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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Características Clínico – Epidemiológicas y
tratamiento en pacientes con hepatitis B crónica
atendidos en el servicio de Infectología del Hospital
Nacional “Luis n. Saenz” PNP 2013-2015
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO
CIRUJANO
Hoyos Sampértegui Grace Briggite
DR. JHONY A. DE LA CRUZ VARGAS
DIRECTOR DE LA TESIS
DR.EDUARDO MORALES REZZA
ASESOR
LIMA – PERU
2017
2
A Dios por estar presente en cada etapa de mi vida y permitir que
realice mis metas. A mis padres por apoyarme en todo momento, por
ofrecerme su amor, y agradecerles por todo el sacrificio que hicieron
para poder terminar mi carrera. A mi esposo por estar a mi lado desde
el inicio de este proyecto. Y a esa persona especial que me ayudo en
cada etapa de este trabajo y por preocuparse por cada detalle.
3
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar las características clínico – epidemiológicas y el tratamiento en
pacientes con Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital
Central “Luis N. Saenz” de la Policía Nacional del Perú en el periodo 2013-2015.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio tipo retrospectivo, observacional,
longitudinal, analítico. De aquellos pacientes con infección de Hepatitis B crónica
atendidos en el servicio de Infectología entre el 2013 y el 2015, siguiendo su evolución
hasta diciembre del 2016. El total de la población
estudiada fue de 65 pacientes.
RESULTADOS: El rango de edad se dio entre los 50-59 años en un 75.4%, siendo más
frecuente el sexo masculino. En cuanto a los factores de riesgo el más frecuente con un
47.69% fue la promiscuidad, seguido en un 15.38% de aquellos con pareja con Hepatitis
B y antecedente quirúrgico. En cuanto al departamento de procedencia el 67.7%
proviene de Lima.
En cuanto a las características clínicas el 75.4% eran asintomáticos y el 16.9%
presentaron dolor abdominal. El 100% de los pacientes recibieron tratamiento antiviral
oral, de los cuales el 35.4% recibieron Tenofovir, el 9.2% Entecavir, sin embargo hubo
un 55.4% que no recibió algún tratamiento. Del 40% que presentaron CV>20, 25
pacientes recibieron tratamiento y de los 6.2% que tenían CV>2 también recibieron el
mismo tratamiento. Pero un 10.8% (n=7) de los pacientes presentaron CV=ND. En
cuanto al nivel de transaminasas el 87.7% presentaban niveles normales, de ellos el
32.4% recibió tratamiento.
4
El 87.7% de los pacientes no presentaron complicaciones, el 6.2% si presentó Cirrosis
hepática y Hepatocarcinoma al momento del diagnóstico.
CONCLUSIONES: La infección por Hepatitis B crónica se da con mayor frecuencia en
el sexo masculino. La mayoría de los pacientes con esta infección eran asintomáticos.
Se dió tratamiento antiviral en relación a la carga viral ya se mayor de 20 o mayo de 2,
no al valor de transaminasas ya que la mayoría presentó valores normales. En su
evolución la mayoría de pacientes que recibió Tenofovir llegaron a la seroconversión y
disminuyó la carga viral.
PALABRAS CLAVE: Hepatitis B Crónica, Carga Viral, Tenofovir, Entecavir
5
SUMMARY
OBJECTIVE: To determine the clinical and epidemiological characteristics and
treatment of patients with chronic hepatitis B treated at the Infectology Service of the
"Luis N. Saenz" Central Hospital of the National Police of Peru in the period 2013-
2015.
MATERIALS AND METHODS: A retrospective, observational, longitudinal,
analytical study was conducted. Of those patients with chronic hepatitis B infection
treated in the Infectology service between 2013 and 2015, following their evolution
until December 2016. The total population studied was 65 patients.
RESULTS: The age range was between 50-59 years old in 75.4%, being more frequent
the male sex. As for risk factors, the most frequent with 47.69% was promiscuity,
followed in 15.38% of those with a partner with Hepatitis B and a surgical history. As
for the department of origin, 67.7% came from Lima.
Regarding the clinical characteristics, 75.4% were asymptomatic and 16.9% presented
abdominal pain. 100% of the patients received oral antiviral treatment, of which 35.4%
received Tenofovir, 9.2% Entecavir, however there were 55.4% who did not receive any
treatment. Of the 40% who presented CV> 20, 25 patients received treatment and 6.2%
who had CV> 2 also received the same treatment. But 10.8% (n = 7) of the patients had
CV = ND. Regarding the level of transaminases, 87.7% had normal levels, of which
32.4% received treatment. 87.7% of the patients had no complications, 6.2% had
hepatic cirrhosis and Hepatocarcinoma at the time of diagnosis.
CONCLUSIONS: Chronic hepatitis B infection occurs more frequently in males. The
majority of patients with this infection were asymptomatic. Antiviral treatment was
given in relation to the viral load already being greater than 20 or May of 2, not to the
6
value of transaminasas since the majority presented normal values. In its evolution the
majority of patients who received Tenofovir reached seroconversion and decreased viral
load.
