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Vía aérea

TÉCNICAS PARA LA APERTURA DE LA VÍA AÉREA

Técnicas para la desobstrucción de la vía aéreaPaciente consciente.En una persona que ha sufrido un atragantamiento, la boca, la nariz, la

faringe o la laringe, pueden estar ocupadas por objetos, restos de alimentos, den-tadura, etc., que impiden la ventilación.

La víctima de un atragantamiento suelen identificarse fácilmente por lle-varse las manos al cuello y adquirir una coloración azulada, suele oírse un estri-dor (cuando la obstrucción es parcial) y la víctima suele toser insistentemente. Si la obstrucción es completa, el individuo no puede hablar, ni toser y perderá la conciencia rápidamente.

Si el objeto es accesible, podrá acceder a su extracción directa con los de-dos, si no lo es, es mejor que no se intente, ya que se podría introducir hacia zonas más lejanas, obstruyendo más la vía aérea.

Una de las técnicas de desobstrucción es la tos, si el paciente está cons-ciente se animará a que tosa, ya que ninguna técnica de desobstrucción de la vía aérea es tan eficaz.

Si con la tos no es suficiente, se le realizará 5 palmadas, rápidas y fuertes y si esto no es eficaz, también se le realizará 5 compresiones abdominales bruscas, que es lo que se denomina: maniobra de Heimlich.

CAPÍTULO IVÍA AÉREA

Yolanda Gamarra Barba

Técnicas de enfermería en el paciente crítico

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Para realizar la maniobra de Heimlich en una persona consciente, el re-animador se situará detrás de la victima, rodeando su cintura con ambos brazos, hasta situar un puño en el epigastrio del paciente, en la línea media, por encima del ombligo, con la parte del pulgar hacia dentro, lejos del xifoides y del reborde costal; con la otra mano se agarrará el puño y presionará sobre el epigastrio con movimientos rápidos, dirigidos de abajo arriba. En obesos y embarazadas la ma-niobra se efectúa situando el puño en el tercio medio del esternón y presionando hacia atrás.

Figura 1. Niño menor tosiendo para expulsar el cuerpo extraño.

Figura 2. Maniobra de Heimlich

Una situación especial, es el auto – Heimlich, que son las mismas manio-bras anteriores, pero realizadas por la misma víctima. La pueden realizar presio-nándose ellos mismos el epigastrio con su puño, o contra una superficie dura.

Si la obstrucción no se resuelve, habrá que ir alternando la secuencia de 5 palmadas en la espalda, con 5 compresiones abdominales.

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En un lactante, la desobstrucción consistirá en colocar al niño en decúbito prono, manteniendo la cabeza más baja que el tórax, a continuación se le efec-tuara 5 golpes fuertes, con el talón de una mano en la mitad de la espalda, entre ambas escápulas. Si no hay expulsión, se procederá a dar colocar al niño en decú-bito supino y darle 5 compresiones en la misma zona del masaje cardíaco, aunque más bruscas y más rápidas.

Figura 3. Golpes escapulares para expulsar el cuerpo extraño

En cambio, en el niño se cogerá por detrás y se le dará 5 golpes en entre ambas escápulas con el talón de la mano, y si esto no ha sido efectivo, se cogerá por detrás y se le realizará la maniobra de Heimlich.

Si el niño está inconsciente se pone en decúbito supino, el reanimador se coloca sobre él, con el talón de la mano sobre el epigastrio del niño y la otra mano encima de la primera, se entrelazan los dedos, y se realizan 5 compresiones brus-cas en dirección hacia el suelo y el tórax del paciente, ayudándose con el propio peso del reanimador.

Repetir los ciclos alternando compresiones torácicas con compresiones abdominales, hasta que la vía aérea quede despejada o el niño respire espontá-neamente.

Paciente inconsciente.Se realizará 2 ventilaciones eficaces de 5 intentos, se comprueba la existen-

cia de los signos de circulación.Si no se consiguen 2 ventilaciones eficaces de 5 intentos, se inician 15

compresiones torácicas (donde se realiza el masaje cardíaco en la RCP), se exa-mina la boca para ver si hay algún objeto y tratar de extraerlo.

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Las maniobras de desobstrucción de la vía aérea en una persona incons-ciente, son las mismas que las maniobras de RCP básica.Maniobras de apertura de la vía aérea

En la situación de inconsciencia la lengua cae hacia atrás, obstruyendo la vía aérea a nivel de la hipofaringe. Colocando al paciente en decúbito supino, y tras liberar el cuello de las prendas que lo opriman, se conseguirá retirar la lengua y desobstruir la vía aérea mediante:

Figura 4. Compresiones abdominales.

