Capítulo VIII

Antirrecurrenciales

(o estabilizadores del estado de ánimo)

Un estabilizante del estado de ánimo es una medicina psiquiátrica utilizada para el tratamiento de trastornos del ánimo, caracterizados por cambios intensos y sostenidos del ánimo. El más común es el trastorno bipolar, en el cual los estabilizantes del estado de ánimo suprimen las oscilaciones entre episodios maníacos y depresivos. Estas drogas son usadas también para tratar el Trastorno límite de la personalidad. Muchos estabilizantes del estado de ánimo son anticonvulsivos, con la importante excepción del litio que es la droga estabilizadora de ánimo más antigua y mejor conocida.

Son aquellos fármacos que disminuyen la frecuencia y/o intensidad de los diferentes episodios del trastorno bipolar, sin incrementar la frecuencia y/o intensidad de alguno de los otros tipos de episodios.

Los antidepresivos pueden aumentar la ciclación si el paciente no tiene indicado un estabilizante del ánimo como medicación de base.

Los antipsicóticos pueden producir profundización de las depresiones en iguales condiciones.

Todo paciente bipolar debe estar medicado con estabilizantes del ánimo.

El descubrimiento clínico en 1973 de que la carbamazepina, droga utilizada para el tratamiento de la epilepsia, podía atenuar la fase maníaca, inauguró la era de los anticonvulsivantes en psiquiatría.

El perfil de eficacia de los anticonvulsivantes y sus predictores de respuesta favorable son diferentes a los del litio. En manía tienen una eficacia similar al litio. 

Los anticonvulsionantes más usados en los trastornos bipolares son, por orden de frecuencia:

1) Carbamazepina.

2) Clonazepam

3) Acido valproico, valproatos

4) Lamotrigina

5 )Gabapentin

Las drogas comúnmente clasificadas como estabilizantes del estado de ánimo incluyen:

Carbonato de litio : El litio es el 'clásico' estabilizador del ánimo. Fue el primer estabilizante del estado de ánimo en ser aprobado por la FDA y

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todavía es popular en tratamiento. Su uso requiere monitoreo terapéutico, tales como los niveles de litio en la sangre Carbamazepina  (Tegretol) — Los hemogramas deben ser monitoreados,

pues puede disminuir el conteo de leucocitos. Solo recientemente (desde 2005), la FDA lo ha aprobado para el tratamiento del desorden bipolar, pero ha sido ampliamente usado por muchos años.

Ácido valproico  (Depakene): Puede ser muy irritante para el estómago. La función hepática y los hemogramas deben ser monitoreados.

Lamotrigina  (Lamictal): Particularmente efectivo para la depresión bipolar. Se debe monitorear por signos y síntomas del síndrome de Stevens-Johnson, muy raro, pero puede ser fatal.

Gabapentina  (Neurontin) — No está aprobado por la FDA para el tratamiento del desorden bipolar. Recientes estudios científicos sugieren que no es un tratamiento efectivo; sin embargo, muchos psiquiatras continúan usándolo.

Algunas veces, los estabilizadores de ánimo son utilizados en combinación, tales como el litio junto con uno de los anticonvulsivos. Muchos antipsicóticos atípicos tienen también efectos de estabilización del estado de ánimo y son, por tanto, comúnmente prescritos, incluso cuando los síntomas psicóticos están ausentes. También se conjetura que los ácidos grasos omega 3pueden tener un efecto estabilizador del estado de ánimo; sin embargo, es necesaria mayor investigación para verificar esto.

Carbamazepina

La carbamazepina es un fármaco anticonvulsivo y estabilizador del estado de ánimo utilizado, principalmente, para controlar las crisis epilépticas y el trastorno bipolar. En algunas ocasiones se utiliza para tratar la esquizofrenia y la neuralgia del trigémino, aunque también se ha mostrado efectivo en el tratamiento del Trastorno explosivo intermitente (TEI) y de los dolores provocados por las disfunciones de la glándula tiroides.