KEYWORDS: Chronic Hepatitis B, Viral Load, Tenofovir, Entecavir
7
ÍNDICE CAPITULO I: INTRODUCCIÓN.................................................................................... 9
1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE INVESTIGACIÓN ..................... 9
1.2 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ................................................................. 9
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................. 12
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA ................................................................. 12
1.5 OBJETIVOS ......................................................................................................... 14
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 14
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 14
1.6 HIPOTESIS .......................................................................................................... 14
1.6.1 HIPÓTESIS GENERAL ............................................................................... 14
1.6.2 HIPÓTESIS NULA ....................................................................................... 14
1.6.3 HIPÓTESIS ALTERNA ............................................................................... 15
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO .............................................................................. 16
2.1 ANTECEDENTES ............................................................................................... 16
2.2 BASE TEÓRICA .................................................................................................. 20
2.2.1 HISTORIA .................................................................................................... 20
2.2.2 DEFINICIÓN ................................................................................................ 20
2.2.3 REPLICACIÓN VIRAL ............................................................................... 21
2.2.4 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................ 23
2.2.5 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN ............................................. 24
2.2.6 CUADRO CLÍNICO ..................................................................................... 28
2.2.7 TRANSMISIÓN ............................................................................................ 30
2.2.8 DIAGNÓSTICO ............................................................................................ 35
2.2.9 TRATAMIENTO .......................................................................................... 36
CAPITULO III: METODOLOGÍA ................................................................................ 43
3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................... 43
3.2. DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES ............................ 43
3.2.1. VARIABLES ................................................................................................ 43
3.2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: ............................................ 44
3.3 POBLACION Y MUESTRA ............................................................................... 46
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................. 46
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................... 46
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................... 46
8
3.5. PROCEDIMIENTO PARA RECOLECCION DE DATOS ............................... 46
3.6. INSTRUMENTOS A UTILIZAR Y MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LA
CALIDAD DE DATOS ............................................................................................. 47
3.7. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LA
INVESTIGACIÓN ..................................................................................................... 47
3.8 ANÁLISIS DE RESULTADOS ........................................................................... 48
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................... 49
4.1 RESULTADOS .................................................................................................... 49
4.2. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 60
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 63
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 65
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 66
ANEXOS ........................................................................................................................ 69
ANEXO 1: FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGIA ............. 69
9
CAPITULO I: INTRODUCCIÓN
1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y LUGAR DE
INVESTIGACIÓN
La línea de investigación corresponde al área de Medicina Interna, Infectología y Salud
Pública y está contemplado de acuerdo a las prioridades nacionales 2016-2021 y a las
prioridades de la Facultad de Medicina Humana- INICIV. Se ejecutó en el Hospital
Central de la Policía Nacional de Perú durante el año 2016.
El Hospital Central de la Policía Nacional del Perú está ubicado en la Av. Brasil Cdra.
26 S/N pudiéndose ingresar a la Emergencia a través de la Av. Garzón. Su zona de
influencia son los distritos de Pueblo Libre, Jesús María, Magdalena del Mar, Breña y
San Isidro. Siendo este Hospital de referencia de Lima y todo el país.
El presente trabajo fue factible de realizarse por la importancia del caso con el apoyo de
los Médicos y de las autoridades de la Institución.
1.2 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
La infección por virus de la Hepatitis B es un importante problema público a nivel
mundial. El virus de la hepatitis B es entre 50 y 100 veces más infeccioso que el VIH,
representa un riesgo laboral sobre todo para los profesionales sanitarios.1
Según la OMS, estudios muestran que personas con Hepatitis B crónica no tratadas
presentan 8 – 20% de riesgo de desarrollar cirrosis en 5 años. En algunos casos de
cirrosis existe un riesgo anual del 20% de presentar descompensación hepática y existe
una relación del cáncer hepático con la Hepatitis B en una incidencia anual de menos
10
del 1% al 5%. Aquellos pacientes que presentan cirrosis descompensada por este virus,
tienen un pronóstico malo del 15 – 40% de sobrevivencia a 5 años.2
Se estima que 240 millones persona padecen de una infección crónica por este virus y
más de 650 000 personas mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B y las
patologías relacionadas como la cirrosis en un 45% de los casos y el cáncer hepático en
el 30%. La probabilidad de que la infección por el virus de la Hepatitis B se cronifique,
depende mucho de la edad en la que manifieste. Los niños que son infectados antes de
cumplir los seis años son los más expuestos al riesgo de sufrir infecciones crónicas.
Mientras que en los adultos, menos del 5% de las personas que se infecten sufrirán una
infección crónica; y entre un 20% a 30% de los adultos padecen una infección crónica
sufrirán cirrosis y/o cáncer hepático.3
La mayor prevalencia se encuentra en África subsahariana y Asia oriental, donde el 5%
y 10% de la población adulta están infectadas de forma crónica. El 5% de la población
del Oriente Medio y el subcontinente indio padece de infección crónica. También se
observa altas tasas de infección crónica en Europa oriental y central, pero en Europa
occidental se observa en menos del 1% de la población.3
La seroprevalencia del HBsAg es más 5% en la Cuenca del Amazonas, pero una
prevalencia de menos del 2% en regiones como Latinoamérica central y norte américa.
La prevalencia de HBeAg negativa ha aumentado durante la última década.6
En los países con endemicidad baja, la transmisión sexual y el uso de agujas
contaminadas cobre todo en consumidores de dogas inyectables son las principales vías
de infección, en estas zonas la transmisión perinatal puede causar el 15% de los
fallecimientos relacionados con el virus de la Hepatitis B. Mientras que la forma de
transmisión más común, en zonas con endemicidad alta, es la que se transmite de madre
a hijo durante el nacimiento y la de persona a persona en la primera infancia.4
11
El Perú se encuentra en endemicidad intermedia como país, sin embargo, debido a la
gran diversidad geográfica y cultural, hay una importante variabilidad en la prevalencia
en sus diferentes poblaciones. Se describen áreas endémicas e hiperendémicas en la
Cuenca del Amazonas y en algunas zonas de la Sierra. Sin embargo, debido a la gran
migración que existe de áreas de alta a baja endemicidad, Lima se está convirtiendo en
zona de endemicidad baja a media para la Hepatitis B.5
En el año 2000 la incidencia acumulada en el país fue de 7.5 por cada 100 000 hab., sin
embargo para el año 2013 la tasa de incidencia disminuyó a 2.8 x 100 000 hab., a pesar
de haber un incremento en la notificación de casos en los últimos cuatro años. En el
2014 se notificó al sistema de vigilancia 1143 casos, de los cuales 889 fueron
confirmados, 254 casos son probables y 181 fueron descartados.5
En el Perú, la población afectada generalmente se da en varones con 61.3%, siendo la
relación Hombre/Mujer un promedio de 1.6. Según el grupo de edades el 51% de los
casos de Hepatitis B se da entre los 15 y 39 años. Desde el 2007 hay una disminución de
casos en los grupos de edades de 0 a 9 años y de 10 a 19 años, pero incrementándose
entre los 20 a 29 años y 30 a 39 años.5
Los departamentos más afectados fueron la selva, sierra central y sierra sur del país.