Figura 5. Compresiones torácicas.

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- Tracción mandibular: Consiste en tirar hacia arriba de la mandíbula con una mano, mientras que con la otra mano se sujeta la cabeza para que la cabeza y cuello no se muevan en ninguna dirección. Esta es la maniobra que se utiliza cuando hay sospecha de traumatismo craneoencefálico.- Maniobra frente – mentón: Consiste en colocar una mano sobre la fren-te de la víctima consiguiendo una extensión del cuello y levantando el mentón. Antes de realizar esta maniobra hay que tener en cuenta dos cosas:

• Al realizar la extensión del cuello, debe ser moderada en niños y adul-tos y en lactantes debe ser neutra.• Si se sospecha de traumatismo cervical, entonces esta maniobra no se utiliza.

Figura 6. Maniobra de tracción mandibular.

Mantenimiento de la vía aérea permeableMantener la vía aérea permeable consiste en mantener la apertura de la

vía aérea, no aíslan la vía aérea, y por consiguiente no previenen la broncoaspi-ración, pero evitan la profusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantienen la apertura de la boca. Esto se debe realizar siempre en toda persona inconsciente, si no está intubada, y se conoce la técnica, y nunca en pacientes conscientes, ya que pueden inducir el vómito y producir broncoaspira-ción. Para conseguir la permeabilidad de la vía aérea se utiliza un tubo rígido o semirígido de forma anatómica, llamado cánula faríngea.

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Las cánulas faríngeas sustituyen a las maniobras de frente – mentón y trac-ción mandibular, una vez colocadas, la ventilación deberá hacerse a través de mascarillas que sellen la boca y nariz, o bolsas autohinchables.

Existen dos clases de cánulas faríngeas, dependiendo del lugar de inserción:- Cánula nasofaríngea: Es mejor tolerado que las cánulas orofaríngeas y

tiene como ventaja el poder emplearse cuando el enfermo presenta trismus o cual-quier otro problema que impida la apertura de la boca. Debe evitarse en ocasiones que se sospeche de fractura de base de cráneo. Este tipo de cánulas no son muy utilizadas por ser menos eficaces por el tamaño de la luz, por el sangrado nasal que originan y porque tiende a obstruirse por mocos, secreciones y cuerpos extraños.

Para seleccionar el tamaño de la cánula nasofaríngea, se mide desde la punta de la nariz hasta el pabellón auditivo externo.

Figura 7. Colocación de la cánula nasofaríngea

La técnica de colocación consiste en: - Lubricar la cánula con anestésico hidrosoluble.- Se desliza suavemente por uno de los orificios nasales, hasta llegar al tope, alcanzando la hipofaringe. En el paciente con respiración espontá-nea conservada, se oirá el ruido del aire al pasar a su través.- Mantener la extensión de la cabeza, excepto en neonatos, que se man-tendrá neutra.

Las complicaciones que pueden aparecer:- Rotura de cornetes y hemorragia nasal.- Edema de glotis, laringospasmo o regurgitación por progresión exce-siva.- Progresión hacia el esófago dificultando la apertura de la vía aérea.

- Cánula orofaríngea: Es una cánula con forma curvada para que se adap-te al paladar. Existen diferentes tamaños dependiendo de la edad del paciente,

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por tanto antes de introducir la cánula, hay que cerciorarse de que ese es la que le corresponde al paciente.

Figura 8. Cánulas orofaríngeas o Guedel

Para seleccionar el tamaño de la cánula orofaríngea o Guedel, mediremos desde los incisivos superiores hasta el arco mandibular, tanto en niño como en lactante. A diferencia del adulto, que va entre la comisura bucal hasta el inicio del pabellón auricular.

La técnica de colocación consiste en:- Abrir la boca del paciente y comprobar que no hay cuerpos extraños que puedan ser empujados hacia dentro durante la introducción.- Mantener la hiperextensión de la cabeza, introducir la cánula con la con-cavidad hacia el paladar.- Deslizar por el paladar duro y blando hasta introducir aproximadamente la mitad de la cánula.- Girar 180º mientras se continúa avanzando suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.- En lactantes, en cambio, se introduce con la convexidad hacia arriba ayu-dándonos de un depresor.Las complicaciones que pueden aparecer:- Una cánula demasiado larga puede provocar irritación, facilitando un la-ringospasmo o edema de glotis.- Una cánula corta puede contribuir a una obstrucción de la vía aérea.- Una técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y provocar obstrucción.- La aparición del reflejo nauseoso por colocación a un paciente consciente.

