Capítulo 1. Procesos respiratorios

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UNIDAD I

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Introducción

Cuidar a una persona con alteraciones respirato-rias en la UCI es una de las primeras situaciones alas que se enfrenta una enfermera cuando inicia suejercicio clínico en este entorno. La necesidad deinstauración de ventilación mecánica fue el desen-cadenante histórico del inicio de las UCI en losaños 50 y es uno de sus signos de identidad.

El abordaje de las múltiples situaciones derivadasrequiere un excelente conocimiento de la fisiologíapulmonar y del intercambio de gases pero, además,el impacto que genera en la persona y sus familia-res la utilización de la ventilación mecánica obligaa la enfermera a poseer una competencia adecuadaen el manejo de respuestas humanas, causantes dealtas dosis de sufrimiento en estos pacientes, a lavez que ha de dominar el manejo de dispositivos y

técnicas a veces muy complejos, pero fundamenta-les en el mantenimiento de la seguridad del pa -ciente.

Anatomía y fisiología respiratorias

Estructuras anatómicas

Vía aérea

La vía aérea es el nexo de unión permanente entreel entorno y el ser humano, concretamente con susistema respiratorio e, indirectamente, con el apara-to circulatorio, lo que la convierte en el puente quepermite a lo largo de una vida de 75 años el inter-cambio de oxígeno y dióxido de carbono más de

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Procesos respiratorios

JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO

LUIS TORRES PÉREZ

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

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500 millones de veces, a la vez que proporciona elsoporte funcional a la comunicación humana.

Para esta función tan importante existen una seriede estructuras anatómicas y mecanismos fisiológi-cos que permanentemente mantienen las condicio-nes idóneas, pese a las adversidades que en el exte-rior puedan acontecer o a las deficiencias que el airepueda presentar (Ver Imagen 1).

La vía aérea se divide en dos grandes segmentos: lasuperior y la inferior, divididas por el cartílago cri-coides como frontera entre ambas. La primera, enorden descendente, contiene la rinofaringe, orofa-ringe e hipofaringe y tiene como función principalfiltrar, humidificar y calentar el aire que va de cami-no hacia los alveolos, a la vez que retiene el calor y

la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la víaaérea superior es una sublime centinela de la per-meabilidad del tracto respiratorio y, medianteestructuras como la epiglotis, los cornetes nasales,las células ciliadas de la mucosa, o bien, con meca-nismos tan poderosos como la tos o el estornudo,queda garantizada la permanente accesibilidad delaire al resto del espacio aéreo distal.

La vía aérea inferior comprende el tramo que vadesde el borde inferior del cartílago cricoides hastalos bronquiolos distales y constituye una red de con-ducción a lo largo del entramado de segmentos bron-quiales cuya finalidad es acercar el aire al tramo másnoble del parénquima pulmonar: la unidad alveolo-capilar. Todo este recorrido es conocido como espa-cio muerto anatómico, ya que no participa en elintercambio gaseoso y supone alrededor de 150 ml.

Cuando la vía aérea superior es suprimida por unavía artificial (intubación orotraqueal, traqueostomía)los gases que se inspiran deben ser acondicionadospara preservar la integridad de la mucosa respirato-ria. En condiciones normales, el aire pasa a través delas vías superiores, calentándose a 37º C y adquirien-do una humedad relativa del 100%. En la espiración,las vías aéreas conservan este calor y humedad, por loque las pérdidas son mínimas. El punto de las víasaéreas superiores en que el aire alcanza estas condi-ciones óptimas de calor y humedad es denominadolímite de saturación isotérmica y se encuentra justodebajo de la carina traqueal (Shelly, 1992), aunquepuede variar según las condiciones del aire inspirado,IOT, volumen, etc. Por encima del límite de satura-ción isotérmico, la vía aérea actúa como intercambia-dor de calor y humedad; por debajo, temperatura yhumedad permanecen constantes.

Las vías aéreas superiores pueden adaptar sus me -canismos de humidificación y calentamiento a con-diciones extremas, desde ambientes extremada-mente húmedos a climas secos o con temperaturasmuy bajas, así como demandas adicionales por ejer-cicio físico.Imagen 1. Vía aérea

Faringe

Cuerdas vocales

Glotis

Glándula tiroides

Laringe

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Caja torácica y pleura

La caja torácica está limitada por la columna verte-bral en la parte posterior, el esternón en su zonaanterior y los arcos costales que envuelven lateral-mente toda la estructura visceral interna. En ella sealberga toda la estructura muscular respiratoriaconstituida fundamentalmente por el diafragma ylos músculos intercostales. El diafragma movilizaaproximadamente entre el 70% y el 75% del total deaire y cumple, además, función de émbolo en laprensa abdominal (defecación, parto, tos…). Lamusculatura intercostal interviene principalmenteen la espiración, produciendo una activa junto conalgunos grupos musculares abdominales.

La pleura es una membrana serosa dividida en doscapas, una parietal unida a la caja torácica y otra vis-ceral que recubre el parénquima pulmonar. Entreambas capas se alberga un espacio virtual. La fun-ción pleural es fundamentalmente actuar de meca-nismo transmisor de presión negativa al parénqui-ma pulmonar para permitir la insuflación pulmo-nar, así como lubrificar toda la estructura en el pro-ceso ventilatorio, lo cual facilita el juego y desliza-miento pulmonar entre las costillas y el diafragma.

Procesos fisiológicos respiratorios clave

Ventilación

La ventilación consiste en el proceso mecánico quepermite hacer llegar aire desde el exterior a losalveo los pulmonares. En este proceso juegan unpapel crucial toda la estructura muscular respirato-ria, la vía aérea y el control neurológico central porparte del centro respiratorio. El aire penetra en lacaja torácica como consecuencia de la diferencia depresiones entre el exterior y los pulmones, que con-tinuamente tienen una tendencia al colapso (debi-do a la tensión superficial alveolar –contrarrestadapor el surfactante– y a la estructura elástica delparénquima pulmonar). Como fuerzas opositoras a

esta tendencia natural de los pulmones, emergen eldiafragma y resto de musculatura respiratoria, asícomo la envoltura pleural. La elasticidad pulmonar(compliance) resulta, pues, de poner en relación elvolumen pulmonar (ml) y la presión en cadamomento (cm H2O). Como resultado de todo ello,el aire atmosférico tiende a penetrar en la vía aéreay expandirse hasta los alveolos. Posteriormente,durante la espiración el proceso es inverso, aunquecon mayor pasividad y menor demanda muscular.Del volumen total que entra en la vía aérea en cadainspiración (aproximadamente unos 500 ml), hayuna fracción que no llega a los alveolos porque sequeda en el espacio muerto anatómico (unos 150ml) (Ver Imagen 2).

Intercambio gaseoso

El intercambio gaseoso es el proceso que tiene lugara nivel de la membrana alveolo-capilar mediantegradiente de presiones a través de la misma. Sedenomina difusión al paso de gases a través de lamembrana alveolo-capilar desde las zonas de


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Imagen 2. Gradiente de presiones en la ventilación durante lafase inspiratoria

PleuraAire

exterior

Diafragma

-------PRESIÓN+++++

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mayor concentración de gases a la de menor. Encondiciones normales, esta membrana es tan delga-da que no es obstáculo para el intercambio, los eri-trocitos hacen su paso por la zona del capilar encontacto con el alveolo de uno en uno debido a laextrema delgadez del capilar y antes de que hayasobrepasado el primer tercio de este territorio ya seha realizado perfectamente el intercambio gaseoso,pero en algunas enfermedades pulmonares como elsíndrome de distrés respiratorio agudo del adulto(SDRA), enfermedad aguda pulmonar (EAP), etc.,esta membrana se altera y entorpece, en distintogrado, el paso de gases, por tanto, los trastornos dela difusión es una de las causas de hipoxemia.

El aire que llega a los alveolos contiene O2, argón,nitrógeno, etc., cuya presión total suma 760 mmHga nivel del mar. Para alcanzar este valor de presión,cada gas ejerce su presión parcial correspondiente: lafracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), que suponeun 21% del total del aire, genera una presión de 149mmHg, descontado el efecto de la saturación devapor de agua procedente de la mucosa respiratoria.El CO2 contenido en los alveolos pulmonares pro -cedente de los capilares ejerce una presión de 40mmHg; por tanto, la presión final alveolar de oxíge-no será de unos 109 mmHg, ya que el resto se inter-cambia por la presión ejercida por el CO2. Así, las

presiones finales a ambos lados de la membranaalveolo-capilar serán las que se muestran en laImagen 3.

Con motivo de la variabilidad que se produce a lolargo del territorio vascular, la presión de O2 y CO2

en el lecho arterial oscilará en torno a estos valores:

Para garantizar un intercambio gaseoso adecuado, esnecesario asegurar un flujo sanguíneo apropiado alterritorio alveolar. El término perfusión se refiere alriego sanguíneo pulmonar. La circulación pulmonarse inicia en el ventrículo derecho, donde nace la arte-ria pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramaspulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pul-món. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a suvez en ramas más pequeñas para formar finalmenteel lecho capilar que rodea a los alveolos, siendo ésteen su comienzo arterial y luego venoso. Del lechovenoso parte la circulación venosa que termina enlas cuatro venas pulmonares, las cuales desembocanen la aurícula izquierda. Hay que hacer una salvedad:el sistema no es un dispositivo hermético y total-mente eficiente, parte de la sangre es derivada a terri-


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Imagen 3. Gradientes de presiones desde el exterior hasta el capilar pulmonar

PO2 =0,21 x 760 mmHg = 159,6 mmHg

149mmHg

109 mmHg

40 mmHg

PaO2: 85-100 mmHg

PCO2: 35-45 mmHg

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torios capilares que no se ponen en contacto con losalveolos –el grupo de venas bronquiales profundasque se drenan en las venas pulmonares, junto con lasvenas de Tebesio–. Esto hace que la sangre pasedirectamente con las mismas presiones con las quellegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, dondese mezclará toda la sangre, aquélla que ha podido serbien oxigenada y aquélla otra que por múltiplesrazones no se ha enriquecido adecuadamente de O2.A este porcentaje de sangre no oxigenada se le deno-mina shunt fisiológico o anatómico.

La relación ventilación/perfusión (V/Q) da una cla -ra información sobre el funcionamiento general delsistema. Como ejemplo se pueden referir valoresestándares: un adulto sano de talla media presentaunos valores de en torno a 4,2 ml/min de ventilacióny entre 4 y 5 l/min de flujo pulmonar, por lo que susvalores medios de V/Q oscilarán entre 0,8 y 1.

Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, caeQ-, los tejidos suplen la menor entrega con unamayor extracción de oxígeno de la sangre arterialque les llega. Esta situación se refleja en una dismi-nución de la tensión o presión parcial de oxígeno de la sangre venosa que retorna a los pulmones(PvO2); la PvO2 aparecerá entonces disminuida ypor debajo de sus valores normales de 40 mmHg a

nivel del mar, que corresponde a una saturación deoxígeno aproximadamente del 75%. La PvO2 es unadeterminación valiosa, por cuanto es directamenteproporcional a la entrega de oxígeno e inversamen-te proporcional a la demanda o consumo metabóli-co, ya que disminuirá también ante situaciones deelevado consumo metabólico.

La combinación de las posibles situaciones de ven-tilación y perfusión es lo que se conoce como rela-ción V/Q y se representa en la Imagen 4.

Esta relación nunca es perfecta, ya que la ventila-ción es heterogénea en distintas zonas de los pul-mones, siendo su valor habitual en situación denormalidad de 0,8. En caso de unidades alveolarespoco ventiladas, se produciría una situación deshunt, con paso de sangre no oxigenada al territorioarterial. Del mismo modo, unidades a las que nollega la perfusión suficiente se convierten en espa-cio muerto fisiológico, ya que se pierde su capaci-dad intercambiadora de gases.

El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide ladiferencia existente entre los valores de pO2 alveo-lar (PAO2) y arterial (PaO2) y permite obtener unaaproximación del estado de ventilación-perfusión.Valores alterados sugieren una variación del parén-


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Imagen 4. Relación V/Q

Alveolo

Capilar

Normal:V/Q � 0,8-1

Alveolo

Capilar

Espaciomuerto:V/Q > 1

Alveolo

Capilar

Shunt: V/Q < 1

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quima pulmonar; por el contrario, valores norma-les de AapO2 en presencia de hipoxia e hipercapniason compatibles con hipoventilacion alveolar. Sucálculo se establece mediante la ecuación del gasalveolar:

PiO2: pO2 inspirada

FiO2: fracción inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)

R: VCO2/VO2

El sistema de transporte sanguíneo de gases estádeterminado por la presión del O2 disuelto en plas-ma (pO2), por la capacidad de transporte de lahemoglobina y por la presión arterial de CO2. LapO2 representa una fracción mínima del oxígeno ensangre (un 2% o 3% aproximadamente), yendo lamayor parte del mismo ligada a los grupos HEM dela hemoglobina, saturando el hematíe hasta unmáximo de 1,34 ml de O2 (saturación de oxígenodel 100%). La cantidad total de oxígeno en sangre(CaO2) corresponde a la suma de O2 transportadoen sangre (pO2) y el O2 unido a Hb (SO2):

Se expresa en volúmenes por cien (vols%) y en suje-tos sanos su valor es de 20 vols%.

Existe una relación entre la pO2 y la SatO2, estableci-da mediante la curva de disociación de la hemoglobi-na, la cual representa la capacidad de la unión de lahemoglobina al oxígeno. En los tramos superiores, lahemoglobina tiene una gran afinidad por la capta-ción de oxígeno, debido a la elevación de la pO2, y esla que se presenta en el lecho arterial. En los tramosinferiores de la curva, la hemoglobina pierde afinidadpor el oxígeno, lo que facilita la captación de éste porparte de los tejidos, gracias a la baja pO2. Habi -tualmente se utiliza el parámetro denominado p50para referenciar la cifra de pO2 que corresponde a un

valor de SatO2 del 50%, a 37° C, y una pCO2 de 40mmHg y pH de 7.4. En adultos sanos ronda los 26-28mmHg. Si los valores de SO2% se sitúan en la porciónplana (valores superiores al 85%) pueden producirsenotables cambios en la pO2 sin que apenas varíe elcorrespondiente valor de SO2%.

Esta curva puede desplazarse hacia arriba en pre-sencia de hipotermia, hipocapnia, alcalosis o dismi-nución del 2-3 DPG; por el contrario, se desplazahacia abajo (mayor disociación O2-Hb) en situacio-nes de hipertermia, hipercapnia, acidosis o alcalosisy aumento de 2-3 DPG (Ver Imagen 5).

El resultado final de todos los procesos descritospuede resumirse en el esquema que se representa enla Imagen 6.

Equilibrio ácido-base

Gracias a la ecuación de Henderson-Hasselbalch sepuede determinar cómo influye el mecanismo tam-pón de amortiguación en situaciones de alteracióndel equilibrio ácido-base. Así, mediante un procesoreversible, el exceso de hidrogeniones se amortiguamediante la acción del bicarbonato (proceso regu-lado por el riñón), ya que se transforma en dióxidode carbono (que puede ser eliminado mediante laespiración pulmonar) y agua:


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Imagen 5. Curva de disociación de la hemoglobina

Disociaciónarterial

Disociaciónvenosa

PO2 (mmHg)

SO2

CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2)

PAO2 = PiO2 – [PaCO2 (F1O2 + [(1 – FiO2)/R] ) ]

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La relación entre el pH, bicarbonato y dióxido decarbono sería:

Mediante la medición de gases en una muestrade sangre arterial pueden interpretarse muchos va -lores de los mencionados, así como un análisis de lasituación de regulación del pH corporal. Los valo-res normales son:

◆ pH: 7,35-7,45.◆ pO2: 80-100 mmHg.◆ pCO2: 35-45 mmHg.◆ HCO3-: 22-26 mmHg.◆ Eb: -3/+3.

La combinación de estos parámetros y los mecanis-mos de compensación producen situaciones comolas que se representan en la Tabla 1 e Imagen 7.

Se debe resaltar la importancia de una obtención ymanipulación adecuadas de la muestra de sangrearterial, ya que los valores se alteran rápidamente.El tiempo transcurrido entre la extracción de lamuestra y su procesamiento en laboratorio no debeser superior a 10 o 15 minutos ya que, pasado dichotiempo, el metabolismo eritrocitario consume O2 yproduce CO2, con lo cual se alteran las presiones deambos gases en la muestra (Rodríguez-Roisín et al,1998). En caso de prolongarse este tiempo, es nece-sario almacenar la muestra en hielo triturado parafrenar este proceso (Liss y Payne, 1993), aunque nodebiera alargarse por encima de treinta minutos(Mesa Pérez, 2001). Algunos estudios han demos-trado que no es recomendable esta práctica enjeringas de polipropileno (las habitualmente em -


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Imagen 6. Presiones de los gases a distintos niveles y circuito de perfusión

Alveolo

Vías aéreas

Capilarespulmonares

Capilaressistémicos

AP VP

VC Ao

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VI

AI

PO2: 100 mmHgPCO: 40 mmHg





Sensores

Control

Músculosrespiratorios

(H+) + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

pH = pK + log (HCO3- /PaCO2)

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pleadas en el medio hospitalario) por la influenciaque tiene en la pO2 (Guevara et al, 2002).

