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CAPÍTULO 2

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

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2.1. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA EN EL ENTORNO ESPAÑOL Y EUROPEO

La salud pública se ha gestado y conformado en paralelo a los avances en la medicina y conocimiento científico (en especial al de las enfermedades infecciosas y sus mecanismos de transmisión y control), además del desarrollo histórico, político, social y cultural de cada época; cobrando cada vez un mayor peso específico las enfermedades crónicas y los factores de riesgo. Las medidas implementadas desde la misma, se han recibido por la población a veces como medidas sancionadoras ligadas a la figura de la “autoridad sanitaria” (castigo), y en ocasiones como grandes logros tras hacer frente a algunas de las crisis acontecidas

La historia de la SP es ejemplo de la integración de conocimientos desde las ciencias biológicas, médicas, ambientales, sociales, etc., y su aplicación mediante la práctica administrativa y política en un ejemplo de ciencia y pragmatismo. Las modernas explicaciones del proceso salud-enfermedad arrancan en el siglo XVIII, al constatar la desigual distribución de enfermedad y muerte y su relación con la pobreza. Es el origen del moderno pensamiento salubrista y del Estado del Bienestar. En la Medicina Hipocrática, domina una concepción de sumisión a la naturaleza. Se concibe la enfermedad como un castigo, social y religioso, que comporta un desorden physiologico, siendo su control a través de normas de conducta individuales orientadas al equilibrio. Fuera de esta dimensión individual, sólo se aplica el aislamiento frente a la enfermedad contagiosa. Será durante la Ilustración, cuando la responsabilidad de la enfermedad corresponde a los individuos y no a la naturaleza, o a Dios. Rousseau identifica la contradicción entre progreso y daño con dos expresiones:

a) como problema de conducta individual: las enfermedades se dividen en naturales y de culpa. Esta concepción es continuidad del pensamiento hipocrático, con los valores éticos cristianos de Galeno.

b) como resultado de una conducta colectiva: la evidencia entre pobreza y enfermedad desplaza su explicación a las condiciones de vida de los pobres y, en consecuencia, a la sociedad y al Estado. La personalidad más relevante de este pensamiento es Johann Peter Frank.

La moderna formulación del Estado posibilitó la aparición de la actual SP. En este marco político de monarquía absoluta, Johan Peter Frank la define como la “ciencia de la política en general, es el arte de la prevención, una doctrina mediante la cual los seres humanos y sus animales pueden ser protegidos de las consecuencia del hacinamiento: es en especial un arte que alienta el bienestar corporal […]”. Esta paradigmática formulación se completa en su Tratado en el que aborda el contenido de la Policía Sanitaria, con actividades dirigidas, fundamentalmente, a: control de epidemias, inspección ambiental y alimenticia, ordenación de la profesión sanitaria y a la prestación de asistencia médica a la población indigente, etc. Tras el Concilio de Trento, los registros parroquiales y el interés por la demografía, posibilitaron el uso de la información sobre los fenómenos vitales dando lugar a la aparición de la Aritmética Política en lo que representó el nacimiento de las estadísticas vitales. La Revolución Industrial significa un cambio de las condiciones de trabajo y de vida, pero simultáneamente aparecen nuevos riesgos. Las nuevas formulaciones van desde el debate anclado en la confrontación social, con más radicalismo en el Continente Europeo

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que en el Reino Unido, donde el reformismo de Betham dio lugar al Movimiento Salubrista base de la moderna salud pública a través de la obra de Chadwick, Farr, Show… Morris, a finales de los años 60, formuló un modelo explicativo de la enfermedad basado en los estilos y modos de vida weberianos. La interrelación entre ambiente (físico y social), comportamiento individual (estilo y modo de vida) y constitución genética determinan la respuesta fenotípica en forma de enfermedad. Esta nueva concepción, hoy dominante, posibilitó la aparición de la promoción de la salud. A partir de los años 80 se hizo patente la importancia del individuo como responsable de su salud; así la salud pública se subordina a las políticas asistenciales reduciendo su eficacia. Las razones de esta valoración del individuo como objeto de la intervención en salud pública son varias, entre ellas: 1. La mejora de las condiciones generales de vida. 2. La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas, desplazó el interés

hacia las enfermedades no transmisibles. 3. La capacidad de prevención de las enfermedades y del acceso a los servicios de

salud. 4. El derecho a la salud. 5. Las formulación de nuevas políticas de salud: Salud para Todos en el año 2000,

formulada por la OMS; los Campos de Salud de Lalonde, en Canadá, la Nueva Salud Pública o la Salud de la Nación, del Reino Unido, están basadas en la participación del individuo. En su conjunto, la formulación, a partir de los años 80 de la Promoción de la Salud, descansa sobre una concepción individual de la enfermedad.

6. El Estado del Bienestar significó la organización de servicios sociales y médicos asistenciales, con baja intervención sobre la población. El desarrollo de la Atención Primaria, a partir de la Conferencia de Alma Ata, se transformó en elemento estratégico de los nuevos servicios de salud, lo que implicó una progresiva medicalización de las estrategias de intervención.

En 1986, en la Carta de Ottawa, la OMS definió la promoción de la salud como: “el proceso que permite que las personas ejerzan control sobre los determinantes de salud, mejorando así su salud” considerando como elementos necesarios para su desarrollo:

1. la promoción de la salud como proceso de mejorar la calidad de vida. 2. la participación activa de las personas

En este proceso se redefinió la nueva política sanitaria del Estado como un compromiso con la población basado en estrategias como: creación de una política pública saludable, creación de entornos que apoyen la salud, fortalecimiento de la acción comunitaria, desarrollo de habilidades individuales, y reorientación de los servicios sanitarios. Así llegamos a las modernas formulaciones de la salud pública basadas en la promoción de la salud. De ellas, quizás una definición sencilla y clara de salud pública es: “un esfuerzo organizado por la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de la población”19

19 Last, JM Diccionario de Epidemiología. 1983

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La Salud Pública en España En la salud pública de nuestro país ha dominado el ámbito de la acción al ámbito del conocimiento, donde las aportaciones han sido escasas. No quiere esto significar que no ha habido aportación al conocimiento (la relación entre carencia nutricional y pelagra de Casal es un ejemplo), sino que ha dominado la acción, cuya máxima expresión es la expedición de Balmis para la difusión de la vacuna de la viruela en los territorios ultramarinos de la Corona de España. La SP española se organiza de forma moderna entre los años 1920 a 1936. A principios del siglo XX, durante el "Regeneracionismo”, se afrontó la modernización de la Administración Pública y, consecuentemente, la Sanitaria. El resultado fue el inicio de las reformas de los servicios sanitarios, del control de las enfermedades transmisibles y de otros problemas como la mortalidad materna, infantil, las enfermedades carenciales y las situaciones endémicas.20 La reorganización de los servicios sanitarios se inició, formalmente, en 1904, con la Instrucción General de Sanidad Pública21, donde se mantiene la organización consultiva a través del Real Consejo de Sanidad; de las Juntas Provinciales, cuya Comisión Permanente se dotará de “un Laboratorio de Higiene”22. Y, por último, por las Juntas Municipales de Sanidad que tienen la misma estructura, con un laboratorio municipal. Este proceso de reformas, se caracterizó, al igual que en países próximos como Francia e Italia, por ser una organización con tres niveles: consultivo (comisiones asesoras); ejecutivo (político administrativo), y técnico (funcionario). Como organismo técnico se desarrollaron las Inspecciones de Sanidad23. Entre sus funciones estaba el control de las epidemias y de los enfermos contagiosos, a través del Consejo, de las Juntas y de los Laboratorio de Higiene y de los Institutos de Vacunación24. Un sentido similar tuvo la creación de la Dirección General de Sanidad, en 1922, que continuó su labor sanitaria basada en tres ejes: 1. acoplar la organización médica tradicional a la organización "societaria"25,26 2. promocionar la higiene rural y urbana27 3. continuar la lucha contra las enfermedades infecciosas desde una concepción

defensiva de la acción sanitaria (declaración, aislamiento y desinfección), como

20 Murillo. La obra sanitaria en España durante los años 1910 a 1912. Ministerio de la Gobernación, 1914. 21 Anónimo. La reorganización sanitaria en España, 1908-09 (p.5-6). Ministerio de la Gobernación. Madrid, 1909 22 Instrucción General de Sanidad Pública, 1904, art. 21 23 Instrucción General de Sanidad Pública, 1904, art. 50

24 Instrucción General de Sanidad pública, 1904, art. 54

25 Real Decreto-Ley de 28 de febrero de 1922 creando la Dirección General de Sanidad del Reino. Exposición de motivos.

26 Real Decreto de 28 de febrero de 1922 creando la Dirección General de Sanidad del Reino. Exposición de motivos. 27 Real Decreto de 28 de febrero de 1922 creando la Dirección General de Sanidad del reino. Exposición de motivos

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reflejan las normas de control de las enfermedades transmisibles de 1901, 1909, 1919 y 194528,29, 30,31

La tutela del Estado hacia las Corporaciones locales se manifestó en la creación de unidades de intervención centralizada, como la Brigada Sanitaria Central (posteriormente Servicio Epidemiológico Central). O por la imposición de mantener servicios técnicos, como los Institutos provinciales de Higiene. ”32. En 1925, los Reglamentos de Sanidad provincial y municipal33 permitieron la transferencia de actividades sanitarias, normalmente relacionadas con el nivel local (saneamiento básico, control enfermos infecciosos…) Tabla 2. 1. Organización de la Salud Pública por niveles, servicios y programas A nivel subprovincial, se crearon en 1935, los Centros Secundarios de Higiene rural34. El director era un médico de Sanidad Nacional, cuerpo de especialistas en salud pública que se creó en 1927 (Real Decreto-ley de 29 de marzo), por la fusión, en un solo cuerpo de funcionarios, de los inspectores de sanidad exterior, sanidad interior e instituciones sanitarias.

28 Real Decreto de 31 de octubre de 1901 sobre Lucha y Declaración de las Enfermedades Infecciosas, art. 9º

29 Instrucción General de Sanidad Pública, 1904, arts. 124 a 132

30 Decreto de 10 de enero de 1919 sobre Disposiciones generales sobre prevención de las Enfermedades Infecciosas, art.3a.

31 Reglamento para la lucha contra las Enfermedades infecciosas, desinfección y desinsectación, 1945, Cap.II

32 Real Decreto-Ley de 20 de octubre de 1925 sobre Reglamento de Sanidad Provincial, art.13.

33 Real Decreto-Ley de 9 de febrero de 1925 sobre el Reglamento de Sanidad Municipal, 1925, preámbulo

34 Reglamento técnico, de personal y administrativo de los Institutos provinciales de Higiene, en el decreto de 19 de junio de 1935 sobre reforma de las Mancomunidades sanitarias, arts. 19 -24

Local: Centros primarios de Higiene Intermedio: Centros secundarios de Higiene Provincial: Institutos Provinciales de Higiene Inspección provincial de Sanidad Servicios: estadística y epidemiología; laboratorio de salud Pública;

servicios especializados: oftalmología, dermatología, puericultura, maternología, higiene escolar; ingeniería sanitaria.

