Capitulo15 Sedín

CAPÍTULO 1 5

UTILIDAD DEL TEST DE RORSCHACH

PARA LA PLANIFICACIÓN

DEL TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

Hasta hace menos de dos décadas predominaba en el ámbito clínico

un enfoque escasamente definido a la hora de tomar decisiones terapéuti

cas, de manera que se aceptaba demasiado acríticamente una serie de ideas

ambiguas como, por ejemplo, la de utilizar «lo que fuera necesario para

alcanzar objetivos óptimos», sin mayores esfuerzos de precisión. A la hora

de poner en práctica ésta u otras nociones tan teóricas como imprecisas, «lo

que fuera necesario» se solía convertir en lo que estuviera disponible o, peor

aún, en lo que el profesional encargado del caso supiera hacer, lo cual no

equivalía necesariamente a que ello fuera lo idóneo para cada sujeto.

De esta manera, en las escasas oportunidades en que se efectuaba

algún tipo de diseño de la intervención más elaborado, la indicación de tra

tamiento se hacía generalmente de un modo bastante simplista, basándose

sólo en el tipo de síntomas presentes o sólo en algunos elementos de la

anamnesis y, finalmente, se acababan realizando abordajes muy parecidos

en todos los casos o que siempre se correspondían con el esquema teórico

más familiar para el profesional implicado. Dicho de otro modo, existía una

marcada tendencia a encajar los cuadros clínicos diagnosticados en las téc-

nicas terapéuticas disponibles y conocidas, en lugar de crear planificaciones

individualizadas.

Aunque en algunas ocasiones esta manera de proceder pudiera resul

tar suficiente, en la mayoría implicaba graves riesgos con una elevada pro

babilidad de:

- realizar indicaciones rutinarias;

- decidir enfoques terapéuticos impropiados;

- provocar interrupciones prematuras por parte del paciente.

Tales riesgos eran inherentes a un procedimiento que descuidaba

mayoritariamente la tarea de considerar las diferencias individuales y la de

reconocer que síntomas idénticos pueden tener orígenes psicológicos muy

diversos y responder a distintas estructuras de personalidad.

En épocas más recientes, debido sobre todo a la evolución de los enfo

ques diagnósticos y terapéuticos hacia una mayor variedad y complejidad, se

ha avanzado hacia modelos más precisos de planificación del tratamiento.

Afortunadamente, se tiende cada vez más a realizar un análisis coste-benefi

cio más sofisticado, teniendo en cuenta no sólo los objetivos terapéuticos

óptimos a conseguir, sino también la selección de las estrategias de interven

ción más adecuadas para lograrlos con el mínimo coste para el sujeto.

Se sabe hoy que todo proceso de cambio, y cualquier abordaje tera

péutico con independencia del marco teórico de referencia de donde pro

ceda, es un proceso encaminado a producir cambios y lleva aparejada una

serie de costes para el individuo que se somete al mismo. Tales costes pue

den ser de orden muy diverso: temporal, financiero, social, interpersonal y

subjetivo o psicológico. Entre ellos, los más difíciles de valorar de antema

no son estos últimos, ya que pueden ir desde la aparición de momentos de

desorganización al modificarse los equilibrios previos, hasta la ruptura pre

visible de relaciones homeostáticas anteriores. A pesar de la dificultad que

ello implica, la mayoría de estos costes pueden evaluarse durante el proce

so de la planificación y el hecho de contar con ellos facilita su asunción por

parte del individuo y minimiza su impacto negativo en la marcha del pro

ceso terapéutico.

En la actualidad, la tarea de diagnóstico psicológico se basa en una

conceptualización más integradora y hace tiempo que no se concibe como

la transmisión de un cúmulo de puntuaciones de determinados tests.

Asimismo, un psicodiagnóstico se considera incompleto si sólo se limita a

lograr un listado descriptivo de las características psíquicas del individuo,

por muy exhaustivo y exacto que éste sea.

3 5 0 MARÍA CONCEPCIÓN SENDÍN BANDE

15 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3 5 1

Todo proceso de evaluación psicológica requiere un trabajo de contex-

tualización de cada dato observado, que otorga distinto significado a un

mismo elemento cuantitativo en función, tanto de las variables que lo acom

pañen como del propio contexto relacional en el que el diagnóstico se des

arrolla (Sendín, 2000) . En otras palabras, el mismo campo de encuentro

interpersonal que supone la relación entre sujeto y profesional durante las

distintas fases de un proceso diagnóstico se considera un ámbito privilegia

do para observar las capacidades y deficiencias de aquél en cuanto a:

- estilos de comunicación;

- grado de fluidez de los intercambios;

- nivel de cooperación;

- nivel de motivación;

- respeto por el encuadre;

- capacidad de adaptación a las demandas externas.

Todos estos elementos tienen, a su vez, conexión directa con las pre

visibles actitudes que cada individuo tenderá a manifestar durante el proce

so terapéutico. Por tanto, la identificación de las características de persona

lidad con especial impacto en la efectividad de una serie de estrategias

encaminadas a producir cambios se convierte en un aspecto esencial de la

tarea evaluativa. Hay que subrayar que, cuando esta tarea se cumplimenta

adecuadamente, ahorra muchos costes y tiempo a sujeto y terapeuta, a la

vez que incrementa la eficacia de la intervención posterior.