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Figura 9. Medición de la cánula orofaríngea

Figura 10. Colocación de la cánula orofaríngea

Figura 11. Colocación de la cánula orofaríngea a un lactante

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DISPOSITIVOS FARINGO – ESÓFAGO – TRAQUEALESLa intubación endotraqueal es una técnica compleja, que precisa de un

aprendizaje y que conlleva complicaciones si no se realiza correctamente.En varios países, la intubación, solo puede realizarse por un medico, es por

ello que se llego a desarrollar diversos equipo alternativos.Estas técnicas alternativas se diferencian de la intubación endotraqueal en

que su colocación se hace sin necesidad de visualizar la laringe. A pesar de ello, ninguno de estos equipos alternativos se ha mostrado tan eficaz como la intuba-ción, es por ello, que la intubación es la técnica de primera elección.

Obturador esofágicoEs un largo tubo de 37 cm., que se introduce en el esófago.Técnica: Paciente en decúbito supino, con la cabeza flexionada, con tracción de la

mandíbula y la lengua hacia delante, para facilitar su paso al esófago, hasta que la mascarilla selle la boca y nariz del paciente. De esta mascarilla emerge el ori-ficio exterior del tubo, para la conexión a la bolsa de ventilación. Este tubo está comunicado con unos orificios situados en la faringe y la entrada de la vía aérea. El extremo distal está cerrado y provisto de un neumotaponamiento que se hincha desde el exterior y que sellará el esófago.

Figura 12. Obturador esofágico ya colocado

Complicaciones:- Alto riesgo de rotura esofágica.- Instauración traqueal inadvertida.- Ventilación insuficiente con fuga por mal sellado de la mascarilla.

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Tubo esofágico traqueal o combitube.Es un dispositivo sin penetración corporal que se introduce bajo visión

larigoscópica y que permite la ventilación y la oxigenación eficaces, tanto si se coloca en el esófago o la tráquea.

Indicaciones: Está indicado en situaciones en las que resulta difícil la in-tubación traqueal.

Material: - Guantes.- Fuente de oxígeno.- Bolsa de ventilación con reservorio.- Mascarillas de distintos tamaños.- Fonendoscopio.- Lubricante.- Aspirador.- Sondas de aspiración estériles.- Set de combitube:

• Tubo esofágico traqueal.• Jeringa de 100 ml.• Jeringa de 15 ml.

Figura 13. Set de Combitube

Técnica:- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra.- Retire cuerpos extraños de la vía aérea y aspire secreciones.- Oxigenar al paciente hasta el momento de la inserción.- Comprobar el estado de los balones del combitube.

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- Lubricar el combitube.- Introducir el combitube a ciegas o preferiblemente con la ayuda de larin-

goscopio ya que en inserciones a ciegas se han descrito lesiones como la rotura del seno periforme. Introducir laringoscopio suavemente en sentido caudal, con la mano no dominante, sujetando la lengua y la mandíbula ente el pulgar y el índice, hasta que los dientes queden entre las dos marcas negras que posee éste en su parte proximal.

Figura 14. Comprobación de los dos globos

Figura 15. Introducción del combitube. Inflado del balón azul. Figura 16. Combitube ya introducido

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- Infle el balón proximal azul con 85-100 ml de aire, el tubo asciende 1 cm. aproximadamente. Seguidamente, infle el balón distal blanco con 15 ml de aire.- Comprobar la ubicación del combitube. Ventilar por el tubo azul más largo a la vez que ausculta ambos campos pulmonares, y luego epigastrio.- Si el tubo queda en esófago (posición más habitual), el tubo más corto puede servir para introducir una sonda de aspiración gástrica.- Si no oímos ruidos respiratorios en pulmones, y sí en epigastrio, es por-que el tubo ha quedado alojado en tráquea, entonces ventile por el tubo nº 2, comportándose éste como un tubo endotraqueal normal; en este caso desinfle el balón azul nº 1, que ya no tiene que sellar hipofaringe, mante-niendo inflado el balón blanco nº 2, que sellará la tráquea.En los pocos casos que la ventilación no es posible por ninguna de los dos

luces, esto es debido a una excesiva introducción del balón orofaríngeo (tapando la glotis), en estos casos se saca el combitube unos tres centímetros y se trata de ventilar por la luz esofágica.