En monoterapia demostró un 70 % de efectividad.

Es eficaz en combinación con Litio y Antipsicóticos.

Un 60% de los pacientes resistentes al litio responden bien a la carbamazepina.

Igual que el litio y el ac. Valproico tiene mayor eficacia en la manía que en la depresión.

Predictores Favorables de Carbamazepina

Disforia. Los episodios de ciclización rápida (4 o más por año).

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Falta de respuesta al litio. T. de la Personalidad. Cuadros mixtos. Comienzo temprano de la enfermedad. Presencia de daño cerebral. La no existencia de antecedentes familiares de bipolaridad en la primera

generación.

Farmacocinética

Tiene un cierto efecto antidepresivo. Se absorbe por via oral. Se metaboliza en el hígado.

La eficacia de los tratamientos profilácticos prolongados muestra disminución de las recaídas maníacos depresivas en el 50 % de los casos.

Mecanismo de acción

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, aunque se sabe que bloquea los canales de sodiodependientes de potencial, interactuando con su forma inactivada, lo que explica que actue de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el número de estos canales inactivados. Como anticonvulsivo, se supone que provoca una depresión del núcleo ventral anterior del tálamo. Como antineurálgico, se cree que actúa sobre el sistema nervioso central, disminuyendo la trasmisión sináptica, la cual da lugar a la descarga neuronal. Como antimaniaco, su efecto está relacionado con la disminuición de las concentraciones de AMPc, el cual aumenta con este trastorno.

Acción sobre el efecto kindling de la amígdala.Bloqueo de los canales de Sodio.Disminución de la liberación de glutamato. Mecanismo GABA agónico.

Efectos Adversos

Son menos molestos que los del litio.Exantemas Agranulocitosis. Y Anemia Aplástica

Visión borrosa, cefalea continua,escuchar o percibir los sonidos a una frecuencia menor o mayor que la normal, mareo, aumento de la frecuencia de crisis convulsivas, falta de Apetito, somnolencia y debilidad se han observado en menor número; hiponatremia, bradicardia, respiración dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces pálidas, hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias.

La carbamazepina puede provocar reacciones alérgicas que ponen la vida en riesgo, llamadas síndrome de Stevens-Johnson (SJS, por sus siglas en inglés)

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o necrólisis epidérmica tóxica (TEN, también por sus siglas en inglés). Estas reacciones alérgicas pueden provocar daños graves en la piel y los órganos internos. El riesgo de SJS o TEN es mayor en las personas de ascendencia asiática que tienen un factor de riesgo genético (hereditario).

Acido Valproico

El ácido valproico, también conocido como valproato o valproato sódico, es un ácido graso con capacidades anticonvulsivas, no relacionado químicamente con otros anticonvulsivos. Es un medicamento de amplio espectro ya que actúa en diversos canales del sistema nervioso central. Se usa en el tratamiento de la epilepsia y del trastorno bipolar. Su nombre IUPAC es ácido 2-propilpentanoico.

Sus propiedades anticonvulsivas se descubrieron por casualidad, cuando este medicamento se empleó como vehículo de otros compuestos que se estaban investigando en cuanto a actividad anticonvulsiva. Su uso fue aprobado por la FDA en 1978, en 1995 para trastorno bipolar y trastornos maníaco-depresivos y en 1996 para prevenir la migraña. Además, recientemente Harris Gelbard, profesor de neurología, pediatría, microbiología e inmunología de la Universidad de Rochester, ha descubierto su eficacia en el tratamiento de la demencia inducida por VIH. Se convierte así en el primer fármaco capaz de actuar sobre este tipo de demencia y una esperanza para los infectados por VIH.

También, recientemente se ha demostrado su efecto en pacientes con Atrofia muscular espinal, enfermedad autosómica recesiva que afecta a la motoneurona del asta anterior y al músculo, aumentando los niveles de la proteína SMN.