Un proceso de diagnóstico psicológico ha de incluir un trabajo lo más

integrador, elaborado y personalizado posible, que tenga en cuenta el contex

to y que incorpore las sugerencias pronósticas y terapéuticas oportunas, a fin

de facilitar una comprensión amplia del peculiar funcionamiento de cada per

sona, estimular su co-responsabilización en el proceso de cambio y seleccio

nar las estrategias de intervención que aparezcan como más recomendables.

Así pues, la evolución conceptual producida en el ámbito del diagnós

tico clínico en los últimos años implica que un objetivo importante en toda

evaluación psicológica es el de diseñar una intervención terapéutica indivi

dualizada, a fin de favorecer su efectividad. De este modo, la planificación

del tratamiento se ha convertido en la fase final de cada proceso de evalua

ción en la que el clínico intenta conseguir una comprensión más profunda

y compleja de las funciones de personalidad de cada individuo diagnostica

do y transmitir al terapeuta encargado del caso, tanto esas características

únicas como los procedimientos encaminados a producir los cambios que

para esa persona cabe prever como más idóneos.


Teniendo en cuenta la importancia creciente del diseño de la interven

ción terapéutica dentro del propio proceso diagnóstico y la abundancia de

trabajos dedicados al tema, se intentarán comunicar aquí con la mayor cla

ridad posible las líneas principales de esta complicada labor, aunque esta

exposición no pretenda ser un estudio exhaustivo del tema.

En primer lugar, se puede definir la p lani f icac ión del t r a t a m i e n t o

como la tarea de seleccionar las estrategias de intervención con mayores

probabilidades para:

- i n c r e m e n t a r el b i enes tar del sujeto;

- reso lver , en lo posible, sus dificultades;

- movi l izar el acceso a sus propios r e c u r s o s ;

- y todo ello, c o n los m í n i m o s cos tes posibles.

P a r a l o g r a r tales objetivos, el diseño de una indicación terapéutica

individualizada también debe apoyarse en conjuntos de elementos y nunca

en datos aislados. Considerando que se pueden usar diferentes enfoques

para la valoración de los procedimientos terapéuticos posibles, se han podi

do definir varios aspectos básicos a conseguir:

- c o m p r e n d e r la et iología de los problemas;

- es tudiar al paciente desde la perspectiva de su singularidad;

- c o n s i d e r a r u n a g a m a ampl ia de estrategias de in tervenc ión , sin

restringir las opciones sólo a lo que resulta más conocido.

En esta tarea resulta prioritario entender el diagnóstico psicológico

como un proceso diacrónico y articulado en distintas fases, donde se con

trastan, integran y elaboran sintéticamente los datos procedentes de distin

tas fuentes de información (Sendín, 2000) . Entre esas fuentes informativas y

según los datos de investigación disponibles, tanto la h i s tor ia c l ín ica deta

llada como el test de R o r s c h a c h se convierten en instrumentos privilegia

dos para:

- descr ib ir carac ter í s t i cas de personal idad, especialmente las rela

tivas a las áreas de autopercepción y relaciones interpersonales;

- identif icar fac tores et iológicos;

- r e l a c i o n a r e l e m e n t o s biográf icos y personales con los s íntomas;

- establecer n e x o s entre los mot ivos de consu l ta expl íc i tos e

implícitos.

Todos estos aspectos, no sólo resultan esenciales para llegar a una

comprensión de las características de cada caso, sino también muy relevan-


tes a la hora de planificar una intervención lo más adaptada posible a sus

peculiaridades individuales.

Con respecto al test de Rorschach, el creciente interés por este campo

se evidencia en el desarrollo de numerosos estudios en la última década,

que intentan contrastar su utilidad tanto para el diseño inicial como para la

evaluación longitudinal de varios tipos de tratamiento (Nygren, 2004; Elfhag,

Rössner, Lindgren, Andersson, y Carlsson, 2004) . Otros autores (Gronnerod,

2004; Weiner, 2004) han realizado meta-análisis de trabajos publicados en

los últimos veinte años sobre el uso de esta prueba como punto de partida

para la planificación terapéutica.

La mayoría de estos estudios validan como buenos predictores del

éxito en psicoterapia y como elementos significativos para valorar varios

aspectos pronósticos prácticamente todas las agrupaciones de variables del

test de Rorschach: control y tolerancia al estrés, procesamiento de informa

ción, ideación, mediación, afectos, autopercepción y relaciones interperso

nales. Resulta llamativo que todas las agrupaciones de este test sean consi

deradas por distintos autores como fuentes informativas idóneas para el

diseño de una intervención y ello avala la utilidad de la prueba en este área.

