CAPTACIÓN DE EMBARAZO FECHA: ____/____/_____

HORA: _____: _____ AM PM

SE REALIZA CAPTACIÓN DE EMBARAZO PRECOZ ( ) _____ SEM, TARDÍA ( ) _____SEM, A

PACIENTE CON ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE G___P___A____ EXP. (___) ____AÑOS.

NACIDOS VIVOS (___), MUERTOS (___). MENARQUIA____AÑOS, FÓRMULA MENSTRUAL

___/___ DÍAS. A.P.P: _______________________A.P.F______________________

CONDICIONES S/ECON. FAVORABLES SI ( ), NO ( )_______________________

F.U.M: ______/______/______ F.P.P: ______/______/______

ESTABA CONSIDERADA COMO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL: NO ( ), SI ( )

___________________________________.

REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLÓGICAS SIN ( ), CON ( )

DIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( )_______________

EXAMEN FÍSICO

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) ___________, HÚMEDAS SI ( ), NO ( ),

PALIDEZ CUTÁNEO MUCOSAS NO ( ), SI ( ).______________________________________

A. CARDIOVASCULAR: ÁREA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) ___________LATIDO VISIBLE______R. CARDÍACOS BUEN TONO SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ___/VI, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES SI ( ), NO ( ) F.C:______L/MIN. T.A: _____/______MMHG.A. RESPIRATORIO: DISNEA___, TIRAJE___, F.R: _____/ MIN.

M. VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ), ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( ).____________

EXAMEN OBSTÉTRICO

ABDOMEN:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

PERINÉ E INTROITO VAGINAL:

___________________________________________________________________________________

EXAMEN CON ESPÉCULO: VAGINA COLORACIÓN ____________. PAREDES: _____________,

SECRECIONES: ________________ O.C.E: _______________________________ CUELLO

UTERINO: ________________________________________________________

TACTO VAGINAL BIMANUAL: VAGINA NORMOTÉRMICA SI ( ), NO ( )______________________

CUELLO UTERINO: LARGO ( ), CORTO ( ), POSICIÓN: ______________________ ORIFICIO

CERVICAL: PERMEABLE, NO ( ) SI ( ), AL RETIRAR MANO ENGUANTADA SE APRECIA

SECRECIONES NO ( ) SI ( ), ________________________________________________.

EXAMEN DE LAS MAMAS: HIPERTRÓFICAS ( ), SIMÉTRICAS ( ), HIPERPIGMENTADAS ( ),

AREOLA Y PEZÓN BIEN DESARROLLADOS SI ( ), NO ( ), EXPULSIÓN DE SECRECIONES

NO ( ) SI ( ): _______________________________________________________

A LA PALPACIÓN POR CUADRANTES, DOLOR ( ), CALOR ( ), CONSISTENCIA: _____________

NÓDULOS: _________________, PROLONGACIÓN AXILAR: PRESENCIA DE GANGLIOS NO ( )

SI ( ) ___________________________________________________

VALORACIÓN PONDERAL.

PESO: _____ KG. TALLA: _____CM I.M.C: ________%

TENSION ARTERIAL: _______/________ MG. TA.M: TS+2XTD/3 T.A.M: _______MMHG

INDICO EXÁMENES DE LABORATORIO: GRUPO Y FACTOR RH ( ). VDRL Y HIV ( ), A LA

GESTANTE Y SU PAREJA PARCIAL DE ORINA ( ), HEMOGRAMA COMPLETO ( ), GLICEMIA ( ) Y

HECES FECALES ( ). EKG ( ), AC ÚRICO ( ), PERFIL DE COLESTEROL ( ), COAGULOGRAMA

MÍNIMO ( )

ID: GESTANTE DE ______ SEMANAS

__________________________________________

__________________________________________

ORIENTO SOBRE: HIGIENE Y CUIDADOS DE LA GESTANTE.

NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO.

