CAPÍTULO 6

... de la preparación biomecánica de los conductos en dientes vitales

Introducción Antes de iniciar la exposición del tema con el que se ha titulado este capítulo, me gustaría, a modo de justificación, explicar por qué se ha individualizado este capítulo del próximo, titulado "...de la preparación de los conductos en dientes necrosados". Para algunos autores "made in USA", es lo mismo preparar biomecánicamente o ensanchar los conductos de los diferentes dientes, tanto si han sido o no diagnosticados previamente de necrosis pulpar, terminología que significa la existencia de colonización bacteriana en la pulpa contenida en el sistema de conductos radiculares. Para estos autores, hayan o no bacterias, los conductos se preparan de igual manera, y no se hace mayor diferenciación entre ambas situaciones. Sin embargo, yo pienso que es muy importante hacer esta diferenciación, más que por las diferencias reales en la técnica de preparación del conducto -que las hay o las puede haber-, por las diferencias de concepto entre la situación que se presenta cuando están presentes las bacterias y cuando éstas, en principio, no se ubican en la pulpa radicular. Es también importante remarcar que esta diferenciación que nosotros hacemos es menos importante y necesaria cuando la preparación de los conductos se hace con instrumentos rotatorios (v. cap. 10). Esto es debido a que la preparación mecánica está claramente estandarizada, y siempre se sigue la misma metodología para preparar los conductos de un diente. Sin embargo, con la preparación manual, que también se explicará con detalle en el curso (v. cap. 9), las diferencias entre trabajar un conducto de un diente vital y uno de un diente necrosado pueden ser más aparentes. Pero, antes de iniciar la exposición, habrá que determinar qué es lo que nosotros entendemos por biopulpectomía o por necropulpectomía.

¿Qué entendemos por biopulpectomía? Entendemos que vamos a hacer una biopulpectomía cuando pensamos que, por la sintomatología clínica recopilada en el diagnóstico previo, y, una vez abierta la cámara pulpar, por el aspecto, la coloración y la forma de sangrar, no existe contaminación bacteriana de la pulpa de los conductos radiculares.

Principios fundamentales de la biopulpectomía Una vez hecha esta aclaración, comenzaremos remarcando los dos principios fundamentales que nosotros seguimos siempre en la preparación de los conductos, en las biopulpectomías:

No ensanchar "mucho" el conducto.

Respetar el muñón o coto pulpar.

No ensanchar "mucho" el conducto La pregunta que se plantea inicialmente es... ¿Cuánto ensanchamos el conducto? La respuesta a esta pregunta no es otra que lo suficiente como para poder obturarlo. Está claro que pueden haber variaciones entre lo que uno considere como "suficiente", en relación a otra persona, pero podemos decir que, si preparamos con una lima del número 25 la zona apical del conducto, esto es suficiente para poder obturarlo con una técnica de condensación lateral, que es muy simple y se explicará con detalle en el capítulo 12. Ahora bien, si el conducto del diente a tratar tiene inicialmente un calibre amplio que permite hacer la conductometría ya con una lima del número 25 o del 30, ¿qué necesidad tenemos de ensanchar el conducto, si éste ya lo está? Nuestra misión fundamental, como endodoncistas, es eliminar la mayor parte del tejido orgánico del interior del sistema de conductos radiculares, y, posteriormente, obturar el espacio vacío lo más herméticamente posible. Si el espacio ya está suficientemente abierto, ¿para qué lo vamos a abrir más? Lo más sencillo es eliminar la pulpa radicular, y el conducto estará ya prácticamente preparado para la obturación. ¿Qué necesidad tenemos de ensancharlo más? ¿Para qué? Hay alguna escuela dental que propugna ensanchar dos o tres números más del calibre inicial del conducto marcado por la lima de permeabilización, por lo que si la lima de permeabilización es de un número 20 o 25, ¿ensanchamos hasta la lima del número 40 a nivel apical? Creo que es un ensanchamiento excesivo e innecesario. Si vamos a realizar la endodoncia en el molar de la figura 1, con unos conductos que aparecen inicialmente bastante amplios, es suficiente eliminar la pulpa radicular, y, prácticamente, sin ensanchar -el conducto ya es amplio de por sí-, podemos obturar adecuadamente sus conductos, como se ve en la figura 2.

Fig. 1. Radiografía preoperatoria de un 46 con un amplio sistema de conductos radiculares.

Fig. 2. Radiografía final del molar de la figura 1, con cuatro conductos obturados.

Obsérvese, en el corte histológico de la figura 3, como se ve, bien delimitada, la capa de odontoblastos de la dentina mineralizada de la pared.

Fig. 3. Corte histológico de pared dentinaria y pulpa, cedido por el Dr. Elías Harran (La Coruña).

Si somos capaces de quitar el contenido orgánico del interior del sistema de conductos radiculares, y, además, el conducto es amplio, ¿para qué lo vamos a ensanchar más? Está claro que habrá que hacer algunas modificaciones en la preparación del conducto, pero éstas son sencillas y las veremos con detalle en el capítulo 9. En la figura 4, puede verse la obturación final de un 25 con un conducto amplio, en el que sólo nos hemos limitado a eliminar la pulpa, respetando, por lo tanto, la anatomía original del conducto, que no ha sido modificada por la eliminación de la dentina de la pared dentinaria.