No obstante, los autores también ponen de relieve la necesidad de cui

dar de modo especial el rigor de la metodología de las investigaciones cuan

do se trabaja con un instrumento tan complejo como el Rorschach. Señalan

como imprescindible para considerar como válidos futuros estudios sobre

planificación de tratamientos el control de, al menos, los siguientes puntos:

- aporte de los datos sobre eficacia y efectividad del propio estudio;

- recopilación de información longitudinal;

- definición precisa de variables dependientes e independientes;

- selección cuidadosa del tipo de estadístico más apropiado a cada

objetivo y descripción detallada de los análisis empleados;

- integración de aspectos nomotéticos e ideográficos.

Obviamente, los resultados de investigación procedentes del ámbito

del Rorschach deben integrarse con los que se van acumulando acerca de

las estrategias de diseño o planificación de tratamiento propiamente dichas

y que se expondrán a continuación de manera esquemática.

ELEMENTOS PARA EL DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

Sintetizando nuevamente los conocimientos actuales al respecto, u n a ind icac ión de t r a t a m i e n t o mínimamente rigurosa ha de a p o y a r s e en la


valoración de las referencias derivadas de, al menos, los siete elementos

siguientes:

1. S intomato log ía expl íc i ta o lo que el sujeto dice sufrir.

2. D e s c r i p c i ó n de la persona l idad del individuo, con particular aten

ción a sus puntos fuertes y débiles: recursos disponibles y puntos

más vulnerables.

3. Valoración del c a r á c t e r agudo o c r ó n i c o de los problemas.

4. Estimación de la m o t i v a c i ó n para el inicio de cambios significati

vos, es decir, para comprometerse en el tratamiento.

5. Definición de objetivos a c o r t o y a l a r g o plazo.

6. Consideración de los t ipos de t r a t a m i e n t o disponibles a la luz de

los objetivos propuestos y de las características del individuo.

7. E s t i m a c i ó n de los costes: psicológico, social y económico que la

intervención puede representar para el sujeto.

Aún sabiendo que se trata de una tarea laboriosa, resulta obligado para

el evaluador realizar este tipo de análisis con la información obtenida en

cada proceso diagnóstico para favorecer:

- la mejor disposición posible de cada individuo para aceptar, enten

der y asumir de manera activa la intervención terapéutica propuesta;

- la transmisión de una serie de informaciones muy valiosas para el

terapeuta responsable de la evolución de esa persona;

- el ahorro significativo de tiempo y coste del tratamiento al evitar

numerosas sesiones exploratorias buscando las estrategias a seguir y

sopesando riesgos.

No siempre se podrán cumplir de manera óptima todos los objetivos

propuestos, debido a:

- dificultades procedentes del caso, por escasa colaboración, déficit en

la recopilación de informaciones clave, excesiva complejidad de la

situación planteada, etc.;

- limitaciones propias del profesional encargado del proceso diagnós

tico, por falta de formación, problemas para trabajar con series com

plejas de elementos, etc.

No obstante y a pesar de estos obstáculos, hay que insistir en el hecho

de que el evaluador debe intentar realizar la tarea de planificación de la

intervención en cada psicodiagnóstico, por muy ardua que parezca.


Es preciso señalar, finalmente, la necesidad de comunicar al sujeto las

líneas generales del plan de tratamiento para ofrecerle una visión global del

proceso lo cual, además, resulta útil para fomentar su actitud activa y refor

zar su papel de co-responsable en el mismo. No obstante, no es preciso

explicarle aspectos puramente técnicos, como los motivos concretos por los

que se elige un determinado diseño de la intervención, la secuenciación

específica de las estrategias terapéuticas que se ha decidido seguir, etc.

Con el propósito de describir mejor los distintos pasos de esta tarea se

presenta a continuación la Tabla 11, que resume los conceptos expuestos

sobre los puntos más relevantes a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo

dicha planificación.

A fin de facilitar la visión de conjunto, en esta tabla se han agrupado

los siete elementos básicos que se acaban de citar en sólo cinco columnas

y, entre paréntesis, aparecen marcadas las variables del Rorschach que los

datos de investigación disponibles hasta el momento han señalado c o m o

específicamente relacionadas con cada uno de dichos elementos.

Como conclusión de los conceptos presentes en esta tabla, cabe recor

dar que el objet ivo p r i o r i t a r i o que persigue el trabajo de planificación de

la intervención es el de lograr un d i s e ñ o del a b o r d a j e t e r a p é u t i c o ajus

tado a las c a r a c t e r í s t i c a s y n e c e s i d a d e s de c a d a individuo. La revisión

de los aspectos incluidos en la Tabla 11 debe integrarse, a su vez, con los

datos comentados sobre factores pronósticos (véase la Introducción al pro

ceso interpretativo, Tabla 1) que complementan la información sobre el

tema.

Para ofrecer un ejemplo de aplicación práctica de los conceptos teóri

cos expuestos, se pasa ahora al examen del registro de Laura desde la ópti

ca del diseño de su tratamiento. Se realizará un análisis de los datos dispo

nibles en su historia clínica y en su protocolo de Rorschach acerca de su

actitud hacia el abordaje terapéutico, de los factores pronósticos favorables

y desfavorables que aparecen de cara al mismo y de las recomendaciones

más relevantes que se podrían hacer al terapeuta encargado del caso.