Si se desea sustituir el combitube por un tubo endotraqueal normal, se realizará lo siguiente:

- Desinflar el balón grande.- Desplazar el combitube hacia la izquierda con el laringoscopio.- Visualizar las cuerdas vocales.- Introducir el tubo endotraqueal.- Aspirar estómago.- Desinflar el balón distal y extraer el combitube.Contraindicaciones:- Pacientes menores de 16 años o con altura inferior a 1,5 m.- Pacientes con enfermedad esofágica conocida.- Pacientes que hayan ingerido sustancias tóxicas.- Pacientes con obstrucción de la vía aérea superior.- Pacientes con alergia al latex.

Mascarilla laríngeaLa mascarilla laríngea es una cánula intermedia entre una cánula orofarín-

gea y un tubo endotraqueal, que se coloca a ciegas. Se utiliza en aquellos casos en que se requiere el establecimiento urgente de una vía respiratoria permeable y no es posible la intubación endotraqueal.

Se coloca en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. Pro-vee una excelente vía aérea para la ventilación espontánea e, inclusive, puede

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usarse para administrarse presión inspiratoria positiva. Es fácil de colocar y pue-de ser usada en aquellos casos en los que la intubación endotraqueal es fallida. Sin embargo, no previene la insuflación de estómago por aire, ni la posible re-gurgitación con broncoaspiración y neumonitis química. A pesar de lo anterior, es salvadora en casos de manejo urgente de vía aérea fácil o difícil. Es posible realizar la intubación endotraqueal a través de la mascarilla laríngea usando un fibrobroncoscopio flexible, una guía flexible o un tubo endotraqueal del nº 6, ob-teniendo de esta forma una vía aérea más segura contra la broncoscopio.

Actualmente existen dispositivos que no presentan manguito para hinchar ni otro dispositivo de inflado pues son autopresurizables podemos destacar la ML Air-Q SP (selfpressure) y la ML Baska Mask.

Material:- Guantes.- Fuente de O2.- Bolsa autohinchable con reservorio o ambú.- Fonendoscopio.- Lubricante.- Aspirador.- Sondas de aspiración.- Mascarilla laríngea del número adecuado.Técnica:- Revisar la cánula para detectar posibles fugas de aire al inflar y desinflar el manguito.

Figura 17. Diferentes tamaños de mascarilla laríngea

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- Desinflar completamente la recámara, de manera que tome la forma de una cuchara y asegurándonos de que no haya dobleces en la mascarilla.- El paciente en decúbito supino. Con la cabeza del paciente en posición de olfateo (salvo que sospeche traumatismo cervical, situación en la que se colocará en posición neutra).- Lubricar la mascarilla y oriéntela de manera que su orificio quede dirigi-do hacia la lengua.- Coloque el dedo índice de la mano dominante en la superficie proximal de la mascarilla (en la unión de ésta con el tubo). Proceda a la introducción en la boca cogiéndola como un lápiz, ejerciendo una presión ligera sobre el paladar duro.

Figura 18. Inserción de la mascarilla laríngea. Mascarilla laríngea inser-tada hasta que se sienta resistencia.

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- Avance la mascarilla suavemente hasta que encuentre resistencia. - Inflar el manguito una vez que la punta de la mascarilla esté asentada en el esfínter esofágico superior. La cantidad de aire para inflar la mascarilla estará entre 20 a 40 ml (dependiendo del tamaño de la mascarilla laríngea). Al hinchar el neumotaponamiento se producirá un ligero movimiento de la mascarilla hacia fuera de la boca y se visualizará la profusión de la laringe.

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Figura 19. Inflado de la recámara de la mascarilla laríngea.

- Conecte un dispositivo de ventilación manual y compruebe que el tórax se mueve.- Ausculte los pulmones para confirmar la correcta colocación.- Fijar la mascarilla como el tubo endotraqueal.- Si el movimiento del tórax es inadecuado o existe una fuga importante de aire, retire el dispositivo y vuelva a insertarlo.

Figura 20. Tabla de volúmenes de inflados que hay que administrar a la recámara.

Consideraciones especiales:- Puede proceder a la intubación traqueal (con un tubo de tamaño adecua-do), a través de la mascarilla laríngea.- El manguito no proporciona un sello hermético, por lo que es imposible la broncoaspiración.