Capítulo 8 - Diagnóstico del síndrome del intestino … anamnesis, exploración física, criterios diagnósticos publicados como los de Roma III y la ausencia de características

121© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

C A P Í T U L O 8

Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores

Fermín Mearin

Resumen

Hay varios motivos para establecer un diagnóstico preciso de síndrome del intestino irrita-ble (SII): aliviar la incertidumbre del paciente, evitar efectos adversos de medicamentos o tratamientos innecesarios, ahorrar técnicas diagnósticas y cirugías innecesarias, preservar los limitados recursos sanitarios y, por supuesto, iniciar el tratamiento más adecuado.

No obstante, el diagnóstico de SII sigue siendo difícil porque es clínicamente hete-rogéneo, carece de marcadores biológicos, muchas otras enfermedades comparten sus manifestaciones clínicas y a menudo resulta difícil para pacientes y médicos aceptar la incertidumbre de un diagnóstico basado en síntomas.

En las cuatro últimas décadas han aparecido distintos criterios diagnósticos pero ninguno de ellos ha demostrado ser el método ideal para diagnosticar SII con precisión. Igual de importante es que los médicos con frecuencia desconocen las directrices publicadas o ignoran conscientemente estos criterios diagnósticos. La mayoría de los clínicos sigue creyendo que el SII es un diagnóstico de exclusión y no un diagnóstico positivo basado en la anamnesis, exploración física, criterios diagnósticos publicados como los de Roma III y la ausencia de características de alarma.

Las características de alarma son hemorragia rectal, pérdida de peso, anemia y síntomas nocturnos, así como antecedentes familiares de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o celiaquía. Desafortunadamente, la precisión de las características de alarma para descubrir enfermedades orgánicas en pacientes con síntomas ha resultado decepcionante. A pesar de todo, en pacientes que cumplen los criterios basados en síntomas, la ausencia de ciertas características de alarma debería garantizar al clínico que el diagnóstico de SII es correcto. En este capítulo nos ocuparemos de las dificultades inherentes al diagnóstico de SII, destacando la importancia de los diagnósticos basados en síntomas para ayudar a con-trolar los costes sanitarios desbordados y abordar futuras estrategias que quizás permitan un diagnóstico más rentable de SII.

Palabras clave: síndrome del intestino irri-table, diagnóstico, criterios diagnósticos, Manning, Kruis, Roma, Los Ángeles/SII, biomarcadores, características de alarma.

INTRODUCCIÓN

Los criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable (SII), al igual que otros, no son totalmente infalibles. El diagnóstico de

SII requiere sentido común, atención plena por parte del médico, pruebas diagnósticas limitadas y un seguimiento minucioso. La decisión de solicitar pruebas diagnósticas depende de varios factores (p. ej., caracterís-ticas de alarma, trastornos concomitantes, ausencia de respuesta al tratamiento, cos-te de las pruebas, cobertura del seguro, etc.). El objetivo de los criterios diagnós-ticos es aportar un marco teórico utilizable

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inmediatamente y que pueda aplicarse con facilidad, teniendo en cuenta que ninguna prueba ni definición individual es perfecta. Por ejemplo, actualmente es obvio que al-gunas enfermedades intestinales orgánicas podrían cumplir los criterios de SII1.

Como distintos trastornos tienen sínto-mas que remedan un SII (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal [EII], celiaquía, into-lerancia a la lactosa y colitis microscópica), pueden ser necesarias ciertas pruebas para diferenciar con precisión estos trastornos. No obstante, para la mayoría de los pacientes, cuando se cumplen los criterios diagnósticos de SII y no hay características de alarma, la necesidad de pruebas diagnósticas debería ser mínima. Las consultas de seguimiento programadas con estudios diagnósticos di-rigidos para el paciente con síntomas persis-tentes parecen ser una estrategia rentable y probablemente más tranquilizadora de cara al paciente.

El comité Roma IV insta a los clínicos a establecer un diagnóstico positivo basado en los síntomas y destaca que el SII no es un diagnóstico de exclusión. A favor de esta re-comendación, una encuesta de 2010 mostró que solo el 8% de los expertos respaldaba es-te concepto; sin embargo, el 72% de los pro-fesionales comunitarios creía que el SII era un diagnóstico de exclusión2. Los médicos de atención primaria particularmente tendían a solicitar una gran variedad de pruebas de escaso rendimiento diagnóstico. Merece la pena destacar que, a la hora de solicitar una prueba diagnóstica, los clínicos deben tener en cuenta la probabilidad preprueba (pre-test) de la enfermedad en cuestión, basada en la prevalencia de la enfermedad en pacientes sintomáticos.