Fig. 4. Radiografía de la obturación de un 25.

¿Hubiera sido necesario ensanchar más el conducto? Creemos, sinceramente, que no. El caso que se presenta en la figura 5 es todavía más demostrativo, y ya en la radiografía preoperatoria se observa el tamaño de la pulpa radicular de un 38.

Fig. 5. Radiografía preoperatoria de un 38.

Nos vamos a limitar, pues, a hacer la apertura coronaria, a eliminar bien la pulpa radicular, lavando abundantemente con irrigación, y, a partir de ahí, procederemos a la obturación del conducto, que no ha sido prácticamente modificado en su anatomía inicial (fig. 6).

Fig. 6. Radiografía de la obturac n final del molar de la figura 5. ió

Como conclusión, remarcaremos que si un diente a tratar no tiene contaminación bacteriana de los conductos radiculares (biopulpectomía), éstos se limpian y se ensanchan hasta un número 25 de lima a nivel apical. Si el conducto tiene inicialmente un calibre correspondiente a una lima del número 30, se termina a nivel apical con esa lima del número 30, y si el conducto es permeabilizado con una lima del número 40, nos quedamos en ese calibre apical. Respetar el muñón o coto pulpar En el capítulo 1, ya se hizo hincapié en la importancia que tiene para nosotros el muñón o coto pulpar, pues es el reservorio de células que va a conducir a la cicatrización de la herida que va a producirse en ese punto. Es por ello que, si, ya de por sí, la capacidad reparativa del muñón pulpar está disminuida, para que se produzca la reparación es fundamental que nosotros, durante las maniobras de conductometría y preparación del conducto, respetemos al máximo el muñón pulpar.

¿Cómo vamos a respetar el muñón pulpar?

No sobrepasando, durante la permeabilización, durante la conductometría y durante la preparación del conducto, el límite cementodentinario. Es decir, no debemos pincharlo ni irritarlo mecánicamente.

Hay que tener en cuenta que en el límite cementodentinario hemos producido el corte del paquete pulpar, y es allí, en el límite con el muñón pulpar, donde se ha producido una herida que sangra y debe cicatrizar posteriormente. Ya hay, pues, en ese punto, una herida que nosotros hemos hecho al cortar la pulpa. Si, además, durante la permeabilización, pasamos las limas más allá del límite cementodentinario, todavía vamos a destruir más el muñón pulpar. Si durante la preparación y el ensanchamiento del conducto nos pasamos del límite cementodentinario, vamos a estar pinchando el muñón pulpar, por lo que haremos que sangre nuevamente la herida y evitaremos que se inicie la cicatrización. Ya hemos hecho hincapié en que es preferible quedarse cortos en la conductometría y, luego, corregir, alargando la medida, que sobrepasar de entrada el límite cementodentinario y, posteriormente, acortar la medida. En la figura 7, puede verse que la lima ubicada en el conducto distobucal se ha quedado corta, 1,5 mm, en relación al límite cementodentinario.

Fig. 7. Radiografía de conductometría de un 16.

Es preferible esta situación, que se corrige fácilmente, que sobrepasar la longitud de trabajo, con lo cual se ha pinchado ya el muñón pulpar, y, posteriormente, disminuir la longitud. La longitud de los otros conductos es la adecuada, desde el principio, lo que significa que las limas de permeabilización han sido elegidas adecuadamente. La elección también ha sido la correcta en la figura 8.

Fig. 8. Radiografía de conductometría de un 26.

Esta misma idea, la seguimos teniendo durante la preparación y obturación del conducto, haciendo un corte limpio de la pulpa radicular a nivel del límite cementodentinario. Es decir, no debemos desgarrar el muñón pulpar, al quitar la pulpa radicular.

En caso de que el conducto no tenga mucho calibre, al meter y sacar varias veces la lima hasta el límite cementodentinario, se corta la pulpa en el punto más estrecho y va eliminándose.

Si la lima no llega hasta ese límite cementodentinario, por un error de conductometría, quedará un penacho de pulpa desgarrado más allá del punto más estrecho del conducto, que sangrará durante todo el tratamiento, hasta que se corrija la longitud de trabajo y se elimine la pulpa hasta el límite más estrecho, donde va a poder producirse la cicatrización.

Si la pulpa radicular es muy amplia, como en el caso de que tengamos que

tratar el diente de un niño, como se ve en la radiografía de la figura 9, es difícil extraer la pulpa con las limas, pues ésta es muy consistente y fibrosa, y las limas resbalan y no tienen capacidad de traccionar sobre ella.

Fig. 9. Radiografía preoperatoria de un molar de un niño con la pulpa radicular muy amplia.

