaca Valvulopatias, comunicacin interven-

tricular, infarto de miocardio siendo sta la ms frecuente.

ObstructivoObstruccin vascular del retorno venoso al corazn o de la salida.

Taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, tromboembolismo pulmonar.

HipovolmicoPrdida de volumen intra-vascular.

Hemorragias internas, externas, diarreas, diuresis excesiva, ascitis, grandes quemados.

Distributivo

Sptico: vasodilatacin a nivel de macro y micro circulacin como respuesta inflamatoria a microorganis-mos y toxinas.

Cualquier tipo de bacteria, hongos, en raras ocasiones por virus.

Anafilctivo: reaccin alrgica exagerada ante un antgeno que libera histamina.

Antibiticos, agentes diagnsticos, ciertos alimentos, otros medicamen-tos.

Neurognico: prdida del tono vascular con vasodi-latacin, descenso de la precarga y bradicardia.

Lesin de la mdula espinal, bloqueo farmacolgico del sistema simptico.

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4.3. Valoracin

En ella coexisten signos y sntomas clnicos del shock y de la causa responsable. Los signos y sntomas son comunes en todo tipo de shock salvo alguna excepcin:

Hipotensin: en general se acepta esta situacin cuando la TA sistlica es menor de 90 mm/Hg. Si bien se considera hipotensin una TA sistlica inferior en 30mm/Hg a la sistlica habitual.

Taquicardia: se debe a la accin de las catecolaminas de los mecanismos compensadores. Solo est ausente en el shock por bradiarritmia.

Taquipnea: mecanismo compensador de la hipotensin, de una posible aci-dosis o de una patologa respiratoria.

Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis, diaforesis, relleno capilar retardado. En el shock sptico existe un aumento de temperatura y eritemas.

Oligoanuria: la hipotensin y la hipovolemia provocan una disminucin de la presin de filtracin. Se habla de oliguria si la diuresis es inferior a 30 ml/h.

Alteraciones de la consciencia: debido a la hipoperfusin cerebral suele ha-ber agitacin e irritabilidad, para pasar a la obnubilacin pudindose llegar al coma.

Analticamente es corriente la acidosis lctica que podr estar compensada o no.

4.4. Actuacindeenfermera

Los objetivos fundamentales del tratamiento son:

Corregir la causa del shock (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, arritmia, insuficiencia respiratoria etc.)

Mejorar la perfusin tisular:

Mantener la tensin arterial sistlica > 90 mmHg.

Conseguir diuresis de 35-40 ml/h.

Corregir la acidosis metablica.

Medidas generales:

Valorar el estado de consciencia.

Apertura de va area. Medidas de reanimacin si precisa.

Tranquilizar al paciente.

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Monitorizacin y toma de constantes vitales; FC, TA (intentando mantener valores de TA Sistlica > 90 mmHg), FR, SatO2, Temp, PVC.

Oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50% para mantener satura-ciones de oxgeno por encima de 90%. Intubacin orotraqueal y ventila-cin mecnica en caso de insuficiencia respiratoria grave.

Paciente en posicin de Trendelemburg, salvo pacientes con sntomas y signos de congestin pulmonar que se colocarn en posicin de Fowler.

Canalizar dos vas venosas de grueso calibre para la infusin de lquidos, posteriormente se puede colocar una va central para medicin de PVC.

Tcnicas de hemostasia en el caso de hemorragia activa.

Controlar el dolor mediante analgesia para favorecer la respiracin y el bienestar del paciente.

Sondaje vesical para control de diuresis.

Sondaje nasogstrico para evitar aspiraciones, vmitos y controlar prdi-das.

Evitar hipotermia o hipertermia.

Infusin de lquidos:

En el Cardiognico slo si NO HAY edema pulmonar y con control de PVC, diuresis horaria, presin arterial y estado clnico.

En el Hipovolmico: reposicin rpida de lquido con cristaloides, que pasan pronto al espacio extravascular. Ringer lactato y Solucin Salina fisiolgico al 0,9% (recientemente se ha usado salino hipertnico al 7,5% ya que se requiere menor volumen) y con soluciones coloides que ex-panden la volemia con menor aporte (dextranos, gelatinas y almidones).Si las prdidas han sido sanguneas, se debe transfundir cuanto antes.

Tratamiento farmacolgico dependiendo del tipo de shock y cul sea la causa precipitante. (Se aplicarn como complemento de las medidas generales).

Cardiognico:

Frmacos inotrpicos:

- Dopamina a dosis 5g /Kg/minuto.

- Dobutamina a dosis 5g /Kg/minuto.

Frmacos vasopresores como la Noradrenalina.

Sptico: Antibioticoterapia.

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Anafilctico:

Adrenalina 0,4 ml sc al 1/1.000. Repetir a los 20 minutos si no mejora el cuadro hasta un mximo de 3 dosis. En casos graves adrenalina intravenosa (IV) 1 ampolla diluida en 9 ml de suero fisiolgico y admi-nistrar 4 ml, pudindose repetir cada 10 minutos y hasta un mximo de 3 dosis.

Corticoides: Metilprednisolona 250 mg bolo IV.

Catecolaminas: dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina.

Continuar la valoracin del paciente.

Anotar todos los datos en la historia clnica.

5. INTOXICACIONES

5.1. Definicin

Sndrome clnico que aparece como consecuencia de la introduccin brusca de un txico en el organismo, ya sea de forma intencionada o accidental.

Las intoxicaciones suponen del 0,3-3% de las urgencias hospitalarias. Aproxima-damente el 25% requieren ingreso hospitalario y entre el 5-10% necesitan cuidados intensivos. La mayora de las intoxicaciones agudas son voluntarias. Los frmacos son los txicos ms frecuentemente implicados, siendo los ms comunes las benzo-diacepinas y los antidepresivos. El alcohol y las drogas ilegales son los principales txicos no medicamentosos.

5.2. Clasificacin

Las sustancias toxicas que una persona puede ingerir son: de origen mineral, vegetal y animal y de consistencia slida, liquida y gaseosa.

Mineral: fsforo, cianuro, plomo, arsnico, carbn, plaguicidas, insecticidas, derivados del petrleo.

Vegetal: hongos, plantas y semillas silvestres.

Animal: productos lcteos, de mar y carnes en malas condiciones o por sen-sibilidad a estos productos.

Otras muchas sustancias que no son venenosas en pequeas cantidades pueden serlo en cantidades mayores. El uso inadecuado y el abuso de ciertos frmacos y

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medicamentos como las pastillas para dormir, los tranquilizantes y el alcohol, tambin pueden causar intoxicacin o envenenamiento.

Adems las intoxicaciones se pueden producir por distintas vas:

5.2.1. Porvarespiratoria

Inhalacin de gases txicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insectici-das, el humo en caso de incendio; vapores qumicos, monxido de carbono (que es producido por los motores de vehculos); el bixido de carbono de pozos y alcantari-llado y el cloro depositado en muchas piscinas, as como los vapores producidos por algunos productos domsticos (pegamentos, pinturas y limpiadores).

5.2.2. Atravsdelapiel

Por absorcin o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia.

