ORIGINALES

Características clínicas y prevalencia de los estados de hipercoagulabilidad en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa

Andrés Briones, Dolores Nauffal, Piedad Villaa, Miguel Ángel Martínez,Rosario Menéndez y Miguel Perpiñá

Servicio de Neumología. aUnidad de Hemostasia. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

FUNDAMENTO: La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) puede deberse a tres mecanismosfundamentales: la estasis venosa, una alteración en el proceso de la coagulación o una lesióndel endotelio. Uno o más de estos elementos constituyen los denominados estados de hipercoa-gulabilidad (EH), que se clasifican en primarios (EHP) y secundarios (EHS), algunos de loscuales son medibles. El objetivo fue conocer la prevalencia de EH en pacientes ingresados porETV que cumplían criterios para realizar el estudio y las características clínicas de la emboliade pulmón en los pacientes en que se halló un EH.PACIENTES Y MÉTODO: Se practicó el estudio de trombofilia a 60 de los 175 pacientes diagnosti-cados de trombosis venosa profunda y embolia de pulmón que cumplían los criterios de inclu-sión. El análisis se realizó un mes después de terminar el tratamiento anticoagulante.RESULTADOS: Se encontró un EH en 17 de los 60 pacientes (28,3%), de los cuales 14 eran EHPy tres EHS. El EHP más frecuente fue el aumento del inhibidor del activador tisular del plasmi-nógeno tipo 1 (PAI-1). La embolia de pulmón fue masiva en 2 pacientes con un EH, hubo reci-divas en cinco y se halló afección de varios miembros de una misma familia en cinco.CONCLUSIONES: La prevalencia de EH en pacientes ingresados por ETV es alta. Las característi-cas clínicas fueron parcialmente comparables a los pacientes de otras series, y el aumento delPAI-1 fue el marcador de hipercoagulabilidad más frecuente.

Palabras clave: Enfermedad tromboembólica venosa. Trombofilia. Estados de hipercoagulabilidad.Embolia de pulmón. PAI-1.

Clinical manifestations and prevalence of hypercoagulable states in patients with venous thromboembolic disease

BACKGROUND: Blood flow stasis, an alteration in the coagulation process or endothelium injurythe most common mechanisms involved in venous thromboembolic diseases (TED) and consti-tute the so-called hypercoagulable states (HS). The HS have been classified into two groups:primary and secondary and several of them can be measured. Our purpose was to investigatethe prevalence in Spain of measurable HS in patients with venous TED and to know the clinicalpicture of pulmonary embolism in these patients.PATIENTS AND METHOD: Sixty of 175 consecutive patients diagnosed with deep venous thrombosisand pulmonary embolism fulfilled criteria to study a HS. The study was performed 1 month af-ter anticoagulant therapy was finished.RESULTS: Seventeen (28%) of the 60 patients had one HS that was a primary disorder in 14 anda secondary one in 3. The increase of PAI-1 level was the most common; recurrence of thrombo-tic events and familial history were frequent in these selected patients.CONCLUSIONS: The prevalence of hypercoagulable states in venous thromboembolic disease washigh in this series. The clinical picture was similar to those to be expected and PAI-1 was themost frequent marker of hypercoagulable states.

Key words: Venous thromboembolic disease. Thrombophilia. Hypercoagulables states. Pulmonary embolism. PAI-1.

Med Clin (Barc) 2001; 116: 210-205

Correspondencia: Dra. D. Nauffal.Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia.Correo electrónico: med013409@nacom.es