Programas: lepra, paludismo, tracoma, tuberculosis,

higiene materno-infantil y escolar

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La guerra significó la ruptura del proceso de construcción de la salud pública española, y la posguerra la necesidad de resolver los problemas derivados, que produjeron entre 1936 a 1945 el segundo periodo de sobremortalidad del siglo. Figura 2.1. Re-emergencia de enfermedades infecciosas. España 1936 -50

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viruela paludismo

tifus exantemático

En la Dictadura, la política sanitaria se centró en los problemas rurales35,36. La Sanidad franquista fue continuidad de los años 30, aunque en el proceso de reconstrucción utilizase nuevas formas. El Consejo Nacional de Sanidad37, como órgano consultivo y asesor, en la práctica se redujo a asuntos administrativos, si bien redactó dos proyectos de Ley: la de Sanidad y la Constitutiva del Patronato Nacional Antituberculoso. La Ley de Bases de Sanidad (1944) recogió la mayor parte de los contenidos de la Sanidad de los años 20 y 30, como la organización de los servicios sanitarios, las Mancomunidades Sanitarias dependientes de las Diputaciones provinciales.38 Este sistema entrará en crisis partir de 1944 con el Seguro Obligatorio de Enfermedad. La política sanitaria mantuvo las grandes luchas antiinfecciosas, pero se apreciaba un interés creciente hacia otros problemas, como la lucha antialcohólica, la prevención del

35 Pérez González B: Discurso del señor Ministro de la Gobernación pronunciado en la sesión de clausura de la Primera reunión del Cuerpo Médico de Sanidad Nacional. 36 Pérez González B: Discurso pronunciado por el Sr. ministro de la Gobernación, Excmo. Sr. D. Blas Pérez González, el 22 de noviembre de 1944, con motivo de la presentación al pleno de las Cortes de la nueva Ley de Sanidad Nacional. 37 El Consejo Nacional de Sanidad fue creado en 1943 y celebró su primera sesión el 5 de febrero de dicho año. La Ley de Bases de Sanidad, de 1944, lo recoge en su base segunda. 38 Marset Campos, P.; Sáez Gómez J.M.; Martínez Navarro, F.: La Salud Pública durante el franquismo. Dynamis.Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus., 15, 1995, 211 -250

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cáncer, de la fiebre reumática, destacando la lucha contra la tuberculosis y, en conjunto, de las enfermedades cardiovasculares. (tabla 2.2) Tabla 2.2. Fechas de introducción de los Programas sanitarios

El uso que hizo el Gobierno de la Administración Sanitaria, limitada en este caso a la Dirección General de Sanidad, fueron en parte subsidiarias a necesidades de la política económica, industrial y turística, como la Ley de Contaminación Atmosférica, la reforma de las Comisión de Servicios Técnicos y el Programa de Vigilancia de las Aguas de Consumo en las zonas turísticas. Por último, se incorporó, como actividad estrictamente sanitaria, las Campañas de Vacunación.

A partir de 1960 se abrió un periodo de transformación económico y social, como la reforma educativa, la reforma de la Seguridad Social, etc. que generó cambios en el patrón epidemiológico consolidando su modernización -reducción de la mortalidad y morbilidad infecciosa, aumento de la esperanza de vida y de los procesos no transmisibles-, pero no evitó el agravamiento de problemas como las epidemias de infección meningocócica, brucelosis y cólera, o el incremento de la morbi-mortalidad por causas externas, la mortalidad en jóvenes y la aparición de riesgos nuevos de tipo industrial con impactos en la salud de la población.

A partir de 1967, las unidades provinciales perdieron autonomía al suprimirse las Mancomunidades Sanitarias y los Institutos provinciales de Sanidad, observándose una creciente centralización. En 1977, tras la creación del Ministerio de Sanidad, las Jefaturas Provinciales de Sanidad fueron sustituidas por las Direcciones de Salud. Por último, la transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades Autonómicas, que se inicia en 1980, marca el final de este proceso. Todo este sistema entró en crisis con la epidemia del aceite tóxico. A partir de este momento los acontecimientos se aceleran: el final del franquismo (1975), la Constitución Española (1978), el estado de las autonomías, la Ley General de Sanidad (1986), constituyen nuevos marcos políticos y, consecuentemente, nuevas formas de hacer SP.

• Enfermedades transmisibles: Lepra (1948); Malaria (1940); Tuberculosis (1940); Enfermedades de transmisión sexual

• Mortalidad Infantil y Materna (1941) • Programas de Vacunación: Polio (1958, Salk; 1963, Sabin); Difteria-tosferina-

Tétanos (1965) • Higiene Mental: Alcoholismo (1957) • Enfermedades Crónicas: cáncer de cuello de útero (1965); fiebre reumática

(1959) • Higiene del trabajo: uso de plaguicidas en los trabajadores agrícolas (1965)

• Contaminación del aire (1965)

• Higiene de los alimentos (1963)

• Control del agua de consumo: en zonas turísticas (1963),en todo el país (1969)

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La política de Salud Pública en la Unión Europea La competencia comunitaria en el ámbito de la salud se ha ido desarrollando de forma paralela a la propia evolución de la Comunidad Europea (CE). En el Tratado de la Comunidad Económica Europea o de Roma39 (1957) la protección de la salud no aparecía como objetivo comunitario y se aludía únicamente a “la mejora de las condiciones de vida y de trabajo de sus pobres” y a “un aumento del nivel de vida”. Otras disposiciones sobre salud y seguridad de los Tratados EURATOM40 (1957) y CECA41 (1951) y en el Acta Única Europea42 (1986), reflejaron ciertas consideraciones en relación con el mercado interior, ya que la libre circulación de personas y mercancías exigía coordinación en materia de SP. Pese a la falta de un marco jurídico claro, la política de SP tuvo además algún desarrollo en los ámbitos de investigación, libre circulación de productos farmacéuticos, prevención de riesgos laborales y asistencia mutua en caso de catástrofes y enfermedades extremadamente graves.43 Con el tiempo, la creciente movilidad de pacientes y profesionales sanitarios dentro de la CE y graves problemas como las toxicomanías, el cáncer y el sida, fueron despertando en la CE un interés creciente por la salud y se desarrollaron programas como el de “Europa contra el cáncer” (1987) y “Europa contra el SIDA” (1991). Así mismo, el Consejo de Ministros de Sanidad adoptó algunas resoluciones no vinculantes, pero de gran importancia, en materia de política sanitaria, salud y medio ambiente y control y seguimiento de enfermedades transmisibles.44 El Tratado de Maastricht o de la Unión Europea45 de 1992 convirtió por primera vez la salud pública en una competencia oficial de la misma (artículo 3), aunque sujeta a ciertas consideraciones de subsidiariedad. El objetivo era complementar las políticas sanitarias nacionales de los Estados miembros, concentrando los recursos en aquello que pueda proporcionar un valor añadido real y evitando la duplicación de funciones. En la Comunicación de 24 de noviembre de 199346 sobre el marco de actuación en el ámbito de salud pública se definieron ocho programas comunitarios vigentes hasta el año 2002:

1. promoción, información, educación y formación en materia de salud (1996-2002)47 2. vigilancia de la salud (1997-2002)48 3. lucha contra el cáncer (1996-2002)49 4. sida y las enfermedades transmisibles (1996-2002)50

39 Tratado constitutivo de la Comunidad Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc05.htm 40 Tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la energía atómica. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc38.htm 41 Tratado constitutivo de la Comunidad Europea del carbón y del acero. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc29.htm 42 Acta Única Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc113.htm 43 La política de salud en la UE. Disponible en: http://www.idt-ue.com/psalut.htm 44 Parlamento Europeo: fichas técnicas. Salud pública. Disponible en: http://www.europarl.eu.int/factsheets/4_10_3_es.htm 45 Tratado de la Unión Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc01.htm 46 COM (93) 559 final 47 DO L 95 de 16.4.1996, p.1; Decisión cuya última modificación la constituye la Decisión nº 521/2001/CE (DO L 79 de 17.3.2001, p.1) 48 DO L 193 de 22.7.1997, p.1; Decisión modificada por la Decisión nº 521/2001/CE. 49 DO L 95 de 16.4.1996, p.9; Decisión cuya última modificación la constituye la Decisión nº 521/2001/CE

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5. toxicomanías (1996-2000)51 6. enfermedades poco comunes (1999-2003)52 7. enfermedades relacionadas con la contaminación (1999-2002)53 8. prevención de lesiones (1999-2003)54

Además se aprobó la Decisión nº 2119/98/CE55 por la que se creaba la red de vigilancia epidemiológica y de control de las enfermedades transmisibles en la Comunidad. En virtud de esta Decisión se aprobó más tarde, el 22 de diciembre de 1999, una relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles56. En 1997, y a raíz de la crisis de la “enfermedad de las vacas locas5”, se firmó una revisión del Tratado en Ámsterdam57, en el que su artículo 152 (antiguo 129) establece que en la definición de cualquier política y acción comunitaria se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana.

En una nueva Comunicación58, la Comisión defendió un programa de SP global con una duración mínima de cinco años. Fruto de estas indicaciones y de la Comunicación sobre la estrategia sanitaria de la Comunidad Europea 2001-200659, ha publicado su Decisión Nº 1786/2002/CE 60 relativa a la adopción de un programa de acción comunitario en el ámbito de la SP, y que se aplicará desde enero de 2003 hasta diciembre de 2008, con tres objetivos prioritarios:

- mejorar la información y los conocimientos a fin de fomentar la salud pública; - aumentar la capacidad de reaccionar rápida y coordinadamente ante los riesgos

sanitarios; - fomentar la salud y prevenir las enfermedades actuando sobre los factores

determinantes de la salud en todas las políticas y actividades. La nueva estrategia sanitaria general está basada en tres principios básicos: integración, sostenibilidad y concentración en los aspectos fundamentales.61 También destacan la propuesta de creación de un centro europeo para la prevención y el control de las enfermedades destinado al desarrollo de la cooperación transfronteriza entre los distintos sistemas sanitarios y la consideración de los factores determinantes de la salud utilizando todos los medios de la U.E. A la política específica de SP se añaden otras estrategias de la U.E. que influyen en los sistemas de salud europeos. Se han encontrado hasta 233 normativas de distinto rango con un posible efecto en el ámbito de la salud62. Esta legislación tiene su origen mayoritariamente en la regulación del mercado

50 DO L 95 de 16.4.1996, p.16; Decisión cuya última modificación la constituye la Decisión nº 521/2001/CE 51 DO L 19 de 22.1.1997, p.25; Decisión modificada por la Decisión nº 521/2001/CE 52 DO L 155 de 22.6.1999, p.1 53 DO L 155 de 22.6.1999, p.7; Decisión modificada por la Decisión nº 521/2001/CE 54 DO L 46 de 20.2.1999, p.1 55 DO L 268 de 3.10.1998, p.1 56 DO L 21 de 26.1.2000, p.32 57 Tratado de Ámsterdam. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/amst/es/ 58 COM (1998) 230 final 59 COM (2000) 285 final 60 DO L 271 de 9.10.2002, p.1 61 La Comisión Europea. Salud pública. Perspectiva de la política sanitaria. Estrategia sanitaria. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/strategy/health_strategy_es.htm 62 European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. The Internal Market and Health Services. Report of the High Level Committee on Health. 17.12.2001. Disponible en http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/Documents/key06_en.pdf

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interior y en la definición de la política social. Afectan esencialmente a la libre circulación de profesionales sanitarios, pacientes, mercancías y servicios. En el ámbito de la higiene de los alimentos, la incorporación al mercado único ha posibilitado una ampliación del mercado condicionada al cumplimiento de normativas europeas en materia de seguridad alimentaria. Esto ha originado la incorporación de nuevas tecnologías y la adopción de sistemas de autocontrol que han redundado en una mejora sustancial de la higiene y la seguridad de los alimentos. En materia de sanidad ambiental, la entrada en la Unión Europea ha supuesto la aplicación de normativas específicas en materias escasamente regladas hasta entonces como la calidad de aguas de consumo, la comercialización de sustancias, preparados peligrosos y productos biocidas y la prevención de accidentes mayores. Como objetivos prioritarios de la implantación de una política en medio ambiente y salud se perfila la consecución de un desarrollo ecológicamente sostenible, la prevención y el control efectivo de los riesgos ambientales para la salud y el acceso equitativo a un medio ambiente saludable. Como herramientas para la consecución de estos objetivos destacan la creación de redes europeas de vigilancia de riesgos ambientales, la utilización de metodologías de evaluación del riesgo para la clasificación toxicológica de sustancia químicas y la reducción progresiva de los niveles admisibles de contaminantes en los diferentes compartimentos ambientales. Actualmente, la Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores, integrada en la Comisión de Medio Ambiente, Salud Pública y Protección de los Consumidores, es la responsable de la política comunitaria de salud pública, que propone diferentes medidas en los ámbitos de la salud pública, consumo y seguridad alimentaria63. La evolución de la política de la U.E. en materia de SP depende, entre otros factores, de la delimitación de competencias compartidas64. Los Estados miembros pueden legislar en los ámbitos donde no haya normas comunitarias previas y la Unión tiene que actuar observando los principios de subsidiariedad y proporcionalidad en sus intervenciones, ambos utilizados por los Estados para defender su soberanía.