Valoración

Aunque la valoración del paciente crítico debe rea-lizarse sobre todas las necesidades de forma genéri-ca, en el paciente con problemas respiratorios hayalgunas clave que han de ser foco de atención de laenfermera de forma permanente.

Por otra parte, la valoración tiene que efectuarsedesde el momento del ingreso del paciente aunque,por las características de la atención en UCI, la reco-pilación de los datos se produce en espiral: paulatina-mente la enfermera va recabando información, desde

los datos básicos del inicio de la atención (patrón res-piratorio, vía aérea, etc.) hasta aquéllos que requierenel establecimiento de una relación terapéutica eficazentre la enfermera y el paciente (afrontamiento, rol,etc.) para poder ser abordados de forma integral.

Por las características de los pacientes críticos, aveces los datos de valoración al ingreso se modifi-can radicalmente en cuestión de poco tiempo, loque obliga a una actualización dinámica de los mis-mos. No obstante, pese a que este hecho pueda ocu-rrir con cierta frecuencia, es imprescindible la cons-tatación del estado de las necesidades en el momen-to del ingreso, de modo que sirva como punto ini-cial de referencia a todos los juicios posteriores queel equipo asistencial pueda emitir.

En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave quedeben ser abordados en cada una de las necesidadesen el caso de pacientes con alteraciones respirato-rias, bien sean primarias o secundarias a otros pro-cesos. La escala MRC de valoración de la disnea serecoge en la Tabla 3. Algunos otros parámetros uti-lizados en la valoración son:

◆ Volumen corriente (Vt): volumen de gas movili-zado en cada respiración.

◆ Volumen de reserva inspiratorio (VRI): máximovolumen de gas que puede ser inspirado a partirdel volumen corriente.

◆ Volumen de reserva espiratorio (VRE): máximovolumen de gas que puede ser espirado a partirdel volumen corriente.


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pCO2 pH HCO3-

Alcalosis respiratoria ↓↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓

Acidosis respiratoria ↑↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑

Alcalosis metabólica ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Acidosis metabólica ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

TABLA 1 ◆ Mecanismos de compensación

Imagen 7. Equilibrio ácido-base y mecanismos de compensaciónrenal y pulmonar

✔ pH > 7,45 Alcalosis metabólica,compensación respiratoria

✔ pH < 7,35 Acidosis respiratoria,compensación metabólica

PCO

2

HCO3

✔ pH > 7,45 Alcalosis mixta

✔ pH > 7,35 Acidosis metabólica,compensación respiratoria

✔ pH < 7,45 Alcalosis respiratoria,compensación metabólica ✔ pH > 7,35 Acidosis mixta

35 45

2226

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◆ Capacidad vital: es el volumen de aire expulsadodurante la maniobra de espiración forzada, trasuna inspiración máxima. Es un indicador decapacidad pulmonar de fácil manejo y verifica-ción. Es la suma del Vt + VRI + VRE.

Procesos más frecuentes

Los problemas respiratorios constituyen hoy en díauna parte importante de trastornos que generanmayor demanda de ingreso en UCI. No hay queolvidar que las alteraciones respiratorias suponen latercera causa de alta hospitalaria (94.084, un 2,7%del total de altas en España en el año 2004), habién-dose incrementado paulatinamente desde el año1992 en más de un 2%. Esta distribución tiene cier-ta inclinación positiva hacia los varones (12,4% delas altas) frente a las mujeres (7%) (INE, 2000). Elimpacto en la mortalidad es también elevado y sólolas muertes por enfermedades respiratorias cróni-cas supusieron una tasa de mortalidad en 2003 de104,28/1.000.

Pero no sólo como causa primaria de ingreso en la UCI, sino como complicación asociada a otrosmúltiples trastornos (35% de los ingresos), se esti-ma que la mayoría de pacientes críticos adultos pre-senta en algún momento de su estancia situaciones

de compromiso severo de la función respiratoria, delas que la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) esla responsable del 56% de los casos (Vincent et al,2002), y que provocan un considerable alargamien-to de las estancias y de la mortalidad. Los factoresde riesgo con mayor asociación al desarrollo de unaIRA son la infección desarrollada en la UCI (OR:7.59; IC al 95%: 5.08-11.33) o en el momento delingreso (OR: 2.3; IC al 95%: 1.68-3.16), la presenciade alteraciones neurológicas al ingreso (OR: 2.73;IC al 95%: 1.90-3.91) y la edad avanzada (OR: 1.70;IC al 95%: 1.30-2.22).

Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) consisteen una situación en la que el aparato respiratorio esincapaz de cumplir su función intercambiadora degases con la solvencia necesaria como para satisfa-cer las necesidades metabólicas del organismo.

Sus criterios diagnósticos son pO2 menor de 60mmHg o PCO2 mayor de 45 mmHg de forma brus-ca, en situación de reposo, sin suplementos de oxí-geno ni presencia de alcalosis metabólica.

En cuanto a sus causas, se pueden dividir en las queafectan a la ventilación y las que lo hacen con res-pecto a la perfusión y oxigenación, ambas recogidasen la Tabla 4.


21

GRADO ACTIVIDAD

GRADO I “Sólo aparece ante un esfuerzo importante”

GRADO II “Cuando se apresura o sube una cuesta”

GRADO III “Anda más lento que los demás, la disnea le obliga a pararse”

GRADO IV “Tiene que parar cada 100 m o cada 5 min”

GRADO V “Se ahoga en cuanto sale de la casa o cuando desarrolla AVD”

TABLA 3 ◆ Escala MRC de valoración de la disnea

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 21

Clínica

◆ Disnea y alteración generalizada del patrón res-piratorio, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, etc.

◆ Signos de hipoxia-hipercapnia: cianosis.◆ Ansiedad. ◆ Alteraciones del nivel de consciencia: desde irri-

tabilidad a somnolencia hipercápnica.

La IRA puede ser antesala de otras situaciones aúnmás amenazantes para la integridad del sujeto,como es la lesión pulmonar aguda (LPA) o el sín-drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)(Bernard et al, 1994), cuyas características principa-les se detallan en la Tabla 5.

No obstante, el SDRA ha sido descrito con mayorprofundidad en cuanto a características diferencia-doras (Ware y Matthay, 2000).

Síndrome de distrés respiratorio del adulto

Se define como una forma específica de injuria pul-monar, de etiología diversa, caracterizada por undaño alveolar difuso acompañado de edema alveolo-intersticial e incluso zonas de hemorragia.

Se trata de un trastorno frecuente en las UCI euro-peas, afecta al 7,1% de los pacientes ingresados. El30% presenta una LPA moderada (200 < relación


22

Causas que afectan a la ventilación (V) Causas que afectan a la perfusión y oxigenación (Q)

TABLA 4 ◆ Causas de la IRA en función del mecanismo de producción

Alteraciones neurológicas periféricas y de la placaneuromuscular

Edema pulmonar cardiogénico/SDRA

Alteraciones de la pared torácica y pleurales/cirugíatorácica

Hemorragias pulmonares

Alteraciones obstructivas reversibles o no al flujoaéreo

Hipoperfusión y shock de cualquier etiología

Alteraciones metabólicas y/o ingesta de tóxicos Intoxicación por CO

Obesidad y/o aumento del volumen abdominal/cirugía abdominal

Neumonías

Obstrucción de la vía aérea Sepsis

Alteraciones neurológicas centrales TEP

LPA SDRA

TABLA 5 ◆ Criterios de la LPA y el SDRA

Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo

Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax

PCP = < 18 mmHg PCP = < 18 mmHg

Relación pO2a/FiO2 = < 300, independientemente delnivel de PEEP aplicada

Relación pO2a/FiO2 = < 200, independientemente del nivelde PEEP aplicada

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 22

PaO2/FiO2 < 300), de los que la mitad evolucionancon rapidez a SDRA. La mortalidad del SDRA oscilaentre el 35% y el 60% de los casos; por el contrario,la LPA ronda niveles que oscilan entre el 23% y el50% (Brun-Buisson et al, 2004). La mortalidad atri-buible al SDRA no parece haber disminuido en losúltimos años, sin embargo, la relacionada con LPA síha descendido de forma relevante y ha puesto derelieve la diferencia evolutiva de los dos síndromes.La mayor parte de los pacientes que sobreviven recu-peran su funcionalidad entre los seis y los doce mesestras el alta. Si bien es verdad que este restablecimien-to positivo se relaciona con la ausencia de tratamien-to con corticoides, infecciones nosocomiales en UCI,resolución rápida de la lesión pulmonar y la afecta-ción multiorgánica (Herridge et al, 2003).

La progresión del cuadro determina cambios histo-patológicos en la membrana alveolar –migracióncelular, persistencia del edema intersticial y la proli-feración de tejido conectivo– que condicionan lareorganización de ésta. Paralelamente el lecho vas-cular subyacente está profundamente afectado conzonas de obstrucción –parcial o total– y deteriorode su membrana basal.

Los eventos fisiopatológicos desencadenados pro-vocan profundas alteraciones en la relación ventila-

ción/perfusión y en la respuesta al tratamiento conoxígeno inhalado:

◆ Mecanismo de la hipoxemia: el principal compo-nente es, en estos pacientes, el desequilibrio V/Qa causa de un incremento del shunt intrapulmo-nar, que llega incluso al 20% del gasto cardiaco.Esto se complica con el desvío parcial de partedel flujo pulmonar a zonas escasamente ventila-das.

◆ Respuesta a la administración de oxígeno: el tra-tamiento con altas dosis de O2 (100%) eleva elshunt, por lo que la hipoxemia se torna refracta-ria a su administración.

◆ Efectos de la PEEP (Tobin, 1994): contribuye a laevolución positiva del cuadro, con la expansiónde áreas para la ventilación (reclutamiento) ysobre todo por la disminución del shunt, merceda la redistribución del flujo pulmonar y a lamoderación del gasto cardiaco.

La necesidad de identificación y clasificación de estesíndrome generó el desarrollo de dos instrumentosde validez y fiabilidad equivalente: el NAECC desa-rrollado por el North American-European Con sensusCommittee –uso más generalizado– y el LISS (LungInjury Severity Score) (Bernard et al, 1994) (VerTabla 6).


23

NAECC LISS

TABLA 6 ◆ Criterios de la NAECC y LISS

Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax

Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax Cálculo de compliance (distensibilidad pulmonar)

PCP = < 18 mmHg o en ausencia de PCP ausencia declínica de fallo cardiaco

Nivel de PEEPPuntaje de 0 a 4 en cada uno de los índices. La suma de la puntuaciones se divide por el número de índices contemplado > 2,5 SDRA

Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente delnivel de PEEP aplicada

Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del nivelde PEEP aplicada

Fuente: Murray et al, 1988

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 23

Clínica

Desde el punto de vista clínico se distinguen cuatrofases:

◆ Injuria aguda: de etiología diversa (infección ocontusión pulmonar, agresiones químicas o físi-cas, sepsis, trauma, intoxicaciones, edema pul-monar neurogénico).

◆ Periodo de latencia: hiperventilación, alcalosisrespiratoria, pO2 normal, radiografía de tórax enla que se aprecian algunos infiltrados.

◆ Periodo de insuficiencia respiratoria: taquipnea,hipoxemia refractaria, inflitrado difuso bilateralen la radiografía torácica.

◆ Periodo de anormalidades fisiológicas graves: fi -brosis pulmonar, limitaciones funcionales transi-torias.

La evidencia disponible no avala de manera deter-minante ninguno de los tratamientos específicospara el SDRA. Sólo los modos de ventilación “protectora” (volúmenes corrientes bajos, con dife-rentes grados de hipercapnia permisiva y estrategiasde reclutamiento de alveolos no funcionantes–PEEP elevada intermitente, ciclos de expansión–)(Richard et al, 2001) han demostrado capacidadpara reducir la mortalidad en estos casos (Cheng yMatthay, 2003; Eisner et al, 2001).

Planificación de cuidados en pacientescríticos con problemas respiratorios

El cuidado de pacientes con problemas respiratoriosofrece una compleja mezcla de alteraciones fisioló-gicas, respuestas humanas y tecnología sanitaria,íntimamente relacionadas entre sí, que exige unesfuerzo en la interpretación y razonamiento clíni-co, a veces, en cuestión de minutos (Ver Imagen 8).

La planificación de cuidados en el paciente con pro-blemas respiratorios debe realizarse en torno a tresejes:

◆ Problemas de colaboración.◆ Problemas de autonomía.◆ Diagnósticos enfermeros.

Problemas de colaboración

En la Tabla 7 se describen todas las posibles situa-ciones que se pueden dar, con sus respectivas inter-venciones, sin que ello signifique que todas hayande aplicarse simultáneamente. Así mismo, muchasde ellas, por su alta frecuencia, pueden estandari-zarse y actualizarse periódicamente en las distintasunidades. En relación con la fisioterapia torácica,hay que señalar que está desaconsejada en las agu-dizaciones de EPOC por el riesgo que comporta alpaciente al disminuirle el FEV1 (Snow et al, 2002).No existen estudios con la suficiente calidad, porahora, para poder establecer una recomendaciónque indique o desaconseje el uso de fisioterapiatorácica en la EPOC, en sus modalidades de percu-sión, drenaje postural o terapia física.

La actuación, por tanto, en los problemas de cola-boración se centrará en la monitorización de lossignos vitales como precursores de cambiosimportantes en el estado general del paciente, asícomo en la monitorización estrecha del patrónrespiratorio, la vía aérea y la tolerancia a la activi-dad. Como consecuencia del problema respirato-


24

Imagen 8. Eje del cuidado en pacientes respiratorios

Respuestas humanas

Alteraciones fisiológicas Tecnología

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rio, es frecuente la aparición de complicacionescomo infecciones o alteraciones en la eliminaciónurinaria, intestinal y de las mucosas, que requierenuna intervención específica de la enfermera deUCI. Hay 23 intervenciones decisivas de la enfer-mera para detectar estos problemas, prevenirlos oiniciar acciones que minimicen las complicacio-nes, que abarcan desde la monitorización respira-toria o el equilibrio ácido-base hasta la proteccióncontra las infecciones, pasando por el manejo de lavía aérea, prevención de la aspiración, etc. (VerImagen 9).

Problemas de autonomía

Estas situaciones, así como las intervenciones enfer-

meras más adecuadas, se recogen en la Tabla 8.

Las respuestas humanas en la persona críticamente

enferma con alteraciones en la función respiratoria

están marcadas por la alta percepción de amenaza

que generan, por una parte, el ingreso en UCI y, por

otra, la sensación de falta de aire derivada en la

mayoría de ocasiones. Un factor adicional que agra-

va la percepción de amenaza es el empleo de tecno-


25

Problema de colaboración Intervención

TABLA 7 ◆ Problemas de colaboración e intervenciones

1. Alteraciones en el patrón respiratorio (secundarias ainsuficiencia respiratoria aguda de cualquier causa)

2. Alteraciones hemodinámicas

3350 Monitorización respiratoria3320 Oxigenoterapia3390 Ayuda en la ventilación1910 Manejo del equilibrio ácido-base3140 Manejo de la vía aérea3120 Intubación y estabilización de las víasaéreas3300 Ventilación mecánica

3. Intolerancia a la actividad (secundaria al deterioro de laoxigenación y del gasto cardiaco)

1800 Ayuda a los autocuidados0180 Manejo de la energía

4. Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea,atelectasias

3250 Mejora de la tos3230 Fisioterapia torácica3160 Aspiración de las vías aéreas

5. Riesgo de aspiración (secundario a la presencia de víasaéreas artificiales, disminución del reflejo tusígeno ynauseoso, sobredistensión abdominal, hipofunciónepiglotidea, etc.)

3200 Precauciones para evitar laaspiración0840 Cambio de posición1570 Manejo del vómito

7. Eliminación:◆ Oligoanuria (secundaria a las alteraciones

hemodinámicas)◆ Estreñimiento (secundario a la disminución de

peristaltismo, distensión abdominal, decúbito, sedación, relajación, etc.)