Recibido el 10-1-2001; aceptado para su publicación el 9-1-2001

Es un hecho conocido que la enfermedadtromboembólica venosa (ETV), es decir, latrombosis venosa profunda (TVP) y suconsecuencia más importante, la emboliade pulmón, tiene su origen en uno o másde los siguientes factores: una alteraciónen alguna fase del proceso de coagula-ción, la presencia de estasis venosa ouna lesión del endotelio1. Sólo uno deellos es suficiente para provocar una TVP,pero con frecuencia están implicadosmás de uno, hecho que constituye el so-porte de los denominados factores deriesgo para padecer una ETV, parte delos cuales se corresponde con los llama-dos estados de hipercoagulabilidad (EH)o trombofilia1.Los EH constituyen un conjunto de situa-ciones muy diversas cuyo denominadorcomún es favorecer la aparición de fenó-menos trombóticos. En función de su na-turaleza se clasifican en primarios o con-génitos y secundarios o adquiridos. LosEH primarios (EHP) agrupan una serie detrastornos hereditarios caracterizados porla presencia de algún fallo en el mecanis-mo de la tromborregulación2. Los EH se-cundarios (EHS) son un conjunto de si-tuaciones diversas en las que el aumentodel riesgo trombótico se debe, en parte, ala pérdida de la función anticoagulantedel endotelio provocada por la activaciónde ciertas citocinas2, y en parte a un in-cremento de la estasis venosa2.En España se han realizado algunos estu-dios para conocer la prevalencia de losEH medibles en pacientes con ETV3,4,pero no todos los EH conocidos en la ac-tualidad fueron determinados y tampocofueron estudiados, por lo que, obviamen-te, los resultados obtenidos fueron dispa-res. Por otra parte, la relación entre lapresencia de un EH y la forma de pre-sentación de la embolia de pulmón no seanalizó en ninguno de ellos3,4. Los objeti-

201

vos del presente estudio fueron: a) cono-cer la prevalencia de los EH susceptiblesde ser medidos en pacientes ingresa-dos en nuestro hospital por una ETV, y b) analizar las características clínicas de

PAI-1 2-30 ng/ml

13 33,53

los enfermos en que se detectó algunode ellos, especialmente las relacionadascon la embolia de pulmón y su recidiva.

Pacientes y métodoPacientes

En el período comprendido entre enero de 1995 y di-ciembre de 1998, 175 pacientes consecutivos fuerondiagnosticados de ETV (TVP más embolia de pulmón)en el Servicio de Neumología del Hospital Universi-tario La Fe de Valencia. El diagnóstico de TVP se estableció por el hallazgo de un trombo o la falta decompresibilidad de una vena en el estudio de losmiembros inferiores mediante eco-Doppler o por undefecto de repleción visible al menos en dos proyec-ciones en la flebografía de los miembros inferiores. El diagnóstico de embolia de pulmón se estableciómediante una gammagrafía pulmonar de ventila-ción/perfusión de alta probabilidad o bien una deprobabilidad intermedia, si existía de forma simultá-nea una TVP de los miembros inferiores demostradapor los métodos antes mencionados, según los crite-rios del Prospective Investigation of Pulmonary Em-bolism Diagnosis (PIOPED)5. Todos, a excepción de 2enfermos que recibieron tratamiento fibrinolítico conactivador tisular del plasminógeno (rtPA), fueron tra-tados inicialmente con heparina sódica no fracciona-da en perfusión continua, a dosis de 30.000-40.000U/día, dosis modificable según el tiempo parcial detromboplastina activada (TTPA) del paciente. El trata-miento anticoagulante de sostén se mantuvo durante6 meses con acenocumarol a la dosis necesaria paramantener el índice de relación normalizada (INR) en-tre 2 y 3.

Procedimientos

Se practicó un estudio de trombofilia a todos los pa-cientes con ETV menores de 50 años y a los que, te-niendo entre 50 y 65 años de edad, reunían una delas siguientes condiciones: tener antecedente perso-nal y/o historia familiar de ETV, cuando el episodioera de aparición espontánea, es decir, no iba asocia-do a ningún factor de riesgo trombótico temporal(una intervención quirúrgica, un politraumatismo,una fractura de huesos de miembros inferiores o unaprótesis de cadera o rodilla), o bien cuando era se-cundario a algún factor de riesgo temporal pero afec-taba a un territorio mayor del habitual. El análisis detrombofilia se realizó a los 7 meses del episodio agu-do, un mes después de la suspensión del tratamientoanticoagulante, a excepción de 3 pacientes en que ladeterminación se llevó a cabo durante la fase demantenimiento de la anticoagulación debido a la gra-vedad del cuadro inicial, y en los que se sustituyó elacenocumarol por una heparina de bajo peso mole-cular para el estudio.Todos los parámetros bioquímicos y genéticos corres-pondientes a EHP fueron determinados en el labora-torio de hemostasia: fibrinógeno, plasminógeno, anti-trombina III, proteína C, proteína S, resistencia a laproteína C activada con el factor V de Leiden, pro-trombina G20210A, cofactor II de la heparina, inhibi-dor del activador del plasminógeno (PAI-1), homocis-teína y anticuerpos antifosfolípido. Para ello se extrajoa los pacientes una muestra de sangre utilizando tu-bos de vacío que contenían un 3,8% de citrato trisó-dico. La muestra se centrifugó a 2.000 × g durante15 min para obtener plasma pobre en plaquetas, y secongeló a –70 ºC hasta su valoración. Para el estudiodel ADN, la muestra de sangre se obtuvo en un tubocon EDTA y se mantuvo a 4 ºC. Los leucocitos se ais-laron en 48 h y se mantuvieron congelados hasta quela extracción para el ADN fue realizada. La antitrom-bina antigénica se midió por inmunodifusión radial(Behringwerke AG, Marburg, Alemania). La actividadde la antitrombina se evaluó usando el equipo de Co-amatic Antitrombina Kit (Chromogenix AB, Mölndal,