Por último, está elaborando un nuevo Tratado que instituiría una Constitución Europea, donde la salud está recibiendo un tratamiento más detallado, sobre todo en relación a las diferencias entre los actuales países de la U.E. y sus futuros miembros65. Se habla también de potenciar una democracia europea participativa y de proximidad, con la apertura de varios foros de discusión, uno exclusivo de salud66, para fomentar la transparencia de las intervenciones.

63 Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/general_info/mission_es.html 64 Convención europea. Secretaría. Descripción del sistema actual de delimitación de competencias entre la Unión europea y los Estados miembros. Bruselas, 28 de marzo 2002. Disponible en http://register.consilium.eu.int/pdf/en/02/cv00/00017en2.pdf

65David BYRNE European Commissioner for Health and Consumer Protection Widening the Europe of Health Conference of the Irish Nurses Organisation Dublin, 4 April 2003. Disponible en: http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/03/183|0|RAPID&lg=EN&display=

66 Ver página web: http://forum.europa.eu.int/Public/irc/sanco/Home/main?index

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2.2.- EVOLUCIÓN Y CONFORMACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID 2.2.1.- HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA EN LA ADMINISTRACIÓN AUTONÓMICA DE LA COMUNIDAD DE MADRID: 1984-2003 En la tabla 2.3 anexa hemos intentado resumir las principales características de la evolución de la administración autonómica de Salud Pública durante el periodo 1984-2003, en los aspectos de organización institucional, ámbito profesional, principales desarrollos en servicios centrales y periféricos, iniciativas más destacadas en las diferentes áreas de trabajo, iniciativas legislativas y principales alertas y crisis a las que se ha tenido que enfrentar. Esta tabla sólo hay que interpretarla como el intento de aportar un grano de arena a la reconstrucción de la memoria histórica de la SP madrileña a partir de la memoria personal de los redactores que han vivido ese periodo histórico, más que basándose en los escasos datos objetivos disponibles. Seguramente estarán mas resaltadas las acciones en las que han estado más implicados e ignoradas las que han conocido más de lejos. Los datos y sucesos seguramente habrán sido interpretados en función del lugar que ocuparon en la institución en ese periodo y de cómo le atravesaron los sucesos. Por ello, esta tabla y el texto de este subcapítulo deberán ser completados y/o revisados por otras personas con otras versiones y acercamientos. En resumen, hemos preferido equivocarnos al hacer emerger y compartir nuestra subjetividad, que optar por el silencio y la memoria privatizada, compartimentalizada y oculta.

I Legislatura 1983-1987: el nacimiento La recién creada Comunidad de Madrid recibe las competencias de salud pública desde el estado merced al decreto de transferencias de 198467. Junto con las competencias y funciones se reciben los recursos de la Jefatura Provincial de Sanidad, que tiene su sede en el palacete de la calle General Oraá. El grueso de estos recursos lo constituyen los sanitarios locales (médicos, practicantes, matronas, veterinarios y farmacéuticos titulares) organizados en partidos sanitarios y que compatibilizan funciones de salud pública con otras de otra índole (asistencia sanitaria, control ganadero, clínica animal, oficina de farmacia, espectáculos taurinos, etc.). A nivel central la Jefatura Provincial tiene una organización separada más por profesiones que por áreas de intervención: inspección médica, inspección veterinaria e inspección farmacéutica. Entre 1984 y 1988 la salud pública se organiza junto con servicios asistenciales (fundamentalmente de Atención Primaria y Salud Mental) alrededor de un departamento de Programas de Salud, encuadrado en el Servicio Regional de Salud. Desde aquí, se gestionan también los recursos transferidos desde la Diputación Provincial de Madrid y a los que se suman posteriormente los procedentes del AISN (Administración Institucional de la Sanidad Nacional). La gestión de esta red de hospitales, el gran esfuerzo en la reforma psiquiátrica con la creación de una red de centros de salud mental y la construcción de centros de salud rurales, centrarán las prioridades de esta primera legislatura y buena parte de la siguiente. Las tareas de estos años se centran, por una parte, en el diagnóstico de la situación y en la reorganización de los servicios periféricos, es decir, de los sanitarios locales. Se 67 Real Decreto 1359/1984, de 20 de junio, sobre transferencias de funciones y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad de Madrid en materia de sanidad

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organizan cursos para éstos y se inicia la programación y protocolización de algunas de sus actividades. Se reforman los sistemas de vigilancia básicos, se estudian las necesidades de infraestructura y equipamientos y los cambios legislativos necesarios. Se empiezan a utilizar nuevos paradigmas y referentes técnicos basados, entre otros, en la salud comunitaria, en el trabajo en equipo y en la organización por programas.

II Legislatura 1987-1991: los pilares Esta legislatura está marcada, entre otros eventos de salud pública, por la creación de un Departamento de Salud Pública (separado del Departamento de Programas Asistenciales), por la legislación para la reestructuración de los sanitarios locales y por el inicio de su aplicación. Finalizará con la definición de un modelo de territorialización basado en los Servicios de Salud de las Áreas (SSA) que se desarrollará en la siguiente legislatura. Entre 1989 y 1990 salen los decretos de reestructuración de farmacéuticos y veterinarios titulares68, que optan por situar a estos profesionales en el nivel de distrito (se les pasa a llamar farmacéuticos y veterinarios de distrito), encuadrados en equipos monoprofesionales (equipo de farmacéuticos y equipo de veterinarios), coordinados en el caso de los veterinarios por un coordinador veterinario de distrito y con una gran preocupación en diferenciar y definir sus funciones hasta un nivel muy detallado, que se inspira en la herencia del reglamento de sanitarios locales de 1953. En el caso de los médicos, practicantes y matronas titulares, mediante una acuerdo entre INSALUD- CM69 se ofrece la integración voluntaria de los médicos, practicantes y matronas titulares en los EAP, que se hace efectivo en enero de 1990, o bien la dedicación exclusiva a tareas de salud pública. La constitución de tres equipos de área, formados inicialmente por un médico jefe de servicio y una enfermera, permite iniciar la andadura de la futura aventura de los SSPA. Con el imprescindible papel de los coordinadores médicos de distrito, se inicia la búsqueda de locales y de equipamiento para estos servicios y se establecen relaciones de los jefes de área con los ayuntamientos.

III Legislatura 1991-1995: el desarrollo Con el cambio de legislatura de 1991, empieza un nuevo periodo para la salud pública, que se caracteriza por la elevación de rango organizativo de la salud pública, creándose la Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud, diferenciada de la Dirección General de Salud, y por un importante impulso de los programas e iniciativas de la salud pública, además de una revisión de los esquemas organizativos hasta entonces al uso. A nivel periférico, se pone en marcha un total de 9 Servicios de Salud Pública de Área, desarrollando el modelo definido en la legislatura anterior: tres Secciones (de

68 Decreto 83/1989 de 27 de julio para los farmacéuticos y Decreto 89/1990 de 11 de octubre para los veterinarios 69 Acuerdo 1988 de desarrollo de la atención primaria de salud en Madrid (INSALUD-Consejería de salud). Orden 389/1989 de 13 de noviembre, por la que se dispone la incorporación en los EAP de los titulares de los Cuerpos de Sanitarios Locales. Poco antes sale el importante trabajo de normativización del decreto 98/ 1988 de 3 de abril sobre Normas Básicas de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria de la CM.

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Epidemiología, de Prevención y Promoción de la Salud y de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria) y una unidad administrativa, que en los próximos años irán dotándose progresivamente. Los centros de distrito con sus veterinarios y farmacéuticos se vinculan organizativa y jerárquicamente a estos Servicios de Área. En los centros de Área y distrito se introducen registros, se protocolizan las actividades, entre ellas las inspecciones y las causas de propuesta de sanción. Se introduce el trabajo por programas, la evaluación periódica de los mismos, el control de actividades y horarios y la dedicación exclusiva a tareas de salud pública. El nivel central también vive un proceso de expansión que da lugar a una organización compleja. Además se introduce un nuevo modelo de organización matricial, que pretende compatibilizar la organización vertical jerárquica con una organización horizontal basada en programas e integrar la estructura central con la periférica.

IV Legislatura 1995-1999: la consolidación

En 1995 se inicia una nueva legislatura, con un Gobierno de diferente partido político. A pesar de que por ello, se esperaba un importante cambio organizativo y de orientación en la salud pública, se consolida en lo básico el modelo organizativo anterior. La Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud pasa a denominarse Dirección General de Salud Pública (DGSP), y los SSA pasan a llamarse oficialmente Servicios de Salud Pública de Área (SSPA) y a depender orgánicamente de la DGSP. Durante este periodo la organización se enfrenta a una serie de brotes y alertas, algunos de los cuales generan una gran alarma de la población, junto con otros que apenas llegan a ser conocidos por la opinión pública. En todas estas crisis la salud pública madrileña pone a prueba su capacidad de respuesta ante situaciones críticas, su habilidad en la relación con los medios de comunicación, los límites en la autonomía de la toma de decisiones y su crédito frente a la opinión pública.

V Legislatura 1999-2003: la reestructuración Esta nueva legislatura se va a caracterizar, al contrario de la anterior, por la reforma de la estructura organizativa de salud pública vigente, aprovechando la necesidad de reorganizar la Consejería de Sanidad por la transferencia de la estructura asistencial y administrativa del INSALUD. Dentro de la nueva Ley de Ordenación Sanitaria de la CM (LOSCAM), aprobada a finales de 2001, se introduce una apuesta por separar servicios y funciones llamados de autoridad sanitaria de los relacionados con la producción científico-técnica. En virtud de ello, se divide la organización en dos estructuras: Dirección General de Salud Pública e Instituto de Salud Pública. El ISP se crea además como un ente de derecho público que puede administrarse por el derecho privado. Esta separación de funciones ha llevado consigo un proceso de redefinición de los roles y de las tareas de los mismos tras el proceso de separación y la necesidad de coordinación de las dos estructuras.