5.2.3. Porvadigestiva

Por ingestin de alimentos en descomposicin, substancias custicas y medica-mentos.

5.2.4. Porvacirculatoria

Un txico puede penetrar a la circulacin sangunea por:

Inoculacin: por picaduras de animales que producen reaccin alrgica, como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas.

Inyeccin de medicamentos: sobredosis, medicamentos vencidos o por reac-cin alrgica a un tipo especfico de medicamentos.

5.3. Valoracin

En general, las manifestaciones de una intoxicacin pueden ser muy diversas. Cuando los antecedentes no lo evidencien, se debe sospechar cuando exista:

Afectacin multisistmica de etiologa desconocida.

Cambios inexplicados en el estado mental.

Pacientes psiquitricos con descompensacin brusca.

Jvenes con dolor torcico, arritmias graves o paro cardiaco inexplicado.

Alteracin heptica de etiologa desconocida.

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5.3.1. Anamnesis

Es importantsimo realizarla y preguntar al paciente y/o acompaantes si lo cono-cen: el txico causal, la cantidad, la hora de exposicin al txico, la va de entrada, las medidas teraputicas previas, la medicacin habitual, si tiene antecedentes psiqui-tricos y tentativas de suicidio anteriores.

Se debe hacer tambin una investigacin del entorno: restos de txico, blisters vacos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral, domstico, olores, etc.). Pruebas complementarias:

Glucemia capilar.

Etilmetro de aire espirado para evaluar la concentracin srica de alcohol.

Electrocardiograma.

Radiografa de trax.

Recogida de muestras: sangre (bioqumica, hemograma, estudio de coagula-cin, gasometra arterial y pruebas de toxicologa), orina, contenido gstrico y restos del producto que gener la intoxicacin si se dispone de l.

Todos estos datos nos van a servir para establecer una hiptesis diagnstica y determinar la gravedad de la intoxicacin.

5.3.2. Exploracinfsica

Como es habitual en situaciones urgentes hay que valorar en primer lugar:

Apertura de va area.

Respiracin.

Circulacin: toma de constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, relleno capilar,etc.).

Estado neurolgico breve: estado de consciencia, pupilas (escala de Glas-gow).

Posteriormente hay que hacer una valoracin especfica ante la sospecha de intoxicacin, centrndonos en color piel, olor corporal, aspecto de la mucosa oral, palpacin abdominal, aspecto del vmito.

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Separar al paciente de la fuente del txico.

Mantenimiento de las funciones vitales:

Soporte respiratorio: va area permeable, oxigenoterapia, ventilacin mecnica si fuese preciso.

Soporte cardiovascular: tratamiento de parada cardiorrespiratoria, si se presenta, hipotensin y/o shock, as como tratamiento de las arritmias.

Soporte renal: mantener buena diuresis.

Disminuir la absorcin del txico.

Segn la va de entrada del txico o va de eliminacin:

Parenteral. Tras la administracin parenteral de un txico, la absorcin se realiza con relativa rapidez. Por ello no da tiempo habitualmente para frenar esta absorcin, aunque se puede utilizar fro local.

Respiratoria. Con la separacin de la fuente del txico, a menudo es suficien-te, pero podemos administrar O2 por mascarilla de alto flujo o incluso ventila-cin mecnica con volumen minuto alto.

Conjuntival. Lavado de los ojos durante 15-30 minutos con suero fisiolgico (SSF) o agua.

Cutneo. Retirar ropas impregnadas y lavar abundantemente la piel.

Digestivo. En el 70% de los pacientes que acuden a urgencias es la va a tra-vs de la cual se ha puesto en contacto con el txico. En este caso tenemos cuatro mtodos para disminuir la absorcin:

Vaciado gstrico: es eficaz si se realiza en las 3 4 primeras horas tras la ingesta. Est totalmente contraindicado en intoxicaciones por custicos. Existen diversas formas de realizarlo: induccin al vmito, se realiza con Jarabe de ipecacuana, administrando 30 ml en 200 ml agua por va oral y repetir a los 30 minutos si no ha sido eficaz. Est contraindicado en caso de txicos custicos, derivados del petrleo y cuando el enfermo tiene disminuida la consciencia (su administracin requiere que el paciente est consciente; la complicacin ms frecuente es la broncoaspiracin). Lavado gstrico se puede utilizar en pacientes con bajo nivel consciencia, colocando al paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Es necesaria la utilizacin de sonda de grueso calibre y multiperforada. Tras comprobar la correcta colocacin, aspirar todo el contenido, teniendo la

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precaucin de recoger una muestra para enviar a toxicologa para su anlisis. El lavado se realiza administrando 250-300 ml de agua tibia o solucin salina isotnica, hasta que salga el lquido completamente claro. A veces es necesario aislar la va area con intubacin endotraqueal para evitar broncoaspiracin.

Carbn activado: es un adsorbente que se utiliza como coadyuvante en el vaciado gstrico. La forma de administracin es por va oral o por son-da nasogstrica a dosis de 1g/Kg + 200 ml agua. Aparte de su capaci-dad adsortiva, que facilita la disminucin de la absorcin del txico an presente en la cavidad gstrica, el carbn activado tiene una indicacin adicional, muy especial: actuar sobre un txico ya absorbido, superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas, o ms, post-ingesta. Cuando tras la sobreingesta de un txico, ste se ha absorbido hallndose ya en la circulacin sistmica, dosis repetidas de carbn activado pueden acelerar su excrecin, atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado, molculas libres del txico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo. Para lograr este efecto se administra dosis repetidas de 0,5 g/ Kg cada 3 horas, hasta que se objetive una mejora del paciente. Contraindicado en intoxicaciones por custicos. No es til en intoxicaciones por alcoholes, metales e hidrocarburos.

Extraccin digestiva baja: su uso puede ser para eliminar txicos que se excretan en el intestino. Se realiza con catrticos como la lactulosa, 2 cucharadas cada 8 horas, o bien, con irrigacin intestinal: 2 litros por hora de solucin de polietiglicol por sonda rectal hasta que el lquido sea limpio.

Dilucin: el objetivo es paliar el efecto corrosivo de una ingesta de cus-ticos. Se administran 5 ml/Kg de agua o leche en los 5 primeros minutos de intoxicacin por custicos, teniendo la precaucin de que esta ingesta no vaya a provocar el vmito.

Eliminacin pulmonar: administrar oxgeno a alto flujo.

Eliminacin renal: diuresis forzada y alteracin del ph urinario. Est con-traindicado en insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, hiperten-sin intracraneal y edema pulmonar o depuracin extrarrenal: Dilisis, hemofiltracin.

Eliminacin heptica (Tabla 10).