Entre el año 2000 y 2013, el 80% de los casos notificados de Hepatitis B, proceden de
Huánuco, Ayacucho, Junín, Arequipa, Lambayeque, Pasco y La Libertad. En cuanto a la
distribución por distritos, para el 2014, los que tienen mayor número de casos
confirmados y probables son Iquitos – Loreto (56) y Lima – Lima (42), seguido de
Huanta – Ayacucho (29).5
El Hospital Nacional “Luis N. Saenz” de la Policía Nacional del Perú, atiende población
policial así como sus familiares (padres, esposas e hijos), siendo un Hospital de
referencia de todo el país, donde son evacuados pacientes de todas las regiones del Perú,
12
incluyendo entre ellos las zonas de endemicidad para la Hepatitis B. Por este motivo es
importante considerar un estudio sobre una enfermedad que es problema de salud
pública como lo es la infección por el virus de la hepatitis B, para así elaborar
estrategias específicas y sobre todo tener un seguimiento, para control y tratamiento de
esta enfermedad, y así evitar que los pacientes lleguen a patologías avanzadas
relacionadas, como la cirrosis hepática y el cáncer Hepático.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínico – epidemiológicas y tratamiento en pacientes con
Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del hospital central “Luis N.
Saenz” en el periodo 2013-2015?
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
El Perú es un país que presenta una prevalencia intermedia de la infección por virus de
la hepatitis B, sin embargo existe una gran variación de la prevalencia en sus distintas
poblaciones, debido a la amplia diversidad geográfica y cultural en las múltiples zonas
del país; como en el caso de la región Lima que -debido principalmente a la migración-
se está tornando en una zona de baja a media endemicidad para la hepatitis B. Así
mismo, se ha observado que en los últimos dos años hay un incremento en la adecuada
notificación de casos; básicamente debido a las actividades de capacitación, a la
implementación de la Norma técnica y a las campañas realizadas a nivel nacional.5
Para realizar el análisis de esta enfermedad, se debe tener en cuenta la epidemiología,
como la notificación de casos en el servicio de Infectología de este hospital, y observar
cual ha sido la tendencia en los años a estudiar. Así también, debemos conocer la morbi-
mortalidad de esta patología en los pacientes atendidos, para así elaborar u optimizar
ulteriormente, protocolos que permitan un mejor manejo clínico en aquellos pacientes
que ya encuentran en la fase crónica de la Hepatitis B y que por ello podrían desarrollar
comorbilidades.
13
Un aspecto importante a tener en cuenta, también, son los factores de riesgo y las
poblaciones de riesgo como lo son: el personal de salud, las trabajadores sexuales,
hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas consumidoras de drogas
endovenosas y personas provenientes de áreas endémicas; este trabajo nos dará a
conocer cuál fue el factor predominante para adquirir esta patología, y así
posteriormente elaborar campañas, talleres de prevención en el Hospital “Luis N.
Saenz” PNP, y promoviendo también la vacunación, siendo dirigido no solo a las
poblaciones de riesgo sino también al público en general, como se ha estado realizando
a nivel nacional a través del Ministerio de Salud.
En cuanto a la semiología, se conocerá con más detalle las principales manifestaciones
clínicas de la Hepatitis B crónica, aunque mucho de los casos puede presentarse de
forma asintomática. En el aspecto laboratorial, se aprecia el aumento de las
transaminasas, la presencia de marcadores virales y el conteo del DNA viral, que serán
parte fundamental del diagnóstico de esta patología crónica.
Desde el punto de vista económico, el mejor manejo clínico y la prevención de la
infección crónica por el virus de la Hepatitis B así como sus comorbilidades, nos
permitirá –a mediano y largo plazo- reducir los costos del tratamiento y de
hospitalización prolongada, tanto para la Institución como para el círculo familiar del
paciente, tomando en cuenta que los beneficiarios que asisten a este Hospital son de un
nivel socioeconómico medio-bajo, en su mayoría.
La ausencia de investigaciones referidas a los casos de Hepatitis B crónica en el
Hospital Nacional PNP “Luis N. Saenz” es todavía un aspecto a resolver, a pesar de que
en el servicio de Infectología se atiende a pacientes con este diagnóstico que, y que a su
vez, cuentan con un efectivo sistema de control y seguimiento para dicha enfermedad.
Por este motivo resulta pertinente desarrollar un estudio de este tipo.
14
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo General
Determinar las características clínico – epidemiológicas y el tratamiento en pacientes
con Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital Central
“Luis N. Saenz” de la Policía Nacional del Perú en el periodo 2013-2015.
1.5.2 Objetivos Específicos
Determinar las formas de transmisión de la hepatitis B crónica.
Determinar las características clínicas de los pacientes con hepatitis B crónica.
Determinar las características socio-demográficas como edad y sexo en los pacientes
con hepatitis B crónica
Determinar los tipos de tratamiento en los pacientes con Hepatitis B crónica según los
marcadores virales y valores de transaminasas.
1.6 HIPOTESIS
1.6.1 Hipótesis General
Las características cínico – epidemiológicas tienen relación con el tratamiento en los
pacientes con Hepatitis B crónica que son atendidos en el servicio de Infectología del
Hospital Central “Luis N. Saenz” de la Policía Nacional de Perú en el periodo 2013 –
2015.
1.6.2 Hipótesis nula
Las características cínico – epidemiológicas no tienen relación con el tratamiento en los
pacientes con Hepatitis B crónica que son atendidos en el servicio de Infectología del
15
Hospital Central “Luis N. Saenz” de la Policía Nacional de Perú en el periodo 2013 –
2015.
1.6.3 Hipótesis alterna
Las características cínico – epidemiológicas tienen poca relación con el tratamiento en
los pacientes con Hepatitis B crónica que son atendidos en el servicio de Infectología
del Hospital Central “Luis N. Saenz” de la Policía Nacional de Perú en el periodo 2013
– 2015.