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Tabla 2.3. Creación del sistema autonómico de Salud Pública 1ª LEGISLATURA

1983-1987 NACIMIENTO

2ª LEGISLATURA 1987-1991 PILARES

3ª LEGISLATURA 1991-1995

DESARROLLO

4ª LEGISLATURA 1995-1999

CONSOLIDACIÓN

5ª LEGISLATURA 1999-2003

REESTRUCTURACIÓN RASGO DEFINITORIO Nacimiento del Sistema de Salud Pública y

diagnostico de la herencia Creación del modelo de territorialización Creación de la D. General y

desarrollo del modelo de territorialización Consolidación de la DGSP y gestión de

grandes alertas de SP (legionella, meningitis, etc)

Reestructuración y transferencias del INSALUD

ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Creación inicial del Servicio Regional de Salud con un Departamento de Programas de Salud, en el que conviven servicios comunitarios con asistenciales (AP rural y Salud Mental), con organización interna separada por profesiones más que por ámbito de intervención: herencia de la inspección médica, insp. Veterinaria e insp. Farmacéutica

Creación y desarrollo del Departamento de Programas de SP (separado del Departamento de Programas Asistenciales)

Creación de la Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud.

La D.G. de P. y Promoción pasa a denominarse D. General de Salud Pública. Y los SSA pasan a llamarse oficialmente Servicios de Salud Pública de Área (SSPA) y a depender orgánicamente de la DGSP

Reestructuración del Sistema de S. Pública con la aprobación de la LOSCAM (2001) y la separación entre la D. General de S. Pública (autoridad Sanitaria) y el Instituto Madrileño de Salud Pública (producción científico-técnica). Transferencias a la Comunidad de Madrid del INSALUD abriendo la posibilidad de una mayor integración del conjunto de la red sanitaria.

ÁMBITO PROFESIONAL Creación inicial del Departamento a partir de los “sanitarios locales” (médicos, practicantes, matronas, veterinarios y farmacéuticos) y de nuevos contratados con otra cultura profesional. Creación en 1986 del Cuerpo de Técnicos Superiores de Salud Pública

Reestructuración sanitarios locales en equipos monoprofesionales a nivel de distrito en paralelo al modelo de territorialización de la SP en áreas. Integración de la mayoría de los médicos, practicantes y matronas titulares en los Equipos de Atención Primaria, gestionados por INSALUD

. Inicio del trabajo en equipo. . Primer director general que no es médico . Se sacan a concurso-oposición las plazas ocupadas desde hace años por los exsanitarios locales. . Apertura del cuerpo de TSSP a una nueva escala: ciencias experimentales (biólogos, químicos)

Contratación de profesionales de otras disciplinas (matemáticos, biólogos, trabajadores sociales) y del cuerpo de facultativos (sociólogos)

El ejercicio de las funciones de autoridad se desliga del puesto de trabajo ocupado.

SERVICIOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS

Servicios Centrales: . Servicio Atención Primaria y Promoción de la Salud (médicos y enfermeras). . Unidad Vigilancia Epidemiológica (médicos y enfermeras) . Servicio de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria. (farmacéuticos y veterinarios) . Taller de Educación Sanitaria (otras profesiones). Servicios Periféricos: . Reorganización de los sanitarios locales. . Establecimiento de tres niveles de organización territorial, además del municipal:

. Zona básica de Salud.

.Distrito sanitario.

. Área de Salud.

Servicios Centrales: . Servicio de Prevención y de Protección de la Salud. . Servicio de Epidemiología. . Servicio de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria. . Servicio de Promoción de la Salud. . Laboratorio Regional SP Servicios Periféricos: . Modelo de territorialización basado en los Servicios de Salud de las Áreas (SSA) de ámbitos rurales y metropolitanos (excluyendo municipio de Madrid quien gestiona directamente la SP) . Creación paralela de los centros de distrito de veterinarios y farmac.

Servicios Centrales y Periféricos: . Nuevo modelo de organización matricial para compatibilizar la organización vertical con el trabajo por programas. . Creación de las Comisiones de Programas. . Creación Mesa de Dirección con todos los jefes de servicio (centrales y de áreas). . reforzamiento de la evaluación periódica de programas Servicios Periféricos: . Creación de 9 servicios de Área con 3 secciones (Epidemiología, Prevención y Promoción, Salud Ambiental e Higiene Alimentaria) y una unidad administrativa. . Vinculación a estos Servicios de Área de los anteriores centros de distrito de veterinarios y farmacéuticos. . Creación de una red de centros de SP (en convenio con los Ayuntamientos). . Red de laboratorios municipales de SP . Registros y protocolo de actividades . Control de presencia y dedicación exclusiva

Servicios Centrales: . Refuerzo de los servicios existentes con la creación de un Servicio de Salud Ambiental. Servicios Periféricos: . Consolidación de los Servicios Periféricos.

. Proceso de reestructuración de los Servicios. . Proceso de redefinición de los roles y de las tareas de los mismos tras el proceso de separación. . Necesidad de coordinación de las dos nuestras estructuras. . Creación de Servicio Salud Laboral. . Creación de servicios de Gestión de Alertas de SP y de Análisis e Intervención en SP fuera del Servicio de Epidemiología.

INICIATIVAS Epidemiología . Reforma y revisión de los sistemas de vigilancia básicos: (EDOS, etc)

. 1ª Encuesta de Serovigilancia

. Creación Red Médicos Centinelas.

. Inicio de la vigilancia de enfermedades no transmisibles . Explotación del registro de mortalidad

. Sistema de información y vigilancia de factores de riesgo (SIVFRENT). . Registro Regional de Tuberculosis. . Consolidación Registro Sida. . II Encuesta Serovigilancia . I Encuesta de tuberculina

. el diseño y protocolización de un mecanismo de hospitalización terapéutica obligatoria . el Plan de erradicación de la Polio . estudios de clusters de cáncer . inicio de estudios de trastornos del comportamiento alimentario

. Plan de eliminación del sarampión, . III encuesta de serovigilancia

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Sanidad Ambiental . Reforma y revisión de los sistemas de vigilancia básicos: vigilancia de las aguas de los abastecimientos . diagnósticos de salud ambiental del medio rural, . Decreto sobre condiciones sanitarias de las piscinas públicas.

. Plan de Potabilización Abstecimientos Municipales.

. Gran desarrollo de las inspecciones y análisis de aguas a las piscinas públicas y cumplimiento de legislación. . Reforzamiento de la vigilancia de los sistemas de abastecimiento de agua . creación de la red palinológica de la CM

. Programa de vigilancia de la legionella, incluyendo las inspecciones a torres de refrigeración y la legislación a aplicar - participación en estudios multicentricos de contaminación atmosférica . estudio de asbesto en aguas subterráneas . mayor presencia en Comisiones Regionales (Accidentes mayores, etc.)

Higiene Alimentaria y Zoonosis

. inicio de la reforma del sistema de interventores sanitarios (inspectores) de industrias alimentarias . Plan de mataderos de la Comunidad de Madrid. . programa de control de la hidatidosis

. Gran desarrollo de las inspecciones de higiene alimentaria . Protocolización y agilización de los instrumentos de intervención (sanción, decomisos y cierre cautelar) . Inicio de informatización de las actividades de inspección con vocación de Sistema de Información de Higiene Alimentaria (SIHA) . reforzamiento del análisis de residuos en alimentos . promoción de los sistemas de autocontrol en la industria alimentaria. mejora del control veterinario en mataderos

- Reforzamiento de la colaboración y dialogo con las asociaciones gremiales y empresariales de la industria y comercio alimentario

. Delegación de la formación de manipuladores de alimentos en centros acreditados . Creación del consejo asesor de seguridad e higiene alimentaria . medidas de control y vigilancia frente a la encefalopatías espongiformes de transmisión humana (EETH)

Educación para la Salud (EpS),

Promoción de la Salud

. Fondo documental y de recursos materiales de EpS - Coordinación con la Consejeria de Educación para avanzar en el desarrollo curricular de la EpS en la escuela . definición de estrategias de prevención frente al VIH/SIDA con asociaciones ciudadanas

. Inicio de los estudios cualitativos y creación Sist. de Indic. Socio Culturales. . Creación del Centro Regional de Documentación y Publicaciones en EpS Y promoción de la salud . Mesas de salud Escolar en áreas . inicio de líneas de investigación en nutrición . Creación del registro de grupos de ayuda mutua con vocación de red. . Reforzamiento de las subvenciones a ayuntamientos y asociaciones por proyectos de EpS.

Programa de Normalización del uso del preservativo

Prevención . Programa de control de la Hepatitis B. . programa de detección precoz de metabolopatias congénitas,

. control y normativización de la distribución de vacunas

. Modificaciones del calendario de inmunizaciones sistemáticas por la

introducción de nuevas vacunas disponibles

Otros . Creación CUSP. . Consolidación Laboratorio Regional Salud Pública. . creación del primer Sistema de Alertas de Salud Pública . Creación de la Oficina Regional de SIDA y de la Oficina Regional de Coordinación Oncológica

Plan Vallecas

INICIATIVAS LEGISLATIVAS

.Decreto de Transferencias 1359/ 1984

. Decreto 137/1984 del 11 de Enero sobre Estructuras Básicas de Salud. . Ley 7/1985 de 2 Abril de Ley Bases de Régimen Local. . Ley 14/1986 de 25 de Abril. Ley General de Sanidad. . Decreto 106/1985 de 25 de octubre de zonificación de salud de la CM

. Decreto 83/1989 de 27 de julio de reestructuración de servicios farmacéuticos y . Decreto 89/1990 de 11 de octubre de reestructuración de servicios veterinarios . Orden 389/1989 de 13 de noviembre, por la que se dispone la incorporación en los EAP de los titulares de los Cuerpos de Sanitarios Locales.

. Orden 1187/1998 de 11 de junio de prevención de legionelosis . Orden 2286/1996 de 16 de octubre y Orden 1241/1998 de 12 de julio, de modificación del calendario vacunal

LOSCAM Decreto ISP Decreto estructura DG Resolución 14 de abril delegación de funciones de autoridad en el ISP. Orden de condiciones higiénicas de granjas-escuelas

CRISIS Y ALERTAS Epidemia de VIH/SIDA Intoxicación por Clembuterol (1994) Brote de Legionelosis de Alcalá de Henares (1996) Epidemia de Enfermedad Meningocócia serogrupo C (1997) Brotes escolares por parotiditis y vacuna Rubini (1998-99) Incineradora de Valdemingómez

Antenas de telefonía móvil y clusters de cáncer (2001) Alerta por los pollos con dioxina (2000) Crisis de las vacas locas (2001) Síndrome agudo respiratorio severo-SARS (2003)

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2.2.2.- LA EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID: ORIENTACIONES, REALIZACIONES Y DÉFICITS

Este capítulo pretende ser una revisión de la historia de la salud pública en la

Comunidad de Madrid, reflexionando sobre los que consideramos como pilares básicos del trabajo en salud pública:

-El posicionamiento en la sociedad -El desarrollo territorial -Los sistemas de información -La sanidad ambiental -La nutrición y la higiene de los alimentos -La promoción de la salud -La protección de la salud -Las políticas de inspección -La participación ciudadana -La profesionalización de la salud pública -Los ausentes