En muchas ocasiones, quedan restos pulpares en el conducto, de los cuales nos percatamos al secar el conducto, pues se quedan compactados en el tercio apical formando un tapón, y la punta de gutapercha no llega a la longitud adecuada. Es necesario eliminar, entonces, esos restos, con un tiranervios grueso, con el que seremos capaces de traccionar de la pulpa.

Muy importante: En estos casos de niños con pulpas amplias, como el del caso de la figura 9, hay que ser muy cautos, pues en la mayoría de los casos

no va a ser necesario hacer la endodoncia y será posible mantener la vitalidad pulpar con tratamiento conservador (lo veremos con detalle, pues es muy

interesante, en próximos cursos).

Sin embargo, si empleamos el tiranervios en un principio, es posible que la tracción brusca no rompa la pulpa por el punto más estrecho de ésta, que se ubica en el límite cementodentinario, sino que desgarre el muñón pulpar, y éste y parte del periodonto salgan con la pulpa extraída. La herida que se realiza entonces en el ápice es brutal, y la reparación, como podemos imaginarnos, va a complicarse todavía más de lo que lo está de por sí. En estos casos, puede hacerse lo que se aprecia en la figura 10, esto es,

cortar, con un disco de carborundum, la punta de una lima Hedström, que es muy puntiaguda, y dejar una zona afilada cortante en el extremo, que va a cortar la pulpa limpiamente a nivel del límite cementodentinario, determinado radiológicamente, al girarla varias veces.

Fig. 10. Lima Hedström con la punta cortada.

En los casos en los que la superficie del corte efectuado a nivel del límite cementodentinario sea muy extensa, por hacerse el tratamiento en un diente con el conducto muy ancho, deberán emplearse líquidos de irrigación que no sean irritantes químicos del muñón pulpar expuesto. El hipoclorito sódico al 2,5%, que empleamos nosotros, no es muy irritante, si se pone en contacto con el muñón pulpar expuesto, pero, en estos casos, sustituimos el hipoclorito sódico por suero fisiológico o mejor por agua de cal o lechada de cal (v. cap. 15), que es cicatrizante y facilita la reparación apical.

Presentación de un caso

El caso que vamos a describir a continuación, que ha sido publicado en Endodontic practice, ilustra muy bien todos estos conceptos que acaban de exponerse. El paciente es un joven de 20 años al que se le extrajo la pulpa de un incisivo central superior izquierdo, y, posteriormente, se obturó usando una técnica de condensación lateral.

Se empleó como cemento sellador el AH-26, de Dentsply / Detrey. En la figura 11, se observa la obturación efectuada en su momento.

Fig. 11. Tratamiento de endodoncia del 21.

Siete años después, se fracturó ese mismo diente por un trauma, y, dado que la fractura se produjo en el tercio medio radicular, se procedió a la extracción del diente (fig. 12), y, posteriormente, se observó el ápice desde la zona más apical de la raíz (fig. 13).

Fig. 12. Extracción del diente fracturado.

Fig. 13. Ápice radicular del diente extraído aumentado a 25X.

Fue entonces cuando pudo apreciarse un cráter a nivel apical, que fue el espacio ocupado por el muñón pulpar, en cuyo fondo se observa una estructura

dura amarillenta, que pensamos que debe ser cemento radicular depositado sobre la obturación del conducto. A mayor aumento (fig. 14), se observa que esa capa de cemento depositada sobre el material de obturación no es homogénea (en unas zonas, es compacta y, en otras, deja ver el color rojizo de la gutapercha), pero sí separa del entorno del muñón pulpar, a modo de barrera biológica, un material extraño (cemento sellador y gutapercha) que se ha colocado en el interior del conducto.

Fig. 14. Aumento de la imagen anterior a 150X.

Gracias a que se respetó, en su momento, la vitalidad del muñón pulpar, las células reparadoras que están en él (los cementoblastos) han sido capaces de generar cemento de reparación, que se ha depositado sobre el material extraño que se introdujo dentro del conducto, a modo de barrera biológica que lo separa y aísla del tejido conjuntivo periodontal. En la figura 15, se observa el corte histológico del ápice radicular, con la pared de dentina de color rosa con sus tubulillos dentinarios y la obturación de cemento y gutapercha de color negruzco, y, en la figura 16, puede verse la membrana de cemento que recubría el suelo del cráter apical, y que se ha desprendido de la zona apical durante las maniobras histológicas.

Fig. 15. Corte histológico del ápice dentario realizado por el Dr. Rafael Llamas (Sevilla).

Fig. 16. Histología del ápice dentario realizada por el Dr. Rafael Llamas (Sevilla).

De estas imágenes podemos deducir que, cuanto mejor tratemos (mecánica y químicamente) al muñón pulpar, más fácilmente y con mayor rapidez va a producirse el proceso de reparación apical del corte generado a nivel del límite

cementodentinario, que es el extremo apical del conducto preparado biomecánicamente. La aposición de cemento en esta zona va a generar una reparación completa de la zona de interfase, entre un material extraño (más o menos irritante), que se introduce dentro del conducto, y el propio tejido conectivo periapical.

Fabra Campos H, Keogh TP. Biological apical closure. Endodontic practice 2001; 4(6):41-43.