ASISTIR A CONSULTAS PROGRAMADAS.

____________________________________________________

CITO PARA CONSULTA EVALUADORA EN 15 DÍAS: ______/_____/_______

________________________________

FIRMA

CONSULTA EVALUADORA FECHA: ____/____/_____

HORA: ____:____AM PM

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G___P___A____ EXP. (___) ____AÑOS. NACIDOS VIVOS

(___), MUERTOS (___). MENARQUIA____AÑOS, FÓRMULA MENSTRUAL ___/___ DÍAS.

A.P.P: _________________ F.U.M: ____/____/_____. F.P.P: _____/_____/______.

A.P.F: _________________ CONDICIONES S/ECON. FAVORABLES SI ( ), NO ( )

_______________________________________________________________________

ESTABA CONSIDERADA COMO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL:

NO ( ), SI ( ) ___________________________________________________________

REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLÓGICAS SIN ( ), CON ( )

DIFICULTAD___________________, DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( )

OTROS: _________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) HÚMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ

CUTÁNEOMUCOSAS NO ( ), SI ( )._____________________________________

A. CARDIOVASCULAR: ÁREA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) ___________LATIDO

VISIBLE______R. CARDÍACOS BUEN TONO SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS

NO ( ), SI ( ), GRADO: ___/VI, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES SI ( ), NO ( )

F.C:______L/MIN. T.A: _____/______MMHG. T.A.M: TS+2XTD/3 T.A.M_______MMHG

A. RESPIRATORIO: DISNEA___, TIRAJE___, F.R: _____/ MIN. M.V: NORMAL SI ( ), NO ( ),

ESTERTORES NO ( ), SI ( )._____________

EXAMEN OBSTÉTRICO

ABDOMEN:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

PERINÉ E INTROITO VAGINAL: __________________________________________________

EXAMEN CON ESPÉCULO: VAGINA COLORACIÓN ____________. PAREDES:

_____________, SECRECIONES: ________________ O.C.E: _____________ CUELLO

UTERINO: ______________________________. TACTO VAGINAL BIMANUAL: VAGINA

NORMOTÉRMICA SI ( ), NO ( ) ___________________________

CUELLO UTERINO: LARGO ( ), CORTO ( ), POSICIÓN: ______________________ ORIFICIO

CERVICAL: PERMEABLE, NO ( ) SI ( ), AL RETIRAR MANO ENGUANTADA SE APRECIA

SECRECIONES NO ( ) SI ( ), ____________________________.

EX. DE LAS MAMAS: HIPERTRÓFICAS ( ), SIMÉTRICAS ( ), HIPERPIGMENTADAS ( ),

AREOLA Y PEZÓN BIEN DESARROLLADOS SI ( ), NO ( ), EXPULSIÓN DE SECRECIONES

NO ( ) SI ( ): _________________________________________

A LA PALPACIÓN POR CUADRANTES, DOLOR ( ), CALOR ( ), CONSISTENCIA:

_____________ NÓDULOS: _________________, PROLONGACIÓN AXILAR: PRESENCIA DE

GANGLIOS NO ( ) SI ( ) _____________________________________________

VALORACIÓN PONDERAL.

PESO: _____ KG. TALLA: _____CM I.M.C: ________%

EVALÚO EXÁMENES DE LABORATORIO:

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

I.D: EMBARAZO DE ______SEM. RIESGO BAJO ( ), ALTO ( ) X

_______________________________________________

PRONOSTICO: MATERNO: _____________________________

FETAL: _________________________________

INDICO: -- ANTÍGENO DE SUPERFICIE ( )

PARCIAL DE ORINA ( ).

ANTIANÉMICOS ORALES:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

ORIENTO SOBRE: -- HIGIENE Y

CUIDADOS DE LA GESTANTE. -

NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO.

ASISTIR A CONSULTAS

PROGRAMADAS

P. CONSULTA: _____/_____/______

___________________________________

FIRMA