En apartados anteriores ya se señalaron datos esenciales para la pla

nificación de la intervención de Laura, pero ahora se trata de ofrecer una

visión de conjunto y un modelo de aplicación sistemática del esquema

presentado en la Tabla 11. No obstante, dado que muchas de las variables

que ahora se revisarán se comentaron en capítulos anteriores por tener

conex iones con otros temas, también se remite al lector a los apartados

donde se habló del significado de cada una de ellas en el contexto de este

protocolo.



LAURA: PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Se presenta un modelo práctico de análisis de los siete elementos men

cionados en la última tabla como pilares fundamentales para recopilar infor

mación referida a la planificación de la intervención:

1. Síntomas.

2. Puntos fuertes y débiles.

3. Carácter agudo o crónico de los problemas.

4. Nivel de motivación.

5. Objetivos a corto y largo plazo.

6. Tipos de tratamiento disponibles.

7. Estimación de costes (psicológico, social y económico) .

Se recuerda que, buscando una mayor simplificación, estos siete ele

mentos se redujeron a sólo cinco columnas en la Tabla 11 al integrar, por

un lado, los puntos 1 (síntomas) y 3 (carácter agudo o crónico de los pro

blemas) y, por otro, los puntos 6 (tipos de tratamiento disponibles) y 7 (esti

mación de costes - psicológico, social y económico-) .

1. SÍNTOMAS Y CARÁCTER AGUDO O CRÓNICO DE LOS PROBLE

MAS: La mayoría de los datos fundamentales para analizar estos primeros

puntos no proceden del protocolo de Rorschach sino de la historia clínica;

de ahí la importancia de que ésta se lleve a cabo con el mayor cuidado posi

ble al inicio de cada proceso diagnóstico.

A la hora de obtener información sobre la sintomatología de un indivi

duo es necesario recopilar todo tipo de matices pero, de cara a la planifica

ción de la intervención hay que analizar preferentemente los síntomas que

aquél explícita como motivo manifiesto de consulta o, dicho de otro modo,

lo que dice sufrir, lo que le preocupa conscientemente y ha generado su

petición de ayuda y no lo que el profesional, desde su perspectiva teórica,

puede considerar como más grave o alarmante en el funcionamiento de ese

individuo.

De este modo, el foco de atención varía si se trata de elaborar un diag

nóstico clínico o se trata de planificar el abordaje terapéutico. Para realizar

una evaluación psicológica completa el profesional necesita tomar en con

sideración todos los indicios de síntomas (manifiestos y latentes) y todo lo

que el individuo explícita o deja implícito en su discurso, actitud, anamne

sis y comportamiento. En cambio, para el diseño de la intervención, es decir,

para tomar decisiones en cuanto al tipo y a la secuencia del trabajo terapéu-


tico, los estudios al respecto señalan que resulta más relevante la sintoma-

tología expresada verbalmente por cada persona.

La razón de la insistencia en lo que el sujeto dice sufrir parece ser el

hecho de que el motivo manifiesto de consulta suele actuar como m o t o r

p a r a el c a m b i o y aporta sentido al inicio de un proceso terapéutico en el

que, más adelante, se podrán ir trabajando muchos otros aspectos que el

profesional considere esenciales.

En esta línea, la sintomatología manifiesta de Laura parece específica y

no se extiende a su funcionamiento general. En muchos ámbitos muestra

una gran eficacia práctica y sus problemas explícitos se centran en la esfe

ra alimenticia, es decir, van asociados a un campo concreto. Por otra parte,

se trata de dificultades crónicas, de varios años de evolución y, en princi

pio, más difíciles de modificar por llevar bastante tiempo formando parte de

su comportamiento habitual.

Partiendo de la idea de que síntomas idénticos no tienen por qué

corresponder a la misma estructura de personalidad, el hecho ele que esta

mujer presente dificultades en su conducta alimentaria no determina la pre

sencia de un trastorno psicológico o psiquiátrico concreto, a no ser que se

lleve a cabo una identificación incorrecta de trastorno y síntoma. Cuando se

habla de anorexia nerviosa se está aludiendo a un síndrome o grupo de sín

tomas que pueden aparecer en diferentes estructuras de personalidad, tener

diversos orígenes y presentar co-morbilidad con distintos trastornos. Por

ello, si se compararan las características de personalidad descritas en este

protocolo con las de otra persona que tuviera los mismos síntomas, proba

blemente no coincidirían más que en algunas variables generales.

En este caso parece, por un lado, que los síntomas que originaron la

demanda son específicos y circunscritos a una esfera concreta y esto repre

senta un factor de pronóstico favorable al no verse afectado el funciona

miento general. Por otro, son crónicos, lo que supone un factor desfavora

ble de cara al tratamiento, ya que se puede suponer razonablemente una

mayor resistencia al cambio.

No se puede obviar el dato de que Laura haya abandonado repetida

mente varios tratamientos anteriores y, a pesar de que ella misma señala

que ahora es distinto, las rupturas previas deben alertar hacia el hecho de

que se trata de una persona con poca adherencia al trabajo terapéutico,

con escasa motivación para modificar su conducta y con tendencia a las

interrupciones prematuras. Según sus propias expresiones, también es

propensa a achacar la responsabilidad a los demás (los profesionales no

saben lo suficiente, pretenden aprender de los pacientes, no entienden lo

1 5 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3 5 9

que ocurre...). Ten iendo en cuenta todos estos e lementos , cabe prever, al

menos de entrada, serias dificultades para lograr la continuidad de Laura

en un p roceso de cambio .