0590 Manejo de la eliminación urinaria0580 Sondaje vesical1876 Cuidados del catéter urinario0450 Manejo del estreñimiento

8. Deterioro de la mucosa oral (secundario a la administración de oxígeno, intubación, etc.)

1710 Mantenimiento de la salud bucal3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

6. Riesgo de infección nosocomial 6550 Protección contra las infecciones

668

0 Monitorización de signos vitales

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 25

TABLA 8 ◆ Problemas de autonomía


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Imagen 9. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas respiratorios

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→ Monitorizaciónrespiratoria

→ Oxigenoterapia→ Ayuda en la ventilación→ Manejo del equilibrio

ácido-base→ Manejo de la vía aérea→ Intubación y estabilización de

las vías aéreas→ Ventilación mecánica→ Fisioterapia torácica→ Aspiración de las vías aéreas→ Precauciones para evitar la aspiración→ Cambio de posición→ Manejo del vómito→ Ayuda a los autocuidados→ Manejo de la energía→ Mejora de la tos

→ Protección contra las infecciones → Manejo de laeliminaciónurinaria

→ Sondaje vesical→ Cuidados del

catéter urinario→ Manejo del

estreñimiento→ Mantenimiento de

la salud bucal→ Manejo de las vías

aéreas artificiales

Suplencia para: Intervención

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE 1801 Ayuda en los autocuidados:baño/higiene

MOVILIZACIÓN 0740 Cuidados del paciente encamado

ALIMENTACIÓN 1803 Ayuda en los autocuidados:alimentación

MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL 3540 Prevención de las úlceras por presión3590 Vigilancia de la piel3500 Manejo de presiones0590 Manejo de la eliminación urinaria

ELIMINACIÓN 1804 Ayuda en los autocuidados: WC

7110 Fomento de la im

plicación familiar

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 26

logía, como la ventilación mecánica, a lo que seañade la pérdida brusca de sistemas de soporte(familia, amigos, rol…). Este denominador comúnconvierte la vivencia del proceso en una secuenciade fases en las que, en función de la capacidad yestilos de afrontamiento de la persona, los recursospercibidos y el uso de los mismos, el conocimientoy evaluación en cada momento, así como la percep-ción de control, la persona va transitando por unacadena de respuestas humanas que en sus estadíosiniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucio-nando, en caso de progresión fatal, hacia la impo-tencia y desesperanza como respuestas finales. Elobjetivo general que debe guiar la intervenciónenfermera es la conservación de la percepción decontrol por parte de la persona, ofreciendo distin-tos modos de intervención según el tipo de res-puesta (Ver Tablas 9 y 10).

Diagnósticos enfermeros

La mayoría de las veces las enfermeras empleanestrategias de manejo de la ansiedad en pacientescríticos fundamentadas en el uso de fármacosansiolíticos o sedación, así como control de lainformación y estrategias de comunicación, pese aque no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003).No obstante, la evidencia en el manejo no farmaco-lógico de la ansiedad en pacientes con alteracionesrespiratorias es bastante escasa y no prevalece nin-guna intervención sobre otras en estos momentos(Rose et al, 2002), aunque hay indicios sólidos pro-cedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clíni-cos de que la musicoterapia ofrece posibilidades dereducción de la ansiedad en pacientes hospitaliza-dos (Hamel, 2001). No obstante, se requieren másestudios en poblaciones concretas como los pacien-tes críticos con problemas respiratorios para eluci-dar el efecto de esta intervención con mayor preci-sión.

La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale semuestra bastante operativa en la valoración de la

ansiedad del paciente crítico, con poco esfuerzo porparte del paciente (McKinley et al, 2003).

La percepción de control incide directamente en lacreencia de que las propias decisiones controlan losresultados sobre la salud. Es un binomio clave en laprevención de respuestas de afrontamiento inefec-tivo y de impotencia. Acciones tales como implicaral paciente en la decisión sobre los horarios de rea-lización de la higiene personal, de los periodos desedestación, de la necesidad de aspiraciones, de pre-sencia familiar, etc., generan una alta percepción enla persona de que hay factores que puede controlar.La habilidad clínica de la enfermera para individua-lizar en cada caso qué acciones son más adecuadasy el establecimiento de una relación terapéutica deconfianza y toma compartida de decisiones son lospilares que garantizan las bases del éxito en el logrode este objetivo. No debe restringirse esta interven-ción a pacientes que puedan comunicarse verbal-mente, ya que los márgenes de intervención enpacientes intubados o traqueostomizados se man-tienen igualmente abiertos, aunque adaptándolos acódigos de comunicación pertinentes.

En este sentido, las técnicas de lenguaje aumentati-vo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar elbienestar de los pacientes, minimizar las ocasionesen que no son entendidos y abrir el elenco de alter-nativas a las enfermeras y familiares que cuidan deestos pacientes (Roig et al, 1999).

Vivencias en pacientes y familiares

El abordaje fenomenológico de la vivencia de laestancia en UCI proporciona información a vecesdesconocida o inimaginada por los profesionales,ya que los datos cualitativos oportunamente reca-bados ayudan a comprender la extraordinaria expe-riencia que supone sufrir un proceso crítico y elingreso en una UCI (Morales Asencio, 1998).


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Ansiedad Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Temor Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Afrontamiento inefectivo Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

TABLA 10 ◆ Diagnósticos enfermeros

140204 Busca información para reducirla ansiedad

5820 Disminución de laansiedad

4976 Fomento de lacomunicación: déficit delhabla

Amenaza de cambio en el estado desalud

140203 Disminuye los estímulosambientales cuando está ansioso

Amenaza de cambio en el entorno

170406 Gravedad percibida de laenfermedad o lesión

Amenaza de muerte

0902 Capacidad de comunicaciónDeterioro de la comunicación verbal

140214 Refiere dormir de formaadecuada

Trastornos del sueño

140204 Busca información para reducirla ansiedad

Expresión de preocupaciones debidasa cambios en acontecimientos vitales

140215 Refiere ausencia demanifestaciones físicas de ansiedad

InquietudSignos físicos de ansiedad

14040 Control del miedo

5580 Información sensorialpreparatoria

Desencadenantes fisiológicosFalta de familiaridad con laexperienciaSeparación del sistema de soporte enuna situación potencialmenteestresante

Estrechamiento perceptivo sensorial,desatención selectiva, fijación de laatención en detalles, incapacidad pararazonar, actitud defensiva, etc.

5380 Potenciación de laseguridad

6610 Intervención en casode crisis

130203 Verbaliza sensación de control5230 Aumentar elafrontamiento

Alto grado de amenazaFalta de oportunidades para prepararsepara los agentes estresantesPercepción de un nivel inadecuado decontrol

130210 Adopta conductas para reducir elestrés

Recursos personales inadecuados

7110 Fomento de laimplicación familiar5440 Aumentar los sistemasde apoyo

0902 Capacidad de comunicaciónCambio en los patrones habituales decomunicación

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Afrontamiento inefectivo Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Impotencia Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Desesperanza Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

120111 Establecimiento de objetivos

5440 Facilitar los sistemasde apoyo5310 Dar esperanza5426 Facilitación delcrecimiento espiritual

Declive o deterioro del estadofisiológicoEstrés de larga duración Prolongada restricción de la actividadque crea aislamiento

170207 Voluntad para seguir viviendoPérdida de la fe en los valorestrascendentales o Dios

140909 Refiere mejoría del estado deánimo

Disminución de la respuesta a losestímulosAceptación pasiva de los cuidadosFalta de implicación en sus cuidados

TABLA 10 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

5540 Potenciación de ladisposición de aprendizaje

130202 Identifica patrones deafrontamiento ineficaces

Conducta destructiva hacia sí mismo olos demás

130215 Busca ayuda profesional deforma apropiada

Expresión de incapacidad paraafrontar la situación o para pedirayudaAsunción de riesgos

170409 Percepción de que el trastornopuede ser de larga duración

4700 Reestructuracióncognitiva

Entorno de cuidados de la saludProlongación de la percepción de faltade control

170204 Creencia de que las propiasdecisiones controlan los resultados sobrela salud

5340 PresenciaMensajes no verbales sobre falta decontrol de la situación

1606 Participación en decisiones sobreel cuidado de la salud

4480 Facilitar laresponsabilidad propia

No participación en los cuidados otoma de decisiones cuando existe laoportunidad de hacerlo

Frustración por la incapacidad pararealizar tareas

Frustración por la incapacidad pararealizar tareas

Los estudios sobre la vivencia de un proceso respira-

torio en UCI están muy vinculados a la experiencia

de haber sido sometido a ventilación mecánica. En

general, los pacientes hacen especial énfasis en la

vivencia de “reajustar” su patrón respiratorio tras la

conexión al ventilador, distinguiendo perfectamente

entre los modos de ventilación asistidos y los no asis-

tidos, lo cual debe hacer pensar en la importancia de

una correcta programación de la sensibilidad de los

ventiladores de cara a la comodidad del paciente.

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 31

Los pacientes recomiendan a los profesionales queofrezcan más explicaciones sobre la máquina queles ventila, qué sensaciones les esperan, así comoestrategias de afrontamiento de la situación(Jablonski, 1994; Cook et al, 2001).

Las personas que han estado sometidas a ventila-ción mecánica suelen informar de aspectos clave enla vivencia del proceso, de forma muy concreta ybien definida, como la incomodidad física, los cui-dados enfermeros, la alteración del yo o el “trabajo”que les implicaba la ventilación mecánica (Jenny yLogan, 1996). Sawdon et al (1995) recogieron opi-niones de ex-pacientes de UCI en las que manifes-taban como recuerdos más penosos los tubos endo-

traqueales y nasogástricos, el dolor y las técnicasque se les realizaban, llegando cinco de ellos a evo-car perfectamente, tras seis meses de alta de la UCI,las pesadillas que sufrieron (Ver Imagen 10). Otrosestudios han confirmado estos recuerdos medianteentrevistas a pacientes, resaltando también la pre-sencia de tubos en nariz y boca como máximosagentes estresentes (Chochran y Ganong, 1989),junto con el dolor y la deprivación de sueño(Novaes et al, 1999).

Hay factores que los pacientes identifican comonegativos a la hora de enfrentarse al destete: la fati-ga, la falta de comprensión de la situación, el dolor,los niveles de conciencia alterados, el déficit de


32

Imagen 10. Los tubos endotraqueales y nasogástricos utilizados en pacientes críticos suponen uno de los peores recuerdos para estosenfermos

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Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 32

conocimientos y el deterioro de la comunicaciónverbal (Logan y Jenny, 1997).

Pese a todo, una mayoría de pacientes, entrevista-dos tras el alta, volverían a escoger la aplicación deventilación mecánica si se encontrasen en la mismasituación, aunque los mayores de 65 años y lospacientes más graves bajan en esta preferencia(Mendelsohn y Chelluri, 2003).

En la actualidad, se está produciendo un giroimportante en la relación de agencia que siempreha caracterizado la atención sanitaria derivada de ladiferencia de información entre profesionales ypacientes. Desde hace algunos años se viene intro-duciendo una poderosa corriente en el campo de laasimetría de información, como son los instrumen-tos para la ayuda a la toma de decisiones en materiade salud (O´Connor et al, 1999). Estas herramientasintentan describir los riesgos y beneficios de cadaintervención mediante el uso de probabilidades,adaptadas al perfil clínico del paciente, y tienen encuenta los valores de la persona en su decisión.Ejemplos de la fuerza que está adquiriendo estanueva concepción de la gestión de la informaciónen el mercado sanitario son iniciativas como la lle-vada a cabo por el Darthmouth-Hitchcock MedicalCenter, a través del Center for Shared DecisionMaking (http://www.dhmc.org/shared_decision_making.cfm), brindando a los usuarios informa-ción sobre investigaciones en revistas médicas, ins-trumentos para la ayuda a la toma de decisiones,glosarios de términos, etc.; el Institute for ClinicalEvaluative Sciences (ICES) canadiense (http://www.ices.on.ca/), el Informed Health Online de la cola -boración Cochrane (http://www.informedhealth -online.org/item.aspx) o el proyecto DISCERN delReino Unido, llevado a cabo por la British Library yel National Health Service (NHS), que han desa -rrollado una serie de criterios de ayuda para decidirsobre la calidad de la información que reciben los pacientes sobre las opciones de tratamiento(Charnock et al, 1999). Un ejemplo claro de estanueva orientación la constituye el instrumento para

la ayuda a decidir sobre la intubación en caso derequerir ventilación mecánica, destinada a pacien-tes con EPOC, creada por el Instituto de Inves -tigación en Servicios de Salud de Ottawa, en la quese ayuda al paciente a interpretar los datos relevan-tes de cara a tomar su decisión en caso de presen-tarse la ocasión, presentando los pros y contras decada opción y su impacto en la calidad de vida.

Respecto a los familiares de pacientes encamadosen UCI, algunos estudios han hallado un factorimportante de sobrecarga como es la necesidad deatender obligaciones domésticas y el cambio de res-ponsabilidades, además de la presencia física en laUCI (Foster y Chaboyer, 2003; Hupcey y Penrod,2000). Otro resultado relevante de estas investiga-ciones es la mayor tendencia a la sobrecarga en elcaso de los hombres, aunque las estrategias deafrontamiento entre familiares son muy diversas enfunción de experiencias previas, factores sociales yla interpretación de la situación (Johansson et al,2002). En un estudio multicéntrico realizado enFrancia, Pochard et al (2001) encontraron una pre-valencia de síntomas depresivos o de ansiedad del72,7% entre los miembros de la familia, subiendo al84% en el caso de las esposas y destacando comouno de los factores relacionados la ausencia de con-tactos continuados y periódicos con el médico y laenfermera de la UCI.

Tecnología de soporte y procedimientosespecíficos

Aspiración de secreciones

Pese a ser una técnica de elevado uso en la UCI,existen controversias importantes en cuanto acómo realizarla y cómo prevenir sus complicacio-nes. Thompson (2000), en una revisión sistemática,trató de despejar áreas de incertidumbre tales como


33

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 33

qué método de aspiración es el que minimiza laslesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efec-to en la retirada de secreciones, o qué técnica es lamás efectiva para reducir la hipoxia derivada o lascomplicaciones hemodinámicas o pulmonares aso-ciadas a la aspiración de secreciones.

Este autor encontró que la mayoría de estudios erande carácter descriptivo o con poca calidad meto -dológica. Aspectos como qué técnicas producenmenor trauma tisular o aumentan la eficacia delaspirado quedan sin despejar por esta causa. Noexiste evidencia suficiente sobre la indicación detécnica estéril para la aspiración aunque, como pre-caución universal, se recomienda en la mayoría deguías que se haga de esta forma. Asimismo, la insti-lación de suero fisiológico ofrece resultados muycontradictorios en cuanto a su capacidad deaumentar la retirada de secreciones.

Con un nivel de evidencia B se desprende de estarevisión que la hiperventilación puede tener efectosadversos, por lo que se recomienda una valoraciónindividual de cada paciente antes de la aspiración.En pacientes con elevación de la presión intracra-neal (PIC) y en el postoperatorio de cirugía vascu-lar o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodiná-mica, las implicaciones clínicas pueden ser impor-tantes.

La hiperventilación e hiperoxigenación combina-das durante la aspiración pueden tener consecuen-cias hemodinámicas adversas y deberían limitarse apacientes en los que es estrictamente necesario suuso. Algunos investigadores recomiendan que losepisodios de hiperinsuflación-aspiración se limitena dos por sesión.

Procedimiento

Teniendo en cuenta estas premisas y a partir de lasrecomendaciones que la AARC (1993) establece enel procedimiento de aspiración de secreciones en

pacientes con vía aérea artificial, la pauta recomen-dada sería:

Fase 1: preparación del paciente

◆ Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%treinta segundos antes de la técnica (Brooks et al,2001).

◆ La hiperventilación debe considerarse de formaindividualizada y en casos específicos, con espe-cial atención a pacientes con elevación de la PIC,postoperados de cirugía cardiaca o vascular ogran inestabilidad hemodinámica.

◆ Los sistemas de aspiración cerrados tienen indi-caciones muy concretas y por ahora no ofrecenmayor efectividad que los abiertos en lo que aprevención de neumonía asociada a ventilaciónmecánica se refiere (Cook et al, 1998).

◆ El uso de instilación de suero salino para ayudara la expulsión de secreciones es controvertido ysu empleo se reserva con carácter discrecional.

◆ El paciente debe tener las condiciones mínimasde monitorización cardiovascular, así como pul-sioximetría.

Fase 2: aspiración

Introducir el catéter de aspiración por la vía aéreaartificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar deaspiración, realizar aspiraciones de forma intermi-tente a la vez y retirar el catéter. Este proceso nodebería durar más de 10 o 15 segundos y con lamenor presión negativa posible (en la actualidad nohay referencias sólidas de cuál es la presión ideal).

Fase 3: cuidados postaspiración

◆ Volver a hiperoxigenar al paciente con O2 al100% durante un minuto o hasta que se recupe-re la normosaturación.

◆ Monitorizar la aparición de reacciones adversastras la aspiración.


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Evaluación de resultados

◆ Disminución de ruidos adventicios.◆ Disminución de la presión inspiratoria pico.◆ Aumento del volumen tidal (en modos regulados

por presión).◆ Mejora de la saturación arterial de oxígeno.

Recursos y material necesario

◆ Fuente de vacío con regulador de presión.◆ Frasco recolector. ◆ Medena.◆ Guantes estériles.◆ Catéter de aspiración que no exceda más del 50%

del diámetro interno del tubo endotraqueal o latraqueostomía.