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 6. 2001

Suecia). La actividad de la proteína C se analizó me-diante Coamate PC (Chromogenix, Mölndal, Suecia).La proteína S total y libre antigénica se determinó conun inmunoanálisis enzimático (Asserachrom, Diag-nostica Stago, Asnières, Francia). La actividad de laproteína S se midió como el grado de prolongación

202

del tiempo de protrombina, usando el test IL (Instru-mentation Laboratory, Milán, Italia). La actividad delcofactor II de la heparina se determinó con el métodode Tollefsen6 usando el equipo de Stachrom HCII(Diagnostica Stago, Asnières, Francia). Para las prue-bas funcionales se utilizó un autoanalizador ACL6000 Research (Instrumentation Laboratory, Milán,Italia). El análisis de la resistencia a la proteína C mo-dificada se realizó según el método de Jorquera etal7. La mutación del factor V de Leiden y la variantedel gen de protrombina 20210 se determinaron me-diante una reacción en cadena de la polimerasa(PCR), según la técnica descrita por Gandrille et al8 yPoort et al9, respectivamente. La actividad del plasmi-nógeno se midió usando el equipo de Coamate Plas-minogen (Chromogenix AB, Mölndal, Suecia). El PAI-1se determinó por ELISA (Asserachrom, DiagnosticaStago, Asnières, Francia). El análisis de anticoagulantelúpico se realizó de acuerdo con los criterios propues-tos por el subcomité para el anticoagulante lúpico dela Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia(ISTH). Los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anti-cardiolipina se analizaron por el método ELISA (Ches-hire Diagnostic Ltd., Chester, Gran Bretaña).En los casos en que se encontró un EHP, se realizóel estudio a todos los familiares de primer grado.Los EHS no medibles evaluados en los enfermos fueron los factores de riesgo trombótico siguientes: a) temporales, como el antecedente de una interven-ción quirúrgica, de una fractura de los huesos demiembros inferiores o una prótesis de cadera o rodi-lla o un politraumatismo, el tratamiento hormonal conanticonceptivos o sustitutivo en la menopausia o unembarazo reciente, y b) permanentes, como la pre-sencia de varices en las extremidades inferiores, deuna enfermedad cardiorrespiratoria crónica o la coe-xistencia de alguna neoplasia. El tabaquismo y laobesidad mórbida fueron también calificados comofactores de riesgo.De entre los pacientes a los que se realizó estudio detrombofilia se formaron dos grupos: los que presenta-ban estudio de trombofilia positivo, y aquellos en losque el estudio de trombofilia fue negativo. En ambosgrupos se compararon los factores de riesgo recogidosde la historia clínica (tabaco, varices, cirugía, enferme-dad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia, trauma-tismo previo), así como la edad y el sexo.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como media(desviación estándar), y las cualitativas, como valorabsoluto y porcentaje.Para la representación gráfica de los factores de ries-go trombóticos asociados a ambos grupos se utilizóun histograma de frecuencias. En la comparación delos factores de riesgo entre ambos grupos, expresa-dos como variables cualitativas, se utilizó la pruebade la χ2 aplicando la corrección de Fisher cuando fuenecesario.Para comparar la media de edad entre ambos grupos(variable cuantitativa) se empleó la prueba no para-métrica de la U de Mann-Whitney para medias inde-pendientes.En cualquier caso se consideró significativa una p < 0,05.