Cada uno de los epígrafes están tratados con mayor profundidad en otros capítulos del libro, en éste intentamos hacer una reflexión en términos de evolución, de lo que han sido las orientaciones que han guiado su desarrollo, las principales realizaciones y los déficit o retos que nos plantea su desarrollo futuro. El posicionamiento en la sociedad En lo que se refiere al posicionamiento en la sociedad, la salud pública ha ido ganando terreno en los últimos 20 años. Ampliando su objeto de trabajo desde las competencias clásicas de higiene y control de la infección, hacia una concepción más inclusiva, estrechamente vinculada a la definición de salud formulada por la OMS, como completo estado de bienestar. Además, ha aumentado su presencia en los medios de comunicación, según el informe Quiral61, entre 1997 y 2000 se dobló el número de noticias relacionadas con salud y medicina, pasando de 5.984 a 11.945. Los ciudadanos identifican y valoran algunas funciones de la salud pública, como son las vacunas, el control de alimentos etc. Y parece existir una nueva sensibilidad de la población que hace que se contemple cada vez más la vertiente de salud pública de ciertos acontecimientos que frecuentemente se traducen en crisis de salud pública (Prestige, incineradoras, telefonía móvil,...). Le queda a la salud pública conquistar su espacio social como la disciplina que estudia los problemas de salud y sus determinantes e informa a la sociedad en su conjunto de estos y de las estrategias que deben ponerse en marcha para solucionarlos. Los problemas de salud, como problemas sociales que son, y por lo tanto políticos, deben ser abordados desde múltiples sectores de la sociedad en un clima de corresponsabilidad. Un ejemplo podría ser el de una industria contaminante. Es misión de la salud pública investigar el posible riesgo para la salud de estas industrias, cuantificar el posible daño si existe y proponer medidas de actuación. Pero es la sociedad en su conjunto, y no solo la salud pública, quien debe tomar la decisión valorando y ponderando muchos otros criterios: económicos, laborales, etc. 61 Proyecto Quiral. http://www.quiral.org/informequiral.htm

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Parece como si la salud pública, acostumbrada como está a que los ciudadanos le pidan soluciones, no se atreviera a plantear nuevos problemas, considerando (en una especie de sueño omnipotente) que todos los problemas de salud deben ser abordados desde los órganos de salud pública, por lo que esa fantasía de omnipotencia puede llevar a la impotencia y la paralización. Queda pendiente, por lo tanto, que la salud pública encuentre su lugar de defensor de derecho a salud en un contexto democrático en el que este derecho a la salud debe ser articulado con otros derechos (al trabajo, a elegir libremente...), que en algunos momentos aparecen como contrapuestos con aquel. El desarrollo territorial

En la Comunidad de Madrid se ha optado por un modelo de fuerte implantación territorial, con integración de todas las áreas de trabajo (epidemiológica, sanidad ambiental, higiene de los alimentos y promoción de salud) en los Servicios de Salud Pública de Área.

Esto ha permitido que los profesionales puedan tener una concepción amplia de

la salud pública. Aunque no se haya conseguido una integración real de las áreas de trabajo, el hecho de trabajar juntos en el mismo centro hace que cada uno sepa que lo que hace su compañero, aún no conociéndolo muy en detalle, también es salud pública.

Por otra parte, ha permitido también un detallado conocimiento del territorio, el

desarrollo de una amplia gama de relaciones a nivel local y una mayor proximidad al ciudadano. A pesar de estos logros quedan pendientes dos cuestiones de gran importancia y complejidad:

1. Conseguir una integración real de todos los profesionales que

trabajan en el nivel de área, en el abordaje de los problemas. La mayoría de los problemas de salud pública deben ser considerados por las diferentes disciplinas, sin embargo en muy pocas ocasiones hemos pasado del manejo simultáneo desde los diferentes sectores al abordaje integral común.

La dificultad para poner en marcha estrategias de trabajo en equipo no es específica de la salud pública, pero quizá en nuestro caso esto se ha visto agravado por nuestra historia, que hace que desde un inicio se hayan identificado las diferentes áreas de actividad con los profesionales que mayoritariamente se dedican a ellos (se superpone sanidad ambiental con farmacéutico, higiene de los alimentos con veterinario o farmacéutico y epidemiología y prevención con médico...) lo cual constituye un obstáculo a la constitución de equipos de trabajo y a la visualización de un objetivo común.

2. Realizar una definición clara y explícita de las funciones de los

servicios centrales y de los servicios de salud pública de Área. En el debate que se ha realizado durante estos años sobre la coordinación de “áreas-centrales” a veces parece como si los servicios centrales y las áreas fueran dos instituciones con fines diferentes y hubiera que encontrar la forma adecuada de coordinación, para evitar los conflictos. Queda pendiente una reflexión en profundidad sobre nuestra organización, sus objetivos y las actividades que deben realizar en cada uno de sus niveles para la obtención de los mismos.

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Los sistemas de información

Hemos conseguido pasar de un modelo de vigilancia epidemiológica basado en la declaración de enfermedades a una concepción más amplia de sistemas de vigilancia de salud pública o de sistemas de información, pasando de la vigilancia de la enfermedad a la inclusión de otros factores: estado vacunal, factores de riesgo, etc., ampliando el objeto de la vigilancia a las enfermedades no transmisibles e incorporando nuevas metodologías, como las técnicas de investigación cualitativa.

Esto ha supuesto el desarrollo de nuevos sistemas de información que son descritos

más ampliamente en el capítulo correspondiente. Nos queda pendiente trabajar en los aspectos de integración de la información para

generar conocimiento y sobre todo la difusión de la información. Parece como si en estos años hubiéramos aprendido lo necesario para recoger buenos datos, pero necesitamos desarrollar los procesos para convertir estos datos en información útil para la toma de decisiones y sobre todo conseguir hacérselo llegar a la sociedad (a todos nuestros interlocutores).

La sanidad ambiental Se ha caracterizado en la Comunidad de Madrid por un desarrollo propio (inicialmente

ligado a la Higiene Alimentaria y finalmente separado de ella) integrado dentro de la salud pública y con despliegue en el territorio.

En estos años se han incorporado nuevas áreas de trabajo: control de productos

químicos, control de las torres de refrigeración, desarrollo de protocolos de actuación en alertas de tipo ambiental, vigilancia de la contaminación atmosférica, incluyendo la vigilancia de los niveles de polen.

Se ha realizado un importante esfuerzo de formación y se ha iniciado aunque

tímidamente la integración de otras profesiones, a la vez que se ha participado en proyectos de investigación multicéntricos, tanto nacionales como europeos.

Nos queda pendiente realizar una incorporación real de otras profesiones al trabajo en

sanidad ambiental que, aunque es necesaria para todo el trabajo en salud pública, resulta imprescindible en sanidad ambiental, dada la complejidad técnica que supone la evaluación del impacto ambiental en la salud en una sociedad como la nuestra con un alto desarrollo tecnológico y con una dinámica social muy cambiante.

Es necesario generar información y opinión para que el impacto en salud sea tenido en

cuenta en las decisiones ambientales y fomentar una participación real de la salud pública en los órganos intersectoriales de toma de decisiones sobre el medio ambiente.

La nutrición y la higiene de los alimentos

Si tenemos en cuenta la dedicación en recursos humanos, quizá este sea el terreno en

que la salud pública ha realizado un mayor esfuerzo en estos años. Se ha realizado un importante trabajo en el control de las industrias alimentarias, a través de la gestión descentralizada del registro sanitario de alimentos. Se ha implantado la metodología de Análisis de Peligros y Control de Puntos Críticos (APPCC) y se ha desplegado una amplia red de intervención ante alertas de tipo alimentario.

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Desde el punto de vista de la nutrición, se realizó una encuesta de nutrición (1992-93),

se vigilan los hábitos alimentarios a través del SIVFRENT y se ha priorizado el análisis de la calidad nutricional de los menús escolares, fomentando líneas de intervención y asesoría para mejorar la calidad de los mismos.

La nutrición ha supuesto además una parte muy importante del trabajo de los

programas de promoción de salud, orientados fundamentalmente a la corrección de pautas alimentarias incorrectas, que son factores de riesgo de las principales enfermedades crónicas que afectan a la población madrileña.

El punto débil es que se ha producido un desarrollo paralelo sin una estrategia global

que dé cobertura a todas estas iniciativas, sin duda todas ellas de gran interés. Es necesario definir una política integral de abordaje de la alimentación desde la salud

pública, integrando la seguridad alimentaria con la nutrición y la producción sostenible de alimentos. El inervención sobre la alimentación y sus riesgos debe ser global, contemplando todos los aspectos que influyen en las pautas alimentarias (producción de alimentos, circuitos de comercialización, formas de vida, publicidad, aspectos ambientales, sociológicos, económicos...).

La promoción y la educación para la salud Durante estos años, hemos asistido a un “hacer” en Promoción de la Salud, que ha evolucionado desde una orientación ligada a la Educación Sanitaria clásica, que centraba la intervención en las personas, en las conductas y en los comportamientos individuales frente a los factores de riesgo, poniendo el acento en las estrategias de comunicación, cualesquiera que fueran los ámbitos de intervención elegidos: escuela, servicios sanitarios, asociaciones ciudadanas,… a un modelo de trabajo orientado al conocimiento y la comprensión de la realidad de los sujetos para poder transformarla, identificando y analizando los factores socioculturales asociados a los procesos de salud, además de la búsqueda de alianzas institucionales y sociales para vehiculizar las acciones de Promoción de la Salud. El capítulo de investigación sociocultural aplicada a los programas de educación y promoción de la salud, puede decirse que supera las pruebas con una nota más que aceptable. Desde finales de los años 80, las instituciones de salud pública regionales han desarrollado de forma sistemática y continuada acciones de este tipo en diferentes vertientes, unas incidiendo en el análisis transversal de los diferentes biosocioestratos (niños, mujeres, adultos, personas mayores…), otras analizando de forma específica problemas y temas de salud pública (sida, anorexia, diabetes, accidentes, violencia contra la mujer…) y una tercera, quizás menos desarrollada, pero con mucho potencial e interés, que analiza cuestiones de tipo organizativo e institucional (sistema de vigilancia epidemiológica, procesos de inspección, diagnósticos de salud poblacionales, gestión de publicaciones, análisis de las estrategias de subvención, etc.) Vinculado a este tipo de trabajos, el Centro Universitario de Salud Pública ha llevado a cabo durante este periodo múltiples acciones formativas sobre la aplicación de la investigación sociocultural a la salud pública. Es necesario seguir profundizando en esta perspectiva de trabajo, complementario al que llevan a cabo los tradicionales sistemas de información de tipo epidemiológico, dado que proporcionan elementos indispensables para la adecuada planificación y orientación de las intervenciones en salud pública.