◆ Solución estéril de lavado del catéter.◆ Dispositivos de precaución universal si están

indicados (mascarillas, batas…).◆ Bolsa de resucitación con conexión a oxígeno y

reservorio.◆ Fonendoscopio.

Monitorización

Sonidos respiratorios, SpO2, color de piel y muco-sas, patrón respiratorio, parámetros hemodinámi-cos, características del esputo (color, volumen, con-sistencia, olor…) esfuerzo tusígeno, PIC, paráme-tros ventilatorios (Paw, Ppico aw, FiO2…).

Frecuencia

La frecuencia de la aspiración endotraqueal debeser determinada cuando esté clínicamente indicada,teniendo en cuenta los posibles efectos adversos delprocedimiento y siempre que la permeabilidad de lavía aérea esté garantizada.

Indicaciones

Presencia de:

◆ Sonidos respiratorios adventicios sugerentes depresencia de secreciones.

◆ Aumento de la presión inspiratoria pico en mo -dos volumétricos o disminución del volumentidal en modos manométricos.

◆ Ausencia de tos espontánea.◆ Presencia visible de secreciones en la vía aérea.◆ Cambios en las curvas de flujo y presión.◆ Sospecha de aspiración de contenido gástrico.◆ Aumento del trabajo respiratorio.◆ Deterioro gasométrico.◆ Confirmación radiológica de presencia acumula-

da de secreciones.◆ Necesidad de recolectar muestra de moco para

cultivo o citología.◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea.◆ Necesidad de estimular la tos.◆ Presencia de consolidaciones o atelectasias atri-

buibles a las secreciones.

Contraindicaciones

Es una técnica indicada en pacientes con vía aéreaartificial y no existen contraindicaciones absolutas,ya que las consecuencias podrían ser letales. Sí exis-ten situaciones de especial vigilancia como son:hipoxia severa, lesión traqueal, arritmias cardiacas,hiperreactividad bronquial, hemorragia pulmonar,hipertensión arterial, hipertensión craneal.

Aspiración subglótica

Algunos ensayos clínicos han ofrecido buenosresultados de esta técnica para prevenir la neumo-nía asociada a ventilación mecánica (RR 0.46, IC al95%: 0.23-0.93, NNT: 7). Su realización se lleva acabo de forma continua mediante tubos endotra-queales diseñados a tal efecto.

Pulsioximetría

La pulsioximetría constituye un método no invasivoque pretende evaluar el valor de saturación arterial


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de oxihemoglobina. La medición se produce porespectrofotometría, cuantificando el haz de luz quees absorbido por la oxihemoglobina. Las lecturas delsensor en el dedo han dado mejores resultados queen la nariz o el oído externo (Jensen et al, 1998).

Indicaciones

◆ Necesidad de monitorizar la saturación arterialde oxihemoglobina.

◆ Necesidad de evaluar la respuesta de la satura-ción arterial de oxihemoglobina a distintas inter-venciones.

Contraindicaciones y complicaciones

La pulsioximetría está considerada un procedi-miento bastante seguro, pero se deben guardar pre-cauciones especiales en situaciones de posible falsalectura: factores como la ictericia, presencia de car-boxi o metahemoglobina, pigmentación de la piel,frialdad de extremidades o hipoperfusión distal,movilizaciones, contrastes intravasculares, exposi-ción de la sonda de medición a la luz ambientaldurante la medición o esmalte de uñas (AARCGuidelines, 1991). La hiperbilirrubinemia hace bas-tantes años que se ha demostrado que no afecta a lavalidez de las lecturas de SpO2 (Chelluri et al, 1991;Veyckemans et al, 1989).

Pueden aparecer alteraciones en la piel del lugardonde se realiza la medición (úlceras, enrojeci-miento…) debido a una mala manipulación y cui-dados inapropiados.

Capnometría/capnografía

Consiste en la monitorización de la concentraciónde dióxido de carbono en los gases exhalados porun paciente sometido a VM. El análisis puede serdentro de la misma vía aérea (inserto en el circuitode gases) o se pueden extraer muestras periódicas yanalizarlas en dispositivos aparte del VM. El pará-

metro de mayor utilidad que se evalúa en la capno-metría es el CO2 exhalado al final del volumen tidal(PetCO2), en el cual se acumula la mayor concen-tración de CO2 justo antes del inicio de la inspira-ción (McArthur, 2003). Si la medición se muestraen una interfaz o en un registro continuo, a la téc-nica se le denomina capnografía.

Indicaciones

Es necesario evaluar individualizadamente quépacientes necesitan capnometría, destacando lassiguientes indicaciones (AARC Clinical PracticeGuideline, 2003):

◆ Monitorización de la gravedad de una enferme-dad pulmonar.

◆ Evaluación de la respuesta a los parámetros ven-tilatorios programados, en especial cuando sepretende mejorar el espacio muerto y la relaciónV/Q.

◆ Descartar la penetración del tubo endotraquealen la vía digestiva en caso de duda.

◆ Monitorización continua de la integridad del cir-cuito ventilatorio.

◆ Evaluación de la efectividad de la VM medianteel análisis de la diferencia entre CO2 exhalado yCO2 en plasma.

◆ Monitorización del flujo sanguíneo pulmonar,sistémico y coronario.

◆ Evaluación de la tasa metabólica del paciente y/ola ventilación alveolar.

No constituye en ninguna instancia un sustituto dela gasometría arterial y su fiabilidad se puede veralterada en situaciones como:

◆ Presencia de concentraciones muy elevadas deoxígeno u óxido nítrico.

◆ En presencia de helio, los valores de concentraciónde CO2 pueden aparecer falsamente elevados.

◆ Los modos de ventilación de alta frecuencia. ◆ El freón contenido en algunos dosificadores

inhalados.


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◆ La presencia de secreciones, un tubo endotra-queal excesivamente largo.

◆ El uso de filtros entre la vía aérea y la cámara derecogida de muestras de gas.

◆ Fugas de gas en el circuito.

Su uso requiere una adecuada calibración del cap-nómetro, así como el mantenimiento correcto de laintegridad del mismo, sobre todo en los insertadosen el circuito respiratorio, ya que pueden dar lectu-ras erróneas por condensación de agua (fallo delcalentador del capnógrafo), impregnación de secre-ciones o fugas en el circuito de gases.

En la actualidad no está claro su uso indiferenciadopara cualquier paciente sometido a ventilaciónmecánica, aunque sí parece clara su indicacióncomo método de comprobación de la intubación,siendo, por ejemplo, un estándar en las recomenda-ciones de las guías de anestesia para su uso intrao-peratorio (American Society of Anesthesiologists,1998) o de más reciente aparición en urgenciascomo método de verificación de la ubicación deltubo endotraqueal (American College of EmergencyPhysicians, 2002; Guidelines 2000 for Cardio -pulmonary resucitation, 2000).

Decúbito prono

Esta técnica, de reciente implantación, tiene comoobjetivos:

◆ Mejorar la oxigenación. ◆ Mejorar la mecánica respiratoria. ◆ Homogeneizar el gradiente de presión pleural, el

insuflado alveolar y la distribución de la ventilación. ◆ Aumentar el volumen pulmonar y reducir las

atelectasias. ◆ Facilitar el drenaje de secreciones. ◆ Reducir las lesiones asociadas a la ventilación

mecánica.

La oxigenación mejora aproximadamente entre el70% y el 80% de los pacientes con SDRA, a la vez

que se reduce la duración de la ventilación mecáni-ca en una semana de promedio (Pelosi et al, 2002).

Real y Enrique (2002) describen el procedimientodel siguiente modo:

◆ Explicar la técnica al paciente en caso de que seaposible o bien a la familia, informando de lascomplicaciones previsibles, como la deformidadfacial.

◆ Suspender la nutrición enteral, comprobar lapermeabilidad de la sonda nasogástrica, confir-mar que no hay contenido en el estómago yconectar la sonda nasogástrica a bolsa para forzarel vaciado gástrico y evitar el reflujo.

◆ Realizar la higiene del paciente por la cara ventraly colocar la cama en posición horizontal.

◆ Realizar las curas de heridas situadas en la parteventral incluyendo el cambio de apósitos de losdrenajes y su vaciado, también los apósitos de losaccesos vasculares, comprobando su fijación yvalorando la colocación de alargaderas en loscatéteres vasculares o de bolsas colectoras en dre-najes o heridas muy exudativos.

◆ Limpiar, lubrificar y ocluir con apósitos ambosojos.

◆ Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Seelegirá girarle hacia donde se encuentra el venti-lador, o bien hacia el lado contrario donde seencuentra el acceso venoso, de tal manera que algirar la mayor parte de las tubuladuras y equiposqueden por encima del paciente.

◆ Recolocar las bombas de perfusión endovenosasen el lado de la cama donde vaya a quedar situa-do después el acceso venoso, previendo la manio-bra para que los equipos de infusión endoveno-sos no obstaculicen el giro.

◆ Colocar la bolsa de orina pinzada y los drenajestorácicos a los pies de la cama, de manera quequeden entre las piernas y no entorpezcan el giro.

◆ Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y laholgura suficiente de las tubuladuras del ventilador.

◆ Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bu -cal.


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◆ Valorar junto al médico la necesidad de sedo-anal-gesia y de aumentar la FiO2 durante la ejecución.

◆ Retirar los electrodos del monitor y desconectartodos los cables de medición que no sean impres-cindibles; puede ser suficiente el mantener unapulsioximetría transcutánea durante el giro.

◆ Durante toda la maniobra, la enfermera respon-sable del paciente debe sujetar el tubo endotra-queal, la sonda nasogástrica y la vía venosa, diri-giendo la operación desde la cabecera de la cama.A los lados de la cama se situarán uno o dos cela-dores, según la corpulencia del paciente, y unaauxiliar de enfermería para apoyar la maniobra.

◆ Desplazar al paciente hasta el extremo de la camacontrario al sentido del giro.

◆ Situar el brazo que queda en el centro de la camacon la palma de la mano hacia arriba y debajo delglúteo para evitar luxaciones de hombro y giraral paciente hasta dejarlo en posición decúbitolateral en el centro de la cama (Ver Imagen 11).

◆ Colocar las almohadas en la cama junto alpaciente a la altura de las escápulas, de la caderay de los tobillos. A la altura de la cabeza se situa-rá un empapador para la saliva y debajo de él unrodete o una toalla.

◆ Girar al paciente sobre las almohadas en decúbi-to prono.

◆ Centrar al paciente en la cama comprobando lacorrecta alineación corporal (Ver Imagen 12).

◆ Volver a monitorizar las constantes, comproban-do la correcta ventilación y el estado hemodiná-

mico, valorando la realización de nuevas calibra-ciones.

◆ Revisar la situación del tubo endotraqueal y elfuncionamiento de accesos vasculares y drenajes.

◆ Colocar la cabeza y los brazos en posición fisio-lógica y la cama en posición anti-Trendelemburg(10 a 15º de inclinación) para evitar el reflujogastroesofágico y disminuir el edema facial.

◆ Situar la bolsa de orina en un lateral de la camapasando la tubuladura por debajo de la pierna ymanteniendo la sonda urinaria entre las piernas,despinzarla.

◆ Reanudar la nutrición enteral y recolocar apara-tos si fuese preciso.

◆ Registrar el procedimiento y las incidenciasdurante el mismo.

El tiempo de permanencia en decúbito prono esmuy variable en los estudios analizados, ya queoscila entre los 30 minutos y las 42 horas. La mejo-ra de la oxigenación ocurrió en el 69% de lospacientes de la revisión de Curley (1999), siendo losbeneficios de carácter acumulativo. Las yatrogeniasfueron escasas y el edema facial fue la complicaciónmás frecuente, junto con las úlceras por presión, enlos estudios que mayor tiempo tuvieron a lospacientes en decúbito prono (Curley, 1999). Pese atodos estos resultados positivos, la técnica del decú-bito prono aún no ha conseguido disminuir la mor-talidad de los pacientes críticos (Gattinoni et al,2001).


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Imagen 12. Centrado del paciente en cama con correcta alineación corporal

© J.

Lóp

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Imagen 11. Girar al paciente hasta dejarle en posiciónde decúbito lateral

© J.

Lóp

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Está contraindicada en:

◆ Fracturas vertebrales inestables con tracciónesquelética.

◆ Presión intracraneal elevada.◆ Situación hemodinámica inestable.◆ Grandes quemados.◆ Heridas abiertas en la zona ventral o en la cara.◆ Fracturas pélvicas.

Rehabilitación respiratoria

Tos asistida

Consiste en una maniobra intencional indicada ensituaciones de limpieza ineficaz de la vía aérea queintenta imitar las características de una tos efectiva.Comprende fundamentalmente dos maniobras: latécnica de espiración forzada (TEF) y la tos asistida(AARC Clinical Practice Guideline, 1993). La pri-mera implica la realización de espiraciones forzadasde volumen bajo-medio, con la glotis abierta, segui-das de un periodo de reposo, con respiración dia-fragmática. Este ciclo se repite hasta que se consiguela eliminación de secreciones de la vía aérea. La tosasistida es la aplicación de presión externa en laregión epigástrica o en la caja torácica de forma sin-cronizada con la espiración.

Indicaciones

◆ Todas aquéllas que comportan limpieza ineficazde la vía aérea y sus consecuencias (atelectasia,por ejemplo).

◆ Profilaxis de complicaciones respiratorias posto-peratorias.

◆ Higiene bronquial rutinaria de pacientes confibrosis quística, bronquiectasias, EPOC, lesiónmedular.

◆ Como parte de otras técnicas, tales como el dre-naje postural o el inspirómetro incentivador.

◆ Obtención de muestras de esputo.

Contraindicaciones

Son raras, siendo por lo general situaciones gravescomo la hipertensión intracraneal, la isquemiacoronaria aguda o la lesión medular inestable. En elcaso de la tos asistida, en presencia de patologíaabdominal, no se realizará (aneurisma aórticoabdominal, hernia de hiato, hemorragia digestivaalta (HDA), así como en el embarazo, presencia deosteoporosis o neumotórax).

No existen datos sobre qué frecuencia es la más indi-cada para la tos asistida, se recomienda por tantoaplicarla a demanda, individualizando en cada casoy siempre en conjunción con otras medidas.

Drenaje postural

Consiste en la movilización de secreciones desde lossegmentos bronquiales mediante posiciones corpo-rales que puede ir acompañado o no de percusióny/o vibración torácica. Además, favorece la dinámicade la ventilación-perfusión en determinadas situa-ciones y mejora la capacidad funcional residual(Stiller et al, 1990).

El procedimiento suele indicarse en situaciones delimpieza ineficaz de la vía aérea o en situacionesmás graves de atelectasia o, incluso, cavitación pul-monar. Se ha constatado que muchas veces la técni-ca se aplica por rutina y está sustentada en pocasevidencias, siendo utilizada en muchas ocasionessin estar indicada (Eid et al,1991).

La base de la técnica consiste en situar el segmentoque se quiere drenar por encima de la carina tra-queal correspondiente, de manera que la gravedadpueda actuar sobre las secreciones acumuladas enese lugar. No hay consenso sobre el tiempo de per-manencia en las distintas posiciones, aunquemuchos autores recomiendan intervalos de entrecuatro y seis horas, si bien deberá valorarse perma-nentemente la tolerancia del paciente.


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Indicaciones

◆ Deterioro de la movilidad en cama.◆ Atelectasias.◆ Presencia de vía aérea artificial.◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea.◆ Enfermedades tipo fibrosis quística, bronquiec-

tasia o cavitación pulmonar –su indicación enestos casos actualmente resulta controvertida(Van der Schans et al, 2006)–.

Contraindicaciones

Esta intervención puede producir hemorragias,aumento de la presión intracraneal, hipoxia, dolorcostal, vómitos y aspiración, broncoespasmos yarritmias. Por tanto, debe evitarse en las siguientessituaciones, pudiéndose dar estas contraindicacio-nes como absolutas y relativas:

◆ Absolutas:

- Lesión craneal o cervical inestable.- Hemorragia activa con inestabilidad hemodi-

námica.

◆ Relativas:

- Hipertensión intracraneal > 20 mmHg.- Lesión o cirugía espinal reciente.- Hemoptisis.- Empiema.- Fístula bronco-pleural.- Derrame pleural.- Embolismo pulmonar.- Confusión aguda.- Intolerancia postural.- Fractura costal.- Algunas heridas quirúrgicas.

Durante su realización se deberá observar estrecha-mente el patrón hemodinámico del paciente, asícomo el respiratorio, mediante monitorización yauscultación. En pacientes con hipertensión intra-

craneal habrá que vigilar la presión de este espaciodurante la técnica.

Percusión-vibración torácica

Consiste en la aplicación de energía cinética directasobre la pared torácica y el parénquima pulmonar(indirectamente). Se puede llevar a cabo mediantepalmadas con las manos huecas o con dispositivosmecánicos vibratorios, sin que haya evidencia deunos sobre otros en la actualidad.

La vibración se aplica siempre sobre el área que sepretende drenar, evitando prominencias óseas y lapresión directa sobre vísceras.