Resultados

Se realizó el estudio de trombofilia a 60de los 175 pacientes diagnosticados deETV, es decir, la muestra estudiada re-presentó el 34,2% del total de individuosdiagnosticados de esta enfermedad. Losvalores normales de referencia de los EHmedibles en nuestro laboratorio quedanreflejados en la tabla 1. Se detectó algúnEH medible en 17 de los 60 pacientes

(28,3%), 9 varones y 8 mujeres; edadmedia, 44 (13) años (rango, 20-63). Ca-torce de ellos fueron clasificados comoEHP: 6 casos de elevación del PAI-1, loque supone una prevalencia de este EH

TABLA 1

Valores de normalidad de los marcadoresde hipercoagulabilidad medibles en el laboratorio de hemostasia

Marcador de hipercoagulabilidad Valor de referencia

Antitrombina III 70-120%Proteína C 70-120%Proteína S 60-120%

Cofactor II heparina 66-126%ACA IgM 0-13 mg/lACA IgG 0-15 g/l

PAI-1: inhibidor del activador tisular del plasminógeno tipo 1;ACA: anticuerpos anticardiolipina.

TABLA 2

Valores absolutos de PAI-1 obtenidos en los pacientes

Paciente* Valor (ng/ml)

4 39,78 73

respecto a todos los casos de ETV del3,4%. Los valores obtenidos de PAI-1 están recogidos en la tabla 2; cuatro dedéficit de proteína S, que corresponde a una prevalencia del 2,3%; dos (1,1%)de déficit de antitrombina III; dos más(1,1%) de resistencia a la proteína C acti-vada ocasionada por la mutación denomi-nada factor V de Leiden; otros dos (1,1%)de disprotrombinemia G20210A, y porúltimo uno (0,5%) de déficit de proteínaC. En 2 enfermos se demostró coexisten-cia de más de un EH de forma simultá-nea. Los tres EHS hallados en esta serieestaban constituidos por los anticuerposantifosfolípidos, que suponen el 1,7% deltotal de pacientes con ETV de nuestra se-rie, el anticoagulante lúpico asociado alupus eritematoso en 2 pacientes, y lasanticardiolipinas en el otro. En la tabla 3puede verse la edad, el sexo y la formade presentación de la ETV en los 17 pa-cientes en los que se encontró un EHsusceptible de ser medido. La edad me-dia de presentación del primer episodiode ETV fue de 39 (14) años (rango, 17-63). La TVP se localizó en los miembrosinferiores en todos los enfermos del estu-dio y en ningún caso afectó territorios ve-nosos inusuales. El 88,2% de estos pa-cientes tuvo una embolia de pulmónsubmasiva, y sólo el 11,7% desarrollóuna embolia de pulmón masiva, una pa-ciente con factor V de Leiden y un enfer-mo con disprotrombinemia G20210A.

15 3816 5417 54,9

*El número que aparece en la columna corresponde al núme-ro de paciente de la tabla 3.

Cinco de los 17 pacientes (29,4%) –doscon déficit de proteína S, el portador deldéficit de proteína C y uno con tres EH si-multáneos– presentaron un segundo epi-sodio de ETV tras la finalización de la an-

E

A. BRIONES ET AL.– CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PREVALEN PACIENT

TABLA 3

Descripción de las características clínicas de los pacientes con estados de hipercoagulabilidad

Paciente Sexo Edad (años) Clínica Trastorno trombofílico

1 M 54 TVP + EP submasiva Anticoagulante lúpico2 M 49 TVP + EP masiva Resistencia proteína C (factor V de Leiden)3 M 23 TVP + EP submasiva Déficit antitrombina III4 V 40 TVP + EP submasiva Resistencia proteína C (factor V Leiden),

déficit antitrombina III, ↑ PAI-15 M 20 TVP + EP submasiva Déficit proteína S6 V 55 TVP + EP masiva Disprotrombinemia G20210A7 M 36 EP submasiva Anticuerpos anticardiolipina8 M 43 TVP + EP submasiva Déficit proteína S, ↑ PAI-19 V 63 TVP + EP submasiva Disprotrombinemia G20210A10 V 34 TVP + EP submasiva Déficit proteína C11 V 47 TVP + EP submasiva Déficit proteína S12 M 56 TVP + EP submasiva Anticoagulante lúpico13 V 62 TVP + EP submasiva ↑ PAI-1

dispares. Así, Mateo et al , en el Estudio inferior al de Otero et al en la ETV, don-