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tabla 10. Antdotos

Txico Antdoto usual

cidos Leche, leche de magnesia

Amanita (faloides, muscaria) Atropina

Anticoagulantes (cumarnicos) Vitamina K

Anticolinestersicos Atropina

Anticolinrgicos Neostigmina y fisostigmina

Arsnico Dimercaprol (BAL)

Bario Sulfato sdico

Benzodiacepinas Flumanecilo

Bismuto Atropina, dimercaprol

Botulnica, toxina Antitoxina botulnica

Bromo Cloruro sdico

Carbasona Antdoto usual

Cianuros Nitrito (sdico o de amilo), tiosulfato sdico

Cobre Penicilimina

Cremas depiladoras Leche de magnesia

Dietilenglicol Alcohol etlico

Digitlicos Cloruro potsico

Etilenglicol Alcohol etlico

Fenol Sucrato de calcio

Fluoruros Gluconato de calcio, leche

Fosfatos orgnicos Atropina

Fsforo Permanganato potsico

Heparina Protamina

Isoniazida Vitamina B6

Laxantes estimulantes Atropina

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Txico Antdoto usual

Leja 1. Contacto cutneo: lavar con agua jabonosa abun-dante.

2. Contacto ocular: lavado en arrastre con suero fisio-lgico templado durante 15 minutos.

3. Ingestin: dilucin con leche albuminosa. Adminis-trar protectores de mucosa (ej. sucralfato) y obser-vacin del paciente.

4. Ingesta elevada: aspiracin del contenido gstrico con proteccin de vas areas. Administrar protec-tores de mucosa. Vigilar el equilibrio cido-base. Observacin y valorar endoscopia segn clnica.

5. Inhalacin: ventilacin. Radiografa de trax si exis-ten sntomas respiratorios y tratamiento sintomtico segn clnica.

6. Contraindicaciones: no utilizar neutralizantes qumicos (como zumo de limn o cido diluido). No provocar el vmito ni realizar lavado gstrico sin proteccin de vas areas.

Magnesio Gluconato de calcio

Mercurio Dimercaprol (BAL), penicilamina

Metahemoglobinizantes Azul de metileno

Metales pesados (excepto talio) Agua albuminosa y/o taninos

Metanol Alcohol etlico

Metotrexato Leucovorina clcica (cido folnico)

Morfina (opioides en general) Naloxona, permanganato potsico

Nicotina Atropina

Oxalatos Gluconato clcico

Paracetamol N-acetilcistena

Parasimpaticomimticos Atropina

Plomo AEDT, penicilamina

Purgantes Atropina

Soluciones blanqueadoras Tiosulfato sdico

Venenos de escorpiones, serpien-tes, araas

El correspondiente suero antiponzooso.

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6. OTRAS SITUACIONES CRTICAS

6.1. Pacienteinconsciente

Las alteraciones de consciencia son una de las causas de demanda de atencin de urgencias y emergencias de gran importancia.

6.1.1. Definicin

El estado de inconsciencia se define como aquella situacin que lleva al paciente a una disminucin del estado de alerta normal, oscilando desde la tendencia al sueo hasta una ausencia normal de respuesta frente a estmulos externos, mantenindose slo la actividad refleja residual.

6.1.2. Clasificacin

Podemos distinguir una clasificacin segn el grado de nivel de consciencia que presente el paciente.

tabla 11. Clasificacin segn el grado de nivel de consciencia

somnolencia

Tendencia al sueo.

Respuesta adecuada a rdenes verbales simples.

Respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.

Respuesta a estmulos dolorosos.

obnubilacin

No responde adecuadamente a rdenes verbales complejas.

Responde a rdenes verbales simples.

Responde astmulos dolorosos.

EstuporNo responde a rdenes verbales simples.

No responde a rdenes verbales complejas.

S responde a estmulos dolorosos.

Coma profundo

No responde a rdenes verbales simples.

No responde a rdenes verbales complejas.

No responde a estmulos dolorosos.

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6.1.3. Valoracinyactuacindeenfermera

La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada, fundamentalmente a determinar el origen estructural y metablico y a detectar aquellas situaciones que requieren tratamiento inmediato. Existen cinco parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin:

Nivel de consciencia: este es el parmetro definitorio del coma. Las afectacio-nes hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios en el nivel de consciencia.

Respuesta pupilar (ver Figura 1).

Posicin en reposo, movimiento oculares y reflejos oculoceflicos y corneal (Tabla 12).

Patrn respiratorio: el paciente presentar segn la lesin, un tipo de res-piracin como puede ser la respiracin de Cheyne-Stokes, hiperventilacin neurgena central, apnesica y respiracin atxica.

Respuesta motora: puede ser decorticacin o descerebracin.

tabla 12. Reflejos oculoceflicos y corneal

Reflejos normal anormalOculoceflicos Tras realizar un movimiento

brusco de la cabeza del paciente presenta una mirada conjugada de los ojos hacia el lado contrario.

Tras el movimiento brusco previo la comprobacin de que no hay lesin cervical y que est en coma profundo, no presenta la mirada conjugada.

Corneal Existe una oclusin parpebral al estimular la crnea.

Tras estimular la crnea no hay oclusin parpebral.

Se realizarn pruebas complementarias:

Glucemia por tira reactiva.

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Medicin de saturacin de oxgeno.

Una vez en el hospital, se le realizarn analtica, scanner, radiografas, etc.

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Es necesario realizar un diagnstico diferencial de aquellos procesos que cursan con prdida de conocimiento, bien real o ficticia, como:

Estados histricos y coma psicgeno: los pacientes tienen antecedentes psi-quitricos, y han padecido de estos estados anteriormente. Es muy importan-te realizar una historia de antecedentes clnicos.

Simuladores: estos pacientes simulan una prdida de consciencia para lla-mar la atencin, realizada en presencia de pblico y en la exploracin fsica se caracteriza por una resistencia activa.

Estados postcrticos: los pacientes presentan signos de haber tenido crisis convulsivas y recuperan la consciencia paulatinamente.

Cuadros sincopales: el paciente recupera la consciencia de forma rpida cuando se coloca en decbito.

En cuanto a la actuacin de enfermera se aplicarn medidas generales como:

Apertura de va area con aspiracin de secreciones.

Respiracin: aplicaremos oxgeno en mascarilla en la concentracin adecua-da, con la vigilancia de la saturacin de oxgeno a travs de pulsioximetra.

En ausencia de respiracin y pulso y tras apertura de va area, iniciaremos protocolo de reanimacin cardiopulmonar y colocacin de monitor/desfibrila-dor.

Canalizacin de va venosa perifrica.

Medicin de constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuen-cia respiratoria, temperatura, relleno capilar.

Sondaje vesical y nasogstrico.

Aplicar medidas de proteccin al paciente.

6.1.4. Actitudteraputica

Se realizar un tratamiento farmacolgico especifico dependiendo de:

Si no se conoce ni se sospecha la causa del coma se administrara naloxona intravenosa en bolo en dosis de 0.01 mg/Kg (antdoto opiceos), flumacemilo (anexate) en dosis de 0.3 mg en bolo (antdoto benzodiacepinas). Al medi-camento que responda el paciente se administrara una perfusin continua. Tambin se administrar tiamina en dosis de 100 mg por va intramuscular.

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Si se conoce la causa que la provoc, se tratar y se iniciar el tratamiento especfico para la causa desencadenante.

6.2. Dolortorcico

Es una de las causas ms frecuentes de la consulta a urgencias estimadas en un 5-7% del total. Por ser un sntoma de muchas enfermedades es muy importante realizar un diagnstico diferencial acertado.