16
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Prestes-Carneiro y col. realizaron un estudio sobre las características clínicas,
demográficas y epidemiológicas de los pacientes infectados con virus de la Hepatitis B
en un Hospital de tercer nivel en Presidente Prudente-Brasil. En los resultados se
encontró que de los 75 pacientes infectados con el HBV, el 69.3% era hombres y 30.7%
eran mujeres, la edad media era de 48.7. E n cuanto a los factores de riesgo, el 20%
presentó riesgo de transmisión sexual, 48% fueron intervenidos a cirugía anteriormente,
el 36% de las personas tuvieron más de 3 parejas sexuales. También se observó que el
12% presentó co-infección con VIH y el 6.7% con virus de la Hepatitis C. De los
pacientes mayores de 60 años que murieron entre 2000-2013, el 69.2% murieron de una
causa subyacente incluyendo cirrosis y Carcinoma hepatocelular y el 30.8% presentaron
una causa asociada a HBV incluyendo una co-infección de VIH y falla cardiaca.6
En el estudio de Dutra Souto sobre la Distribución de la infección de la Hepatitis B en
Brasil y su situación epidemiológica a comienzos del siglo 21, nos da a conocer que a
finales del siglo 20, fue clasificada dentro de endemicidad moderada. Realizaron una
revisión de la literatura, concluyendo que existe una alta prevalencia en la región de
Amazonas, en cinco estudios se observó prevalencia en menos del 1%, en estudios
recientes la prevalencia de infección por Hepatitis B ha disminuido en comparación con
estudios anteriores, la prevalencia del HBsAg positivo se encuentra en menos del 1%,
dentro de los resultados también se observó 25 mujeres embarazadas portadoras de la
infección de las cuales el 64% mostraron HBsAg positivo. Dentro de la data de Brasil
del 2007 al 2013, se observó un incremento de notificaciones cada año, la mayoría
estuvo concentrando entre los 20 – 59 años, mientras en el rango menor de 20 años se
informó 10% y 5,9% del total de casos en 2007 y 2013, respectivamente.7
17
Rénovat y colaboradores estudiaron los genotipos del virus de la Hepatitis B y la
evolución de los marcadores AGsHB en el Centro Hospitalario-Universitario de
Kamenge en Bujumbura en el 2016. Se estudió a 143 pacientes, de los cuales 52.4%
eran de sexo masculino, la edad media fue 38.1, se observó que el 96.5% no presentaron
síntomas clínicos, solo el 2.8% se encontraba en fase de cirrosis. En cuanto a la
evolución de los marcadores serológico, el 74.2% presentaron el HBeAg negativo y se
encontró el nivel de transaminasas en rangos normales. El genotipo de Hepatitis B más
común en Bujumbura fue el genotipo A.8
Con respecto al estudio de Rosa Zampino y col. sobre la Hepatitis B en países en
desarrollo, informan que África tienen una alta endemicidad del virus de la Hepatitis B,
más del 8% de la población portadora crónica de este virus presenta HBsAg, se observa
mayor prevalencia en el rango 0-34, también se caracteriza por haber mayor prevalencia
en la zona rural que la zona urbana. En Asia, gracias al programa de vacunación de
bebes en China la prevalencia de portadores crónicos de HBsAg ha disminuido, sin
embargo la prevalencia en grupos de riesgo es alto, un 11.9% en pacientes con
hemodiálisis y 12.5% en pacientes con VIH. En Europa existe un bajo número de
estudios sobre Hepatitis B lo que no permite datos concluyentes sobre la prevalencia, la
información disponible muestra una mayor prevalencia de HBsAg en Europa oriental
que en Europa occidental, pero el programa de vacunación que existe en zonas urbanas
y rurales de cada país disminuirá esta brecha. Sobre Latinoamérica se estima que existe
7 – 12 millones de personas portadoras de la infección crónica de la hepatitis B, la tasa
de personas con HBsAg positivo varía entre países con valores más altos entre los
20- 40 años.9
Calderón y colaboradores realizaron un estudio basado en la revisión de la literatura
científica sobre la infección de la hepatitis B y C en población inmigrante en España, se
identificaron 19 artículos que cumplían los criterios establecidos y donde señalaban la
prevalencia de las infecciones crónicas por virus de la hepatitis B y C. Se concluyó que
la información disponible sobre estas infecciones es escasa, sin embargo se encontró
información donde indica que la frecuencia de individuos portadores crónicos de la
18
infección por virus de la hepatitis B es elevada en inmigrantes procedentes de zonas
consideradas de alta prevalencia, como Europa oriental, Asia o el África subsahariana,
donde la prevalencia es incluso superior a la que se observa en la población española.
Lo mismo sucede con la infección por virus de la hepatitis C, donde se observa tasas
más elevadas entre inmigrantes procedentes de zonas de mayor prevalencia, como
algunas áreas de África y Europa Oriental, que en inmigrantes iberoamericanos. Por lo
que se puede considerar que la prevalencia de las infecciones crónicas por ambos virus
depende de las zonas de origen de los inmigrantes.10
Según la experiencia “Incidencia diagnóstica de AgHBs positivo. Características
epidemiológicas, clínicas y virológicas” (Poves y col.) realizada en España, concluyó
que en los tres años de estudio se diagnosticaron 71 pacientes nuevos por año lo que
representa una incidencia de 18.8% con infecciona activa. El 61% de los pacientes
diagnosticados son varones con una edad media de 38 ± 12.8 años. Solo el 47%
corresponde a la población española mientras que el resto pertenece a los inmigrantes.