14 V 27 TVP + EP submasiva Déficit proteína S15 M 49 EP submasiva ↑ PAI-1

aa

r

ticoagulación oral, por lo que fueron anti-coagulados de forma indefinida tras la re-cidiva.El estudio de trombofilia realizado a losfamiliares de primer grado de los 14 en-fermos con un EHP objetivó el mismoEHP en cinco de ellas (35,7%), cuatro delos cuales habían presentado un episodiode TVP con anterioridad.En 13 de los 17 pacientes con un EHmedible (76,4%) se encontró además al-guno de los factores de riesgo trombóti-co, siendo los más frecuentes el antece-dente de una intervención quirúrgicareciente en cinco, seguido en frecuenciapor el tabaquismo activo, con 4 casos, lapresencia de varices en miembros infe-riores en tres, un traumatismo previo en2 casos, y la toma de anticonceptivosorales en otros 2. Una paciente había te-nido un embarazo reciente y otro padecíahipertensión arterial. Ninguno de los 17pacientes tenía antecedentes de enfer-medad cardiorrespiratoria crónica o deneoplasia.Con respecto a los 43 enfermos en losque el estudio de trombofilia fue normal,28 eran varones y 15 mujeres, su edadmedia fue de 44,6 (14) años (rango, 20-65), y en siete de ellos no se encontróningún factor de riesgo adicional. Entrelos factores de riesgo asociados a estegrupo de pacientes destacaron el taba-quismo activo en 12 casos, la presenciade varices en 12 más, el antecedentequirúrgico en 8 casos, un traumatismoprevio en 4 casos, padecer enfermedadpulmonar obstructiva crónica en 4 casosy, por último, presentar una neoplasia enun caso. No encontramos diferencias sig-

16 V 52 TVP + EP subm17 V 40 TVP + EP subm

TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; V: vatisular del plasminógeno tipo 1.

nificativas en el antecedente de cirugía ytabaquismo entre pacientes con o sin EHmedible, como tampoco a la hora decomparar otros factores de riesgo trom-bótico presentes en ambos grupos.

Asimismo, comparamos la media deedad de los pacientes entre ambos gru-pos (con estudio de trombofilia positivo onegativo) y el sexo. No encontramos dife-rencias significativas entre ambos gruposal comparar estas variables, como se ob-serva en la tabla 4.

Discusión

La prevalencia de todos los EH conoci-dos, primarios y secundarios, en pacien-tes con ETV está sin dilucidar, aunquelos EHS son mucho más frecuentes10. Laprevalencia de EHP en población gene-ral, aunque pequeña, tampoco se conocebien, pero se sabe que el déficit de anti-trombina III se da en uno de cada 600sanos, y en el caso del déficit de la pro-teína C la prevalencia es de uno de cada500 sanos11,12.Los resultados obtenidos en los estudiosrealizados en nuestro país para conocer laprevalencia de los EH medibles han sido

3

siva ↑ PAI-1siva ↑ PAI-1

ón; M: mujer; ↑ PAI-1: aumento del inhibidor del activador

VaricesEPOCNeoplasia

V: varones; M: mujeres; DE: desviación estándar; EPOC: enfermetica. Se consideraba que existía significación estadística cuando ppleado, véase texto.

que el defecto más prevalente era la dis-protrombinemia G20210A13, pero en nin-gún caso determinaron el PAI-1. El au-mento del PAI-1 fue el EHP más frecuenteen otras dos series: la primera, cuyo objeti-vo era conocer la prevalencia de EH encualquier trombosis, incluyó, a diferenciade nuestra serie, no sólo a pacientes conETV, sino también a pacientes con infartode miocardio o un accidente cerebrovas-cular4; los autores de la se-gunda atribuye-ron el aumento del PAI-1 a la presencia dehipertrigliceridemia o de un síndrome pos-flebítico14. En nuestra serie encontramostambién que el EHP más prevalente fue elaumento del PAI-1, pero ninguno de estosenfermos había padecido enfermedad co-ronaria alguna y tampoco presentaba cifraselevadas de triglicéridos o secuelas posfle-bíticas. Los resultados de los estudios lleva-dos a cabo fuera de España, también hansido objeto de controversia; la resistencia ala proteína C fue el EH más frecuente en laserie de Koster et al15, mientras que el au-mento del PAI-1 lo fue en la de Malm etal16. Se sabe que esta proteína es un im-portante regulador de la fibrinólisis y quesu disminución está ligada a un aumentodel riesgo hemorrágico16. Aunque el papelde esta proteína parece tener más relevan-cia en las enfermedades arteriales que enlas venosas17, una elevación de sus con-centraciones plasmáticas suele ir asociadaa un mayor riesgo de trombosis venosas16.Además, parece que el PAI-1 constituyeuno de los factores predictivos más impor-tantes para la aparición de una TVP en pa-cientes sometidos a cirugía ortopédica18.Por tanto, es muy posible que el aumentodel PAI-1 tenga más importancia que lainicialmente descrita en la aparición deuna ETV.El hallazgo de anticuerpo antifosfolípidocomo único EHS observado en nuestraserie fue concordante con el de Mateo etal3, pero inferior al encontrado por Bene-dicto et al4 en pacientes con TVP, y muy