A muchos clínicos les preocupa pasar por alto diagnósticos alternativos y piensan que realizar un conjunto de pruebas constituye una defensa frente a demandas judiciales. Es-ta estrategia, no obstante, es una mala razón para solicitar pruebas diagnósticas, y hay datos que indican que la calidad de la rela-ción médico-paciente es un factor predictivo

fundamental del resultado, y más importante respecto a las demandas, que la tendencia a solicitar pruebas2,3. Además, una prueba diagnóstica no resulta útil para aliviar los temores o dudas del paciente, como pone de manifiesto un estudio que muestra que una colonoscopia negativa no se asocia con tranquilidad ni mayor calidad de vida en pacientes jóvenes con SII4. Curiosamente, de los profesionales que diagnostican SII de acuerdo con la anamnesis y exploración física exclusivamente, menos de la mitad es-taban dispuestos a comunicar al paciente su impresión hasta realizar más pruebas1. Por este motivo, el diagnóstico de SII lo piensa con frecuencia el médico, en ocasiones se transmite al paciente y casi nunca se pone por escrito en una receta.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE: DE MANNING A ROMA IV

En 2009, la Task Force del American College of Gastroenterology realizó una revisión sis-temática extraordinaria de la precisión de los criterios basados en síntomas para el diagnóstico de SII5. El análisis individual de síntomas tales como dolor abdominal, heces poco consistentes o frecuentes asociadas a dolor, evacuación incompleta, expulsión de moco por el recto y distensión abdominal obtuvo una escasa precisión en el diagnós-tico de SII (fig. 8-1). El que logró la mayor sensibilidad (90%) fue el dolor abdominal bajo, aunque la especificidad era baja (32%). La elevada sensibilidad queda explicada obviamente por el hecho de que el dolor abdominal es un elemento incluido en la definición de SII. Hay que destacar que la distensión abdominal visible, un signo no incluido como criterio clave para el diagnós-tico de SII, obtuvo la máxima especificidad (77%), si bien la sensibilidad era escasa (39%). Un año antes, otra revisión había analizado si la anamnesis y la exploración física podrían establecer que el SII era la

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FIGURA 8-1. Sensibilidad y especificidad (A), y cocientes de verosimilitud positiva y negativa (B) de los síntomas individuales para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable. (Modificado a partir de los datos obtenidos por Ford et al. 6).


causa de los síntomas digestivos bajos de un paciente6; tampoco en esta resultaron útiles los síntomas individuales.

La escasa sensibilidad y especificidad de los síntomas individuales para diagnosticar el SII llevó al desarrollo de varios conjuntos de criterios diagnósticos7-11 (cuadro 8-1). El primero de ellos fue publicado en 1978 por Manning et al.8. Los llamados «criterios de Manning» han durado más de 30 años y han sido muy útiles. Sorprendentemente, es-tos criterios se desarrollaron utilizando datos de tan solo 32 pacientes con SII y otros 33 con enfermedad orgánica. Se encontró que cua-tro síntomas eran significativamente más fre-cuentes en los pacientes con SII y que, cuando se añadían otros dos, la capacidad discrimi-nadora entre los dos grupos aumentaba aún más. Posteriormente, se llevaron a cabo varias encuestas con el fin de confirmar la utilidad de los criterios de Manning para distinguir el SII de los trastornos orgánicos, pero muchas de ellas se vieron dificultadas por la gran pro-porción de pacientes con enfermedades diges-tivas altas que, sin duda, son, en la mayoría de los casos, irrelevantes respecto al diagnóstico diferencial clínico. Así pues, en un estudio, los cuatro síntomas de Manning significati-vos independientemente fueron capaces de diferenciar el SII de la enfermedad ulcerosa péptica, pero solo la distensión abdominal distinguía al SII de la EII12.

En 1984, Kruis et al.9 describieron que la combinación de varios síntomas durante más de 2 años, en ausencia de síntomas de alarma y combinados con resultados de análisis de sangre simples, ayudaban a establecer el diag-nóstico de SII. Utilizaron un sistema de pun-tuación para identificar a los pacientes con SII asignando puntos positivos a los síntomas funcionales y puntos negativos a los síntomas correspondientes a «señales de alarma». De este modo, describieron que un índice de 44 o mayor tenía una sensibilidad del 64% y una especificidad del 99%. Sin embargo, otro estudio empleó la misma puntuación de corte y encontró una sensibilidad de tan solo el 47%13.