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Respecto al capítulo de acciones de apoyo de divulgación y comunicación social, reseñar la existencia de un programa de publicaciones divulgativas de ámbito regional que ha tratado de atender en cada momento las demandas expresadas por los programas existentes. En la actualidad se dispone de un catálogo muy amplio y de variada temática, muy útil para todas las instituciones implicadas, habiéndose mejorado recientemente los procesos de gestión y distribución, pero existiendo aún ciertas lagunas en los contenidos y en los procesos de planificación y evaluación. En otro orden de cosas, la colaboración con medios de comunicación social, adolece de falta de continuidad y sistematización. Destaca la existencia de una importante red de medios de ámbito local probablemente más interesados que los de ámbito regional, en colaborar con los dispositivos territoriales de salud pública. En relación a la formación sobre metodología de la intervención en promoción y educación para la salud, resaltar que ha sido un aspecto presente en las estrategias y acciones de docencia llevadas a cabo desde las instituciones de formación de ámbito regional (CUSP, INSALUD,…), habiéndose ofertado a la red sanitaria cursos cortos de formación continuada, módulos de duración intermedia y diplomaturas específicas de promoción y educación para la salud. Es necesario seguir con estas dinámicas, pero tratando de vincular más la formación con los contextos asistenciales y de atención primaria. La cooperación interinstitucional en estas materias es, desde cualquier punto de vista, imprescindible. Han sido a lo largo de estos años muchos los puntos de colaboración con las instituciones de Educación, de Juventud, con INSALUD, con Ayuntamientos, con ciertas Sociedades Científicas, etc., pero adolecen estas relaciones de continuidad, sistematización y planificación. Es preciso por ello avanzar en la formación de espacios estables de coordinación tanto a nivel regional como a nivel local y muy especialmente en el ámbito educativo y asistencial. Con las ONG y Grupos de Ayuda Mutua se ha mantenido una creciente relación y cooperación, que en buena medida pasa por la existencia de diferentes tipos de convocatorias de subvenciones a proyectos de promoción y educación para la salud. En relación a este último apartado, significar que es necesario revisar los actuales procedimientos administrativos de gestión, tratando de que sean más sencillos y sobre todo sean compatibles con el cronograma de trabajo habitual de los programas de salud pública. Es preciso en todo caso valorar otro tipo de fórmulas de cooperación complementarias a las tradicionales subvenciones. Los recursos humanos especializados en Promoción y Educación para la Salud son aún escasos en ciertas estructuras territoriales de la salud pública. Pese a ello, hemos venido siendo partícipes del desarrollo de importantes dinámicas de trabajo en las Áreas de Salud ligadas a las necesidades locales. Dada la importancia de esos dispositivos de Área para el desarrollo local de programas, es preciso priorizar allí la inversión en recursos humanos, que puedan atender y dinamizar las demandas y necesidades de la población de una forma cercana y ajustada a las diferentes realidades que tiene la Comunidad de Madrid. Respecto al contenido y población diana de los Programas de Promoción de la Salud, resaltar que en este tiempo se han abordado multitud de temáticas dirigidas a la totalidad de los grupos de población. Existen aún muchas lagunas que atender en lo concerniente a metodología de la programación, temas que se deben priorizar, población diana, intensidad de la intervención. La mejora en la coordinación interinstitucional conllevará también una mejora del proceso de diseño y evaluación de los programas.

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Nuestros esfuerzos en Promoción de la Salud se han dirigido fundamentalmente a la definición de acciones dirigidas a estructuras sociales e institucionales que quedan fuera del Sistema Sanitario. Cabe preguntarse acerca de lo que subyace a este posicionamiento y analizar en profundidad el papel de la Promoción de la Salud en el terreno asistencial.

La protección de la salud El compromiso hacia la promoción y mejora de la salud, la prevención de las enfermedades y el atajo de las amenazas potenciales de la salud, son tres aspectos fundamentales de la protección de la salud, que ha seguido un camino discontinuo debido a que su abordaje ha necesitado y necesita el desarrollo de medidas intersectoriales. Podemos medir el grado de compromiso con la protección de la salud a través de los programas y planes de acción que se han aplicado o están en marcha en el ámbito de la salud pública. En este sentido se ha observado un esfuerzo manifiesto al ir incorporando de forma paulatina acciones comunitarias de promoción en materia de salud pública, programas de prevención contra el SIDA y otras enfermedades transmisibles, de lucha contra el cáncer, de prevención de toxicomanías, de enfermedades por contaminantes, de enfermedades poco comunes, programas de vigilancia de la salud, etc. Entre los retos a los que se enfrenta la protección de la salud se podría destacar el desarrollo de la capacidad necesaria para abordar toda la complejidad de los determinantes de la salud y la enfermedad, la necesidad y dificultad de incorporar el conocimiento científico en continuo y acelerado desarrollo, y la rapidez de respuesta en un mundo globalizado. Las políticas de inspección

Durante estos años, se ha producido una evolución desde el trabajo aislado de los

sanitarios locales a un trabajo realizado desde los equipos de salud pública de las áreas, que han incorporado aspectos como la protocolización de la inspección, el censo y la categorización de los establecimientos, además de introducir una cierta cultura de negociación con los sectores empresariales, que se sitúa entre dos extremos, el del inspector concebido como aquel que impone las sanciones por incumplimiento y aquel que es un asesor que identifica problemas y propone soluciones.

Se ha desarrollado un Sistema de Información (SISAHA) que permite obtener una

información global sobre la actividad inspectora. Queda pendiente que sea utilizado como un sistema de información sobre riesgos, que permita evaluar los programas de salud basados en la actividad inspectora.

La nueva estructura de salud pública nacida con la LOSCAM incorpora actividades de

supervisión que deben servir para definir el proceso de inspección, implantando criterios de calidad y de homogeneidad para asegurar la misma actividad inspectora en todo el territorio de nuestra comunidad. Haciendo explícitos y transparentes los procesos de toma de decisión para la aplicación de sanciones y garantizando una presión inspectora proporcional al riesgo.

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Es necesario dar a conocer a la sociedad la función de inspección, como una función indispensable para asegurar la salud pública y por lo tanto como un aliado de la ciudadanía.

La apertura de un proceso de participación ciudadana

Este ha sido un terreno con muchas dificultades en estos años, en general la participación ciudadana ha sido vivida por los profesionales como una imposición política y en muchos casos como una dificultad. Sin embargo, una vez superado el cuestionamiento del quehacer profesional que supone la presencia de los ciudadanos en el desarrollo de las tareas de salud pública, las experiencias de participación (Plan Vallecas, movimiento de Ayuda Mutua, consejos de salud de áreas), son vividas por los profesionales de forma muy satisfactoria. No es solo una cuestión de devolución de información, sino de aceptar que el “conocimiento” técnico debe complementarse con otros conocimientos también relevantes. Es necesario incorporar mecanismos de participación a la salud pública, planteando la cercanía del control ciudadano sobre las decisiones y el trabajo de los profesionales y considerando el diálogo con la población como principal guía de nuestro trabajo, ya que la salud pública no tienen razón de ser si no es entendida por los ciudadanos.

La profesionalización de la salud pública

En estos años se ha hecho una definición clara de cuerpos y escalas administrativas, específicamente orientadas al trabajo en salud pública y un esfuerzo importante de formación de los profesionales, que ha conseguido paliar el déficit de profesionales formados específicamente que se produjo en los primeros años de expansión de la salud pública. Esta definición ha quedado limitada a las profesiones más clásicas: médicos, farmacéuticos, veterinarios y diplomados de salud pública. Ante la necesidad de incorporar otras profesiones, planteada con crudeza por la práctica cotidiana, se ha comenzado de forma muy paulatina, utilizando vías alternativas diversas (becas, contratos laborales, etc.). Es necesario facilitar y definir el acceso al trabajo en salud pública de otros profesionales que tradicionalmente han estado más alejados de ella (sociólogos, psicólogos, físicos, químicos, matemáticos, ingenieros y un largo etcétera).

Queda pendiente la definición de una carrera profesional de salud pública que, además de sus ventajas como instrumento de gestión de recursos humanos, permitiría una discusión en profundidad sobre los conocimientos y habilidades necesarios para desarrollar el trabajo de salud pública.

Los ausentes en salud pública Finalmente mencionemos que en nuestro desarrollo histórico, han quedado campos fundamentales de la salud pública fuera de la estructura, entre ellos, citemos la salud laboral que, afortunadamente, se ha incorporado recientemente, y la prevención y la promoción de la salud en el campo de la salud mental, es decir, la psicohigiene, que sigue siendo una tarea pendiente para la salud pública.

55

2.2.3. LA SALUD PÚBLICA Y LOS AYUNTAMIENTOS En el propio espacio de las Administraciones Públicas, la llegada de los primeros Ayuntamientos democráticos en 1979, supuso la creación en los grandes municipios de nuestra comunidad, es decir Madrid y su Área metropolitana, de nuevos servicios municipales de salud, que intentaron cubrir los huecos más urgentes del sistema sanitario y que bebieron de las fuentes ideológicas de la salud comunitaria, la atención primaria de salud (Alma Ata), la promoción de la salud (Ottawa) e incluso el feminismo. Así se abrieron a principios de los 80 centros de salud con múltiples servicios como: planificación familiar, salud escolar y atención materno infantil, prevención del cáncer genital femenino, enfermedades de transmisión sexual, atención psicológica a la mujer y la familia, preparación al parto y control e higiene de los alimentos, las aguas y el medio-ambiente. En definitiva se pretendía mejorar el nivel de salud de la población, con medidas de prevención y promoción y desde un modelo integrador y multidisciplinar. Fue necesaria una visión de la salud que abarcara, tanto al individuo como al grupo social, la comunidad, completando los dispositivos asistenciales con dispositivos preventivos. Las posteriores reformas de la atención sanitaria de la seguridad social y de los servicios de salud pública, supusieron la desaparición de una parte de estos servicios como pudieron ser la mayoría de los programas de planificación familiar y de atención a la mujer que se desmontaron (y los centros se cerraron) en la segunda mitad de los 80. En esta misma línea, los laboratorios municipales que también se habían creado a lo largo de la década de los 80, pasaron a dar cobertura a los nuevos SSPA a partir de principios de los 90. La excepción a todo ello la significa el Ayuntamiento de Madrid que mantuvo y mantiene distintos servicios de promoción y de prevención de la salud y algunos municipios del corredor del Henares. Sin embargo, posteriormente, los Ayuntamientos reiniciaron y en muchos casos mantuvieron y potenciaron algunas actividades en el ámbito de la Salud Pública, bajo la creencia de que “La Administración Local posee una serie de ventajas innegables sobre Administraciones de rango superior, que han de dirigir sus acciones a un volumen de población más amplio:

• La Administración Local y las Entidades Municipales tienen una mayor cercanía al ciudadano.

• Poseen un conocimiento más práctico y real de los problemas específicos de los habitantes.

• El ámbito municipal como entorno humano, y la Administración Local como Institución, son marcos idóneos para unir eficazmente los resultados de la inspección sanitaria con proyectos prácticos de mejora ambiental y con programas de información y educación para la salud.

• La promoción para la salud en este marco, crea entre el ciudadanía y el Gobierno Municipal un flujo de relación e intercambio de ideas, sugerencias y soluciones de los problemas de salud y posee una rentabilidad política inherente.”62

62 Educación para la Salud: conceptos y evolución. Ayuntamiento de Alcobendas 2003

56

2.2.4. OTROS ACTORES EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA Uno de los rasgos más destacados de la evolución de la salud pública en Madrid es la presencia de una multiplicidad de actores públicos y privados en este campo. Frente a la situación más tradicional en la que las Administraciones Públicas eran las únicas entidades que abordaban el trabajo en el ámbito de la Salud Pública, los últimos años han visto aparecer un conjunto mucho más variado, rico y plural de actores en este terreno. La democracia ha vivido una explosión de actores no gubernamentales en los más diversos ámbitos de la intervención de la Salud Pública. De una forma muy resumida podríamos decir que dichos actores podrían clasificarse en varios rubros:

- Actores sociales. - Actores científicos y académicos. - Actores empresariales.

Actores sociales Entre los actores sociales, cabría señalar la presencia de los siguientes tipos de movimientos y asociaciones:

- Movimientos y asociaciones más específicos y especializados en algún tipo de problema de salud pública, como pueda ser el complejo tejido asociativo y empresarial que existe en el terreno de las drogodependencias o en el terreno de la medicina del trabajo o sin llegar a estos niveles de complejidad, profesionalización y empresarialización el conjunto de movimientos y asociaciones en el terreno de la salud que han encontrado en el fomento del denominado “movimiento de autoayuda” una de sus expresiones más fecundas y fértiles.