Contraindicaciones

◆ Enfisema subcutáneo.◆ Anestesia epidural reciente.◆ Injerto cutáneo reciente en el tórax.◆ Quemaduras o heridas abiertas en el tórax.◆ Inserción reciente de marcapasos.◆ TBC pulmonar.◆ Contusión pulmonar.◆ Osteoporosis/osteomielitis.◆ Coagulopatía.◆ Broncoespasmo.◆ Manifestaciones del paciente de dolor torácico.

Espirómetro incentivador

Técnica encaminada a imitar el suspiro o el bostezomediante la estimulación del paciente a realizar pro-fundas inspiraciones de carácter prolongado, me -diante el uso de un dispositivo que le proporcionainformación retroalimentada de la efectividad de sumaniobra (AARC Clinical Practice Guideline, 1991).

El objetivo es incrementar el volumen inspiratorio, lafuncionalidad de la musculatura respiratoria y resta-blecer el patrón normal de insuflación pulmonar.


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Indicaciones

Presencia de situaciones que predisponen a la for-mación de atelectasias:

◆ Cirugía abdominal y torácica.

◆ Cirugía en pacientes con EPOC.

◆ Presencia constatada de atelectasias.

◆ Presencia de problemas pulmonares de carácterrestrictivo.

Contraindicaciones

No colaboración del paciente, deterioro cognitivo,disnea franca, estoma traqueal (contraindicaciónrelativa).

Complicaciones

◆ Mal uso del dispositivo y desconocimiento de latécnica.

◆ Hiperventilación.◆ Barotrauma.◆ Dolor refractario.◆ Hipoxia por retirada de la mascarilla de O2 para

hacer el ejercicio.◆ Broncoespasmo.◆ Fatiga.

Se deberá educar al paciente en su uso y presenciarcómo realiza las sesiones hasta comprobar que lashace correctamente. Posteriormente, habrá queconstatar la frecuencia de las sesiones, así como laduración de las mismas y una evaluación periódicade los volúmenes inspiratorios alcanzados. Hayautores que recomiendan de cinco a diez respira-ciones por sesión, como mínimo, cada hora, enhorario diurno.

Pese a ser una intervención de uso extendido, unarevisión sistemática reciente no ha hallado ningu-na asociación entre el uso del inspirómetro incen-

tivador y la disminución de complicaciones pul-monares en pacientes sometidos a cirugía cardiacao abdominal superior (Overend et al, 2001). Noexisten datos tan contundentes en otro tipo depacientes.

Ventilación mecánica

Constituye la técnica de soporte respiratorio másempleada en las UCI, aunque hay una proliferaciónde indicaciones, usos y modos de ventilación quehace difícil categorizar tipos de ventilación y patro-nes de utilización. Esteban et al (2000) han realiza-do un importante estudio en el que a lo largo de 412UCI de todo el mundo han detectado de formatransversal un 39% de prevalencia de uso de estatécnica en los pacientes ingresados en cuidadosintensivos, más frecuentemente aplicada en hom-bres y con una edad media de 61 años y una dura-ción media de la técnica de siete días.

Es una medida de soporte que se instaura para sus-tituir o complementar la función respiratoria, paralo cual se precisa de un dispositivo electro-neumá-tico denominado ventilador mecánico (VM) (Ame -rican Association of Respiratory Care, 1992). Es muyimportante recalcar que sólo consiste en una medi-da de soporte, no en un procedimiento terapéuticoy que suple a la ventilación, pero no realiza inter-cambio de gases, de ahí la incorrección del uso deltérmino “respirador”.

Objetivos

En la conferencia de consenso de 1994, se estable-cieron los siguientes (Slutsky, 1994):

Fisiológicos

◆ Mantener o manipular el intercambio gaseoso:ventilación alveolar (pCO2, pH), oxigenaciónarterial (pO2, SatO2, CaO2).


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◆ Incrementar el volumen pulmonar: capacidadresidual funcional, insuflación pulmonar al finalde espiración.

◆ Reducir o modificar el trabajo respiratorio (re -poso de la musculatura respiratoria).

Clínicos

◆ Revertir la hipoxia y el consumo de oxígeno.◆ Revertir acidosis respiratoria (pH bajo y pCO2

alta).◆ Aliviar el deterioro respiratorio consecuente a

determinadas patologías, en tanto que ésta re -vierte.

◆ Prevenir o revertir atelectasias.◆ Permitir sedación y/o bloqueo neuromuscular.◆ Reducir presión intracraneal.◆ Estabilizar la pared torácica (en la pérdida de la

integridad de ésta).

Indicaciones clínicas de ventilación mecánica

◆ SDRA.◆ Fístula bronco-pleural.◆ Traumatismo craneoencefálico.◆ Enfermedad neuromuscular.◆ Isquemia miocárdica y fallo de bomba.◆ EPOC/asma/enfisema.◆ Postoperatorio.◆ Enfermedad pulmonar unilateral (rara).◆ Post-RCP sin recuperación de respiración.◆ Anestesia general.

Clasificación de los ventiladores mecánicos

Una clasificación de los VM debe describir, en tér-minos generales, cómo funciona cada ventilador,para poder hacer distinciones entre ellos. Por otraparte, con una clasificación sólida es posible apren-der y valorar las nuevas incorporaciones tecnológi-cas. La Asociación Americana de Cuidados Res -piratorios (AARC) propuso una clasificación basa-da en la ecuación de la dinámica respiratoria:

P: presión, V: volumen, C: compliance, F: frecuencia, R:resistencia

En una respiración espontánea, la musculatura res-piratoria genera una presión suficiente como paracrear un flujo de aire que penetra en la vía aéreapara expandir el volumen pulmonar.

Partiendo de esta ecuación y asumiendo resistenciay compliance como constantes, se podrán clasificarlos VM según qué variable de la ecuación (V, F, P)permanece dependiente o independiente. De estemodo, si la variable independiente es:

◆ La presión, se tendrá un VM controlado por pre-sión.

◆ El volumen, el VM será controlado por volumen.◆ El flujo, será un VM controlado por flujo.

Si ninguna de las tres es independiente, el ventila-dor es controlado por tiempo.

¿En qué momento del ciclo respiratorio se ejerce esecontrol? Si se divide el ciclo ventilatorio en cuatrofases:

De aquí surge la denominación variable de fase, quees una cualidad física (presión, volumen, flujo otiempo) ajustada, medida y/o usada para manipu-lar alguna fase del ciclo ventilatorio. Se distinguencuatro fases básicas (Ver Imagen 13):

◆ Trigger: inicio de la ventilación (esfuerzo inspira-torio detectado mediante caída de presión, volu-men o flujo).

◆ Límite: valor prefijado para la presión, volumeno flujo que no puede ser sobrepasado en la inspi-ración.


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P = V / C + F x R

CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN → INSPIRACIÓN →

CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN → ESPIRACIÓN

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◆ Ciclado: finalización de la inspiración y cambio aespiración.

◆ Línea basal: valor inicial de la variable medida.

Trigger

La mayoría de los VM funcionan sensando unesfuerzo inspiratorio mínimo del paciente. Esteesfuerzo es detectado por los VM, habitualmente,como una caída de presión o una unidad de tiempotranscurrido. Así, la inspiración se inicia cuando lapresión alcanza el valor predeterminado en el ven-tilador (siempre menor de 0) o ha pasado el tiempoprefijado.

Flujo y volumen tan sólo son usados para sensar enventiladores más modernos. El flujo es mucho mássensible al esfuerzo inspiratorio del paciente que lapresión, con lo cual, se disminuye ostensiblementeel trabajo respiratorio que debe realizar el enfermopara disparar el VM. Como contrapartida, esta sen-sibilidad tan elevada conlleva la detección de arte-factos (movimientos del circuito respiratorio)como “falsos esfuerzos inspiratorios” del paciente.El sensado de volumen es menos susceptible decaptar tales artefactos. Este parámetro tiene elevadovalor por su implicación en el esfuerzo muscularque debe realizar el paciente para adaptarse al ven-tilador.

Límite

Durante la inspiración, presión, volumen y flujovan aumentando por encima de la línea basal espi-ratoria, hasta llegar a un límite prefijado. Cada tipode VM puede limitar el valor de una o más variablesa una cifra prefijada (por ejemplo: límite de volu-men de 650 ml y presión y flujo variables o bienlímite de presión de 35 cm de H2O, volumen y flujovariables, etc).

Ciclado

Supone el fin de la inspiración y el cambio a espira-ción. Muchas veces, si no hay una pausa inspirato-ria, este punto coincide con el límite prefijado, perono siempre es así; de hecho, la confusión de ambasvariables está muy generalizada. En la práctica, laclasificación de los VM se hace con referencia altipo de variable que permanece independientedurante el ciclado (Ver Imagen 14).

Así pues, en resumen, los VM se clasifican segúnqué variable (presión, flujo, volumen o tiempo)permanece independiente (manipulable) durantelas distintas fases, pudiendo establecerse la clasifica-ción que figura en la Tabla 11.


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Imagen 13. Fases del ciclo ventilatorio

INSPIRACIÓN

Tiempo

Pres

ión

Línea basal

ESPIRACIÓNLímite

Ciclado

Trigger

Imagen 14. Fases del ciclo ventilatorio sin pausa inspiratoria(coincidencia de límite y ciclado)

INSPIRACIÓN

Tiempo

Pres

ión

Línea basal

ESPIRACIÓNLímite Ciclado

Trigger

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Por último, existe un tipo de variables denominadascondicionales, que son aquellas que el “control inte-ligente” del ventilador examina antes de entregaruna respiración. El tipo de variable condicionaldetermina una de las opciones de patrones respira-torios disponibles. Así, en modo SIMV, el ventiladorescoge entre la opción mandatoria o espontánea, enfunción de las demandas del paciente; en modoMMV, el VM analiza si el volumen minuto produ-cido por el enfermo es suficiente o requiere ayudamecánica; en modo CMV + SUSPIRO, el VM dis-tingue cada cierto número de respiraciones entre elvolumen tidal y el volumen suspiro.

Funcionamiento de un ventilador mecánico

El funcionamiento del ventilador corre a cargo delcircuito de control. Los VM de última generacióncontienen unidades con microprocesadores queemplean un software prefijado para dirigir su fun-cionamiento. Así, continuamente obtienen infor-mación del rendimiento de cualquier punto del cir-cuito respiratorio, activando los mecanismos nece-sarios para mantener el patrón ventilatorio estable-cido si se produce alguna variación, o bien, dispa-rando los sistemas de alarma si la situación desbor-da estos mecanismos. Como consecuencia, se halogrado una mejora de la seguridad y del tiempo devigilancia del enfermo conectado a ventilaciónmecánica pero, por otro lado, ello exige una moni-torización más exhaustiva por parte del personal

asistencial, dada la gran cantidad de información

que proporcionan.

Circuito de gases y válvulas (Ver Imagen 15)

Los VM precisan una fuente eléctrica, otra de oxí-

geno y otra de aire comprimido para su funciona-


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Trigger Límite Ciclado

VM ciclado por presiónVM limitado por presiónVM sensado por presiónPRESIÓN

VM ciclado por volumenVM limitado por volumenVM sensado por volumenVOLUMEN

VM ciclado por flujoVM limitado por flujoVM sensado por flujoFLUJO

VM ciclado por tiempoVM limitado por tiempoVM sensado por tiempoTIEMPO

TABLA 11 ◆ Clasificación de ventiladores mecánicos

Imagen 15. Circuito de gases, válvulas y sensores

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miento (INPUT). Los gases penetran en el VM y sealmacenan en un fuelle o bolsa reservorio, a unapresión constante (denominada presión de trabajoen algunos modelos). Desde el fuelle se va enviandoun flujo de gas, según las necesidades y programa-ción establecidas, hacia la rama inspiratoria (proce-sado), controlándose este flujo a través de un trans-ductor y una válvula inspiratoria, la cual se abre enel momento de la inspiración (OUTPUT). Una vezfinalizada ésta, el paciente exhala el aire y es recogi-do en la rama espiratoria, siendo analizados, tam-bién, presión y flujo espiratorios. El control espira-torio se realiza a través de una válvula espiratoriaque se abre para permitir el paso del aire y se cierraen la inspiración. El aire espirado sale a ambiente através de una válvula sin retorno (Bernard et al,1994). Se desprende, por tanto, la trascendencia delcorrecto funcionamiento de las válvulas inspirato-ria y espiratoria (Ver Imagen 16).

Mandos del ventilador

Independientemente de la marca o casa comercialdistribuidora, todos lo VM incorporan una serie demandos externos indispensables para manipular elcircuito de control, las variables de fase, las fuentesdel input, etc. Por lo general, se agrupan del modoque se recoge en la Tabla 12.

El panel de control alberga todos los mandos que per-miten la programación de los parámetros que sedesean entregar en cada ventilación y determina todoel procesado del input. El panel de alarmas disponehabitualmente de mandos para vigilar desviacionesde los parámetros programados, los cuales pueden servigilados a través del panel de monitorización. Encada ventilador y según qué fabricantes, estos man-dos pueden estar dispuestos de un modo u otro, perosiempre con la misma finalidad (Ver Imagen 17).

Mandos más frecuentes del panel de control

◆ Frecuencia: regula el número de respiracionesmecánicas en un minuto. En algunos modelos sedesdobla la regulación de la frecuencia, dedican-do uno específicamente al modo SIMV.

◆ Volumen tidal: fija el volumen (en ml) que seentrega en cada inspiración.

◆ FiO2: fracción de oxígeno inspirado. Desde el21% al 100%.

◆ Relacion I:E: ajusta la duración de la inspiracióny la espiración, la cual puede expresarse en por-centajes o en fracción. Con el mando pausa o pla-teau se añade un intervalo de retención de la ins-piración (Ver Tabla 13).

◆ Trigger/sensibilidad: delimita el nivel de presiónnegativa que tiene que generar el paciente para


45

Imagen 16. Flujo de gases en ventilación mecánica

O2

Airecomprimido

INPUT

Válvula inspiratoria

Ventiladormecánico

Válvula inspiratoria

PROCESADO

OUTPUT

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 45


46

Imagen 17. Ejemplo de mandos de un ventilador (vista parcial de mandos de control, monitorización y alarma)

Modo de ventilaciónFrecuencia respiratoriaVolumen tidadFiO2Relación I:E/pausa inspiratoriaTriggerPEEP/CPACPSelector de flujoNivel de presión inspiraciónFunciones especiales

PANEL DE CONTROL

Alarma de volumen minuto (superior e inferior)Alarma de oxígeno (superior e inferior)Alarma de presión (superior e inferior)Alarma de frecuencia respiratiriaAlarma de fluido electro-neumáticoAlarma de apneaSilenciador de alarma (2 min)

PANEL DE ALARMAS

Volumen minuto (inspirado y espirado)Presión en vía aérea: pico, media y mesetaNivel de oxígenoNivel de PEEP/CPACP/presión en vía aéreaFrecuencia espontánea/mecánicaRelación I:EVolumen inspirado/espiradoCurvas de ventilación

PANEL DE MONITORIZACIÓN

TABLA 12 ◆ Mandos del ventilador©

J. L

ópez

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 46

iniciar la inspiración. Puede regular, en algunosmodelos, el nivel de flujo o volumen que debegenerar el paciente para iniciarla.

◆ Nivel de PEEP/CPACP: establece el nivel de pre-sión positiva al final de la espiración. Cuando seestá en modo espontáneo, con este mando se fijael nivel de presión positiva continua en la víaaérea (CPACP).

◆ Presion de soporte/paid/nivel de presión INSP:cualquiera de las tres denominaciones hace refe-rencia al mando que modula el grado de ayuda osoporte, en forma de flujo, durante la inspiraciónen los modos SIMV+PS, PSV. En el modeloServo 900 C, también sirve para fijar el límite enel modo “Presión Controlada”.

◆ Modo de ventilacion: selecciona el patrón venti-latorio: CMA, CMVa, SIMV, PC, PSV, MMV, etc.

◆ Selectores de flujo: permite escoger el patrón deflujo: cuadrado, acelerante, decelerante, sinusoi-dal, etc.

◆ Reguladores de flujo: en algunos modelos esposible regular el caudal de flujo en la vía aéreaen l/m.

◆ Funciones especiales: abarca variantes como elsensado por flujo, la función HOLD (se detieneel ciclo en la inspiración o espiración al pulsareste mando, según necesidades de medición deautoPEEP, compliance, resistencia, radiografíastorácicas, canalización de la vena subclavia,nebulizadores, respiraciones mandatorias adicio-nales, intercambio rápido de gases, autocalibra-do, etc.).

Mandos del panel de alarmas

El propósito de las alarmas de un VM no es otroque prevenir sucesos, entendiendo éstos como cam-bios en el estado del paciente, detectables por elVM, pudiendo ser de origen mecánico o clínico(Chatbburn, 1992). En principio, cualquier variablepuede ser monitorizada con alarmas, pero lo másracional es la vigilancia continua de:

◆ Función electroneumática.◆ Variables de control y de fase.◆ Oxígeno inhalado/CO2 exhalado.