Los criterios de Roma, con sus tres versio-nes diferentes en 15 años (Roma I, II y III) han sido ampliamente divulgados. Aunque los criterios de Roma I ya no se utilizan, me-rece la pena destacar que un estudio cifró su sensibilidad y especificidad en el 65 y el 100%, respectivamente, aunque este estudio incluía la ausencia de señales de alarma14. Otro reflejó una sensibilidad del 85% y una especificidad del 71%15. La sensibilidad glo-bal de los criterios de Roma I para el diag-nóstico de SII es del 65-85%, mientras que la especificidad llega al 70-100%16.

En 1999 se revisaron los criterios de Roma I y se publicaron los de Roma II11. Esta nueva versión exigía la presencia de al menos dos de tres criterios que relacionaran el dolor abdominal con los síntomas intestinales. Del mismo modo que los de Roma I, los criterios de Roma II especificaban que los síntomas tenían que estar presentes durante 12 sema-nas como mínimo. La diferencia principal es que estas semanas no tenían que ser conse-cutivas, sino que podían sumarse a lo largo de 1 año. La sensibilidad diagnóstica de los criterios de Roma II para el SII osciló entre el 64 y el 89%, y la especificidad, entre el 66 y el 73%16. Una vez publicados los criterios de Roma II, muchos clínicos e investigadores plantearon que eran demasiado restrictivos y excesivamente centrados en estudios clínicos, y no representaban al paciente prototípico con SII atendido en la práctica clínica17-19. Esto llevó al desarrollo de los criterios de Roma III7. Sin embargo, en 2013 se publicó un estudio de validación de los criterios de Roma y Manning en atención secundaria1. Los investigadores recogieron todos los datos de síntomas, colonoscopia e histología de 1.848 pacientes adultos consecutivos con síntomas gastrointestinales. Concluyeron que el rendimiento de los criterios diagnósticos existentes (Roma II incluidos) para diferen-ciar entre SII y enfermedad orgánica solo era discreto. Tampoco mejoraba el rendimiento, la exclusión de personas que referían uno o más síntomas de alarma digestivos bajos de los distintos criterios diagnósticos de SII.


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CUADRO 8-1. Criterios diagnósticos usados para definir el síndrome del intestino irritable

Criterios de ManningTres o más de los siguientes síntomas:1. Alivio del dolor con la defecación2. Inicio del dolor asociado con deposiciones más frecuentes3. Inicio del dolor asociado con deposiciones menos consistentes4. Eliminación de moco5. Sensación de evacuación incompleta con la defecación6. El paciente refiere distensión abdominal visible

Criterios de Kruis1. Preguntas completadas por el paciente (puntos):

a. ¿Ha acudido a consulta por dolor abdominal? ¿Tiene ventosidades? ¿Sus deposiciones son irregulares? (+34)

b. ¿Lleva más de 2 años con los síntomas? (+16)c. Describa el dolor (+23)d. ¿Presenta alternancia entre estreñimiento y diarrea? (+14)

2. Lista de verificación completada por el médico (puntos):a. Hallazgos físicos anómalos y/o anamnesis compatible con otro diagnóstico distinto del síndrome

del intestino irritable (−47)b. Velocidad de sedimentación globular > 20 mm/2 h (−13)c. Leucocitosis > 10.000 (−50)d. Hemoglobina: mujeres < 12 g, hombres < 14 g (−98)e. Antecedentes de sangre en las heces (−98)

Criterios de Roma I1. Dolor o molestias abdominales continuos, que:

a. Mejoran con la defecación, y/ob. Se asocian con alteración de la frecuencia de las deposiciones, y/oc. Se asocian con alteración de la consistencia de las deposiciones+

2. Dos o más de los siguientes, ≥ 25% de las veces:a. Alteración de la frecuencia de las deposicionesb. Alteración de la forma de las deposicionesc. Alteración de la evacuación (fuerza, necesidad imperiosa o tenesmo), másd. Eliminación de mocoe. Sensación de plenitud o distensión abdominal

Criterios de Roma II1. Dolor/molestias abdominales, más2. Dos o más de los siguientes (≥ 12 semanas en el último año)

a. Mejoran con la defecaciónb. Asociados con cambios en la frecuencia de las deposicionesc. Asociados con cambios en la forma de las heces