Propiedades Gabaérgicas.Inhiben el catabolismo, activan la síntesis y aumentan los efectos post sinápticos del GABA. Anticonvulsivante.

Es efectivo en la manía aguda y en pacientes resistentes o intolerantes al litio En su acción profiláctica,disminuye la frecuencia e intensidad de los ciclos.

Es de utilidad en el tastorno Esquizoafectivo y en síntomas co-mórbidos con la enf. Bipolar como migraña, crisis de pánico, bulimia.

Farmacocinética

Se absorbe rápidamente. Luego de la ingestión oral, en 1 a 4 hs alcanza el SNC. La vida media oscila entre la 8 y 17 hs. Alta unión a proteinas.

Mecanismo de acción

Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronasa concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Varios estudios indican que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en

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el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el mecanismo de este fenómeno no se conoce aún.1 Estefármaco inhibe la GABA transaminasa y la recaptación de GABA en las neuronas. Por eso se le relaciona con el incremento de GABA encerebro, ya que éste es un inhibidor de la secreción de neurotransmisores. Por lo tanto si se disminuye el número de neurotransmisores que van a dar una respuesta al estímulo, se podrá paliar la reacción en cadena que provocará la crisis epiléptica.

Efectos Adversos

Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náuseas, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal y agruras, entre otros.2 El ácido valproico puede estar asociado a una alta toxicidad al hígado.1 lo que conlleva el siguiente cuadro: ictericia, debilidad, cansancio, hinchazón facial, pérdida de apetito y vómito. Raramente puede ocasionar Hepatitis fulminante. El ácido valproico también puede causar alopecia. Una de cada cinco mujeres presentan desórdenes en los ciclos menstruales.

Predictores de Respuesta favorable al Ac. Valproico

Manías. Cuadros Mixtos. Cicladores Rápidos. Comorbilidad con abuso de sustancias. Manía secundaria. Ausencia de Trastorno de la personalidad.

Indicaciones

Trastornos afectivos con síntomas psicóticos Historia de crisis maníacas. Cicladores rápidos. Enfermos con trastornos afectivos y sindromes cerebrales orgánicos. Cuadros mixtos resistentes. Agresividad e Impulsividad.

LAMOTRIGINA

La lamotrigina es un medicamento, utilizado especialmente para la epilepsia, y el trastorno bipolar. La lamotrigina también se utiliza como un estabilizador del ánimo, además de resultar efectivo para el mantenimiento del trastorno bipolar. Asimismo, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar, una de las fases más difíciles de tratar de este trastorno. La forma en la que actúa la lamotrigina es desconocida, pero se cree que actúa los canales de sodio, sin embargo tiene menos efectos colaterales que otros fármacos que

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tienen la misma acción, como la carbamazepina que igualmente tiene sus propios efectos secundarios.

La lamotrigina pertenece al grupo de medicamentos antiepilépticos. En la actualidad, tiene aprobados dos usos:

En la epilepsia: se usa en el tratamiento de varios tipos de epilepsia, tanto en monoterapia como asociados a otros medicamentos.

En el trastorno bipolar: se utiliza eminentemente en el TBP tipo II, es decir, aquel en el que destacan más los episodios depresivos que los maniacos e hipomaniacos.

Clásicamente, se reserva el uso de la lamotrigina a su acción preventiva sobre los episodios depresivos. No obstante, recientemente también se ha demostrado su eficacia en las fases maniacas (Journal of Clinical Psychiatry).

Es de utilidad también para pacientes migrañosos, en su fase prodrómica, o bien en la fase de aura, sin embargo aún no ha sido comprobado tal efecto.

La lamotrigina también se utiliza para el tratamiento del dolor neuropático, las migrañas,

El desorden esquizoafectivo, El estrés posttraumático, y Como complemento en la depresión unipolar.