Con respecto a las vías de contagio, la más importante fueron las relaciones sexuales,
aunque un 2% reconoce haber consumido drogas intravenosas. En el momento de
diagnóstico el 2.3% presentaron Hepatitis B aguda, con ictericia en todos los casos y el
3.3% tenían cirrosis hepática con hipertensión portal. El AgHBe fue positivo en el 9%,
el DNA-VHB es superior a 2.000 UI/ml en el 33.8%, las transaminasas eran normales
en más del 50%. En cuanto al genotipo, en el 58% se observa el tipo D, seguido del A.11
Panduro y col, en la Epidemiologia de las hepatitis virales en México, nos dan a conocer
que desde el año 2000, el 79% de la población conhepatitis es de tipo A, el 3.3% tiene
VHB y el 6% el VHC. En cuanto a la infección por virus de hepatitis B, se ha descrito
una alta frecuencia oculta en poblaciones indígenas en México, según estudios recientes
por lo menos tres millones de personas se han infectado (anti-HBc positivo) y de estos
300 000 son portadores activos (HBsAg positivo) podrían requerir tratamiento,
predominando el genotipo H, consideran realizar más estudios, ya que la población con
hepatitis B podría ser mayor. En cuanto a la hepatitis C, la vía principal de transmisión
es por contacto con fluidos biológicos, se estima que aprox 1 400 000 de personas están
19
infectadas y 700 000 presentan viremia activa y requieren tratamiento antiviral. Con
respecto a la infección por Hepatitis A, se considera que es zona de endemia intermedia,
y se observa que hay poca documentación sobre los casos de Hepatitis E, con una
prevalencia de 10.5% en menores de 30 años.12
En el estudio de Cirión y col realizado en Cuba, sobre el diagnóstico histológico de la
hepatitis viral crónica B, se utilizaron 126 biopsias, se observó que la edad más afectada
fue entre los 25 y 54 años, siendo el sexo masculino predominante. En cuanto a la
anatomía patológica se observa que el grado de actividad necroinflamatoria mínima fue
el más frecuente en un 34.9%, mientras que la necrosis en puente, de peor pronóstico, se
encontró en 25 pacientes, al momento de relacionarlo con la edad, esta se presenta en
las personas menores de 45 años. Dentro de la anatomía patológica se encontró que el
50% de los pacientes no presentan fibrosis, y que solo un paciente de 30 años de sexo
masculino, presentó cirrosis hepática.13
En el estudio Detección de la prevalencia de antígeno de superficie para hepatitis B en
mujeres embarazadas, de Serrano-Berrones, se estudiaron a 260 mujeres embarazadas
de las cuales el 50% no eran trabajadoras de la salud, la edad promedio fue 30.28. Se
encontraron los siguientes resultados, el 63.07% tienen antecedentes quirúrgicos, el
24.61% fueron transfundidas anteriormente, no se encontraron antecedentes de drogas
ni de vacunación contra el virus de la hepatitis B, en el grupo solo se encontraron a 2
pacientes con antecedentes de Hepatitis. De los antecedentes ginecológicos destaca que
las mujeres de enfermería son las que presentaron inicio de vida sexual activa a
temprana edad con 5%. Con respecto al curso del embarazo actual, el 23.07% se
encontraba en el primer trimestre del embarazo, el 26.92% en el segundo y el 50% en el
tercer trimestre. Concluyendo en que el ser trabajadora de la salud no aumenta la
prevalencia de infección por el virus de la hepatitis B, y que a pesar de las estrategias
sanitarias en México, se encuentra una baja cobertura en la vacunación.14
20
2.2 BASE TEÓRICA
2.2.1 HISTORIA
El primer registro de una epidemia causada por el virus de la Hepatitis B se dio después
de un brote de ciruela en el que se vacunaron unos obreros en Alemania con linfa de
otras personas. Meses después muchos de estos obreros desarrollaron ictericia y luego
fueron diagnosticados con Hepatitis. Entre los años 30 y 40 fueron investigados casos
de hepatitis transmitida por sangre, después de brotes de hepatitis como consecuencia de
la vacunación para el sarampión, paperas y fiebre amarilla ya que las vacunas contenían
suero infectado con el virus. Más adelante se identificó que la causa de epidemias de
hepatitis se daba por las transfusiones sanguíneas y el uso repetido de agujas no
esterilizadas. Finalmente el virus fue descrito por Blumberg, luego de descubrir el
antígeno australiano en aborígenes.15
2.2.2 DEFINICIÓN
La Hepatitis Crónica por Virus B es una enfermedad potencialmente mortal causada por
la infección persistente del virus B (VHB) que se prolonga más allá de los 6 meses.
VIRUS
Este virus es de forma esférica y tiene 42 nm de diámetro con dos zonas, una interna de
27 nm denominada núcleo o core, donde se encuentra el genoma, y una más externa de
composición lipoproteica. El VHB es un virus DNA y se clasifica dentro del género
Hepadnavirus, en el grupo que infecta exclusivamente a los mamíferos y en que también
se encuentra el virus de la marmota americana y el virus de la ardilla. La estructura
genómica del HBV está formada por dos cadenas de DNA de 3 200 nucleótidos, una
negativa completa y otra incompleta, positiva. Dentro del genoma se distinguen cuatro
fragmentos de lectura abierta (ORF) denominados S/pre-S, Core/pre-C, P y X. El
primero de ellos codifica tres proteínas del antígeno de superficie la SHBs, MHBs y
LHBs. El segundo, denominado Core/ pre-C, sintetiza una proteína de 183 a 185
21
Gráfico 1: Virus de la Hepatitis B y marcadores serológicos de
infección.
Fuente: Situación y control de la Hepatitis B y delta en el Perú.
