Colegiado: _______Clave: ___________

Guatemala, ____ de ______________de 20____

Señor DirectorArchivo General de ProtocolosEdificio Corte Suprema de Justicia

El (la) infrascrito (a) Notario (a): __________________________________________________________________

1er. Apellido 2º. Apellido

________________________________________________________________________________________apellido de casada 1er. Nombre 2º. Nombre otros nombres

DECLARO:

1. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL DPI:

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO

LUGAR DE NACIMIENTO:Municipio: __________________________ Departamento: ________________Otro (especifique): ________________________________________________

GENERO: Masculino Femenino

ESTADO CIVIL: Casado Soltero

NIT: ___________________ FECHA DE GRADUACION: ___/____/___

EGRESADO DE: USAC URL UMG UFM UPANAOtra (especifique):_______________________________________________

ESTUDIOS DE POSTGRADO: _____________________________________________________________________________________________________

DATOS DE SEDE NOTARIAL:

Dirección: _________________________________________________________Municipio: __________________________ Departamento: __________________

No.(s) telefónico (s) : Fax : Celular: Correo electrónico: ____________________

DATOS DE RESIDENCIA:Dirección: _________________________________________________________Municipio: __________________________ Departamento: __________________

No.(s) telefónico (s) : Fax : Celular: Correo electrónico: ____________________

Continúa al reverso.........

CAPTURA DE DATOSPRIMER REGISTRO

(Llenar a máquina o en computadora)

2. Desempeña actualmente cargo público Sí No En caso afirmativo especifique: DEPENDENCIA: ____________________________________________________

CARGO QUE OCUPA: _______________________________________________

FECHA QUE INICIÓ EL CARGO PÚBLICO: ______________________________

RENGLON: 011 022 Otros:_____________(Tiempo Completo 8 horas)

3. Pagó Derecho de Apertura de Protocolo Sí No En caso afirmativo complete el numeral 3:

PARA EL CASO DE AUSENCIA, EL PROTOCOLO A MI CARGO, QUEDARÁ DEPOSITADO EN EL NOTARIO:

__________________________________________________________________1er. Apellido 2º. Apellido Apellido de casada

_______________________________________________________________________________________1er. Nombre 2º. Nombre Otros nombres

Quien tiene conocimiento de la presente designación, de las consecuencias y obligaciones que conlleva y quien puede ser localizado como se detalla:

Dirección: _________________________________________________________

Municipio: ________________________________ Departamento: ____________

No. (s) Teléfono (s): Fax: Correo Electrónico: _____________________Celular:

4. En caso de no ser localizado, podrán comunicarse con (padre, madre, cónyuge u otro pariente cercano al notario): _________________________________________________________________

1er. Apellido 2º. Apellido Apellido de casada

______________________________________________________________________________________1er. Nombre 2º. Nombre Otros nombres

Quien puede ser localizado (a) en:Dirección: _________________________________________________________Municipio: ________________________________ Departamento: ____________

No. (s) Teléfono (s): Fax: Correo Electrónico: _____________________Celular: Que en caso de cualquier modificación a los datos aquí indicados, lo avisaré inmediatamente a ese Archivo; asimismo si variare o cambiare mi firma y/o sello profesional efectuaré el trámite respectivo.Con base a lo anterior,

SOLICITO:A) Se mande a ingresar a la base de datos del Registro de Notarios, la

información proporcionada.

FIRMA NOTARIO (A) SELLO NOTARIO (A)