Lo habitual es que los ventiladores dispongan dealarmas de input (suministro de gases y electrici-dad), alarmas de procesado (generación de flujo,volumen y presión a la frecuencia necesaria) y deoutput (entrega del gas en la vía aérea del paciente).Toda alarma ha de cumplir unos requisitos míni-mos:

◆ Fijar las condiciones que la activan.◆ Tener respuesta acústica y visual.◆ Indicar cuándo es necesaria la reprogramación

de la alarma.◆ Poseer la capacidad de generar una respuesta del

VM a situaciones de urgencia.

Las situaciones de alarma que se pueden generar sepresentan en las Imágenes 18 y 19 y las actuacionesa desarrollar en la Imágenes 20, 21 y 22.


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Inspiración % Pausa % Espiración % I:E

1:480020

1:3651025

1:1.3561033

1:266033

TABLA 13 ◆ Distintos ratios de I/E y su correspondencia en porcentajes

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 47


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Imagen 18. Algoritmo de actuación ante alarmas de input

¿Alarma?

¿Oxígeno?¿Aire comprimido? ¿Electricidad?

1º Revisar fuente2º Comprobar suministro central, gases y/o eléctrica3º Cambiar el VM

Imagen 19. Algoritmo de actuación ante alarma de output: oxígeno

¿Alarma?

Comprobar

Célula O2 Programación alarma

Superior Inferior

Imagen 20. Algoritmo de actuación ante alarma de output: presión

Reconectar

PRESIÓN: ¿alarma?

¿Tos? ¿Desconexión?

Superior Inferior

Observar

Corregir¿Vía aérea obstruida? ¿Fuga?Permeabilizar vía aérea

Valorar¿Causa clínica? ¿Causa clínica?

¿Programación correcta? ¿Programación correcta?Cambiar ventilador

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 48

Panel de monitorización

Es el elemento donde los fabricantes suelen presen-tar más diversidad por razones lógicas de competi-tividad en el mercado. La variedad es amplia pero,por lo general, hay elementos básicos de monitori-zación que resultan indispensables desde el puntode vista de la seguridad del paciente (Ver Imagen23).

◆ Monitor de presión en la vía aérea (pico, media,final…).

◆ Monitor de flujo (volumen/minuto).◆ Monitor de volumen (inspirado, espirado…).

Accesorios del ventilador mecánico

Son elementos externos que ayudan a la realizaciónde la ventilación mecánica:

◆ Tubos corrugados: son tubos de longitud varia-ble (no conviene que sea excesiva), uno inspira-torio y otro espiratorio, que conducen el gasdesde la máquina al paciente y viceversa. Se unenen el extremo proximal al paciente. Estos tubosdeben ser reemplazados entre cada uso y, hastaahora, el CDC recomendaba su cambio cada 48horas en el mismo paciente (Centers for DiseaseControl and Prevention, 1997), pero Cook et al,


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Imagen 22. Algoritmo de actuación ante alarma de procesado

¿Alarma?

¿Causa explicable por output?

1º Comprobar válvulas2º Comprobar calibración3º Si persiste cambiar el VM

¡Ciclado incorrecto!

¿Presión? ¿Volumen?Sí

No

Sí

Actuar según algoritmocorrespondiente

Actuar según algoritmocorrespondiente

Imagen 21. Algoritmo de actuación ante alarma de output: volumen o flujo

Valorar(especial atención enmodos espontáneos)

VOLUMEN: ¿alarma?

¿Taquipnea? ¿Bradipnea?

Superior Inferior

Observar

Corregir¿Vía aérea obstruida? ¿Fuga?Permeabilizar vía aérea

Valorar¿Causa clínica? ¿Causa clínica?

¿Programación correcta? ¿Programación correcta?Cambiar ventilador

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 49

un año más tarde, no hallaron diferencias en surevisión sistemática, entre los cambios cada 48horas, una semana o durante el tiempo de dura-ción de la ventilación mecánica, hecho corrobo-rado por otros autores (Stamm, 1998).

◆ Pieza en “Y”: dispositivo que une los extremosproximales al paciente, de los tubos coarrugados.

◆ Brazos de sujeción.◆ Conectores: son giratorios y unen la vía aérea

artificial a la pieza en Y o al humidificador (sue-len ser de tipo Swivel).

◆ Humidificadores: ver apartado siguiente.

Humidificación del gas inspirado

Las consecuencias de una humidificación inade-cuada de gases son:

◆ Desplazamiento inferior del límite de saturaciónisotérmico, con los consiguientes cambios encompliance y resistencias pulmonares.

◆ Caída de la temperatura corporal como conse-cuencia de la pérdida de calor por la evaporacióndel agua que contiene el aire espirado, sobre todoen pacientes de riesgo: niños, adolescentes yadultos con trastornos de termorregulación.

◆ Cambios histológicos de la vía aérea, con deshi-dratación de la mucosa y pérdida del “barrido”de las células mucociliares.

◆ Retención de esputo y atelectasia.◆ Trastornos del surfactante.

Tras diez minutos de ventilación con gases secos,ocurren las primeras alteraciones morfofunciona-les. El daño aumenta proporcionalmente al tiem-po de exposición al gas. La recuperación de lascapas superficiales puede llevar dos o tres días, entanto que la regeneración de lesiones de mayoralcance puede necesitar dos o tres semanas. Porotra parte, la humidificación excesiva tambiénocasiona deterioros de la mucosa respiratoria(Shelly et al, 1988).


50

Imagen 23. Ejemplo de paneles de monitorización

© J.

Lóp

ez

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 50

El nivel óptimo de humidificación está establecido enuna humedad absoluta de 30 mg de agua/ml de aire(la AARC recomienda entre 25 y 35 mg/ml) y unatemperatura en la carina traqueal de 30º C a 32º C(Slutsky, 1994).

Su principio de funcionamiento es tremendamentesencillo: conservan el calor y la humedad de la espi-ración y la retornan al gas inspirado, de modo aná-logo al de las vías aéreas superiores.

La humidificación del gas puede conseguirse me -diante:

◆ Cubeta con agua por la que se hace pasar el gas(como en los dispositivos convencionales de oxi-genoterapia, que únicamente lo humidifican,pero no lo calientan).

◆ Cubetas de agua con dispositivo de calentamiento.◆ Intercambiadores de calor y humedad (ICH).

En lo que concierne a la prevención de la neumoníaasociada a ventilación mecánica, los ICH agua en larevisión de Cook (1998) mostraron mayor efectivi-dad que las cubetas de agua con calentador (RR0,41; IC al 95%: 0,20-0,86), aunque sólo en uno delos cinco ensayos clínicos evaluados. Otra revisiónsistemática posterior ha confirmado estos resulta-dos (Bench, 2003). No obstante, se ha evidenciadoel aumento de espacio muerto y del trabajo respira-torio que suponen, lo que dificulta la retirada de laventilación en fase de destete (Girault et al, 2003).

Posteriormente, se ha incidido mucho en la efectivi-dad del cambio diario de los intercambiadores decalor-humedad, habiéndose comprobado en variosensayos clínicos que la efectividad en el manteni-miento de la temperatura y humedad del gas perma-nece si se cambian incluso hasta cada dos o tres días(Daumal et al, 1999; Boyer et al, 2003) y, en algunosestudios, hasta una semana (Ricard et al, 2000).

Modos de ventilación mecánica

La ventilación mecánica, al ser una medida de sopor-te, debe sustituir completa o parcialmente el patrónrespiratorio del paciente. Actualmente, todos losmodos de ventilación permiten, en última instancia,alguna participación del paciente en el ciclo ventila-torio, ya sea iniciando la inspiración (triggering) oestableciendo él mismo el ciclado, la frecuencia, etc.

Si se combinan las fases de la ventilación mecánicacon las variables de la ecuación de la dinámica res-piratoria, se obtienen los fundamentos de cualquiermodo de ventilación mecánica. Con arreglo a esto,se podría establecer un continuum entre ventilación“mandataria”, en la que el inicio, límite y cicladoson gobernados por el ventilador, y la ventilaciónespontánea, en la que todas las fases están regidaspor la persona (Ver Imagen 24).

De acuerdo con este esquema clasificatorio, los dis-tintos modos de ventilación más importantes son


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Imagen 24. Continuum entre modos de ventilación

Trigger

LímiteCiclado

Trigger

LímiteCiclado

MANDATORIA ESPONTÁNEA

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 51

los que se recogen en la Tabla 14. No obstante, exis-ten múltiples variantes en función de cómo se com-binen las variables del ciclo ventilatorio y de lasopciones escogidas por los fabricantes de los distin-tos dispositivos de ventilación existentes en el mer-cado, aunque la disponibilidad de estudios controla-dos y aleatorizados que demuestren una clara supe-rioridad de unos sobre otros es escasa.

Asistida/controlada (A/C)

También denominada CMV o IPPV. Cada respira-ción está realizada por el ventilador: volumen, fre-cuencia y duración I/E. El ciclado se produce cuandose ha entregado el volumen programado (siempre

será fijo y lo que variará será la presión en la víaaérea) y de acuerdo con el intervalo de tiempo queproporcione la frecuencia respiratoria programada(por ejemplo, si la frecuencia programada es de 12rpm, se entregará una respiración cada cinco segun-dos). Si el paciente es capaz de generar el trigger programado, puede “disparar” el ventiladorcuantas veces lo genere (por ejemplo, si la frecuenciaprogramada es de 12 rpm y el trigger es de -3 cmH2O, si el paciente genera un trigger de -4 cm H2Oseis veces, la frecuencia total será de 18 rpm, aunqueel volumen de las respiraciones disparadas por elpaciente será el programado) (Ver Imagen 25).

En el estudio de Esteban et al (2000) encontraronuna prevalencia de uso de este modo del 47%.


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Modo Mandatoria Espontánea

Inicio Límite Ciclado Inicio Límite Ciclado

Pac o Vent(según trigger)

V V/T — — —CMVa (ventilación controlada porvolumen) o A/C (asistida-controlada)

Paco Vent

V V/T Pac P PSIMV (ventilación mandatoriasincronizada intermitente)

— — — Pac P FPSV (ventilación con presión desoporte)

Paco Vent(según trigger)

P T — — —PCV (ventilación controlada porpresión)

TABLA 14 ◆ Modos de ventilación

Imagen 25. Curva de presión-tiempo en modo CMV

Sin PEEP y sin pausa inspiratoria Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 52

Ventilación mandatoria intermitentesincronizada (SIMV)

En este modo se alternan respiraciones programa-das (al igual que en la A/C) con respiracionesespontáneas del paciente, de manera que permiteuna ventilación mucho más cómoda para él. Seemplea para ir disminuyendo progresivamente lafrecuencia programada de cara a la retirada o “des-tete” de la ventilación mecánica. Su principal incon-veniente es que los pacientes con incapacidad paragenerar ventilación espontánea no pueden ser ven-tilados en este modo. La frecuencia total será la pro-gramada más la generada por el paciente. El cicladoen las respiraciones programadas se produce igualque en la A/C, mientras que en las espontáneas lofija el paciente (Ver Imagen 26).

En el estudio de Esteban et al (2000) encontraronuna prevalencia de uso de este modo del 46%.

Ventilación con presión controlada (PCVa)

Este modo es igual que la A/C en cuanto a controlde la máquina del ciclo respiratorio, sólo que elciclado se produce por tiempo y el límite no es elvolumen prefijado, sino una presión determinadaen la vía aérea. Así, en PCV de 30 cm H2O, con Frde 14 rpm, el ventilador cambiará de Inspiración aespiración cuando se alcancen 30 cm. de presión en

la vía aérea (el volumen variará según la capacidad

de distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de

la vía aérea) y cada 4,2 segundos se producirá una

respiración. Su inconveniente principal es que el

volumen entregado es variable e, incluso, insufi-

ciente en casos de presiones elevadas en la vía aérea

(hipersecreción traqueal, etc.). Si el paciente gene-

ra el trigger programado, la frecuencia, al igual que

en la A/C, es igual a la programada más aquellas

veces que el paciente dispare el ventilador (Ver

Imagen 27).

Ventilación con presión de soporte (PSV)

Este es un modo espontáneo en el que la máquina

genera un flujo de gas hacia la vía aérea del pacien-

te, cuando éste inicia la inspiración, finalizando

este flujo cuando se alcanza una presión prefijada

en la vía aérea. El ciclado se produce cuando decre-

ce el flujo hasta un 20% o 25% del inicial. En este

modo, la frecuencia la decide el paciente, así como

el volumen. Al igual que en el SIMV, si el paciente

no tiene capacidad de generar ventilación espontá-

nea, no se puede recurrir a este modo. Su empleo

fundamental es en aquellos pacientes en fase de

retirada de la ventilación mecánica y requiere una

adecuada vigilancia de la capacidad de ventilación

espontánea (programación segura de alarmas de

volumen-frecuencia).


53

Imagen 26. Curva de presión-tiempo en modo SIMV

Sin PEEP y sin pausa inspiratoria Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria

Periodos espontáneos

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 53

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Se denomina así a cualquier modo de ventilaciónmecánica provista sin insertar una vía aérea artifi-cial de tipo endotraqueal. En la actualidad hay sufi-ciente evidencia para recomendar este modo comoprimera línea de intervención en los pacientes confallo respiratorio secundario a exacerbación deEPOC, encaminada a evitar la intubación endotra-queal, ya que reduce la mortalidad y el fracaso tera-péutico (Ram et al, 2003; Fernández et al, 2003;Elliot, 2002; Lightowler et al, 2003).

Los modos de ventilación no invasiva más usadosson generalmente limitados por presión: la CPAP,ventilación con presión positiva en dos niveles (bile-vel PAP), ventilación proporcional asistida (PAV) yadiciones, como el uso de la mezcla helio-oxígeno.En la Conferencia de Consenso sobre VentilaciónMecánica no Invasiva se decidió incluir como fallorespiratorio agudo a pacientes con lesión pulmonaraguda y SDRA, agudizaciones de la obstrucción cró-nica del flujo aéreo (asma, EPOC), descompensacio-nes agudas de pacientes con síndrome de hipoventi-lación por obesidad y edema pulmonar cardiogéni-co, pacientes que desarrollan fallo respiratorio en elperiodo perioperatorio y cualquier paciente condificultad para la retirada de la ventilación mecáni-ca o en los que la intubación endotraqueal no estáindicada (Inter national Consensus Conferences inIntensive Care Medicine, 2001).

Una de las claves del éxito de la VMNI reside en lainterfase entre la máquina y la persona, es decir, losdispositivos de adaptación al paciente, que sonvariados y deben individualizarse a las característi-cas de éste y su tolerancia. De hecho, se han descri-to complicaciones asociadas a estos dispositivostales como úlceras nasales (hasta en un 18% decasos) (Kramer et al, 1995), eritema facial, fugas,claustrofobia (Leger et al, 1994) o conjuntivitis enun 16% de pacientes (Foglio et al, 1992).

Los dispositivos más utilizados son los de mascari-lla nasal, mascarilla facial, pillow nasal y, másrecientemente, la mascarilla facial total y el dispo-sitivo de casco o helmet (Díaz y Mayoralas, 2003).En general, las mascarillas tienen que ofrecer altasprestaciones en cuanto a estanqueidad, poca resis-tencia al flujo y generar poco espacio muerto. Lafijación de ésta a la cabeza ha de ser poco comple-ja, estable y de retirada fácil (sobre todo en situa-ciones de posible broncoaspiración). Así mismo, elalmohadillado debe ser efectivo en todas las zonasde contacto de la mascarilla. Suelen estar dotadasde una almohadilla siliconada o de gel, aunquepueden utilizarse dispositivos asociados, estandobastante diseminado el empleo de apósitos hidro-coloides en las zonas de máxima presión(Callaghan y Trapp, 1998). Recientemente se hanpublicado resultados prometedores con el selladode agua para la prevención de úlceras por presión(Lloys et al, 2003).


54

Imagen 27. Curva de volumen-tiempo en modo PCV

Sin PEEP Con PEEP

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 54

Respecto al sistema helmet, consiste en un “casco”envolvente que se adhiere al cuello de forma estan-ca y permite al paciente de forma cómoda realizaractividades como leer, ver y relacionarse con elmedio (Antonelli et al, 2002).

Hillberg y Johnson (1997) definen los siguientescriterios DE (decisión estándar) para el inicio de laVMNI:

◆ Criterios de inclusión:

- Fallo respiratorio agudo a crónico.- Edema pulmonar y agudo.- Insuficiencia cardiaca congestiva con trastor-

nos del sueño relacionados.

◆ Contraindicaciones relativas:

- Fracaso en intentos previos de VMNI.- Inestabilidad hemodinámica o arritmias con

peligro vital.