aminoácidos donde se identifican dos zonas la pre-C y C. Una transcripción parcial de
este gen da lugar a la formación del llamado antígeno e (HBeAg). El ORF P sintetiza la
DNA polimerasa y el ORF X sintetiza la proteína HBx, que es exclusiva de los
Hepadnavirus que infectan a mamíferos, con función en la transcripción.16
2.2.3 REPLICACIÓN VIRAL
La infección comienza cuando el virus se adhiere a la superficie celular por un receptor
que aún no ha sido identificado. La envoltura del virus se fusiona con la membrana
celular, liberando el core al citoplasma de la célula. Posteriormente las proteínas del
core se separan de la cadena parcialmente doble de DNA y el genoma viral se desplaza
hacia el interior del núcleo. Luego la enzima polimerasa viral completa los fragmentos
que hacen falta, hasta generarse la cadena doble de DNA circular (cccDNA). Más tarde
comienza la transcripción del DNA viral mediante una enzima RNA polimerasa de la
célula, para formar el RNA que servirá de plantilla para el DNA genómico viral y para
los RNAm, que darán origen a las proteínas virales. Estos RNA salen del núcleo y son
traducidos como proteínas virales estructurales y como una cadena RNA pre-genómica,
la cual es encapsidada por las proteínas core. Dentro del core la cadena de RNA viral es
transcrita a una cadena de DNA por la misma enzima polimerasa viral que completó la
cadena doble de DNA inicialmente. Las proteínas que constituyen el HBsAg son
sintetizadas en el retículo endoplásmico rugosos de donde saldrán posteriormente las
cápsides con ellas en su superficie. Finalmente el virus es secretado fuera de la célula.15
22
La infección crónica se caracteriza por la persistencia (durante más de seis meses) del
HBsAg (con o sin presencia concurrente del HBeAg). La persistencia del antígeno
HBsAg es el principal indicador de riesgo de que el paciente desarrolle hepatopatía
crónica o cáncer hepatocelular en el futuro. La presencia de HBeAg indica que el
paciente es muy contagioso. Cada año, alrededor del 10% de los casos crónicos se
vuelven seronegativos al HBeAg y generan anticuerpos anti-HBe, lo que señala el
cambio a la fase de actividad replicativa baja. Se calcula que el HBsAg desaparece en el
1% al año de los casos crónicos no tratados.4
Para la Hepatitis B existen genotipos, se identifican por una divergencia superior al 8%
en la secuencia de nucleótidos y se han aislado ocho diferentes, denominados con letras
mayúsculas de la A a la H (A, B, C, D, E, F, G, H). La identificación se realiza con
Gráfico 2: Ciclo de replicación del virus de la Hepatitis B
Fuente: Hepatitis B. Medicina y Laboratorio
23
técnicas de PCR no comercializadas. Los genotipos del HBV tienen una distinta
distribución geográfica. El genotipo A se encuentra en Norte América, Norte de Europa
y África. El genotipo B y C en Asia el genotipo D en el Sur de Europa, India y medio
Oriente. El genotipo F y H en Sur y Centro-América y el genotipo G en EE.UU. y
Europa. En el Perú el genotipo en el Perú corresponde al F. El interés actual de los
genotipos, aparte del epidemiológico, es su relación con ciertos aspectos evolutivos y
terapéuticos del virus.17
2.2.4 EPIDEMIOLOGÍA
El Perú se encuentra ubicado entre los países de endemicidad intermedia para el VHB.
Sin embargo, varios estudios indican que las prevalencias locales son significativamente
diferentes entre las regiones y aún dentro de ellas en los diferentes poblados. Así en la
selva del Perú la endemicidad se encuentra entre media y alta con prevalencias que van
del 2,5% en población de Iquitos, hasta el 20% en población nativa. En la Costa la
prevalencia fluctúa entre 1 y 3,5%. En la sierra los estudios son coincidentes en cuanto a
la prevalencia en esta región, siendo baja en las localidades de la vertiente occidental de
los Andes, y de media a alta en valles interandinos de la vertiente oriental de los Andes,
siendo particularmente alta en los valles interandinos de Huanta y Abancay, ubicados
cerca a los 2,400 metros sobre el nivel del mar.17
24
2.2.5 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN
El VHB no es usualmente citopático por sí mismo: la injuria hepática en la hepatitis
crónica B se considera el resultado de la respuesta inmune del huésped contra el VHB,
del tipo de un antígeno restringido de HLA-clase I, respuesta mediada de linfocitos
citotóxicos contra antígenos del VHB, expresados sobre los hepatocitos con apoptosis y
necrosis resultante; por lo que la infección crónica por el VHB es un estado dinámico de
interacciones entre el VHB, los hepatocitos y el sistema inmune de los pacientes. Aparte
de la biología molecular del VHB y los factores del huésped, la coinfección con otros
virus de hepatitis, por ejemplo, el virus de hepatitis C, Delta, así como otros virus no
primariamente hepatotrópicos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
pueden afectar el curso natural de la infección por el VHB, y también la eficacia de la
estrategia antiviral.18
Endemicidad Baja Intermedia Alta
Prevalencia HBsAg
Prevalencia Anti-
HBc
Infección neonatal
Infección infantil
< 1%
<15%
Rara
Rara
2 – 7%
15 – 40%
No común
No común
> 8%
> 40%
Común
Común
Distribución
geográfica
Norte américa
Europa
occidental
Australia
Sudamérica
(cono sur)
Europa oriental
Mediterráneo
Oriente medio
América central
Sudamérica
Sudeste Asiático
China, África
Islas del Pacífico
Oriente medio
Región
Amazónica
(Sudamérica)
Cuadro 1: Niveles de endemicidad de la infección por el VHB
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Hepatitis crónica por el virus de
la Hepatitis B. Revista de Gastroenterología
25
Los pacientes que desarrollan infección crónica por el virus de la Hepatitis B,
dependiendo de la respuesta inmune, pueden ubicarse en una de las fases de la hepatitis
B: fase de tolerancia inmune, fase de inmunológicamente activa y fase de portador.
Estas fases son estables y pueden variar en el tiempo. Las personas que desarrollan la
hepatitis B crónica presentan un HBeAg inicialmente positivo, acompañado de niveles
altos de DNA VHB que pueden durar años o décadas. Eventualmente los pacientes
pierden el HBeAg al desarrollar el anticuerpo anti-HBe.15
Fase de Inmunotolerancia: Es caracterizada por HBsAg y HBeAg circulante, y altos
niveles de DNA-VHB en el suero (> 2x10 6-7 UI/mL o > 10 7-8 copias /ml); la
infección adquirida perinatalmente o en la niñez temprana tiene una larga fase de
Inmunotolerancia, que puede durar varias décadas y puede representar la fase más
temprana de la infección crónica; estos pacientes suelen estar asintomáticos, y tienen
aminotransferasas normal o ligeramente elevadas, y mínima actividad histológica, lo
que implica que hay una falta o muy débil respuesta inmune contra los hepatocitos
infectados; los mecanismos que facilitan la perdida de la fase de Inmunotolerancia son
desconocidos, pero la carga viral elevada de la madre parece aumentar el riesgo de
infección persistente de los infantes; por otra parte los mutantes que no producen
HBeAg fueron detectados en los infantes con hepatitis benigna y fulminante y en sus
madres, indicando que la heterogenicidad genómica del VHB no juega un mayor rol en
el resultado clínico de la infección perinatal.