- Los propios movimientos vecinales representados principalmente por las

Asociaciones de vecinos, pero no sólo por ellas se han ido erigiendo con el paso del tiempo en uno de los actores más presentes en el terreno de la Salud Pública y en especial en todo lo que se refiere a las dimensiones más urbanas y medioambientales de la misma. Polución, ruidos, contaminación, calidad de vida y salud, etc., que también encuentra en los movimientos ecologistas a otro de los actores referenciales y más activos en el terreno de la opinión pública.

Movimientos vecinales que con algunas asociaciones de consumidores y los propios sindicatos acaban de firmar un Pacto por la Movilidad que cuenta entre sus objetivos el conseguir una ciudad más saludable63. Cabe destacar también la creación de comités ciudadanos para la lucha por la construcción de equipamientos sanitarios (hospitales, centros de especialidades, etc.).

- Los Sindicatos constituyen, por su parte, un actor esencial no ya en el terreno

más tradicional de la salud laboral, sino que, poco a poco, extienden sus preocupaciones, reflexiones y propuestas a los más diversos terrenos, como

63 El Pacto Ciudadano por la Movilidad Sostenible para Madrid es un acuerdo, firmado el 30 de Enero de 2003, por las siguientes asociaciones: A PIE, Amigos de la Tierra, Asociación Cicloturista Pedalibre de usuarios de la Bicicleta, CC.OO., Club de Debates Urbanos, Colectivo de Mujeres Urbanistas, Coordinadora de Minusválidos Físicos de la Comunidad de Madrid, Ecologistas en acción, Federación Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid, Madrid camina, Plataforma Salvemos la Casa de Campo, UGT.

57

pueda ser un ejemplo el citado Pacto por la Movilidad. Su presencia como agente social en múltiples espacios institucionales de participación (sanidad, consumo, educación, medioambiente, etc.), su capacidad de analizar y estudiar la realidad social a partir de recursos técnicos propios y, sobre todo, de su conexión con la población y sus demandas, especialmente la de los trabajadores, hacen que sea un actor fundamental en el campo de la salud pública.

- Las asociaciones de consumidores, a su vez, se están erigiendo en un

interlocutor privilegiado en el terreno de la alimentación en todas sus dimensiones y, en especial, en el terreno de la higiene y la seguridad alimentaria.

- Las distintas ONG más clásicas como Cáritas o Cruz Roja o más recientes

como puedan ser Médicos del Mundo, Médicos sin Fronteras, Caribú o muchas otras, cumplen una función esencial en el abordaje de algunos de los problemas de salud de algunos de los colectivos y sectores marginales y/o excluidos de Madrid.

- Algo similar cabe decir de las múltiples asociaciones que intervienen en el

terreno de los Mayores, de los discapacitados, de los gitanos, etc. Conjunto de asociaciones y de actores sociales que, en algún caso, cuentan con más recursos profesionales y financieros que la intervención que puede suponer la acción pública a este respecto. A título de ejemplo, véase el texto de Elena Roldan sobre la utilización de las subvenciones asociadas al 0,52% del IRPF en la Comunidad de Madrid64, sobre el que volveremos en el capitulo 4.1. Actores científicos y académicos En el terreno de los actores científicos y académicos, cabría señalar la importante presencia de prácticamente la totalidad de las Asociaciones Científicas que tienen en Madrid su sede central así como el importante conjunto de Universidades presentes en nuestra Comunidad Autónoma que cuentan con estudios de medicina, de enfermería y de salud pública, destacando el Centro Universitario de Salud Pública (CUSP), dependiente de la Universidad Autónoma, que desarrollan distintos planes y programas de investigación en el ámbito de la Salud Pública y que realizan, en más de un caso, importantes funciones de formación en este terreno. Actores empresariales En el terreno de los actores empresariales, el hecho de que Madrid sea actualmente el principal centro económico de nuestro país se traduce en la presencia en nuestra Comunidad de una importantísima red de actores empresariales, cuyas actividades inciden directamente en el terreno de la salud pública. Pueden ser tanto empresas alimentarias y de distribución, como empresas farmacéuticas (que suponen, tras Cataluña, una de las más importantes concentraciones en nuestro país), como empresas químicas (más directamente relacionadas con aspectos muy directamente vinculados a la salud pública) u otros tipos de empresas con vinculaciones más indirectas con la misma.

64 E.Roldan. (2001). “¿Hacia un Sistema Mixto de Bienestar Social?” La evolución de los Servicios Sociales en España. Ed. Complutense. Madrid,

58

Por último, en el propio terreno de la salud, nuestra Comunidad evidencia el desarrollo cada día más importante de un sector sanitario privado, cuya acción también incide en el ámbito de la salud pública. La presencia de esta multiplicidad de actores en el terreno de la salud pública significa, en lo fundamental, un enriquecimiento de las posibilidades de desarrollar una política más ambiciosa en nuestra Comunidad, pero también significa un importante reto de coordinación y de esfuerzo por parte de la Autoridad Sanitaria para que la salud pública y, en general, la protección de la salud de los ciudadanos no se vea interferida, en negativo, por la acción u omisión de algunos de estos actores y para que la mejora de la salud de la población, en positivo, sea uno de los objetivos centrales de las acciones de dichos actores. 2.2.5. LA COORDINACIÓN ENTRE LOS DIVERSOS ACTORES DE LA SALUD PÚBLICA En cierto modo, la citada pluralidad de actores constituye un nuevo espacio publico en el área de la Salud Pública, conforman una nueva ágora democrática en la que la Autoridad Sanitaria únicamente podrá desarrollar su función a condición de ejercer y de reforzar continuamente un nuevo tipo de liderazgo democrático en este terreno de la Salud Pública, tal como desarrollaremos más adelante. Pluralidad de actores en el ámbito de la Salud Pública que marca como una de las prioridades de desarrollo hacia el futuro la necesidad de la coordinación con los mismos. En este terreno de la coordinación con otros actores públicos conviene señalar la importancia de varios de ellos: Coordinación en el terreno regional Es clave el llegar a acuerdos de coordinación con la Federación Madrileña de Municipios, con el IMS, Educación y los Servicios Sociales. En este terreno se hace necesario un marco más claro de coordinación interinstitucional en el nivel central regional que también apoye y aclare la coordinación por la base, en el terreno de las distintas áreas de salud. Coordinación en el terreno del trabajo de las áreas de salud Con el tiempo de desarrollo de la salud pública a nivel territorial, es decir, de los Servicios de Salud Pública de Área (SSPA), se ha visto la creciente necesidad de crear espacios de coordinación de área en el que estén presentes junto a los SSPA, el sistema sanitario asistencial (con sus dos niveles de atención primaria y especializada), los Ayuntamientos y, en algunos casos y temas, otros sectores de la administración con presencia territorial, como es la Consejería de Educación. Existen interesantes experiencias en algunas áreas, pero todavía son acciones aisladas e insuficientemente apadrinadas y reconocidas por el nivel central. Algunos ejemplos son las Mesas de Salud Escolar o los Equipos de Coordinación de Áreas del programa de la tuberculosis. En las relaciones con el nivel local también se sitúa la coordinación con los servicios sociales, cuya enorme potencialidad para la salud pública mediante un trabajo conjunto está todavía por aprovechar. Además de los servicios sociales de los Ayuntamientos, están los de la Consejería de Servicios Sociales, con una zonificación

59

propia no siempre coincidente con la sanitaria, y los de los servicios asistenciales (trabajadores sociales de los centros de salud y hospitales). En los grupos de discusión para la elaboración de este Libro Blanco, los responsables de los SSPA eran muy conscientes de la importancia de trabajar lo sociosanitario (envejecimiento de la población, necesidades básicas de los ancianos, Alzheimer, necesidad de ayuda domiciliaria, papel creciente de la inmigración, mediación con la marginalidad, problemática de la juventud, etc.) y de la creciente trascendencia social de estos temas. Sin embargo, al situarse el trabajo sociosanitario en el plano de la coordinación con los Ayuntamientos, se considera complicado y dificultoso (dificultad de tener un interlocutor único en cada Ayuntamiento, falta de protocolos de coordinación, etc.). Conjunto de consideraciones que implica la necesidad de hacer un esfuerzo especial en estos terrenos del trabajo local de coordinación y de desarrollo de las políticas más generales en salud pública. Además, en los SSPA no se dispone de profesionales (trabajadores sociales, sociólogos, etc.) que puedan manejar el lenguaje sociosanitario, por lo que, en muchas ocasiones, solo es asumido o por el jefe de servicio de área que tenga una especial vocación sociosanitaria o por los profesionales de promoción de la salud, normalmente médicos. Lo sociosanitario así es prácticamente excluido del enfoque de los programas y actividades de las otras dos secciones de los SSPA: Epidemiología y Sanidad Ambiental e Higiene Alimentaria (SAHA). Sin embargo, como dijimos antes, en algunos programas de epidemiología, especialmente aquellos más relacionados con la marginalidad, como tuberculosis o SIDA, los epidemiólogos de Área han comprobado y sufrido en muchas ocasiones las ineficacias e ineficiencias de su acción por disponer de débiles oportunidades de colaboración y coordinación sociosanitaria. Los SSPA también sitúan en el nivel local la relación con los vecinos y el lugar de escucha de sus demandas. Estas llegan a través de tres vías: las denuncias de particulares; las reuniones de los jefes de SSPA con los concejales que recogen las demandas y necesidades vecinales; y finalmente, algunas experiencias de participación en los Consejos Municipales de Salud. La primera vía es atendida generalmente por los profesionales de SAHA, es decir, menos implicados en lo sociosanitario, y las otras dos por el Jefe de Servicio. En cómo se viven desde los SSPA las relaciones directas con los vecinos, por ejemplo, en las reuniones de los Consejos Locales de Salud, hay una cierta ambigüedad. Por una parte, a veces son consideradas como molestas, porque los vecinos, al plantear sus demandas o quejas, parecen tener problemas para discriminar adecuadamente los problemas que corresponden ser atendidos por los SSPA de los que debe hacerse cargo el sistema asistencial. Es decir, habría que hacer una cierta labor pedagógica con la población para canalizar estas demandas. Pero una vez superada esta confusión inicial de los vecinos sobre qué temas se pueden plantear a los responsables de salud pública del Área, parece que las experiencias son enriquecedoras e incluso sirven para diluir cierta crisis de identidad de la salud pública a nivel territorial. El problema surge cuando se intenta dar respuesta desde los programas de salud pública a las necesidades recogidas en estos espacios de participación. Esta confrontación entre lo demandado desde el nivel local y lo que se hace desde la salud pública pone en cuestión las prioridades establecidas desde la estructura de salud pública. Desde aquí surge el frecuente reproche de los servicios de las áreas a los servicios centrales de que estos al programar, ordenar e invertir no bajan al terreno y por lo tanto no se enteran adecuadamente de las necesidades reales. En las discusiones de los grupos surge repetidamente la supuesta dicotomía de sí es más