14

NCIA DE LOS ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Multicéntrico Español de Trombofilia, en-contraron que el EH más frecuente era laresistencia a la proteína C activada, y pos-teriormente los mismos autores hallaron

de no pudieron hallar una explicación ala elevada cifra de anticuerpos antifosfolí-pido detectada. En el presente estudio,dos de los 3 pacientes con anticuerpos

TABLA 4

Variables comparadas ente los grupos de pacientes con o sin estados de hipercoagulabilidad medibles (n = 60)

Trombofilia (n = 17) Sin trombofilia (n = 43) p

Sexo 9 V/8M 28V/15M NSEdad media (DE), años 44 (13) 44,6 (14) NSPacientes con factores de riesgo trombótico asociados 76,4% 83,7% NSCirugía 5/17 (29,4%) 8/43 (18,6%) NSTabaco 4/17 (23,5%) 12/43 (27,9%) NSTraumatismo 2/17 (11,7%) 4/43 (9,3%) NS

203

3/17 (17,6%) 12/43 (27,9%) NS0/17 4/43 (9,3%) NS0/17 1/43 (2,32%) NS

dad pulmonar obstructiva crónica; NS: sin significación estadís- < 0,05. Para más información sobre el análisis estadístico em-

antifosfolípido padecían un lupus erite-matoso, y el tercero era una mujer quehabía sufrido abortos de repetición y quefue diagnosticada de un síndrome anti-cardiolipina tipo V de la clasificación deBick19. No encontramos en esta serieningún caso de hiperhomocistinemia, en-fermedad en la que se ha demostradoque existe un aumento del riesgo trombó-tico tanto arterial como venoso20. Sin em-bargo, dado que los valores de homocis-teína no fueron determinados en ningunode los trabajos antes mencionados, nopodemos comparar este dato con el restode los estudios.Las características clínicas de los enfer-mos del presente estudio con algún EHmedible fueron similares –aunque no entodos los aspectos– a las comunicadasen la bibliografía. Es sabido que las trom-bosis asociadas a los EHP presentan unaserie de características comunes: a) edadmedia de presentación de la ETV por de-bajo de los 45 años10; b) desarrollo en lo-calizaciones inusuales, no siendo infre-cuente la afección de venas axilares,cerebrales o de otras localizaciones dis-tintas de los miembros inferiores, en espe-cial en las deficiencias de proteínas S y Cy en la presencia de anticuerpos antifos-folípido, situación en la que se puede en-contrar además una trombosis del siste-ma arterial10,19; c) suelen afectar ampliosterritorios vasculares tanto en el caso dela TVP aislada o con embolia de pulmónasociada10; d) presentan una mayor ten-dencia a la recidiva –especialmente lasdeficiencias de proteínas S y C y la resis-tencia a la proteína C activada10,21–, y e)no es infrecuente encontrar un EH en losfamiliares de estos pacientes10. Los suje-tos de nuestro estudio con un EH medi-ble eran menores de 45 años, en concor-dancia con los hallazgos habituales; sinembargo, la TVP se localizó exclusiva-mente en los miembros inferiores en to-dos ellos y ninguno de los portadores deanticuerpos antifosfolípido tuvo una trom-bosis arterial. No obstante, a diferenciade otras series, sólo dos de los 17 enfer-mos presentaron una TVP extensa y em-bolia de pulmón masiva: una mujer quehabía recibido tratamiento hormonal sus-titutivo y un paciente que tenía dos EHP;ambos desarrollaron hipertensión pulmo-nar grave con compromiso hemodinámi-co y fueron tratados con fibrinolíticos,respondiendo de forma favorable al trata-miento. Con respecto a la recidiva de laETV, los resultados del presente estudioson similares a los conocidos, ya que unagran parte de los enfermos con EH –losafectados de déficit de proteínas S y C o