Un estudio en 57 pacientes en la fase de Inmunotolerancia seguidos por 5 años
demostró que los pacientes que permanecieron con aminotransferasas persistentemente
normales son menos propensos a tener una progresión de la enfermedad. Los niveles de
aminotranferasas al momento de la biopsia de seguimiento (5 años) se correlacionaron
positivamente con un incremento de la tasa de progresión a la fibrosis, indicando que la
tasa de progresión a la fibrosis aumenta una vez que esos pacientes progresan a la fase
de inmunoaclaramiento. Otro importante hallazgo de este estudio es que los pacientes
en la fase de Inmunotolerancia que tengan sus niveles de aminotransferasas cercanos al
límite normal alto, tienen más probabilidades de progresar a la fase de
inmunoaclaramiento.18
26
Fase inmunoactiva: La transición de la fase de Inmunotolerancia a la fase de
inmunoactiva, hepatitis crónica B típica con activación de la enfermedad, puede ser
abrupta y remedar una hepatitis aguda; esta fase usualmente se desarrolla durante la
adolescencia o la adultez y se caracteriza por actividad continua o exacerbaciones
agudas episódicas con elevaciones de las aminotransferasas por encima de 5 veces el
valor normal alto, algunas veces complicado con descompensación hepática el patrón
serológico de estos pacientes es HBsAg y HBeAg positivos, bajos niveles de DNA
VHB y niveles elevados o fluctuantes de aminotransferasas e histológicamente
presentan fenómenos necroinflamatorios moderados o severos y una progresión más
rápida a la fibrosis. Un evento clave en la historia natural de la hepatitis crónica B
HBeAg positivo es la seroconversión del HBeAg. Varios estudios longitudinales
conducidos en cohortes de pacientes con hepatitis crónica HBeAg positivo han
mostrado que la seroconversión de HBeAg a anti-HBe con marcada reducción de la
replicación de VHB está asociado con regresión bioquímica e histológica de la actividad
inflamatoria en la mayoría de pacientes. La mejoría histológica ocurre gradualmente
meses a años después de la seroconversión del HBeAg. La incidencia anual de
seroconversión espontánea del HBeAg está en el rango de 2-15%, dependiendo de
factores tales como la edad, el nivel de aminotransferasas y el genotipo de VHB. En
general pacientes con genotipo A y B tienen seroconversión de HBeAg a menor edad,
comparado con aquellos infectados con genotipo D y C del VHB. La seroconversión es
seguida por la remisión clínica (infección VHB crónica inactiva) en la mayoría de
pacientes; sin embargo, la hepatitis activa puede recurrir debido a HBeAg seroreversión
u ocurrencia de hepatitis HBeAg negativa. La incidencia anual estimada de recurrencia
de hepatitis fue 2.2-3.3%, siendo más alta en hombres, infectados con genotipo C, y
aquellos que tienen la seroconversión de HBeAg después de los 40 años de edad. Un
reciente estudio de seguimiento de “portadores inactivos” en quienes el inicio de la
seroconversión de HBeAg fue desconocido, por un periodo largo (promedio 12.3 años)
que incluyó 1,214 sujetos, demostró una incidencia anual de 1,5%, siendo
significativamente mucho más bajo (0.9%/ año) en pacientes más jóvenes,
especialmente aquellos menores de 30 años. Todos estos hallazgos sugieren que la
seroconversión HBeAg más temprana o una fase HBeAg positiva más corta está
asociada con una mayor chance de remisión sostenida. Estas exacerbaciones temporales
27
de hepatitis son usualmente asintomáticas y frecuentemente no reconocidas, pero en
algunas ocasiones se acompañan de síntomas de hepatitis aguda y muy raramente,
principalmente en pacientes con enfermedad hepática crónica ligeramente compensada,
puede llevar a descompensación hepática y aun muerte debido a necrosis masiva.18
Fase inactiva residual o portador inactivo: Siguiente a la seroconversión de HBeAg la
mayoría de los pacientes entran a la fase inactiva residual o portador inactivo con
aminotransferasa sostenidamente normal, niveles bajos de DNA VHB (< 2000 UI/ml),
HBsAg y anti-HBe positivos y ninguno o mínimos cambios histológicos
necroinflamatorios, aunque algunos de ellos pueden haber desarrollado fibrosis
avanzada o cirrosis. Seroaclaramiento espontáneo de HBsAg puede ocurrir después de
la seroconversión de HBeAg. Sin embargo en áreas hiperendémicas la tasa de
aclaramiento es más baja, 0,05 a 0,8% por año, donde la infección es principalmente
adquirida perinatalmente o en los primeros años de la vida; los portadores inactivos
pueden tener hasta 20% de exacerbaciones de hepatitis con elevación de los niveles de
aminotransferasas a 5-10 veces el límite superior normal, con o sin seroreversión a
HBeAg. En general en esta fase se tiene el control inmunológico de la infección, lo que
confiere un resultado favorable a largo plazo. El aclaramiento de HBsAg usualmente
confiere excelente pronóstico.18
Otras definiciones son:
Hepatitis B crónica HBeAg positivo: Está definida por la presencia de HBsAg1, HBeAg
y ausencia de Anti-HBe. En estos casos el ADN-VHB4 está presente a altos niveles
(>106). Usualmente se da en los primeros años de infección.17
Hepatitis B crónica HBeAg negativo: ocurre en dos situaciones, ya sea que existan
mutaciones a nivel del core promoter o del precore, y se caracteriza por HBsAg
positivo, HBeAg negativo, Anti-HBe positivo y presencia de ADN-VHB en nivel bajo
(<105). Usualmente se da en fases avanzadas de la infección crónica.