60

rentable invertir en los servicios centrales o en las áreas. Si no se trabaja mas y mejor lo sociosanitario desde el territorio. ¿Es un problema de recursos, es un problema de prioridades y/o es un problema de esquemas referenciales y modelos de intervención en salud pública? Probablemente ni lo uno, ni lo otro, o todo junto. Finalmente, destaquemos que desde los SSPA se ha constatado que algunos Ayuntamientos están volviendo a hacer programas y actividades, principalmente de promoción de la salud. Este hecho plantea la necesidad de encontrar un encuadre de trabajo conjunto entre la Administración Autonómica y la Local que permita la colaboración y la convergencia de acciones y evite la competencia e, incluso, que algunas de estas iniciativas, de uno u otro nivel, pueden sentirse como obstaculizadoras de los propios programas, dando mensajes contradictorios a la población. El nuevo marco normativo abierto por la LOSCAM en relación a la acreditación de programas, podría aprovecharse en parte para esta tarea de coordinación. Sin embargo, son necesarios espacios de coordinación, tanto a nivel central como de áreas, que mediante el conocimiento mutuo centrado en la tarea, favorezcan un espíritu de colaboración y de reconocimiento mutuo del valor del otro nivel. Coordinación con los otros actores En el terreno de los movimientos sociales sería importante fomentar la participación de los mismos tanto en los Consejos de Salud, tanto a nivel regional como en las distintas áreas de salud. Asimismo, sería conveniente estudiar la posibilidad de establecer acuerdos marcos de participación de los mismos en algunas de los ámbitos más particulares de desarrollo de la salud pública en la que unos y otros movimientos sociales estén más interesados. En el terreno de la coordinación con los actores científicos y académicos es importante señalar la necesidad de establecer acuerdos y convenios de colaboración que fomenten la investigación y la formación de los profesionales que trabajan en el ámbito de la Salud Pública. En el terreno de los actores empresariales y sindicales, la coordinación con las distintas asociaciones empresariales y sindicales aparece como una pieza maestra del desarrollo de la Salud Pública en la Comunidad de Madrid, en particular en todas las actividades referidas a la Higiene y Seguridad Alimentaria y a la Sanidad Medioambiental. Se debe hacer un esfuerzo por convertir nuevos espacios formales de asesoría, como el Consejo Asesor de Seguridad e Higiene Alimentaria, en activos espacios de participación e intercambio simétrico de opiniones y visiones desde lugares con intereses a veces convergentes, pero frecuentemente contrapuestos entre sí y en conflicto con los intereses colectivos. Actividades de coordinación que deben tener capacidad de superar las presiones que, en ciertos casos, pueden realizar los lobbys empresariales en defensa de sus intereses que, a veces, no tienen por qué coincidir con los intereses de la autoridad sanitaria en su política de defensa de los derechos de la protección a la salud. En este sentido, como desarrollaremos en el capítulo de la seguridad alimentaria se hace necesario llegar a acuerdos precisos que posibiliten el desarrollo de las distintas medidas de protección del derecho a la salud que no supongan un detrimento de los intereses empresariales teniendo en cuenta, en todo caso, que en caso de conflicto deben primar el derecho a la salud.

61

2.2.6. LA OPINIÓN DE LA POBLACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA → Se conocen mejor las actividades de salud pública que los servicios y profesionales que las proporcionan. Más del 90% de la población no conoce ningún centro de salud pública en su zona de residencia y más del 40% desconoce que existan profesionales de la salud pública → Las actividades de salud pública más valoradas son las campañas de vacunación y las menos valoradas, a pesar de la importante actividad desplegada, la inspección de establecimientos alimentarios Estos datos han sido obtenidos del Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad, a partir de una encuesta a una muestra de 1100 personas mayores de 18 años estratificada según lugar de residencia (Madrid municipio, corona metropolitana y resto de municipios) y realizadas entre el 25 de noviembre y el 3 de diciembre de 2002. La encuesta se repitió en febrero de 2003, obteniéndose datos muy similares, por lo que no han sido reflejados aquí. Valoración de las actividades de Salud Pública

De las diferentes actividades de Salud Pública, son las campañas de vacunación las más valoradas (5,9 en escala de 1 a 7). El resto se mantiene en valores en torno a 5 en la escala, excepto la vigilancia y control de establecimientos e industrias de elaboración, distribución y venta de alimentos (4,5), que resulta ser la actividad menos valorada. Figura 2.2. Valoración de las actividades de Salud Pública Fuente: Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002

39

VALORACIÓN ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA. Escala de 1 (totalmente insatisfactorio) a 7 (totalmente satisfactorio)

4,8

4,7

4,5

5

5,9

5

5,1

4,9

1 2 3 4 5 6 7

1. Control y prevención riesgos derivados de los alimentos

2. Vigilancia enf. infecciosas

3. Actuación ante epidemias, brotes o situaciones de riesgo para la salud

4. Campañas de vacunación

5. Educación sanitaria y promoción hábitos de vida saludables 6. Vigilancia/control establecimientose industrias de alimentación

7. Vigilancia/control piscinas, parquesacuáticos, zonas de baño, ...

8. Vigilancia/control granjas/escuela yactividades relacionadas con éstas

.

62

La valoración de estas actividades es, en general, mejor entre mujeres que entre hombres, en el grupo de edad de mayores de 60 años y en los residentes en el municipio de Madrid (incluida la vigilancia de piscinas), excepto en el control de riesgos derivados de los alimentos y en la educación sanitaria, que son ligeramente mejor valorados en la corona metropolitana y las campañas de vacunación, que reciben la mejor valoración en la zona rural. Temas de Salud Pública que más preocupan Entre las preocupaciones de la población por diferentes temas de salud pública, la seguridad de las aguas de consumo (un 61,6%), la contaminación atmosférica (60,6%), la seguridad de los alimentos para el consumo (56,6%) son los aspectos más relevantes. También la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados y las torres de refrigeración son cuestiones para las que manifiesta preocupación al menos la mitad de la población madrileña. Figura 2.3. Temas de Salud Pública que más preocupan Fuente: Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002.

40

51,2 25,9 21,6 1,3

34 29,4 24,3 12,3

39,5 37,3 19,7 3,5

61,6 28 9 1,5

50,5 31,6 15,6 2,3

60,6 31,4 6,8 1,2

41,5 28,2 27,6 2,7

39,3 28,3 24,9 7,6

56,6 33,1 9,4 0,8

0% 25% 50% 75% 100%

Mucha Bastante Poca/ninguna Ns/Nc

1. Seguridad alimentos para el consumo

2. Alimentos transgénicos

3. Campos electromagnéticos

4. Contaminación atmosférica

6. Seguridad aguas consumo

5. Torres de refrigeración

GRADO DE PREOCUPACIÓN DIFERENTES TEMAS DE SALUD PÚBLICA

7. Seguridad aguas recreativas

8. Control granjas escuela y actividadesrelacionadas con ellas

9. Exposición humo tabaco en lugarescerrados

Las mujeres muestran más preocupación que los hombres por todos los temas de salud pública, siendo la diferencia más importante en los temas de torres de refrigeración-legionelosis (13,7% de diferencia), seguridad de las aguas recreativas (12,1% de diferencia) y campos electromagnéticos-antenas de telefonía móvil (10,7% de diferencia). Los niveles de preocupación por temas de salud pública generalmente se incrementan en el grupo de edad de mayores de 60 años, excepto en los temas de seguridad de las

63

aguas de consumo y alimentos, donde las preocupaciones son mayores en el grupo de 45 a 59 años, y en los temas relacionados con nuevos riesgos potenciales “intangibles”, como los alimentos transgénicos y la exposición a campos electromagnéticos, en los que la población en el grupo de edad entre 33 y 44 años es la más preocupada. Cuando hacemos el análisis por estratos geográficos, parece que las preocupaciones no corresponden a veces a la exposición de riesgos. Así, los mayores niveles de preocupación en casi todos los temas de salud pública se dan en el medio rural, incluida la contaminación atmosférica (66,1% de preocupados) y la exposición a humos de tabaco en espacios cerrados (59,1%). Sin embargo, la preocupación por la seguridad de los alimentos para el consumo (57,4%) y por las torres de refrigeración (51,3%) es algo mayor en el municipio de Madrid que en el resto de la Comunidad de Madrid. La preocupación por los campos electromagnéticos es mayor en la corona metropolitana (43,6%) que en el municipio de Madrid o en la zona rural. Competencias en Salud Pública

La atribución de competencias en materia de Salud Pública que hace la población entre las administraciones Central, Autonómica y Local no se corresponde exactamente con el actual marco legal, por lo que puede haber una falsa atribución de responsabilidades y méritos. La mayor atribución se hace a la Consejería de Sanidad (72,6% de la población entrevistada), aunque sin diferencias importantes respecto al Ministerio de Sanidad y Consumo (66,8%). Un 46,6% atribuye competencias a los Ayuntamientos.

Figura 2.4. Atribución administrativa de competencias en Salud Pública Fuente: Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002.

42

%

66 ,8 1 5,6 17,5

72 ,6 8 ,8 18 ,6

4 6,6 3 3,9 1 9,5

0 % 20% 40 % 6 0% 80 % 1 00%

Min iste rio d e Sanidad

C ons eje ría d e Sanidad

Ayun tam ie ntos

Sí N o N o sabe

OPINIÓN SOBRE ORGANISMOS CON COMPETENCIAS EN SALUD PÚBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

64

Conocimiento de profesionales y centros de Salud Pública

La población que dice conocer o haber oído hablar de los profesionales de salud pública es mayoría (55,7%), aunque únicamente el 9,9% dice conocer algún centro de salud pública en su zona de residencia, donde estos profesionales realizan su trabajo. Figura 2.5. Conocimiento de los profesionales y Centros de Salud Pública Fuente: Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002

44

Ns/Nc3,4%

No 40,9%

Sí55,7%

¿Tiene conocimiento o ha oído hablar de los profesionales que se dedican a vigilar el control de los alimentos, la calidad del agua y aire, realizar campañas de educación sanitaria, así como el control de

alertas o epidemias?

59,254

40,2

0

10

20

30

40

50

60

Madrid munic. Corona metr. Resto

% conocimiento según zona geográfica

45

No 82,4%

Sí9,9%

Ns/Nc7,7%

¿Conoce Vd. algún centro de salud pública de su zona de residencia dónde estos profesionales realizan su trabajo?

8

14

6,2

0

2

4

6

8

10

12

14

Madrid munic. Corona metr. Resto

% conocimiento según zona geográfica

65

Los centros de salud pública parecen conocerse más en la corona metropolitana, aunque siempre dentro de unos niveles de notoriedad bastante reducidos (14%). El conocimiento de estos centros es ligeramente mayor en el grupo de edad de 30 a 44 años (12,5%), tal vez en relación a las actividades que se realizan en ellos en contacto con la población (cursos de manipuladores de alimentos, trámites administrativos relacionados con las inspecciones, denuncias, etc.)

Conocimiento de las campañas e iniciativas de prevención y hábitos saludables de la Consejería de Sanidad y Consumo El conocimiento de las campañas e iniciativas de la Consejería de Sanidad relacionadas con la prevención de la salud o hábitos saludables es bastante elevado. La campaña sobre el uso del preservativo en la población joven dice conocerla el 88,5% (alcanzando del 92 al 93% en los grupos de edad entre 18 y 44 años). Un 76,3% conoce los documentos informativos del calendario de vacunaciones (entre las mujeres los conocen el 80,3% y en el grupo de edad de 30 a 44 años el 82,2%) y, ya con menor notoriedad, un 50,7% conoce o ha oído hablar del material educativo sobre promoción de la salud o prevención de enfermedades. El conocimiento de este material educativo es mayor entre las mujeres (53,1%), en el grupo de edad de 45 a 59 años (53,4%) y en la zona rural (54,1%)

Figura 2.6. Conocimiento de las campañas de la Consejería de Sanidad Fuente: Barómetro Sanitario de la Consejería de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002

46

CONOCIMIENTO CAMPAÑAS E INICIATIVAS DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD PARA LA DIFUSIÓN DE MENSAJES RELACIONADOS CON LA SALUD

%

Base: Total % CONOCE

Material educativo sobre promoción de la salud o prevención de enfermedades

Campaña sobre el uso del preservativo en la poblaciónjoven

Documentos (folletos, carteles)donde se informa del calendariode vacunaciones

%

50,7

88,5

76,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90