Criterios de Roma III1. Dolor/molestias abdominales de repetición (≥ 3 días/mes en los últimos 3 meses), más2. Dos o más de:

a. Mejoran con la defecaciónb. Asociados con cambios en la frecuencia de las deposicionesc. Asociados con cambios en la forma de las heces


Otro estudio empleó variaciones en la consistencia y frecuencia de las heces para diagnosticar SII con predominio de diarrea (SII-D)20. Los autores acuñaron el término «irregularmente irregular» como caracterís-tica del SII y encontraron que su rendimien-to era mejor que el de los criterios de Roma a la hora de distinguir la EII activa del SII. Sin embargo, es importante destacar que estos criterios (Los Ángeles/SII) diferencian tan solo el SII-D de otros trastornos digestivos causantes de diarrea. Los autores emplearon la deposición de tres o más tipos de heces (forma y frecuencia intestinal irregularmen-te irregular) a la semana como método para diferenciar entre SII y otros trastornos dis-tintos del SII, y describieron una sensibili-dad del 81% y una especificidad del 60%. Aunque resulta interesante, este estudio no ha sido replicado ni se ocupa de pacientes con SII con predominio de estreñimiento (SII-E), o SII con síntomas mixtos o alter-nantes de estreñimiento y diarrea (SII con hábito deposicional mixto [SII-M]).

En este punto hay que resaltar que, a pesar de todas sus posibles deficiencias, los crite-rios de Roma son actualmente los únicos aceptados por las agencias reguladoras (FDA incluida), las compañías farmacéuticas y la mayoría de los investigadores académicos.

IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Existe un interés notable por identificar biomarcadores en los trastornos funcionales digestivos, como el SII, con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica y acelerar el desarrollo de fármacos. Sin embargo, es muy improbable que la identificación de un biomarcador individual sea capaz de explicar por completo la expresión de síntomas tan diversos y heterogéneos de estos síndromes altamente prevalentes21. A pesar de todo, Camilleri22 resumió los indicios a favor de la utilidad de las determinaciones no invasivas

del tránsito colónico para el desarrollo de fár-macos dirigidos al control de los trastornos de la motilidad del colon. Este mismo grupo también ha identificado que el tránsito coló-nico y los ácidos biliares (AB) fecales, por se-parado y juntos, constituyen biomarcadores útiles del SII que corroboran los mecanismos fisiopatológicos susceptibles de ser tratados23. Además, el tránsito del colon y la excreción fecal de AB conjuntamente diferencian entre controles sanos y SII-E o SII-D, y entre los subgrupos de SII, con una especificidad del 75-90% y una sensibilidad del 60%.

Varios estudios han evaluado los biomar-cadores inflamatorios. Tibble et al.24 valo-raron la utilidad de la calprotectina (Cal) fecal, la permeabilidad del intestino delgado, los criterios de Roma I y los marcadores de laboratorio de inflamación (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]) para discriminar entre enfer-medad intestinal orgánica y no orgánica. La sensibilidad y la especificidad de la Cal respecto a enfermedad orgánica fueron del 89 y el 79%, respectivamente, mientras que una cifra anó-mala de Cal tenía un cociente de posibilidades para enfermedad orgánica de 27,8 (intervalo de confianza [IC] al 95%, 17,6-43,7), comparado con el 4,2 (IC al 95%, 2,9-6,1; P < 0,0001) y el 3,2 (IC al 95%, 2,2-4,6; P < 0,0001) de la PCR y la VSG elevadas. Se compararon los valores en heces de lactoferrina (Lf), Cal, elastasa de neutrófilos polimorfonucleares (PMN-e) y PCR en pacientes con EII y SII25. Los pacientes con EII e inflamación activa mostraron una cifras de Lf, Cal y PMN-e fe-cales, así como de PCR sérica, significativa-mente mayores que las de los pacientes con inflamación inactiva o SII. La precisión diagnóstica global en pacientes con EII fue como sigue: 80% para Lf, 80% para Cal, 74% en el caso de PMN-e y 64% para PCR. Se obtuvieron resultados similares en otro estudio que comparaba pacientes con EII con otros con SII y controles sanos26. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la Lf en la diferenciación entre EII activa y pacientes


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con SII o controles sanos fueron del 67, 96, 87 y 87%, respectivamente.