2. PUNTOS FUERTES Y DÉBILES: Para la revisión de estos aspectos

utilizaremos básicamente el test de Rorschach y los datos derivados de los

comentarios y la actitud de Laura ante la situación de examen. Si se conta

ra con datos procedentes de otras pruebas administradas durante el proce

so diagnóstico, habría que integrar también toda la información derivada de

las mismas.

Los recursos disponibles de Laura están en los niveles medios espera

dos y, por tanto, parecen suficientes para hacer frente a los problemas coti

dianos (EA = 7 ) . Ahora bien, al analizar cualitativamente esos recursos

(datos cualitativos de M y C), parte de ellos son desajustados y tenderán a

generar conductas ineficaces o poco adaptadas a las demandas reales de las

situaciones (M- = 3, SumPonC = 1). Con ello, esta mujer cuenta con menos

posibilidades para producir comportamientos adaptativos deliberadamente

iniciados de lo que su EA señala cuantitativamente, lo que supone un nuevo

factor de pronóstico desfavorable.

El malestar interno no produce sobrecarga (D = 0 y D ajustada = 0) y

procede de componentes más bien estables (análisis de la eb), sobre todo

de textura. Dado que en su historia no se registran eventos recientes de pér

dida afectiva, ese aumento no parece deberse a una reacción a medio plazo

provocada por dicha pérdida sino que forma parte de un funcionamiento

más habitual y cronificado. Probablemente el duelo por la muerte del padre,

ocurrida hace 5 años, no ha sido bien elaborado y permanecen enquistados

fuertes sentimientos de soledad y de necesidad de afecto. Estos sentimien

tos serían positivos de cara al tratamiento porque podrían facilitar la adhe

sión al mismo si bien, c o m o se ha indicado, Laura también utiliza numero

sos mecanismos de negación y evitación tendentes a neutralizar su impac

to y a cortar los vínculos.

No aparecen trastornos de pensamiento generalizados, lo cual es un

signo favorable pues permite descartar patología del espectro psicótico

( W S u m 6 = 2, PTI = 3). No obstante, en determinadas circunstancias, sobre

todo en el ámbito de la autopercepción y de las relaciones interpersonales,

ella puede emitir juicios muy distorsionados (M- = 3). Con relación a la

intervención, esto supone un incremento del riesgo de abandono cuando se

traten temas relacionados con estos ámbitos, en torno a los cuales esta

mujer parece poner un especial énfasis para negar las dificultades y distor-


sionar la realidad. Ello no supone que no se deban abordar dichos temas,

sino que los datos señalan como más aconsejable evitar enfrentamientos

frontales con sus ideas irracionales al inicio del tratamiento, es decir, sus

problemas en torno a esos campos no se deberían incluir como objetivos

inmediatos sino a medio plazo, para dar tiempo a que la relación terapéu

tica se consolide.

El ajuste perceptivo es precario y con abundantes distorsiones (WA% =

0,56, WDA% = 0,69, X-% = 0,44). Su nivel de convencionalidad es bajo,

incluso cuando los estímulos son obvios y fácilmente perceptibles (P = 3) lo

que representa otro factor negativo por la dificultad que supone para ade

cuar sus perceptos a los de la mayoría de su población de referencia y a las

exigencias reales de la situación externa. Sin embargo, también se comprue

ba que muchas de sus distorsiones más graves están relacionadas con el

contacto interpersonal (mayoría de FQ- asociada con M y con T) lo que, por

un lado atenúa las dificultades al no tratarse de un trastorno perceptivo

generalizado y por otro añade más complicaciones al abordaje de sus pro

blemas de relación con los demás.

El autocentramiento es muy escaso (3r+(2)/R = 0,19), pero no apare

cen rasgos narcisistas (Fr+rF = 0), lo que representa otro elemento favora

ble de cara a la intervención ya que Laura puede ser algo más permeable

al refuerzo externo al no contar con la barrera añadida que representaría un

blindaje narcisista. Por otra parte, no se observa una visión excesivamente

pesimista del entorno (MOR = 0) ni una autocrítica muy negativa (SumV =

0) lo que excluye, en principio, componentes depresivos cronificados.

Los elementos proyectivos más destacados en este protocolo (conteni

dos de FQ- y movimientos, sobreelaboraciones verbales) giran preferente

mente en torno a las dificultades de relación y a las estrategias de evita

ción / negación para protegerse de un compromiso activo en el contacto

cercano, todo lo cual remite nuevamente a los obstáculos que esta mujer

tiende a presentar para el establecimiento y, sobre todo, para el sosteni

miento de un vínculo terapéutico estable. Su actitud durante el proceso

diagnóstico confirma estas barreras relaciónales pues, aunque fue variando

desde el oposicionismo inicial a una postura más colaboradora, ofreció en

todo momento un exceso de defensividad y constricción.