6.2.1. Definicin

Se define como cualquier sensacin lgica producida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente y que requiere un diagnstico rpido y preciso.

6.2.2. Valoracinyactuacindeenfermera

El objetivo es hacer un despistaje precoz de cualquier situacin que pueda poner en peligro la vida del paciente. As distinguimos:

Patologa potencialmente grave como: cualquier dolor que acompae con in-suficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma disecante de aorta torcica, neumotrax y rotura esofgica.

Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglado como: pericarditis, derrame pleural, neumona, neoplasia pulmonar, etc.

Patologa banal como: dolor de origen osteomuscular, psicgeno, etc.

Historia clnica

Debe ir dirigida en encuadrar el dolor para diferenciar las causas potencialmente graves.

Localizacin e irradicacin: retrosternal, precordial, costal, cuello, mandbula, espalda, miembros superiores y abdomen.

Intensidad: leve, moderada o intensa.

Duracin: fugaz, minutos, horas o das.

Calidad: opresivo, punzante, urente, lacerante.

Circunstancias que lo desencadenan y/o aumentan: esfuerzo, frio, respira-cin, tos deglucin, ingesta, presin y cambios posturales.

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Factores que lo alivian: reposo, inmovilizacin, ingesta, analgsicos, antici-dos, nitritos, relajantes musculares.

Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo (naseas, vmitos, sudoracin, piloereccin, sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, snco-pe, fiebre y parestesias.

Edad, antecedentes familiares y personales.

Exploracin fsica

Hay que tener en cuenta:

Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, tempe-ratura y diuresis.

Inspeccin y palpacin del trax en busca de asimetras en los movimientos y desplazamiento de la trquea, contusiones, lesiones drmicas. Presentar el dolor tras la palpacin sugiere ser de origen mecnico.

Exploracin respiratoria buscando datos que indiquen insuficiencia respirato-ria: aleteo nasal, taquipnea, utilizacin de la musculatura accesoria y ciano-sis.

Exploracin abdominal: se busca un posible origen infradiafragmtico del do-lor.

pruebas complementarias

Electrocardiograma: es la prueba ms til y de menor coste para valorar un dolor torcico.

Radiografa de trax, eco cardiografa, analtica de sangre, TAC (tomografa axial computerizada), etc.

6.2.3. Criteriosdeingresoenunidadhospitalaria

Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa poten-cialmente grave.

Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital pero subsidiaria a estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.

Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que requiera de pruebas complementarias hospitalarias.

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6.3. Partoextrahospitalario

Hoy en da es habitual que los partos se desarrollen dentro del mbito hospita-lario.

En este captulo lo que vamos a tratar no es la atencin a este parto natural, sino cuando se presenta de manera inesperada en un mbito extrahospitalario.

Habitualmente este tipo de partos se van a presentar en multparas o en mujeres que quieren ocultar su embarazo.

6.3.1. Fasesdelparto

Dilatacin: desde que el cuello uterino empieza a dilatar hasta que llega a 10 cm.

Expulsin: desde que se ha completado la dilatacin hasta la expulsin fetal.

Alumbramiento: desde la expulsin fetal hasta la salida de la placenta.

6.3.2. Signosqueanuncianlainminenciadelparto

Presentacin de contracciones involuntarias, regulares, de la misma intensi-dad y fuertes cada 3 minutos aproximadamente.

Rotura de bolsa amnitica y salida de lquido al exterior.

Cuello cervical blando y dilatado ms de 8 cm. La nica forma de identificar esta dilatacin es por tacto vaginal.

La mujer describe sensacin de descenso de la cabeza fetal (Aligeramiento).

Presentacin fetal en 3 4 plano:

Primer plano: borde superior de la snfisis del pubis.

Segundo plano: borde inferior de la snfisis del pubis.

Tercer plano: espinas citicas

Cuarto plano: coxis.

Debemos ser capaces de decidir si atender el parto o derivarlo a un centro sani-tario.

Si se identifican factores que indiquen la inminencia del parto y el tiempo estima-do a la llegada al centro sea superior al desenlace, es preferible disponerse a aten-derlo en un lugar con buenas condiciones.

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6.3.3. Actuacindeenfermera

Durante la dilatacin:

Valoracin de la paciente y del entorno.

Estado general y datos sobre antecedentes obsttricos (nmero de embarazos, partos y tipos).

Signos de parto inminente (anteriormente descritos).

Tranquilizar a la mujer y a las personas que van a colaborar con nosotros. Es importante mantener la calma y el control de la situacin. Debemos mantener continuamente el contacto visual y verbal con la parturienta, as como animarla a progresar en el trabajo del parto.

Preparar el material: pedir que nos traigan toallas y sbanas limpias y disponer de empapadores y material de curas con pinzas de cordn um-bilical.

Colocacin de la mujer: lo ms cmoda posible en una zona aislada y limpia. Se pondr acostada sobre la espalda, con rodillas flexionadas y muslos separados. Colocar toallas o sbanas debajo de las nalgas.

Dejar actuar a la naturaleza, aportando cuidados para prevenir riesgos.

Durante el expulsivo:

No apretar el abdomen, estimular a la mujer para que empuje con la contraccin cuando el recin nacido corone, as acortaremos el periodo expulsivo.

La manera correcta de realizar los esfuerzos de empujar es una maniobra de Vasalva, aumentando la presin abdominal, sin que se escape el aire, con la boca cerrada durante la contraccin. Hay que ayudarle a controlar las ganas de empujar de forma descoordinada y orientarla a la coordina-cin de las mismas.

Cuando la cabeza del nio empiece a coronar, se debe abombar el peri-n, protegiendo con una compresa la parte inferior para evitar desgarros (Pellizco Perineal o Maniobra de las Palmas), as como para evitar que la cabeza se desprenda de forma brusca.

Sujetar la cabeza del nio cuando pase por la apertura vaginal, intentan-do palpar con un dedo para comprobar si el cordn umbilical est enrolla-do en el cuello.

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Ejercer, a continuacin, sobre la cabeza del nio, una presin suave ha-cia abajo, de manera que salga el hombro anterior por debajo de la sn-fisis del pubis y acte como punto de apoyo. Despus, a medida que se ejerce una presin suave en la direccin opuesta, el hombro posterior sale de la vagina.

Hay que sostener al beb con firmeza, porque el resto del cuerpo puede salir con rapidez y resbalar de las manos.

Durante el alumbramiento y recin nacido:

Con el recin nacido fuera de la madre, lo primero que debemos hacer es taparlo con un pao limpio para mantenerlo caliente. Es muy importante evitar situaciones que produzcan enfriamiento. Limpiar bien la nariz y la boca de secreciones, moco o sangre. Mantener el recin nacido al mismo nivel del tero de la madre hasta que el cordn deje de latir, para evitar que la sangre del beb pase a la placenta, despus se debe poner al nio encima de la madre.

Cortar el cordn umbilical: a 10 cm del ombligo del nio se harn dos li-gaduras y cortando entre ambas, evitando tensiones del cordn para que no se produzcan desgarros.