Las directrices del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) pu-blicadas en 2013 recomiendan la prueba de Cal fecal como una opción para ayudar a los clínicos en la evaluación de pacientes con sín-tomas digestivos bajos de comienzo reciente27. El NICE recomienda una cifra de corte de 50 µg/g, aunque cada laboratorio debe es-tablecer sus propios límites de la normalidad debido a las diferencias en los materiales, así como en las poblaciones de pacientes28.

Una revisión sistemática y metaanálisis evaluó la utilidad de las pruebas comerciali-zadas, incluidas Cal fecal, Lf fecal, PCR y VSG para diferenciar entre SII, controles sanos e EII29. Los autores concluyeron que ninguna de las pruebas distinguía con fiabilidad los voluntarios sanos de los pacientes con SII. Por otra parte, una Cal fecal menor de 40 y PCR menor de 0,5 básicamente descartan EII en pacientes con síntomas de SII.

Desafortunadamente, una combinación de biomarcadores no aumentó la utilidad de estos por separado. La sensibilidad y la especi-ficidad de un algoritmo con 10 biomarcadores para diferenciar entre SII y no SII fue del 50 y el 88%, respectivamente; el valor predictivo positivo llegó al 81% y el valor predictivo ne-gativo resultó del 64%, con un 50% de pre-valencia de SII en la cohorte de validación30.

Recientemente, Pimentel et al.31 han de-sarrollado una prueba en sangre basada en que, tras una infección por Campylobacter jejuni, los anticuerpos del huésped contra la toxina B citoletal de elongación (distensión) (anti-CdtB) reaccionan de forma cruzada con la vinculina en el intestino del paciente. La investigación se realizó en más de 2.000 pacientes con SII-D y grupos control, entre 40 y 120, de personas sanas, celiaquía, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. En la com-paración entre pacientes con SII y aquellos con EII, la especificidad, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de los anticuerpos anti-CdtB fueron del 92, el 44 y el 5,2%, y los de los anticuerpos antivinculina, del 84,

el 33 y el 2%, respectivamente. Por desgracia, apenas resultaron útiles para distinguirlos de las personas sanas y con celiaquía.

En resumen, las evaluaciones basadas en la fisiología pueden complementar los diagnósticos fundados en síntomas pero no sustituirlos32. Aunque las pruebas bio-médicas quizás sean útiles para explicar los mecanismos «de enfermedad» básicos, no explican «la enfermedad». Los biomarca-dores (cuando contemos con ellos) y otros descriptores fisiológicos podrán integrarse en un perfil multidimensional de pacientes con SII para ajustar mejor el tratamiento en cada paciente. Este perfil integrado incluirá factores clínicos, psicológicos y fisiológicos que definirán los subtipos de pacientes y dirigirán el tratamiento32.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

El diagnóstico de SII debe establecerse ba-sándose en cuatro aspectos clave (fig. 8-2): 1) anamnesis; 2) exploración física; 3) prue-bas de laboratorio mínimas, y 4) colonos-copia y otras pruebas adecuadas (si están indicadas clínicamente) (fig. 8-3).

AnamnesisSíntomas principales («criterios diagnósticos clínicos»)

Para establecer el diagnóstico de SII es obligatorio, pero no suficiente, cumplir los criterios diagnósticos. Algunas enfermeda-des orgánicas también pueden cumplir esos

FIGURA 8-2. Esquema de los cuatro pasos consecutivos necesarios para establecer el diagnóstico de síndrome del intestino irritable.


criterios. De los más de 4.000 pacientes con síntomas digestivos atendidos en centros ambulatorios, 559 cumplían los criterios de Roma III para SII, y 136 de estos (24,3%) tenían una enfermedad digestiva orgánica, con más frecuencia la enfermedad de Crohn (n = 10; 7,4%)33. La prevalencia de enfer-medades orgánicas era significativamente menor en pacientes con SII-E (12,7%), en comparación con SII-D (32,1%) y SII-M

(23,8%; p < 0,006). La incorporación de la ausencia de síntomas de alarma a los crite-rios diagnósticos reducía la probabilidad de enfermedad orgánica solo en el SII-D pero, como los síntomas de alarma son muy fre-cuentes, más del 60% de los pacientes seguía teniendo resultados negativos en las pruebas complementarias.