Mecanismo de Acción

El mecanismo por el cual actúa la lamotrigina se cree que tiene que ver con un efecto en los canales de sodio, aunque esto aún no ha sido corroborado en humanos.

Farmacocinética

La farmacocinética es compleja dependiendo de la vida media del medicamento, así como los niveles de plasma en sangre. Los estudios sugieren que la Lamotrigina inhibe el voltaje de los canales de sodio y por lo tanto estabilizando las membranas de las neuronas y modulando la liberación de los neurotransmisores presinápticos excitatorios. (por ej glutamato y aspartato)

Efectos Adversos

La reacción adversa más característica es la aparición de un rash cutáneo, especialmente en las 8 primeras semanas de tratamiento. En general, son reacciones leves y de curación espontánea, aunque ocasionalmente pueden representar un peligro potencial para la vida, por lo que requieren una estrecha vigilancia. Uno de los efectos indeseables de los que se informa a los pacientes que comienzan a tomar la droga es la posible aparición del Síndrome de

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Stevens-Johnson, que puede llevar a una hospitalización si no se interrumpe el tratamiento.

Efectos adversos muy comunes (más de una de cada diez personas): Nerviosismo, Irritabilidad y dolores de cabeza

Efectos adversos comunes (menos de una de cada diez, pero más de una de cada cien personas):Entre otros efectos adversos se encuentran, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, alucinaciones, tremor, enojo, posible sensibilidad de la piel o acné, por lo que es recomendable que si el paciente puede llegar a tornarse peligroso, deba haber una estrecha supervisión médica.

Efectos adversos poco comunes (menos de una de cada cien, pero más de una de cada mil personas): Necrosis Epdemica (Gangrena) y Stevens-Johnson.

Gabapentín

La gabapentina es un medicamento originalmente desarrollado para el tratamiento de epilepsia. Posteriormente la gabapentina se empezó a utilizar para el manejo del dolor, especialmente el de origen neuropático. La gabapentina es bien tolerada en la mayoría de los pacientes y pasa por el organismo relativamente sin metabolizar. La gabapentina fue sintetizada inicialmente para mimetizar la estructura química delneurotransmisor ácido gamma-aminobutírico o GABA y se cree que actúa en los mismos receptores cerebrales. Su mecanismo de acción exacto es desconocido, pero se piensa que su acción terapéutica en el dolor neuropático implica los canales iónicos de calcio tipo N dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad α2δ de los mismos en el sistema nervioso central.

Farmacocinética: Biodisponibilidad: 60%; disminuye con el incremento de las dosis y la absorción no es afectada por la ingestión de alimentos. Unión a proteínas plasmáticas: <3%. En pacientes con epilepsia, la concentración en el LCR del gabapentín es la quinta parte de la concentración plasmática. Se excreta por la orina, sin metabolizar, y la vida media de eliminación es de 5 a 7 horas. La constante de eliminación y los clearances plasmático y renal son proporcionales al clearance de cratinina. Se requiere ajuste de dosis en pacientes con patologías renales y en ancianos. 

Reacciones Adversas: Las más comunes son somnolencia, ataxia, fatiga, mareo y nistagmo. Con menor frecuencia se presentan: temblor, rinitis, ambliopía, diplopía, aumento de peso, faringitis, nerviosismo, disartria, amnesia, dispepsia, mialgias, dolor de espalda, depresión, tos, edema periférico, sequedad de boca y garganta, impotencia, alteraciones en el pensamiento, constipación, trastornos dentales, contracción espasmódica, erosión cutánea, prurito, vasodilatación, aumento del apetito, leucopenia, coordinación anormal y leucopenia.

Indicaciones:

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1.-Crisis maníaca aguda.

2.-Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) y de la Depresión Mayor.

3.-Epilepsia.

4.-Neuralgias

5.- Tratamiento de los dolores Periféricos

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