La complejidad cognitiva es escasa (Complj/R = 1/16), no por limitacio

nes intelectuales (DQ+, Zf, datos cualitativos de las Z) sino, probablemente,

por su marcada tendencia a la negación y la evitación. Ello señala dificulta

des para trabajar con series complejas de elementos, lo que vuelve a impli

car la conveniencia de situar este tipo de trabajo como objetivo a medio


plazo y no inmediato. Sin embargo, su estilo de revisión del campo estimu

lar no es simplificador (L = 0,45) y tiende a recoger mucha información del

ambiente. Por una parte, esto es positivo porque responde a un marcado

interés en la recopilación de datos, pero por otra también puede represen

tar una actitud excesivamente desconfiada y alerta hacia el entorno.

En el área de las interacciones (datos cualitativos de los movimientos,

análisis de la categoría H, a:p = 3:6, M a:M p = 0:6, GHR:PHR = 3:6, COP = 0,

AG = 0) y en la de los afectos (color = 1 CF; sombreados = 2 T y 1 Y; S = 4;

Afr = 0 ,33; SumC´:SumPonC = 0:1) surgen otros problemas importantes de

cara a la intervención, como son: pasividad, tendencia a refugiarse en la fan

tasía, dificultades para percibir el mundo humano de manera realista, esca

sas atribuciones positivas, escasos intercambios afectivos y gran necesidad

de afecto. Probablemente este conjunto de características influirá negativa

mente en la relación terapéutica dificultando el establecimiento de un vín

culo que permita un trabajo continuado. Laura necesita el contacto afectivo

pero, a la vez, utiliza fuertes estrategias que lo dificultan, probablemente

para sentirse menos vulnerable en las relaciones cercanas.

Resumiendo lo comentado en este apartado, el terapeuta que tome a

su cargo a esta mujer debería ser informado sobre estos aspectos porque,

probablemente, una de las tareas más difíciles será lograr el establecimien

to de una relación estable que posibilite el abordaje progresivo de todos los

problemas y que no resulte demasiado amenazante para Laura y la impul

se a decidir una nueva interrupción prematura. En este sentido, lo más reco

mendable sería empezar con un trabajo más periférico, que le exija de

entrada un menor compromiso personal, utilizando técnicas focalizadas en

lo que a ella le resulte más incómodo actualmente y empleando estrategias

concretas (desensibilización sistemática, relajación, técnicas cognitivas, etc.),

para pasar más tarde a un trabajo más global y reconstructivo en el que

pueda ir cuestionando sus mecanismos de afrontamiento, sus necesidades

básicas y sus dificultades en la relación interpersonal. Incluso, si fuera posi

ble, podría plantearse la actuación de varios terapeutas que trabajaran suce

sivamente en distintas etapas y con distintas técnicas, según la disponibili

dad de la paciente.

3. GRADO DE MOTIVACIÓN: En el protocolo de Rorschach aparece

un nivel de aspiraciones más bien bajo (W:M = 10:6), es decir, una actitud

precavida y conservadora en cuanto a las metas que se propone pero, al

mismo tiempo, una alta motivación y necesidad de logro (Zf y DQ+ eleva

das) Esta contradicción de tendencias se puede explicar por su fragilidad


ante las dificultades reales, que ella trata de evitar refugiándose en la fanta

sía, de manera que, aún teniendo capacidad de iniciativa y motivación fuer

tes, puede proponerse metas inferiores a sus posibilidades para evitar frus

trarse.

Por otro lado, los contenidos y temas preferentes ya han sido comen

tados y sus verbalizaciones son muy escuetas, sobre todo en la fase de aso

ciación, lo que confirma su postura defensiva, especialmente al inicio de las

situaciones, tendiendo a aportar escasa información. Esto supone otra difi

cultad para el tratamiento porque ella prefiere, al menos inicialmente, no

participar de manera activa, mostrándose precavida y cautelosa.

No parece demasiado rígida en sus planteamientos (PSV= 0, a.p = 3:6)

aunque sí en su estilo básico de abordar los problemas (EBPer), por tanto,

no se observan severas dificultades generalizadas para modificar sus puntos

de vista o cambiar su marco de referencia, aunque en determinados aspec

tos de su funcionamiento puede ser poco flexible. Esto constituye un factor

de pronóstico favorable que, sin embargo, se ensombrece si se considera su

fuerte inclinación a la pasividad, sobre todo cuando entra en juego la rela

ción interpersonal (Ma:Mp = 0:6) y a establecer relaciones de dependencia

(T = 2). En el ámbito de la relación terapéutica, por una parte tenderá a

colocarse como sujeto paciente y a esperar que el terapeuta resuelva sus

problemas y, por otra, ante la comprobación de que esto no es posible,

encontrará justificado echarle la culpa de no saber hacer su trabajo y cortar

el vínculo, como ya ocurrió en otras ocasiones.

Como se indicó, su capacidad de iniciativa es considerable (Zf= 14,

DQ+ = 5) y su estilo de procesamiento de la información está dentro de

los límites normales (Zd = - 2 ) , datos muy positivos que implican que, si

ella lo decide, puede poner en marcha sus recursos a un alto nivel de ren

dimiento.