La ltima fase es el alumbramiento de la placenta, que puede tardar una media hora en desprenderse tras la salida del nio. La placenta est ad-herida al endometrio por vellosidades. Cinco o seis minutos despus del nacimiento del nio aparecen contracciones que hacen que se despren-da. No debemos tirar de ella, ya que podramos romper las membranas, le diremos a la madre que empuje y se puede dar masaje en el abdomen para ayudar en este paso.

La placenta la deberemos llevar al centro sanitario para que sea exami-nada y se pueda identificar si quedan restos dentro de la madre.

Despus del alumbramiento de la placenta es conveniente dar masaje en el abdomen para facilitar que el tero se contraiga.

Para prevenir la hemorragia:

Aplicar presin en el abdomen con direccin a la vagina para eliminar los cogulos.

Colocar el nio al pecho tan pronto como sea posible, ya que la suc-cin hace que se libere oxitocina que estimula la contraccin del te-ro.

Estimular la miccin para evitar globo vesical.

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A continuacin, ser preciso reconfortar y tranquilizar a la madre, adems de felicitarla por el trabajo bien hecho. Se aplicarn unas compresas sa-nitarias o toallas sobre la abertura vaginal, manteniendo las medidas de observacin y control por si hubiera una hemorragia excesiva.

Hay que valorar el pulso, relleno capilar, nivel de consciencia, temperatu-ra y el color de la piel de la madre, para detectar signos de hipoperfusin. Habr que valorar, igualmente, la situacin inicial en la que se encuentra el recin nacido: esto lo realizaremos mediante la aplicacin del Test de apgar, que llevaremos a cabo al minuto del nacimiento, a los cinco mi-nutos y, en muchas ocasiones, a los diez minutos del nacimiento. Una puntuacin de 7 a 10 es lo normal e indica que el recin nacido esta en buenas condiciones. Una puntuacin de menos de 7 necesita ayuda para su estabilizacin (Tabla 13).

tabla 13. Test de Apgar

Signos/Puntuacin 0 1 2Coloracin de la piel Azul/plido Cuerpo rosado.

Extremidades azulesCompletamente

rosado

Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100

Respuesta a estmulos

Nula Mueca al ser estimulado

Estornudo, tos, patea al ser estimulado

Tono muscular Deprimido o ninguno Disminuido o normal sin movimiento

Normal, movimiento activo

Respiracin Ausente Lenta o irregular Buena, llanto fuerte.

7. PARADA CARDIORESPIRATORIA: DEFINICIN Y MEDIDAS DE ACTUACIN

7.1. Definicin

La definicin mas aceptada consensuadamente de PCR, es aquella en la que se la considera como:

Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la respiracin y circulacin espontnea.

El trmino PCR no debe aplicarse a la detencin de esas funciones vitales que tienen lugar en el proceso de muerte natural, presentada como consecuencia del en-vejecimiento biolgico o de la evolucin terminal de una enfermedad.

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La Parada Cardiorrespiratoria, puede iniciarse por:

Paro respiratorio. En esta situacin, los latidos cardiacos persisten durante un corto espacio de tiempo, lo que nos permitir, con una actuacin rpida y eficaz, evitar el paro cardiaco. Las causas ms frecuentes son: Intoxicaciones (opiceos u otros frmacos depresores), obstruccin de la va area (cuerpos extraos, ahogamiento), trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC) (vas-culares, traumticos), traumatismos torcicos, etc.

Paro cardiaco. En esta situacin, la anoxia tisular provoca un rpido deterioro de otros rganos vitales (cerebro), y por lo tanto se sigue de inmediato por el paro respiratorio. El paro cardiaco se asocia a trastornos del ritmo tales como: fibrilacin ventricular (FV), asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).

En nuestro pas, la incidencia de muerte sbita es de 26-38 x 100.000 habitantes y ao. La causa ms comn es la enfermedad coronaria. En un estudio multicntrico espaol, se estim en 67.000, el nmero de Infartos Agudos de Miocardio (IAM) por ao, de los que unos 15.000 fallecen antes de entrar en el hospital. Por otra parte, los accidentes, representan la primera causa de muerte en menores de 44 aos, y el 80% de fallecimientos en la adolescencia. El 40% de los fallecidos por esta causa, lo hacen durante la primera hora y antes de llegar al hospital.

7.2. ConceptodeRCP

Consensuadamente se define RCP, como el conjunto de pautas y maniobras, estandarizadas y de desarrollo secuencial, cuyo fin es primero sustituir y despus reinstaurar la respiracin y la circulacin espontnea.


La actuacin de enfermera ante una parada cardiorrespiratoria supone una situa-cin de extrema emergencia, en la que no solamente la rapidez, sino tambin la sin-cronizacin, la protocolizacin y la aplicacin de la tcnica adecuada puede suponer la vida o la prdida de la misma a una persona.

As denominamos cadena de supervivencia a una sucesin de circunstancias favorables que, de producirse, hacen mas probable que una persona sobreviva a una situacin de emergencia, y que incluyen la deteccin precoz de la situacin y el inicio temprano de los tratamientos bsico y especializado.

Cada una de las acciones que se pueden llevar a cabo en situaciones de urgencia tiene, por separado, una eficacia limitada, y slo su conjunto, realizadas ordenada-mente y en el momento adecuado, ha demostrado mejorar el resultado obtenido, que no puede ser otro que el aumento de vidas salvadas.

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El concepto Cadena de Supervivencia, engloba la secuencia de acciones que tienen que llevarse a cabo, lo ms rpidamente posible, ante la sospecha de PCR. Como en toda cadena, su fuerza depende de la fuerza del eslabn ms dbil, y si un eslabn se rompe o se olvida, las posibilidades de supervivencia disminuyen, y la integridad neurolgica del paciente, a largo plazo, puede verse afectada (Tabla 14).

tabla 14. Supervivencia en PCR

Inicio RCp Bsica inicio RCP Avanzada supervivencia< 4 minutos < 8 minutos 43%

< 4 minutos 16 minutos 10%

8-12 minutos < 16 minutos 6%

8-12 minutos < 16 minutos 0%

12 minutos > 12 minutos 0%

Los eslabones de la cadena de supervivencia se describen como:

1) Acceso precoz a un Servicio de Emergencias.

Se simboliza por un telfono, como expresin de todos los elementos que componen este eslabn (112).

Asegurarse la seguridad del reanimador y el paciente

Prioridad en pedir ayuda para activar el Sistema.

Conocer a quin pedir ayuda, con la recomendacin de un slo nmero de telfono de emergencias comn a todo el pas.

Servicio integral de Emergencias, que responda con los medios adecua-dos y en los tiempos requeridos.

2) Inicio de manera inmediata de las maniobras de RCP-Bsica, para dar tiempo a la llegada de personal cualificado, que pueda iniciar una RCP-Avanzada, sin que se produzca la muerte definitiva. Esto conlleva al conocimiento de dichas tcnicas por el mayor nmero posible de ciudadanos y justifica el n-fasis de la universalizacin de su enseanza.

3) Desfibrilacin precoz, como nica accin para revertir una Fibrilacin ventri-cular (FV) o una Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), y restaurar un ritmo espontneo. En la ultimas recomendaciones (recomendaciones 2010 del Eu-ropean Resuscitation Council), se hace mayor nfasis en el masaje cardiaco, como veremos ms adelante.