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con factor V de Leiden– tuvieron una re-cidiva. Ante el aumento de la mortalidadpor ETV que comporta una recidiva, debeplantearse la posibilidad de mantener laanticoagulación a largo plazo22, pero por

204

otra parte se sabe que el riesgo de pre-sentar una hemorragia grave se incre-menta cuanto más largo es el tratamientoanticoagulante23. Por todo esto es acon-sejable una cuidadosa evaluación indivi-dual de los pacientes, sopesando las in-dicaciones y las posibles complicacionesde mantener la anticoagulación a largoplazo. Cinco pacientes de nuestro estudiofueron anticoagulados de forma indefini-da. Por último, y de acuerdo con lo des-crito, encontramos un EHP en una buenaparte de los familiares de los enfermoscon un EH, lo que refleja la necesidad depracticar el estudio de trombofilia a los fa-miliares de primer grado del paciente ini-cialmente diagnosticado como portadorde un EHP24.En cuanto a los factores de riesgo encon-trados en los pacientes con EH, es con-veniente recordar que una intervención oun traumatismo pueden «despertar» unEHP que se hallaba en fase latente,como ocurrió en cinco de nuestros pa-cientes, y también cabe señalar la impor-tancia de las varices y del tratamientohormonal en la ETV. El papel del taba-quismo en la ETV está por dilucidar, perono hay que olvidar que una cuarta partede los enfermos con un EH eran fumado-res activos.Como era de esperar, los pacientes sinun EH medible presentaron uno o másfactores de riesgo, que tuvieron una pre-valencia superior en este grupo de enfer-mos, cuya edad media fue similar a la delgrupo anterior. La presencia de varicesen miembros inferiores fue el más fre-cuente, junto con el tabaquismo. La en-fermedad pulmonar obstructiva crónica,donde el riesgo trombótico está inducidopor la estasis venosa secundaria al repo-so, estaba presente en el 9,3% de los en-fermos de este grupo, mientras que nin-gún paciente con EH medible la padecía.La presencia de una neoplasia, que pormedio de la liberación de sustancias pro-coagulantes predispone a la aparición detrombosis25, no fue un hallazgo frecuenteen los pacientes sin EH medible, pero enel grupo anterior no hubo ningún caso.En esta serie, a diferencia de otras, laprevalencia de embolia de pulmón ma-siva fue similar en pacientes con o sinEH medible, pero ningún paciente sinEH medible, en concordancia con la bi-bliografía al uso, tuvo una recidiva de laETV.Basándonos en nuestros resultados po-demos decir que el aumento del PAI-1constituye el EHP más frecuente ennuestro medio, y que las característicasclínicas de los enfermos del estudio son

parcialmente comparables a las de otrostrabajos realizados en nuestro país, sien-do especialmente relevantes la tendenciaa la recidiva y la afección de los familia-res de primer grado.

Respecto a la necesidad de realizar el es-tudio de trombofilia a todo paciente conETV, no todos los autores se muestran deacuerdo en esta cuestión. Así, García de Tena et al26 se declaran partidarios deextender este estudio a la totalidad de lospacientes que presentan TVP o trombo-embolismo pulmonar, aun existiendo unfactor precipitante claro. Sin embargo,Lane et al10 no son de la misma opinión ysólo creen necesario efectuar dicho estu-dio en los casos seleccionados, opiniónque nosotros compartimos.

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Fe de erroresEn el trabajo «Transforming growth factor ß (y familiares portadores y no portadores» (Med CEn el resumen, donde dice: «Se determinaron ladeterminaron las concentraciones de TGF-ß1 p

En los autores, donde dice: Sergio Lara Garcíaa

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NES ET AL.– CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PREVALEEN PACIENT

399-403.22. Schulman S, Granovist S, Holmstrom M, Carls-

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s concentraciones de TGF-ß1 por RIA, técnica de or ELISA, técnica de anticuerpos en sándwich...».

debe decir: Sergio Lario Garcíaa.

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NCIA DE LOS ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

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sias JA. ¿Son necesarias las pruebas de cribadopara la detección de estados de hipercoagulabili-dad ante situaciones de riesgo para fenómenostromboembólicos? Med Clin (Barc) 1997; 8: 197.

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dos preliminares en un grupo de enfermos s errores. anticuerpos en sándwich ...», debe decir: «Se