4. OBJETIVOS A CORTO Y LARGO PLAZO:

a) c o n r e l a c i ó n a puntos fuertes y débiles: Dadas las característi

cas de esta mujer y sus antecedentes de abandono de tratamientos anterio

res, una de las tareas más difíciles del trabajo terapéutico será lograr el esta

blecimiento de una relación estable que permita el abordaje progresivo de

todos sus problemas y, al mismo tiempo, que no resulte demasiado com

prometida o amenazante para ella y la impulse a decidir una nueva interrup

ción. Para intentar evitar otra ruptura se puede focalizar el trabajo en lo que

ella explicite que le preocupa, sin entrar de inmediato a tratar temas rela-


cionados con sus dificultades psicológicas más serias (esquema corporal,

autopercepción, necesidad de afecto, relaciones interpersonales, etc.) temas

ante los cuales Laura o bien manifiesta su oposicionismo de manera explí

cita: no quiero engordar ni un gramo, o bien niega los problemas y distor

siona la realidad.

Como su sintomatología manifiesta gira en torno a la restricción ali

mentaria, en el plan general del tratamiento hay que contemplar necesaria

mente una atención permanente a su estado físico. Es evidente que su pro

blema de anorexia restrictiva significa un riesgo grave para su salud y puede

provocar situaciones que requieran un ingreso hospitalario, como ocurrió

con anterioridad. Por ello, resultará necesario comunicarle que sólo se la

podrá ayudar de manera efectiva si ella acepta como condición básica el

hecho de que un médico, en coordinación con los responsables de su aten

ción psicológica, asuma el control periódico de su estado físico. Si acepta

esta condición, no hay por qué trabajar el tema alimentario en las primeras

fases de la psicoterapia, a no ser que ella lo solicite. Si se consigue garanti

zar la integración del trabajo psicoterapéutico con una atención médica

constante se conseguirán dos efectos beneficiosos:

- asegurar los cuidados físicos imprescindibles;

- no convertir el tema de la comida en un caballo de batalla en la psi

coterapia.

En caso de que Laura no aceptara esta condición básica, probablemen

te sería una irresponsabilidad iniciar una psicoterapia sin contar con que la

posibilidad de alerta ante la necesidad de un ingreso hospitalario por bajo

peso estuviera cubierta. Por otro lado, la perspectiva de que ella interrum

piera el trabajo en cuanto se produjera un enfrentamiento con el terapeuta

por los problemas alimentarios es casi segura. Parece, pues, que sólo una

labor coordinada entre profesionales puede ofrecer una ayuda integral en

todas las áreas que requieren cuidados en esta mujer.

b) C o n r e l a c i ó n a t r a s t o r n o agudo-crón ico : Las dificultades de

Laura, en especial en el área del comportamiento alimentario, no son de ins

tauración reciente sino que llevan establecidas suficiente tiempo como para

representar una disfunción bastante estable y, con ello, cronificada en

muchos aspectos. Así pues, cabe esperar que, tanto sus hábitos de comida

como sus estilos de funcionamiento psicológico no puedan cambiarse fácil

mente porque se han convertido en modos de actuación egosintónicos, que

ella considera naturales y que no parece dispuesta a variar.


Por otro lado, al tratarse de una mujer muy joven y sin excesiva rigi

dez cognitiva, en principio, la cronicidad de sus trastornos no reviste tanta

gravedad como si se tratara de una persona de edad más avanzada. Este

dato apunta también hacia la conveniencia de no abordar de inmediato en

el trabajo psicoterapéutico los problemas referidos a la sintomatología del

área alimentaria, pareciendo más oportuno dejarlos para ser planteados

según ella los vaya explicitando, siempre insistiendo en la necesidad de que

la atención a su estado físico esté debidamente cubierta por los profesiona

les adecuados.

c) C o n r e l a c i ó n a la mot ivac ión: Se ha indicado que Laura se mues

tra defensiva y cautelosa, sobre todo de entrada y que tiende a no compro

meterse en las relaciones, lo que señala que el objetivo prioritario a corto

plazo parece ser el de mantener el vínculo terapéutico. A tal fin, será pre

ferible dejarle la decisión acerca de los temas que ella desea trabajar y no

plantear otros que el terapeuta legítimamente puede considerar importantes

e incluso urgentes, pero que presentan una elevada probabilidad de provo

car otra ruptura brusca de la intervención. Por otra parte, sabemos también

que esta mujer es capaz de desarrollar una considerable capacidad de ini

ciativa y puede poner en marcha sus recursos a un elevado nivel de rendi

miento, siempre que ella sea la que toma las decisiones.

Su tendencia a alternar posturas de pasividad y oposicionismo repre

senta otro obstáculo para el tratamiento ya que, como se ha dicho, por una

parte va a demandar que el terapeuta resuelva todos sus problemas y por

otra, buscará justificaciones para responsabilizarle de todos los errores y

cortar la relación, como ocurrió en ocasiones previas. Dado que existen

muchas posibilidades de que este comportamiento se repita, el profesional

responsable debe estar preparado para trabajar con ella precisamente esa

tendencia a alternar ambas actitudes y las funciones que ese modo de fun

cionamiento pasivo-agresivo puede estar desempeñando para su equilibrio

psíquico, es decir, los beneficios secundarios inmediatos que tal estilo le

puede reportar.