- Alto riesgo de aspiración.- Deterioro del estado mental.- Imposibilidad para usar mascarillas nasales o

faciales.- Hipoxia refractaria de riesgo vital (PaO2 > 60

mmHg con FiO2 al 100%).

Cuidado del paciente sometido a VMNI

El éxito de la VMNI depende en gran medida dela colaboración del paciente. En personas conansiedad intensa, que no cooperan o que luchanpermanentemente contra el respirador, puede lle-gar a ser difícil instaurar este modo de ventila-ción.

El objetivo del plan de cuidados es detectar lasfuentes de dificultad del paciente ante su situaciónpara poder intervenir de manera focalizada, lo quefavorece la participación de éste en su propio pro-ceso (Subirana et al, 1998) (Ver Tabla 15).


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Posibles respuestas humanas Fuentes de dificultad Criterio de resultado Intervenciones sugeridas

Información sensorialpreparatoria

Control de la ansiedad ≥ 3en las 6 primeras horas

Conocimiento

Ansiedad, temor...r/cconocimientos deficientes,percepción de cambios bruscosen la situación de salud, falta defamiliaridad con la experiencia,separación del sistema desoporte en un entorno agresivo...

Educación:procedimiento/tratamiento

Disminución de la ansiedad

Abordajeinterdependiente:estabilización en lasprimeras horas

Fuerza

Ayuda en la ventilación

Monitorización respiratoria

Manejo de la energía

Potenciación de laseguridad

Control del miedo ≥ 3 enlas primeras 12 horas

Nivel de comodidad = 3en las primeras 12 horas

VoluntadFacilitar la responsabilidadpropia

Intervención en caso decrisis

TABLA 15 ◆ Esquema de plan de cuidados

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 55

Subirana et al (1998) comprobaron que el control delas fuentes de dificultad relativas a la fuerza sitúa alpaciente en condiciones óptimas para trabajar lasfuentes de dificultad de conocimiento y voluntad. Portanto, la preparación del paciente al inicio resultadecisiva para el éxito, sobre todo la información sen-sorial preparatoria; en situaciones no urgentes, lasprimeras tentativas deben ir encaminadas a que elpaciente “pruebe” la mascarilla y experimente sensa-ciones con la ventilación, intentado, en la medida delo posible, que sea él el que marque la pauta de pro-greso en la instauración de la técnica. Esto aporta ele-vadas dosis de control y reduce al mínimo el fracasopor ansiedad o temor descontrolados.

La monitorización del nivel de confort, tanto físicocomo psicológico, ha de guiar la atención de laenfermera en las primeras horas.

La potenciación de la seguridad en el paciente y lapermanencia de la sensación de control se afianzansi la enfermera busca anticipadamente signos de:

◆ Asincronías paciente-respirador.◆ Intolerancia a la mascarilla.◆ Fugas de aire.◆ Distensión gástrica.◆ Sequedad o irritación conjuntival.◆ Lesiones en la piel facial.

Si se usan dispositivos que toleran alguna fuga, noes preciso afianzar estrictamente la mascarilla, locual aporta mayor comodidad al paciente.

Ante la aparición de inestabilidad hemodinámica,deterioro del estado mental, aumento del trabajorespiratorio o de la acidosis respiratoria, descensode la saturación de oxígeno o dificultades en la per-meabilidad de la vía aérea, debe considerarse la per-tinencia de la VMNI.

Respuestas humanas específicas en laventilación mecánica

Aunque ya se ha abordado el plan de cuidados parapacientes con problemas respiratorios en epígrafes

anteriores, conviene analizar con detenimiento eldiagnóstico de respuesta disfuncional a la retirada dela ventilación mecánica, por su especificidad y carac-terísticas peculiares que exigen de la enfermera unadecuado manejo clínico que garantice el éxito.

Logan y Jenny, a través de estudios cualitativos, des-cribieron en 1990 un conjunto de respuestas fisioló-gicas y conductuales que se presentaban en el cursode la retirada de la ventilación mecánica, incluyéndo-se en la NANDA como respuesta disfuncional a laretirada de la ventilación mecánica (Logan y Jenny,1990). Este diagnóstico ofrece tres niveles: leve,moderado y grave, en función de la intensidad de lasmanifestaciones (Ver Tablas 16 y 17). Es importanteseñalar que, aunque se presentan los factores relacio-nados en función de la fuente de dificultad, no siem-pre es posible intervenir sobre ellas y, por tanto,requerirán un abordaje desde el punto de vista de lasuplencia o de colaboración con otros profesionales.Las claves para el diagnóstico se centran en la valora-ción de:

◆ Frecuencia respiratoria y auscultación.◆ Patrón respiratorio y musculatura empleada.◆ Presión arterial.◆ Frecuencia cardiaca.◆ Coloración y perfusión de piel y mucosas.◆ Parámetros gasométricos y/o pulsioximétricos.◆ Nivel de consciencia.◆ Conducta del paciente: aprensión, hiperatención,

preguntas sobre el proceso, etc.

Se ha comprobado que la respuesta disfuncional ala retirada de la ventilación mecánica (RDRVM) esmás grave cuando se presenta en las fases inicialesdel proceso de destete. Giménez et al (2003) com-probaron en un estudio multicéntrico en Españacómo la ansiedad es el factor relacionado que másprevalece en este diagnóstico, siguiéndole, a conti-nuación, la limpieza ineficaz de la vía aérea, el tras-torno del patrón de sueño y el dolor, así como lafalta de confianza en la enfermera que lleva a caboel proceso. Por tanto, en fases iniciales del proceso


56

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 56


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TABLA 16 ◆ Características definitorias

◆ Deterioro de la GSA respecto a los valores de referencia

◆ Aumento de la frecuencia cardiaca > 20 lpm respecto a los valores dereferencia

◆ Aumento de la presión arterial > 20 mmHg respecto a los valores dereferencia

◆ Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a losvalores de referencia

◆ Agitación

◆ Diaforesis intensa

◆ Uso de musculatura accesoria

◆ Respiración abdominal paradójica

◆ Disminución del nivel de consciencia

◆ Sonidos respiratorios adventicios

◆ Cianosis

◆ Respiración superficial anhelante

GRAVE

◆ Aumento de la frecuencia cardiaca < 20 lpm respecto a los valores dereferencia

◆ Aumento de la presión arterial < 20 mmHg respecto a los valores dereferencia

◆ Aumento de la frecuencia respiratoria < 5 rpm respecto a los valoresde referencia

◆ Disminución de murmullo vesicular

◆ Uso discreto de la musculatura accesoria

◆ Diaforesis

◆ Hipervigilancia de las actividades

◆ Incapaz de responder a instrucciones

◆ Aprensión

◆ Ojos desorbitados

MODERADA

◆ Ligero aumento de la frecuencia respiratoria (< 5 rpm)

◆ Expresión de necesidad creciente de oxígeno

◆ Malestar al respirar

◆ Fatiga

◆ Calor

◆ Preguntas sobre el posible mal funcionamiento del respirador

◆ Concentración creciente en la respiración

LEVE

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 57


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◆ Falta de control sobre las demandas episódicas de energía

◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea

◆ Desequilibrio nutricional

◆ Deterioro del patrón de sueño

◆ Dolor

FUERZA

◆ Falta de confianza en la enfermera

◆ Entorno adverso

◆ Ritmo inapropiado de la reducción de la ventilación

◆ Soporte social inadecuado

DEPENDENCIA DEL ENTORNO

◆ Antecedentes de dependencia de más de cuatro días

◆ Antecedentes de múltiples fracasos de desteteANTECEDENTES

◆ Déficit de conocimientos

◆ Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia en el proceso dedestete

◆ Ansiedad

◆ Temor

◆ Disminución de la motivación

◆ Baja autoestima

◆ Impotencia

◆ Desesperanza

CONOCIMIENTO/VOLUNTAD

TABLA 17 ◆ Factores relacionados en función de fuentes de dificultad (según Henderson)

de “destete” será fundamental garantizar el controlde estos factores relacionados, de cara a evitar laaparición de la disfunción en la retirada.

Hay que resaltar, respecto de la ansiedad, que aveces es difícil en estos pacientes establecer si es unefecto de la inadecuada oxigenación o es una mani-festación de la aprensión que sienten al tener queafrontar el proceso de la retirada. Por ello, enpacientes con antecedentes de afrontamiento ine-fectivo, o bien ansiedad o temor diagnosticadospreviamente por la enfermera, debe guardarse espe-cial celo en el control de estas respuestas si se quie-re asegurar el éxito (véase el epígrafe correspon-diente del plan de cuidados).

En cuanto a la limpieza ineficaz de la vía aérea, esun factor fácilmente evitable y en el que, además, se

puede implicar al paciente en su monitorización, locual le otorga mayor sensación de control.

El dolor y el deterioro del patrón de sueño sonaspectos que obedecen muchas veces a escasa coor-dinación del equipo multidisciplinar o a una defi-ciente implantación de intervenciones de efectivi-dad probada en la valoración y manejo del dolor.

Por último, la falta de confianza en la enfermerapuede ser generada por motivos organizacionales(asignación enfermera-paciente variable en funcióndel turno, organización del trabajo por tareas, etc.),de la enfermera (falta de pericia técnica en el mane-jo ventilatorio, falta de conocimientos en el manejode respuestas humanas, carencia de habilidades enla relación de ayuda…) o del propio paciente (si -tuaciones de afrontamiento defensivo, escaso so -

Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 58


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porte social…) y conviene que sean adecuadamen-te detectadas para evitar fracasos atribuibles a otrosfactores.

A pesar de la capacidad descriptiva de este diagnós-tico, el estudio de Giménez et al (2003) detectó cómolas enfermeras tienden a subestimar algunas de suscaracterísticas definitorias, probablemente por unahabituación a la presencia de muchas de ellas.

Retirada de la ventilación mecánica

El momento adecuado para la retirada de la VM esde suma importancia a la hora de prevenir fracasosen la misma que tienen un efecto deletéreo en elafrontamiento del paciente y su percepción de con-trol de la situación.

Existen una serie de índices predoctores que inten-tan, con mayor o menor acierto, delimitar la proba-bilidad de éxito de esta maniobra.

El índice CROP (C: compliance, R: rate, O: oxigena-tion, P: pressure) combina estas cuatro variables conun valor predictivo positivo y negativo de alrededordel 70%, teniendo un punto de corte de 13 ml/rpm(la interpretación del VPP implica que de los pacien-tes que tienen un CROP significativo, el 70% desa-rrollará un proceso de retirada de VM adecuado. ElVPN indica justo el concepto opuesto. No obstante,deben manejarse estos indicadores con prudencia yaque son altamente influenciables por la prevalenciadel evento que miden, siendo más recomendablesotros como la razón de verosimilitud).

Cx: compliance dinámica

Pimáx: presión inspiratoria máxima

Pa/PAO2: diferencia alveolo-arterial de O2

Fr: Frecuencia respiratoria

Aunque existen otros, en la práctica se suele atendermás a criterios clínicos del paciente para la toleran-cia al destete (Ver Tabla 18).

La Asociación Americana de Cuidados Res pira -torios establece, con nivel B de evidencia, criteriosde retirada que deben ser individualizados (AARCEvidence-based guidelines for weaning and disconti-nuation of ventilatory support, 2001) los cuales semuestran en la Tabla 19.

Es importante resaltar la frecuente ausencia de cri-terios basados en las respuestas humanas delpaciente y su familia a la hora de valorar las posibi-lidades de éxito en la retirada de la VM (Pierson,1995). Como resultado de todo esto, el valor pre-dictivo negativo de la mayoría de test y pruebaspara pronosticar el éxito de la retirada es bastantebajo (Ely et al, 1999; Chatila et al, 1996).

Respecto al método más eficaz de retirada, no hayunanimidad en cuál es el más efectivo (Butler et al,1999), ya que los resultados son heterogéneos. Enretiradas graduales, la PSV (Brochard et al, 1994) yla alternancia de periodos de respiración espontá-nea en T (Vitacca et al, 2001) parecen ofrecer bue-nos desenlaces frente a la SIMV (AHRQ, 2000).También se presentan como alternativas cada vezmás sólidas la extubación precoz (Hawkes et al,2003) y la VMNI (Burns et al, 2003; Ferrer et al,2003). No obstante, se corrobora sólidamente lainfluencia de la coordinación de los miembros delequipo asistencial como factor clave en el éxito dela retirada de la ventilación mecánica (Hennemanet al, 2001), con una incipiente evidencia, aunqueaún insuficiente, del efecto de la intervenciónenfermera en el proceso (Thorens et al, 1995; Price,2001).

Knebel et al (1994) establecieron un modelo con-ceptual del proceso de retirada de la ventilaciónmecánica que inicialmente distinguía tres periodoscríticos: prerretirada, retirada y resultado de la reti-rada de la ventilación (Ver Imagen 28).

Cx x Pimáx x Pa/PAO2Ic=

Fr

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◆ PEEP ≤ 5

◆ PaO2/FiO2 ≥ 200

◆ f/VT ≤ 105

◆ Reflejo tusígeno conservado

◆ Reflejo nauseoso conservado

◆ Ausencia de drogas vasoactivas o sedación (criterio más laxo ya que algunas cantidades de dopamina o sedación abajas dosis no son contraindicación absoluta de destete)

TABLA 18 ◆ Criterios de retirada de la ventilación mecánica

1. Evidencia de remisión de alguna de las causas del fallo respiratorio2. Mejora de la oxigenación: PaO2/FiO2 > 150-200; con PEEP ≤ 5-8 cm H2O y FiO2 ≤ 0,4-0,5 y pH ≥ 7,253. Estabilidad hemodinámica (ausencia de isquemia miocárdica activa e hipotensión importante (ausencia de drogas

vasoactivas en perfusión o, como máximo, drogas vasoactivas a bajas dosis: dopamina o dobutamina < 5 microgra-mos/kg/min)

4. Capacidad de realizar un esfuerzo inspiratorio

TABLA 19 ◆ Criterios de la AARC para el destete ventilatorio

Imagen 28. Modelo sobre el proceso de retirada de la ventilación mecánica

Registro de evolución:

✔ % Tiempo libre de VMec✔ Requerimientos de Ve con

soporte ventilatorio

Decisiones

Criterios de interrupción:

✔ Disnea✔ Respiracion rápida y

superficial✔ Expresiones faciales✔ Musculatura accesoria✔ Frecuencia cardiaca✔ Presión arterial

Determinación detratamientos facilitadores

Inicio de la retirada

Decisiones

Valorar si está preparado

Abordaje del proceso

Modo que se empleará

Detención de la retirada

Decisiones

Valoración de los límites alos progresos alcanzados

Proceso dela retirada

Nutrición y electrolitosEstado musculatura respiratoria

Drive ventilatorio

Pronóstico psicológico

Requerimiento Ve

Función miocárdicay oxigenación

Entorno

Proceso finalizado:

✔ Ventilación espontáneadurante 24-48 horas

Proceso sin completar:

✔ Soporte parcial noche-día✔ Soporte prolongado a largo plazo

Retirada terminal

Resultado dela retirada

Pre-retirada

Fuente: Knebel et al, 1994

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Según este modelo, se realzaba notablemente el celoque debe guardarse en la fase de prerretirada, en laque factores críticos como la valoración de si elpaciente está preparado para iniciar el proceso,cómo se abordará y el modo que se empleará, jue-gan un papel clave. Asimismo, se representaba elperiodo de destete como un proceso con altibajosirregulares que fluctúan en función de componen-tes como el drive respiratorio, la función muscularrespiratoria y miocárdica, el estado psicológico, etc.Otra importante aportación de este modelo esenfocar el último periodo como resultado del pro-ceso, con tres posibilidades: proceso finalizado, pro-ceso sin completar y proceso terminal, recomen-dando explícitamente que se deje de emplear el tér-mino “fallo en la retirada”, ya que genera una visiónpesimista no sólo en el paciente, sino también en elequipo que le atiende.

Este modelo ha sido refinado posteriormente,incorporando una mejor definición de sus fases yconceptos. Así, se le denomina Modelo Continuode la Retirada de la Ventilación Mecánica, dividién-

dose en etapas más que fases y situando un umbralmínimo de preparación del paciente para el inicio.Además, se modificaron los posibles resultados dela retirada, delimitando únicamente dos posibilida-des: retirada completa e incompleta, distinguiendoen esta última dos modalidades (soporte parcial osoporte total) (Knebel et al, 1998) (Ver Imagen 29).

Como complemento operativo de este marco con-ceptual, Wesley et al (2001) han desarrollado unaGuía de Práctica Clínica para la retirada de la ven-tilación mecánica para uso del personal no faculta-tivo, en la que se establecen las siguientes recomen-daciones:

◆ El personal clínico no facultativo tendría que serincluido en el desarrollo y utilización de proto-colos relacionados con la retirada de la ventila-ción mecánica (Grado A).

◆ El personal clínico de las UCI debería basar susprácticas de retirada de ventilación en protocolosque garanticen un proceso seguro y que reduzcanal mínimo el tiempo de ventilación (Grado A).