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La tecnologa ha contribuido con la aparicin de desfibriladores automticos y semiautomticos, que pueden ser utilizados por personal no altamente cua-lificado.

4) RCP-Avanzada precoz y Servicios de Medicina Intensiva, ltimo eslabn, como expresin de la necesidad de estabilizar primero, y actuar sobre las causas que han desencadenado la situacin de emergencia vital.

8. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

La reanimacin cardiopulmonar bsica o tambin llamada soporte vital bsico (SVB), tiene como objetivo la oxigenacin de emergencia, mediante el mantenimiento de la va area permeable y de una ventilacin y circulacin eficaces, realizando esto, sin la utilizacin de ningn material.

El SVB se compone de una serie de actuaciones que, si se realizan en los prime-ros minutos, son esenciales para la supervivencia de la vctima:

Rpido reconocimiento de la emergencia (infarto de miocardio, accidente ce-rebral vascular (ACV), prdida de consciencia, etc.).

Peticin de ayuda.

Actuaciones rpidas en caso de vctima con prdida de consciencia, sobre todo, encaminadas a evitar la parada respiratoria y la cardiorrespiratoria.

En caso de parada respiratoria, realizar respiracin artificial.

En caso de parada cardiorrespiratoria, realizar compresiones torcicas junto con respiracin artificial.

Desfibrilacin con un desfibrilador semiautomtico (DESA), lo ms precoz posible, en caso de vctima en FV o TV sin pulso.

Rpido reconocimiento y actuacin frente a una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE).

8.1. IndicacionesdelSVB

Parada Respiratoria (PR). Se considera PR cuando la respiracin se inte-rrumpe por completo, o bien cuando es totalmente inefectiva. Algunas de las causas de PR extrahospitalaria podran ser las intoxicaciones por drogas/frmacos, inhalacin de humos y/o gases calientes, ahogamientos por inmer-sin, OVACE, electrocucin, inconsciencia...

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Sera importante saber identificar rpidamente tanto la ausencia de respira-cin como su ineficacia, ya que, en cualquiera de estos casos, se debera establecer inmediatamente una va area permeable y practicar respiracin artificial para prevenir la PCR.

Parada Cardiorrespiratoria (PCR). En caso de PCR, la vctima no presenta pulso ni tampoco signos de circulacin (respiracin, tos o movimientos, todos ellos en respuesta a las ventilaciones de rescate suministradas inicialmente). Se debe tener en cuenta que en los estadios iniciales de una PCR, algunas vctimas pueden presentar respiraciones agnicas o esfuerzos por respirar (respiracin agnica o boqueo), pero que no se corresponden con respiracio-nes efectivas.

Segn las ltimas recomendaciones del ERC publicadas en el ao 2010, a los reanimadores legos no se aconseja la toma de pulso, estos slo valo-rarn la existencia o no de respiracin y los signos de circulacin, es decir movimientos, respiracin, tos... En los profesionales est aconsejada tanto la valoracin de los signos de circulacin, como la toma de pulso.

La PCR puede presentar los siguientes ritmos: FV/TV, asistolia y actividad elctrica sin pulso.

Uso del DESA. Est demostrado que la manera ms eficaz en caso de PCR que presente FV TV es la desfibrilacin precoz. Por tanto, si a las maniobras de SVB le aadimos un DESA, mejoraremos la supervivencia de la vctima.

Siempre que est disponible y el reanimador est entrenado, la utilizacin del DESA se considera, actualmente, como una actuacin esencial que debe aadirse al SVB. Por tanto, es importante su enseanza dentro de ese con-texto.

8.2. SecuenciadeactuacionesdelSVB

La secuencia es la que vemos en la figura, vamos a explicar detalladamente cada uno de los pasos (Figura 4).

8.3. Valorarcontexto.Evaluarvctima

Antes de acercarse a la vctima, el reanimador debe hacer rpidamente una valo-racin de la seguridad del lugar.

Ya al lado de la vctima, se valorar el estado de consciencia y si el paciente res-ponde a nuestros estmulos, agitando suavemente los hombros y preguntndole en voz alta si se encuentra bien.

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Valorar, a continuacin, si tiene evidencia de algn otro tipo de lesiones. En caso de saber o sospechar que se trata de un suceso traumtico, se movilizar a la vc-tima solamente si es necesario, para garantizar la seguridad o para practicar RCP. En estos casos, se debera movilizar la cabeza, el cuello y tronco de la vctima como un bloque, sin movimientos bruscos, solicitando ayuda para realizarlo en las mejores condiciones.

En caso de que la vctima no responda, se debe enviar a alguien a que active al SEM.

figura 4. Soporte Vital Bsico

30 COMPRESIONES TORCICAS

2 RESPIRACIONES30 COMPRESIONES

NO RESPONDE

GRITAR PIDIENDO AYUDA

ABRIR VA AREA

NO RESPIRA NORMALMENTE?

8.4. ActivarelSEM

Se solicitar ayuda activando al SEM, llamando al 112. En caso de que exista un sistema de respuesta rpida a emergencias en el lugar en el que nos encontremos o conozcamos la existencia de un DESA prximo (empresa, hospital, edificio, aeropuer-to, etc.), deberamos activarlo, ya que, probablemente responder con mayor rapidez que el SEM. El reanimador debera procurar hacer la peticin de ayuda sin abandonar a la vctima enviando a alguien a llamar.

En caso de estar solo y tener que abandonar a la vctima, la peticin de ayuda se realizar tras la comprobacin de que el paciente no ventila, entonces se abando-nar al paciente para ir a llamar, a menos que el reanimador sospeche que la causa

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principal sea una alteracin respiratoria (ahogamiento por inmersin, trauma, intoxi-caciones, nios menores de 8 aos), en cuyo caso, se realizar aproximadamente 1 minuto de RCP y despus se ir a llamar.

Cuando se llame al SEM, la persona debe estar lo ms tranquila posible y prepa-rada para dar la siguiente informacin en la medida de lo posible:

Qu ha sucedido.

Lugar de la emergencia (lo ms exacto posible).

Cuntas vctimas necesitan ayuda.

Qu ayuda se les est dando.

Nmero de telfono desde el que se llama.

El operador del SEM le podr solicitar cualquier otra informacin. En todo caso, el que llama no debera colgar hasta que el operador le indique que puede hacerlo.

8.5. Abrirlavaarea

Si la vctima est inconsciente, se debe determinar si respira adecuadamente. Cuando el tono muscular es insuficiente, la lengua y la epiglotis pueden obstruir la hipofaringe, la lengua es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area en el paciente inconsciente. Cuando se desplaza hacia delante el maxilar inferior, al estar la lengua unida a l, tambin se levanta sta, alejndose de la pared posterior de la hipofaringe dejando pasar el aire y permeabilizando, por tanto, la va area.