Además de estos síntomas principales, otros síntomas digestivos y extradigestivos

FIGURA. 8-3. Algoritmo diagnóstico para el síndrome del intestino irritable (SII). ERD, examen rectal digital; PCR, proteína C reactiva; SII-D, SII con predominio de diarrea; SII-E, SII con predominio de estreñimiento; SII-M, SII con hábito deposicional mixto; SII-no E, SII no con predominio de estreñimiento; TF, trastornos funcionales; TFD, trastornos funcionales digestivos.


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también están presentes a menudo en los pacientes con SII, y la presencia de estos síntomas concomitantes respalda aún más el diagnóstico34,35 (cuadro 8-2).

El patrón intestinal impredecible (≥ 3 tipos diferentes de heces a la semana) re-fuerza el diagnóstico de SII en el subtipo con diarrea20; no se ha comprobado en el SII-E ni el SII-M. La frecuencia anómala de las deposiciones (más de 3 deposiciones/

día y menos de 3 deposiciones/semana), la forma anómala de las heces (tipos 1-2 o 6-7 de la escala de Bristol), la fuerza excesiva durante la defecación, la necesidad impe-riosa de defecar, la sensación de evacuación incompleta y la presencia de moco en las deposiciones, aunque frecuentes en el SII, no son específicas.

Los pacientes con SII aseguran con fre-cuencia que los síntomas son inducidos o agravados por las comidas, y cerca del 50% con SII-D refieren diarrea posprandial36. No obstante, estos hallazgos no son lo suficien-temente específicos como para formar parte de los criterios diagnósticos del SII. Pueden estar presentes otros trastornos funcionales, digestivos y extradigestivos, que refuerzan el diagnóstico de SII.

Ausencia de síntomas de alarma y riesgo familiar

La presencia de una o más características de alarma digestivas bajas (antecedentes familiares de cáncer colorrectal [CCR], he-morragia rectal, pérdida de peso o anemia) no mejora el rendimiento de los criterios diagnósticos de SII6. Sin embargo, desde una perspectiva clínica, es razonable incluirlos en una revisión clínica dirigida. A favor de esta idea, hay datos recientes que muestran que la ausencia de síntomas de alarma reduce la probabilidad de enfermedad orgánica en personas con síntomas de SII-D37.

Las características de alarma son: pérdida de peso involuntaria (> 10% en 3 meses), sangre en las heces no causada por hemo-rroides o fisura anal (confirmado), diarrea nocturna, fiebre, y antecedentes familiares de CCR (o síndromes de poliposis), EII o celiaquía.

Defecación disinérgica (en pacientes con SII-E)

Es importante distinguir la defecación disi-nérgica (DD) de otros tipos de estreñimien-to (SII-E incluido), porque la DD tiene un mecanismo fisiológico diferente y responde a otros tratamientos. La DD se sospecha por

CUADRO 8-2. Síntomas digestivos y extradigestivos frecuentes en los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII)

Otros síntomas intestinales relacionados con el SII

• Moco en las heces• Fuerza excesiva para defecar• Necesidad imperiosa de defecar• Sensación de evacuación incompleta

Otros síntomas digestivos asociados a menudo con el SII

• Ardores• Dolor epigástrico• Saciedad precoz• Plenitud posprandial• Náuseas

Síntomas extraintestinales asociados con el SII

• Fibromialgia• Síndrome de fatiga crónica• Dolor pélvico crónico• Trastornos de la articulación

temporomandibular• Cefalea• Dolor de cuello y espalda• Dolor muscular o agujetas• Extenuación, cansancio, mareo• Migraña• Palpitaciones, dolor torácico• Sofocos• Problemas para dormir• Menor deseo sexual• Dispareunia• Polaquiuria, micción imperiosa, nicturia• Ansiedad, depresión• Dificultades para respirar, asma, tos• Prurito• Mal aliento/sabor desagradable en la boca


la anamnesis y la exploración física38,39, pero el diagnóstico exacto exige pruebas abocadas a costes adicionales, que pueden ser invasivas y no siempre están disponibles.

Dieta y factores psicosociales

Hay que obtener una historia dietética, con la ayuda de un diario en caso necesario, prestando especial atención a la ingesta de miel, productos lácteos, trigo, cafeína, frutas y frutos secos, verduras, hortalizas, zumos industriales, refrescos azucarados y chicle porque pueden agravar o remedar los sín-tomas de SII.

También debe realizarse una revisión psico-social breve. Resultan útiles varias pruebas existentes, como el cuestionario hospitalario de ansiedad y depresión (HAD) y el índice de somatización PHQ12SS.