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Imagen 29. Modelo de Knebel (1998) modificado

Umbral mínimo de preparaciónpara la retirada de la VM

Etapa de pre-retirada

Etapa de proceso de la retirada

Resultado de la retirada

Soporte total

Retirada completa

Retirada incompleta

Soporte parcial

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◆ El personal clínico de las UCI debería realizar almenos una determinación diaria de la capacidaddel paciente para respirar espontáneamente y asíestablecer qué pacientes están preparados parainiciar el destete (Grado A).

◆ Cuando el paciente no es capaz de respirar espon-táneamente en una de estas valoraciones, el perso-nal clínico de la UCI tendría que valorar posiblescausas abordables (exceso de secreciones, bronco-espasmo, alteraciones electrolíticas, desnutrición,posición inadecuada del paciente) y garantizarque se elige un modo de VM confortable y seguropara el paciente, la elevación de la cabecera de lacama a 30º o 45º, la valoración diaria de la capa-cidad de respirar espontáneamente y, en presenciade fracasos repetidos, considerar la realización deuna traqueostomía o la derivación a un centro decuidados de larga duración (Grado A).

◆ Cuando los pacientes superan la valoración de lacapacidad de respirar espontáneamente, el perso-nal clínico considerará firmemente iniciar laextubación precoz (Grado A).

◆ En presencia de drogas psicoactivas, el personalclínico de UCI necesitaría tener en cuenta el usode protocolos que incluyan la retirada diaria de laventilación mecánica y objetivos de sedación fija-dos previamente para reducir la duración de laventilación y la estancia en la UCI (Grado A).

◆ Para una implementación efectiva de estas reco-mendaciones para la retirada de la ventilaciónmecánica se sugiere el empleo de las siguientesestrategias: desarrollo de objetivos utilizando unenfoque basado en la evidencia, mediante unequipo multidisciplinar, combinadas con estrate-gias efectivas de modificación de conductas pro-fesionales tales como educación interactiva, líde-res de opinión, recordatorios escritos, auditoríasy retroalimentación a los profesionales con losresultados.

Así mismo, la AARC dispone de una guía de prácti-ca clínica para la retirada de la ventilación mecáni-ca, en la que destacan las siguientes recomendacio-nes con nivel A de evidencia (AARC Evidence-based

guidelines for weaning and discontinuing ventilatorysupport, 2002):

◆ La valoración de la posibilidad de retirada en lospacientes que reciben VM debería realizarsedurante periodos de respiración espontánea. Unperiodo breve inicial de respiración espontáneapuede ser suficiente para evaluar la capacidad decontinuar con un intento de retirar la VM. Los cri-terios a evaluar para el seguimiento son: patrónrespiratorio, intercambio gaseoso, estabilidadhemodinámica y sensación subjetiva de bienestar.Si la tolerancia a la respiración espontánea superaentre 30 y 120 minutos, habría que plantearse laretirada permanente del ventilador (Nivel A).

◆ Los pacientes con VM que no tienen éxito en unintento de inicio de ventilación espontánea autó-noma tendrían que ser evaluados para detectar lacausa exacta que originó esta situación. Una vezque las causas son revertidas, y si el pacientereúne los criterios establecidos por la AARC,habría que realizar un intento de retirada cada 24horas (Nivel A).

◆ En los pacientes postquirúrgicos se ha de adoptarun enfoque de manejo de la sedación y del venti-lador encaminado a la retirada precoz de los mis-mos, para proceder a la extubación temprana(Nivel A).

◆ Los protocolos de retirada de VM diseñados paraser aplicados por personal no facultativo debe -rían ser desarrollados e implementados en lasUCI (Nivel A).

Complicaciones de la ventilación mecánica

◆ Derivadas de la IOT/traqueostomía:

- Neumonía nosocomial.- Ventilación selectiva.- Autoextubación.- Lesión glótica (edema, estenosis, disfunción

post extubación).- Traqueomalacia.


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- Fístula traqueal.- Enfisema subcutáneo.

◆ Barotrauma (autoPEEP).◆ Toxicidad por oxígeno.◆ Disminución del gasto cardiaco, hipotensión,

aumento de la PVC, etc.◆ Desacople respiratorio.◆ Efectos adversos de la sedorrelajación.◆ Ansiedad/estrés.◆ Distensión abdominal, estreñimiento.◆ Broncoaspiración.◆ Aumento de la presión intracraneal.◆ Neumonía asociada a ventilación mecánica. Debe

sospecharse en pacientes con dos o más de lossiguientes hallazgos clínicos: temperatura superiora 38º C o inferior a 36º C, leucopenia o leucocito-sis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia(ACCP, 2000).

Transporte del paciente con ventilaciónmecánica

Es una situación que entraña cierto riesgo para elpaciente y debe garantizarse el nivel adecuado deseguridad en la oxigenación, la ventilación y la moni-torización durante la movilización del mismo(Chang, 2002). Antes de su realización, ha de hacer-se un balance entre riesgos y beneficios del transpor-te, sobre todo en situaciones de extrema gravedad.

Contraindicaciones

◆ Incapacidad para proveer una oxigenación y ven-tilación adecuada durante el transporte.

◆ Incapacidad de mantener un manejo hemodiná-mico, monitorización cardiopulmonar y controlde la vía aérea adecuados durante el transporte.

Valoración de la necesidad

La necesidad y seguridad del transporte se deben valo-rar por los miembros del equipo asistencial (médico y

enfermera), así como ponderar los riesgos a los bene-ficios de la prueba diagnóstica o terapéutica.

Material necesario

◆ Material de manejo de la vía aérea, revisado.◆ Fuente de oxígeno transportable, con volumen

suficiente para el tiempo previsto.◆ Resucitador manual con mascarilla y reservorio. ◆ Ventilador de traslado, revisado.◆ Pulsioxímetro con batería suficiente para el tras-

lado.◆ Medicación de urgencia y sedación.◆ Monitorización ECG portátil.◆ Fonendoscopio.

Todo paciente ventilado de forma mecánica seráacompañado por una enfermera y un médico duran-te la totalidad del transporte, teniendo al menos unode ellos suficiente competencia para el manejo de lavía aérea en caso de extubación accidental.

Drenaje torácico

Es un evento ligado a la práctica habitual de los cui-dados en las unidades de cuidados críticos. La com-prensión de todos los aspectos relacionados con elcuidado de pacientes que lo requieren pasan demanera obligatoria por el conocimiento de la técni-ca y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyadoen la evidencia disponible recogida en guías o pro-tocolos. Sin embargo, recientes estudios han puestode relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectoscapitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las deci-siones, con elevada frecuencia, se basan en opinio-nes individuales y en costumbres establecidas (Tanget al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.

Indicaciones

El drenaje torácico se usa comúnmente para aire ofluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el mane-jo del drenaje varía según la indicación:


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◆ Neumotórax espontáneo:

- Primario: ruptura no traumática de la pleuraen la que el paciente no sufre patología respira-toria previa (Light, 1993).

- Secundario: ruptura no traumática en un pa -ciente con antecedentes de patología respirato-ria, primordialmente EPOC.

El manejo en ambos casos está ligado a la evolu-ción clínica debido a la diversidad de cuadrosimplicados. Las situaciones en las que el neumo-tórax es de pequeño tamaño y no afecta a la esta-bilidad del paciente se recomienda una actitudconservadora: drenaje con aguja y control deevolución. La colocación de un drenaje torácicose reserva para los neumotórax de volumenimportante que se acompañan de deterioro clíni-co (Baumann et al, 2001).

◆ Neumotórax a tensión: este evento es una emer-gencia, la descompresión ha de ser inmediatamediante una cánula –convertir neumotóraxcerrado en abierto– de grueso calibre (14 G)insertada usualmente en la intersección de lalínea hemiclavicular con el segundo espaciointercostal del lado afecto. El diagnóstico etioló-gico y la inserción del drenaje queda postergadohasta la apertura del neumotórax.

◆ Neumotórax traumático: la inestabilidad inhe-rente a los pacientes politraumatizados aconsejaque si se identifica el cuadro, se instale un drena-je torácico –el calibre es una cuestión secunda-ria– para prevenir una posible evolución hacia elneumotórax a tensión (Tang, 2002).

◆ Neumotórax en paciente que requiere ventila-ción a presión positiva: para prevenir el atrapa-miento aéreo en este espacio, sobre todo conpatrones ventilatorios agresivos.

◆ Neumotórax bilateral.◆ Hemotórax: el drenaje debe ser inmediato para

prevenir complicaciones como el empiema ofibrotórax. Además permite controlar el volumende la hemorragia.

◆ Empiema.◆ Otras causas: quilotórax, ruptura esofágica, ciru-

gía del tórax.

Inserción del drenaje

La elección del punto de inserción es determinantepara obtener los resultados esperados. En la actua-lidad la mejora en las técnicas de imagen ha permi-tido dirigir el drenaje de forma exacta, minimizan-do las complicaciones y optimizando los resultados.Así pues, en numerosas ocasiones no es necesaria lautilización de drenajes permanentes y se puedevaciar la pleura de forma eficaz. No obstante, enotras ocasiones se precisa la colocación de estosdrenajes de larga duración con miras no sólo a eva-cuar el fluido, sino a controlar la evolución pleuraly la reexpansión torácica.

La elección de la zona de inserción es capital para lareducción de las complicaciones inherentes a la téc-nica de punción. El área más segura y donde seobtienen, de manera general, mejores rendimientoses la que se denomina “triángulo de seguridad’,espacio definido por la línea medioaxilar posterior,línea inferomamilar y el borde lateral del pectoralmayor anterior.

Durante la inserción es fundamental mantener elbienestar del paciente mediante una anestesia ade-cuada verificada por él mismo, la valoración cons-tante de la necesidad de analgesia y el control pos-tural.

Equipamiento

◆ Guantes, batas, gorros, mascarillas y paños esté-riles.

◆ Antiséptico.◆ Jeringas y agujas IM/IV.◆ Anestésico local.◆ Bisturí (hoja nº 11).◆ Gasas y apósitos estériles.


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◆ Separadores.◆ Clamp o pinzas de hemostasia.◆ Sistema de drenaje.◆ Tubo torácico.◆ Sutura y tijeras.

Preparación

Exploración previa y control analítico, sobre tododel estudio de la coagulación. Es crucial la eleccióndel calibre del catéter:

◆ Para evacuar aire, sobre todo en neumotórax depequeña entidad, son suficientes catéteres depequeño calibre: 20-24 Fr.

◆ Para evacuar hemotórax o colecciones intrapleu-rales de líquido estéril se requieren catéteres demayor calibre: 28-32 Fr.

◆ Para la evacuación de empiemas o la debridaciónde la cavidad pueden emplearse catéteres dehasta 36 Fr.

En cuanto a la posición del paciente, en la mayoríade los casos y siempre que lo tolere, se le colocará endecúbito supino o semilateral –ofreciendo la zonaafecta–, con el brazo ipsilateral elevado sobre lacabeza.

Procedimiento

La técnica de inserción y la instrumentación qui-rúrgica han sido profusamente descritas y en ellasno existen grandes variaciones. Si bien la evidenciaactual ha precisado ciertas intervenciones, el uso dela sutura “en bolsa de tabaco”, para el cierre delacceso del catéter, se desaconseja por el pobre resul-tado estético y el riesgo de infección y necrosis queconlleva la técnica, amén de no aportar seguridadañadida a la hora de sellar los bordes de la herida.La evacuación masiva del derrame pleural puedeocasionar serias complicaciones –conocidas desdetiempos hipocráticos–, entre las que destaca eledema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha

de interrumpir el flujo durante una o dos horas.Tras la implantación del catéter es preceptiva unaradiografía torácica para verificar la ubicación y laeventual reexpansión pulmonar.

Complicaciones

La incidencia de complicaciones oscila entre el 9%y el 30% de los procedimientos.

◆ Perforación traumática del pulmón. ◆ Lesión del paquete neurovascular costal. Con la

aparición de neuralgia costal y hemorragia.◆ Perforación de prótesis mamaria de silicona.◆ Edema postreexpansión torácica. Muy rara gra-

cias al control estrecho del volumen de drenaje.◆ Infección pleural secundaria a una técnica sépti-

ca. Pese a los últimos estudios no existe evidenciasobre el uso de antibióticos empíricos.

Cuidados: control y valoración

Manejo habitual y seguridad

◆ Controlar el nivel de agua: la evaporación puedereducir el nivel que siempre debe ajustarse alrecomendado para asegurar la estanqueidad delsistema.

◆ El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni pre-sentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya quela columna de fluido drenado puede obturarlo, loque posibilitaría el desarrollo de un neumotóraxcerrado.

◆ El dispositivo recolector no se colocará por enci-ma del nivel de inserción del tubo.

◆ Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.Sólo se justifica durante le cambio de sistemacolector, traslado o movilización del paciente opara la valoración –radiológica– previa a su reti-rada. En los casos de cirugía torácica, ante unahemorragia masiva, es posible que la oclusión deldrenaje ayude a la hemostasia transitoria del cua-


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dro, ante la posibilidad de exanguinación inmi-nente.

Succión

La mayoría de los pacientes no requieren succiónpara el logro de resultados clínicos. Sin embargo, ensituaciones en las que es necesario evacuar un volu-men importante, la succión a baja presión contri-buye a la reexpansión pulmonar y a la eliminacióndel fluido que inunda la pleura. El rango de presiónrecomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aun-que en algunos casos se puede elevar hasta los 15kPa.

Valoración diaria

◆ El volumen y las características del drenaje debenser controlados, la frecuencia será dictada por laevolución clínica del paciente.

◆ La presencia de burbujeo en la cámara del sello,lo que se denomina habitualmente como “fuga”,determina la evolución en numerosas ocasiones.Si la fuga sólo ocurre cuando el paciente tose–pico de presión intratorácica– se considera leve.Su gravedad aumenta conforme la fuga comien-za a extenderse a la fase espiratoria y, eventual-mente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga deaire produce un burbujeo constante en la cáma-ra. Esta situación es revertida transitoriamentepor la PEEP en los pacientes que reciben ventila-ción mecánica (Liss et al, 1993).

◆ La radiología del tórax es el mejor control. Ha deser, al menos, diario.

◆ Cuando la fuga se mantiene durante más de dosdías o empeora, sin evidencia de otras causas,falta de estanqueidad en el sistema, fístula pleu-rocutánea, etc., determina la necesidad de unareevaluación por el especialista.

◆ Aparición de enfisema subcutáneo. Ésta se detec-ta con la aparición de crepitación en las zonas

inmediatas al drenaje, así como en el torso y elcuello, con inflamación generalizada, que incluyelos ojos. Las causas pueden ser:

- Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.- Drenaje obturado.- Drenaje que no puede evacuar el fluido produ-

cido (evento muy raro).

El riesgo principal es que tras el enfisema se ocul-te una fístula bronco-pleural que requiere accióninminente por la competencia inmediata queejerce con la vía aérea natural. La situación clíni-ca tiene que indicar la posibilidad de esta peli-grosa complicación (Fox et al, 1999).

Retirada del catéter

Cuándo retirar

◆ A las 24 horas de que haya cesado la fuga y sehaya verificado la reexpansión pulmonar. Antesde la retirada, si existen dudas acerca de la indi-cación, se puede pinzar el drenaje durante cuatroo seis horas, tras las cuales se realizará una radio-grafía para determinar la ausencia de neumotó-rax o acumulación de líquido.

◆ Cuando el débito diario sea inferior a 200 ml.

Cómo retirar

La mejor manera de hacerlo es con dos operadores,uno retira el tubo y el otro practica una sutura paracerrar herméticamente la herida. Para evitar laentrada de aire se explicará al paciente la necesidadde que durante la retirada realice una inspiraciónforzada y que idealmente intente la maniobra deValsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presiónpositiva intratorácica minimizará la entrada de airepor la herida (Schmidt et al, 1999). ◆


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Resumen

◆ En el capítulo se han abordado los elementos sobre los que se sostiene la atención a personas con procesos respiratorios enestado crítico. Partiendo de los pilares anatómicos y fisiológicos que tienen una importancia crucial en la mayoría de inter-venciones, se describen los principales procesos patológicos que provocan un grave riesgo vital, con especial atención a lainsuficiencia respiratoria y al distrés respiratorio del adulto.

◆ Se hace un recorrido por las distintas tecnologías de soporte existentes en la actualidad, revisando en profundidad la venti-lación mecánica en todas sus modalidades y con una pormenorizada descripción de sus principios de funcionamiento. Así mismo, se revisan las técnicas más frecuentes como la pulsioximetría y capnografía o las técnicas de fisioterapia respira-toria.

◆ Para todo ello es necesario el despliegue de un complejo plan de cuidados que abarque las numerosas respuestas que generala vivencia de esta situación, todas de carácter evolutivo que hacen pasar al paciente por diversos estadios y que la enfermeraha de reconocer para actuar con cuidados preventivos que ralenticen una evolución a respuestas de más difícil manejo.

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Capítulo 1. Procesos respiratorios