Para valorar la respiracin, el paciente debe estar en decbito supino y con la va area abierta utilizando las maniobras siguientes:

Maniobra de extensin de la cabeza con elevacin del mentn: tambin co-nocida como maniobra frente-mentn. Para realizar esta maniobra se apoya una mano sobre la frente de la vctima, ejerciendo presin suficiente para llevar la cabeza hacia atrs. Los dedos de la otra mano se colocan sobre la parte sea del mentn y ayudarn a elevar la mandbula desplazando el mentn hacia delante. Para realizar la ventilacin boca - boca, la nariz de la vctima debe pinzarse con los dedos de la mano que se encuentra apoyada en la frente.

Si se va a realizar boca-nariz, se aplicar ms fuerza con la mano del mentn para cerrar la boca y lograr una ventilacin boca-nariz ms efectiva. En caso de que la vctima tenga prtesis dentales, stas slo se retirarn si estn flo-jas.

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Maniobra de traccin de la mandbula o Triple maniobra modificada: esta ma-niobra es la recomendada como alternativa cuando existe o se sospecha un trauma craneoenceflico o cervical. Se coloca una mano a cada lado de la cabeza y se apoyan los codos sobre la superficie en la que descansa la vcti-ma para tratar de mantener la cabeza en posicin neutra. A continuacin, se sujetan los ngulos del maxilar inferior y elevan con ambas manos para des-plazar la mandbula hacia delante. Si se cierran los labios, se puede retraer el labio inferior con el pulgar.

En caso de requerir ventilacin boca-boca, mientras se mantiene la traccin de la mandbula, se ocluirn las fosas nasales con la mejilla del reanimador. Se considera una tcnica muy eficaz para apertura de va area, pero repre-senta una tcnica agotadora y difcil para mantener una adecuada ventilacin boca-boca. Sera til poder contar con la ayuda de un segundo reanimador que conozca la tcnica y pueda realizarla, mientras el otro hace la ventilacin boca-boca ocluyendo la nariz con la pinza de sus dedos.

Dada su complejidad no se realiza habitualmente, salvo por reanimadores expertos.

Traccin mandibular: sujetamos la frente del paciente, mientras con la otra mano introducimos el primer dedo en la boca sujetando lengua y mandbu-la, el segundo dedo sujeta la parte inferior de la mandbula, manteniendo esta posicin, se tracciona de la mandbula en sentido apical, arrastrando al mismo tiempo el suelo de la boca y la lengua, despejando de esta forma la hipofaringe.

Maniobra dedos-mentn: elevar el mentn con los dedos de una mano sin extender el cuello. Actualmente la ms recomendada, ya que la anterior es complicada de realizar y tiene la posibilidad de producir movimientos no de-seados.

Cnula orofarngea o Guedel: se trata de una tcnica para optimizar la aper-tura de la va area cuando se va a utilizar la ventilacin con un dispositivo bolsa-mascarilla. Una vez introducida, permite separar la base de la lengua de la hipofaringe, pudiendo obviar, si fuera necesario, cualquier movilizacin de la cabeza o cuello del paciente. Se trata de una cnula curva, en cuya co-locacin es importante elegir el tamao correcto, que es aquel que va desde la comisura bucal hasta el ngulo de la mandbula. La introduciremos con la concavidad hacia la nariz del paciente y girando posteriormente conforme se avanza hacia la orofaringe, hasta completar los 180. En nios, se introduce directamente conforme luego queda alojada.

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8.6. Ventilacin

Valoracin de la respiracin. Para valorar la respiracin, el reanimador co-loca el odo cerca de la boca y la nariz de la vctima, mientras se mantiene la maniobra de apertura elegida. Para comprobar si la ventilacin es efectiva, el reanimador mira si se eleva o desciende el trax de la vctima, oye la entrada y salida de aire y siente su flujo. Esta valoracin de la ventilacin se deber realizar en no ms de 10 segundos.

Si no hay movimientos torcicos y no existe flujo de aire, aunque el paciente presente respiracin agnica, sta no ser efectiva y se considerar que la vctima no est respirando. En otras ocasiones, los pacientes que presentan esfuerzos evidentes por respirar, pueden recuperar la ventilacin efectiva tan slo con la apertura de la va area. En cualquier caso, cuando se tengan dudas sobre la eficacia de la respiracin, se proceder inmediatamente a iniciar las maniobras de RCP, comenzando con compresiones torcicas para continuar con la respiracin artificial. El por qu del cambio en el orden de la secuencia se debe, entre otras causas, a que durante los primeros minutos despus de una parada respiratoria el volumen de oxgeno en sangre per-manece alto y por tanto la entrega del mismo a nivel miocrdico y cerebral se encuentra limitada fundamentalmente por la disminucin del rendimiento cardiaco y no por la falta de oxgeno en los pulmones.

Por consiguiente, la ventilacin es inicialmente menos importante que las compresiones torcicas. Por otro lado, los estudios estadsticos demues-tran que frecuentemente los rescatadores involuntarios no desean realizar ventilaciones boca-a-boca por miedo a las infecciones, de ah el nfasis en la prioridad de las compresiones frente a la ventilacin. Se ha comprobado que mantener la va area abierta y permeable durante la realizacin de las compresiones torcicas, permite la entrada de pequeos volmenes de aire durante el retroceso pasivo del trax que, an no consiguiendo la misma eficacia que la ventilacin artificial, al menos elevan la probabilidad de super-vivencia en la vctima.

Posicin de recuperacin. Esta posicin se utiliza con las personas que estn inconscientes, pero que respiran y tienen pulso. Cuando una vctima est inconsciente pero tiene una respiracin espontnea efectiva, a veces, la va area se puede llegar a obstruir por la lengua, vmitos, moco o sangre. Para evitar la obstruccin y la broncoaspiracin, se debe colocar a la vctima en un decbito lateral estable, que permita mantener la permeabilidad de la va area, y drenar lquidos de la boca, con un apoyo estable y una buena alineacin corporal. Para ello, existen numerosas posiciones, pero se podr elegir cualquiera de ellas teniendo en cuenta los siguientes principios:

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Posicin decbito lateral con cabeza en declive para permitir el libre dre-naje de lquido.

Posicin estable.

Que evite cualquier presin sobre el trax que pueda dificultar la respira-cin.

Debera ser posible girar a la vctima de lado y ponerla en decbito supi-no de una manera fcil y segura, con cuidado de no producir o agravar lesiones, protegiendo la columna.

Debe permitir una buena observacin y un fcil acceso a la va area.

Por ltimo, la posicin elegida no debe causar, por s misma, lesiones en el paciente.

Si se sospecha causa traumtica, se debe movilizar a la vctima slo si no es posible mantener abierta la va area de otra manera (por ejemplo si el reanimador debe abandonar a la vctima para pedir ayuda) o si se requieren maniobras de RCP. En un paciente en posicin de recuperacin debe ser estrictamente controlada la va area, la respiracin, el pulso y la perfusin del brazo que queda bajo el cuerpo (girando a la vctima hacia el lado opuesto cada 30 minutos).

figura 5. Posicin lateral de seguridad

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Respiracin boca-boca. Es una manera fcil, rpida y eficaz de ventilar/oxi-genar al paciente, utilizando el aire espirado por el reanimador que contiene entre un 16-18% de oxgeno y as poder suplir temporalmente las necesida-des de la vctima. Para realizar la ventilacin boca-boca, se debe:

Mantener abierta la va area de la vctima (con la maniobra adecuada).