Exploración físicaLos fines de la exploración física son tran-quilizar al paciente y descartar una base orgánica de sus síntomas. Una exploración minuciosa debe incluir la zona anorrectal y un examen digital con los siguientes obje-tivos: 1) identificar causas anorrectales de hemorragia (principalmente hemorroides y fisuras) con el fin de evitar pruebas diagnós-ticas innecesarias (colonoscopia); 2) evaluar el tono anal (importante en pacientes con SII-D o SII-M e incontinencia) y la contrac-ción inapropiada del músculo puborrectal y/o el esfínter anal (en pacientes con SII-E), y 3) determinar si aparece un patrón anó-malo de contracción de la pared abdominal durante la defecación simulada en pacientes con SII-E.

Pruebas de laboratorioEn prácticamente todos los casos de dolor abdominal y anomalías del hábito intestinal hay que obtener un hemograma y PCR. Son baratos, seguros y pueden tranquilizar a pa-ciente y médico. Además, una revisión sis-temática y metaanálisis han demostrado que la determinación de la PCR resulta útil para diferenciar entre SII y EII29. Debe obtenerse

un perfil tiroideo, en caso de sospecha clínica elevada, y pruebas serológicas de celiaquía en pacientes con diagnóstico de presunción de SII-D y SII-no E en los que ha fracasado el tratamiento empírico. Los estudios más antiguos pusieron de manifiesto una mayor prevalencia de celiaquía en pacientes con SII que en la población general40-42, aunque un estudio multicéntrico de gran tamaño no confirmó este hallazgo43. Hay que realizar una endoscopia digestiva alta con biopsias duodenales si las pruebas serológicas son positivas o la sospecha clínica se mantiene elevada.

El análisis de las heces (bacterias, pará-sitos y huevos) puede ser útil si la diarrea es el síntoma principal, especialmente en países en vías de desarrollo con alta pre-valencia de diarreas infecciosas. Además, hay un solapamiento notable entre esprúe tropical y SII44.

Como mencionamos previamente, es po-sible que la Cal fecal resulte útil en casos de alta sospecha clínica de proceso inflamatorio (principalmente en pacientes con SII-no E menores de 50 años). Cada laboratorio debe identificar su propio valor de corte. En caso de obtener cifras limítrofes, o si la Cal está elevada pero el diagnóstico de SII se ha es-tablecido con mucha confianza, el clínico debería repetir la calprotectina fecal antes de proceder a la colonoscopia (de no existir otra indicación para la colonoscopia).

Indicaciones de colonoscopia

• Edad de comienzo de los síntomas 50 años o más (45 años en afroamericanos).

• Presencia de síntomas de alarma.• Antecedentes familiares de CCR (según

el riesgo individual: edad del paciente, tipo de síntomas, antecedentes familiares específicos, etc.).

• Diarrea acuosa, 6-10 deposiciones/día o más y/o diarrea persistente con fracaso del tratamiento empírico (considere la colitis microscópica, sobre todo en mujeres ma-yores de 50 años). Son necesarias biopsias de distintos segmentos del colon45,46.


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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS TERAPÉUTICAS EN EL DIAGNÓSTICO

Cuando está presente la diarrea, especial-mente si es acuosa, con más de cuatro a seis deposiciones diarias y/o necesidad imperiosa de defecar asociada, hay que sospechar ma-labsorción de AB (MAB) e hidratos de carbo-no. Debido a la elevada prevalencia de MAB y aumento de la síntesis de AB en pacientes con síntomas de SII-D, es razonable un ciclo terapéutico empírico con un quelante de AB (colestiramina o colesevelam)47-50. La eva-luación gammagráfica mediante la prueba de 75SeHCTA o determinación sérica de C4 (7a-hidroxi-4-colestén-3-ona) posprandial son opciones diagnósticas, aunque ninguna de ellas está muy extendida.

La malabsorción de hidratos de carbono (p. ej., lactosa, fructosa, sorbitol) es otra cau-sa frecuente de diarrea líquida/acuosa51,52. Las pruebas en el aliento son útiles en el diagnóstico pero, si no es posible contar con ellas, se recomienda un ciclo de 4 semanas sin el hidrato de carbono de sospecha para evaluar la respuesta clínica.

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Capítulo 8 - Diagnóstico del síndrome del intestino … anamnesis, exploración física, criterios diagnósticos publicados como los de Roma III y la ausencia de características