5. TIPOS DE TRATAMIENTO DISPONIBLES Y ESTIMACIÓN DE

COSTES: Teniendo en cuenta que lo importante es la adaptación de la

intervención a los problemas y características de cada sujeto para ajustaría

lo más posible a sus necesidades y disponibilidades reales, no se trata de

diseñar un abordaje terapéutico ideal desde cualquier perspectiva teórica o

desde el punto de vista del terapeuta, sino el que parezca más adecuado


para cada individuo concreto, contando con sus recursos y límites, con sus

peculiaridades positivas y disfuncionales y, además, con una estimación de

los costes previsibles. Es obvio que no resulta una tarea sencilla, pero es

imprescindible recordar que, si hablamos de psicología clínica y del test de

Rorschach, ninguna lo es.

La mayoría de los datos apuntan hacia una elevada probabilidad de que

Laura plantee serias dificultades de continuidad, por ello cabe programar un

abordaje por fases que permita ir exigiendo un compromiso personal gradual

mente creciente. Esto supone el empleo de varios tipos de estrategias terapéu

ticas que pueden combinarse, bien mediante un trabajo simultáneo en equipo

o bien mediante un paso progresivo por distintas técnicas, de m á s periféri

cas a m á s reconstruct ivas . En cualquier caso, parece que lo más recomen

dable sería empezar con un enfoque que no se dirija inicialmente a sus pro

blemas nucleares y que exija, de entrada, un menor compromiso personal.

Tal recomendación no significa que se deba evitar el abordaje de los

temas más comprometidos (autopercepción, relaciones interpersonales, tras

tornos alimentarios, etc.), sobre todo si ella los plantea, sino soslayar en las

fases iniciales del trabajo terapéutico enfrentamientos frontales con sus ideas

irracionales y no incluir las dificultades en torno a los hábitos alimentarios

como objetivo 1 inmediato sino a medio plazo, para dar más tiempo a conso

lidar la relación terapéutica.

Como este caso no plantea una situación aguda ni que requiera una

actuación urgente, ya que las posibles emergencias vendrán determinadas

por la necesidad de ingreso hospitalario por bajo peso y esta eventualidad

quedaría cubierta con la atención médica integrada en el plan general de

trabajo, no existe excesiva presión de tiempo y el período disponible para

producir cambios puede ser más dilatado. Esto representa una gran ventaja

porque permite al terapeuta programar objetivos con mayores márgenes

temporales. Por otro lado, las características de Laura no permiten esperar

que los cambios se vayan a producir de manera rápida, por todo lo cual

cabe prever un tratamiento largo.

Si la intervención se supone de larga duración, el coste financiero total

que debería afrontar Laura puede resultar bastante elevado si en su zona de

residencia no existe un sistema público de salud que pueda hacerse cargo

de manera integrada de la atención que ella requiere. No obstante, si el tra

tamiento se programa por fases o etapas, se puede ir haciendo un cálculo

aproximado para los diferentes momentos, de manera que no sería necesa

ria de entrada una financiación global, sino parcializada y más fácilmente

asumible.


Existen otros costes psicológicos previsibles que resultarán difíciles de

aceptar para Laura, porque el logro de cambios en su funcionamiento y el

aprendizaje de nuevas pautas pueden provocar una fractura en su actual sis

tema de equilibrio interno que, aunque precario, le aporta una sensación de

control que perderá al romperse la homeostasis previa. Todo ello añade difi

cultades a la viabilidad de una intervención psicológica a largo plazo y

aumenta el riesgo de una nueva interrupción prematura, lo que exige extre

mar los cuidados para el mantenimiento del vínculo terapéutico durante el

mayor tiempo posible.

SÍNTESIS

Como síntesis final de todo lo comentado en torno al diseño terapéu

tico, se puede decir que Laura presenta numerosos recursos para modificar

su estilo de afrontamiento de los problemas, pero también cuenta con serios

obstáculos para establecer un vínculo suficientemente duradero que permi

ta el abordaje de todas sus dificultades nucleares.

Considerando los síntomas que pueden plantear en este caso las situa

ciones más urgentes (anorexia restrictiva con varios ingresos hospitalarios

previos por bajo peso) resulta imprescindible integrar el trabajo psicológico

con una atención médica que realice un seguimiento continuado de su esta

do físico, lo que requiere una labor multiprofesional que añade compleji

dad al diseño de esta intervención. No obstante, si se consigue garantizar

esa integración de los cuidados psicológicos y médicos y se programa un

trabajo por fases, avanzando desde lo periférico a lo nuclear y utilizando

secuencialmente técnicas de más focalizadas a más reconstructivas, es muy

probable que Laura pueda irse comprometiendo poco a poco en el proce

so de cambio y que, dada su edad y recursos, pueda superar a medio y

largo plazo gran parte de sus dificultades.

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