Ocluir la nariz con el pulgar y el ndice de la mano colocada sobre la fren-te (en caso de utilizar la maniobra frente-mentn) o con la mejilla (en el caso de la maniobra con traccin de la mandbula).

Inhalar profundamente y colocar los labios del reanimador alrededor de la boca de la vctima procurando el mejor sellado posible.

Suministrar respiraciones lentas (cada una de ellas con una duracin de 1 segundo).

Asegurarse de que el trax se expande con cada insuflacin, comproban-do de esta manera la efectividad de las ventilaciones.

Una complicacin frecuente durante la ventilacin artificial es la distensin gstrica con los problemas que conlleva de regurgitacin, aspiracin y res-triccin de los movimientos respiratorios. La distensin gstrica se produce cuando la presin esofgica supera la presin de apertura del esfnter eso-fgico inferior (EEI), abrindose ste y permitiendo el paso del aire insuflado dentro del estmago y no dentro de los pulmones. Al existir una relajacin del EEI durante la PCR, esta complicacin se hace ms frecuente.

Para evitarla, se debe disminuir el volumen corriente (alrededor de 6-7 ml/Kg); con volmenes inferiores, aunque redujesen el riesgo de distensin gs-trica, seran incapaces de mantener una saturacin arterial de oxgeno ade-cuada, a menos que se administre oxgeno suplementario.

Si algn intento de ventilar a la vctima no es eficaz, se debe recordar que la causa ms probable es un defecto en la apertura de la va area, por tanto, se volver a realizar la maniobra utilizada y a reintentar la ventilacin. Si an as, la vctima sigue sin poder ser ventilada, debern practicarse las maniobras para liberar una OVACE en vctima inconsciente como se ver ms adelante. Pero si el reanimador es lego, en lugar de dichas maniobras, deber realizar compresiones torcicas como mtodo para liberar dicha OVACE.

Ventilacin con dispositivo bolsa-mascarilla. Estos dispositivos consisten en una bolsa y una vlvula anti-retorno que va unida a una mascarilla facial. Es el mtodo ms usual para optimizar la ventilacin artificial utilizado por los SEM o en los hospitales. Se debe emplear combinndolo con alguna de las

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maniobras de apertura de va area. Es muy eficaz su utilizacin acompaa-da de una cnula orofarngea.

La mayora de estas unidades bolsa-mascarilla para adultos que existen tie-nen un volumen de aproximadamente 1.600 ml, que resulta ms que suficien-te para la ventilacin de un adulto, siempre que exista un buen sellado de la mascarilla con la cara del paciente. Este suele ser el principal problema con este dispositivo, aunque se puede aumentar su eficacia cuando se utiliza este mtodo con 2 reanimadores, uno creando un buen sello con la mascarilla y otro comprimiendo la bolsa lentamente.

Este mtodo permite la utilizacin de volmenes corrientes bajos, ya que se puede utilizar con oxgeno suplementario, de esta manera se disminuye tanto el riesgo de distensin gstrica como sus posibles complicaciones. Este dis-positivo es capaz de proporcionar altas concentraciones de oxgeno cuando va unido a un reservorio donde ste se va acumulando, pudiendo llegar a alcanzar porcentajes cercanos al 100%, siempre que exista un buen sellado y se utilicen altos flujos de oxgeno.

En caso de no utilizar dicho reservorio, pero usando oxgeno suplementario a un flujo entre 8-12 l/min., se podran alcanzar porcentajes entorno al 40-50%, pudiendo utilizar entonces un volumen corriente entre 6-7 ml/Kg o aproxima-damente 400-600 ml.

Si no se dispone de oxgeno suplementario, la proporcin de oxgeno sumi-nistrado entonces al paciente ser de 21%, y el volumen corriente recomen-dado pasar a ser como el de la ventilacin boca-boca, es decir, 10 ml/Kg, 700-1000 ml en 1 segundo.

Actualmente se aconseja mantener un volumen corriente de 6-7 ml/Kg sea cual sea la concentracin de oxgeno de la que se disponga, para evitar la distensin gstrica.

Tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla. Est tcnica necesita de un correcto entrenamiento previo:

Aplicar la mascarilla a la cara con una mano, se puede utilizar el puente nasal como gua para la posicin correcta .

Colocar el tercero, cuarto y quinto dedo a lo largo de la parte sea de la mandbula.

El pulgar y el ndice de la misma mano irn sobre la mascarilla para com-primir y lograr un buen sellado.

Se debe mantener la extensin de la cabeza y la traccin de la mandbula como mtodo para permeabilizar la va area.

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Comprimir la bolsa con la otra mano.

Observar que el trax de la vctima se expande (tcnica correcta).

Suministrar cada ventilacin en 1 seg (o entre 1 y 2 segundos cuando se utilizan volmenes corrientes ms bajos pero con oxgeno suplementa-rio).

Es esencial mantener un sello lo ms hermtico posible durante la admi-nistracin de las respiraciones.

Presin cricoidea. La presin cricoidea maniobra de Sellick consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoides de la vctima inconsciente. Con esta presin se desplaza la trquea hacia atrs y, por ende, tambin el esfa-go contra las vrtebras cervicales.

En SVB, esta maniobra es muy til para prevenir la distensin gstrica y sus complicaciones durante la ventilacin con presin positiva en vctimas inconscientes.

La presin cricoidea slo se realizar en pacientes inconscientes. Para ha-cerla correctamente, se necesita de un segundo reanimador extra, dedicado slo a esta tcnica y siempre que no necesite ayudar en la ventilacin artifi-cial, compresiones torcicas o en la desfibrilacin.

La tcnica consiste en:

Localizar el cartlago tiroides (nuez de Adn) con el dedo ndice.

Deslizar el dedo ndice hasta la base del cartlago tiroides y palpar el ani-llo horizontal prominente que hay debajo (cartlago cricoides).

Con la punta del pulgar y el ndice, presionar firmemente el cartlago cri-coides hacia atrs.

Respiracin artificial en PR y en PCR

En caso de PR, slo se practicar ventilacin artificial alrededor de 10-12 veces por minuto (1 respiracin cada 5 segundos).

En caso de PCR, se efectuarn compresiones y ventilaciones (30 com-presiones y 2 ventilaciones), tanto en situaciones de uno 2 reanimado-res.

El reanimador que practica la compresiones torcicas deber hacer una pausa cada 30 compresiones para suministrar (o permitir que el segundo reanimador suministre) las 2 ventilaciones.

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Despus de estas 2 ventilaciones se debe reiniciar inmediatamente las compresiones torcicas. Se mantendr esta sincronizacin hasta que el paciente sea intubado, en este caso, no ser necesario hacer pausa du-rante las compresiones para ventilar, sino que compresiones y ventilacio-nes llevarn su propio ritmo independiente.

8.7. Circulacin

Valoracin de la circulacin. Para el reanimador lego, la evaluacin de los signos de circulacin se realizar de la siguiente manera:

Verificar si hay signo

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Capítulo 01_Urgencias y Emergencia