17
28
2.2.6 CUADRO CLÍNICO
Las Manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B, similar
a lo que sucede en la forma aguda, dependen del ataque de la respuesta inmune a las
células infectadas y puede tener como resultado un aumento de los niveles de
transaminasas y en algunos casos, de las manifestaciones clínicas. Esto va a depender de
la fase en la que se encuentre el paciente en un momento dado. Sin embargo, la mayoría
de las veces cursa asintomática, aunque pueden presentarse síntomas inespecíficos, y
pasar muchos años antes de hacerse el diagnostico, que con frecuencia se hace cuando
se está evaluando otro proceso. Si el daño hepático progresa, se comienzan a observar
las manifestaciones de la enfermedad hepática crónica de manera más evidente, con
deterioro progresivo de la condición clínica general y algunas veces, manifestaciones
extrahepáticas como compromiso articular, renal, cutáneo en ocasiones, la aparición de
vasculitis, o neoplasias linfoproliferativas; estas últimas como patologías asociadas y no
necesariamente como causalidad.15
Cuando se ha desarrollado la cirrosis se puede presentar como manifestaciones clínicas
la aparición o empeoramiento de la ictericia, hipertrofia de parótidas, nevus en raña de
predominio en tórax, ascitis que se observara de diferentes grados, circulación colateral,
distribución ginecoide del vello, edema de miembros inferiores, y lo anterior puede o no
estar asociado a otras complicaciones como la peritonitis bacteriana espontanea, la
encefalopatía hepática o el sangrado de varices esofágicas. Para ayuda diagnóstica se le
adiciona tromocitopenia, en ocasiones leucopenia, prolongación del tiempo de
ptrotrombina, hipoalbuminemia, aumento de la bilirrubina total y en ocasiones
disfunción renal que puede llegar a ser severa como en el síndrome hepatorenal,
acompañada o no de trastornos hidroelectrolíticos y de alteraciones del equilibrio acido-
básico.15
Carcinoma hepatocelular
El virus de la hepatitis B es la causa del 80% de los carcinomas heaptocelulares en
países de alta endemicidad. Esta patología es una de las neoplasias más frecuentes en el
29
mundo con incidencia anual de 250 000 a 1 200 000 casos nuevos por años. Presenta
una marcada variación geográfica, incluso en grupos étnicos o religiosos en una misma
región geográfica, lo que sugiere la existencia de una predisposición racial o genética en
la patogénesis del carcinoma hepatocelular, aparte de la interacción con otros agentes
etiológicos como son los virus de la hepatitis y otro patógenos ambientales.15
Desde el descubrimiento del virus de la hepatitis B, son múltiples las evidencias que
relaciona la infección crónica por el virus con el desarrollo del carcinoma hepatocelular.
Esto se basa en estudios epidemiológicos de poblaciones en áreas endémicas para la
infección crónica de este virus. Los estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de
desarrollar carcinoma hepatocelular en los pacientes portadores del virus se ve
incrementado con una serie de factores como lo son el sexo masculino, la raza (asiático
o africano), la edad avanzada (relacionado con un largo periodo de infección por el
virus de la hepatitis B), le grado de la enfermedad (cirrosis), l historia familiar de
carcinoma hepatocelular, la exposición a aflatoxinas, el consumo de alcohol y tabaco, la
coinfección con el virus de la hepatitis C y el virus de la hepatitis D, y más
recientemente la presencia del antígeno e. la incidencia anual de desarrollar carcinoma
hepatocelular es el 0.1% en los portadores asintomáticos del HBsAG y del 1% en los
pacientes con hepatitis crónica, mientras que esta aumenta hasta el 3% a 10% en los
pacientes con cirrosis establecida.15
La resección quirúrgica y el trasplante hepático son las opciones terapéuticas
consideradas de primera elección. En relación a la resección quirúrgica, la mayoría de
los autores coinciden en que la supervivencia y las tasas de recurrencia de la
enfermedad son similares entre os pacientes afectados por un carcinoma hepatocelular
sobre una cirrosis hepática por virus de la hepatitis B o una cirrosis hepática por virus
de la hepatitis C. La experiencia acumulada a lo largo de los últimos años ha
demostrado que la restricción del trasplante hepático para aquellos pacientes con
tumores únicos iguales a menores de 5cm de diámetro o hasta un máximo de 3 nódulos
ofrece unos resultados a largo plazo excelentes con una supervivencia a los 5 años del
75%.15
30
2.2.7 TRANSMISIÓN
El virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos siete días.
En ese periodo todavía puede causar infección si penetra en el organismo de una
persona no Protegida por la vacuna. El periodo medio de incubación de la hepatitis B es
de 75 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El virus, que puede detectarse entre
30 y 60 días después de la infección, puede persistir y dar lugar a una hepatitis B
crónica.3 Existen diferentes tipos de transmisión como se mencionará a continuación:
Transmisión sexual: En los países desarrollados, la vía sexual es la más importante
forma de transmisión de HBV. La transmisión sexual corresponde a aproximadamente
30% de las infecciones agudas de HBV en los Estados Unidos. Se observa una elevada
prevalencia de portadores crónicos de HBV en homosexuales y en heterosexuales con
múltiples parejas, de modo que a fines de los 70 se estimó una tasa de incidencia anual
de infección por HBV del 20% entre los homosexuales. A fines de los años 80, esta
proporción ha caído a menos de 10%, probablemente como resultado de la modificación
de conducta sexual de alto riesgo de infección por el VIH. Desgraciadamente, la
incidencia de transmisión heterosexual permanece alta. El riesgo de transmisión sexual
de infección de HBV se relaciona directamente con el número de compañeros sexuales,
el nivel de educación logrado, ocurrencia de sexo pagado, e historia anterior de
enfermedades sexualmente transmitidas. En el Perú, la información disponible también
muestra una elevada prevalencia de HBsAg en trabajadoras sexuales y homosexuales,
con tendencia a disminuir en los últimos años en las trabajadoras sexuales,
probablemente debido a las medidas de prevención adoptadas por estos grupos contra
las ITS y el VIH/SIDA. Sin embargo, la tendencia es similar o creciente con relación a
anteriores prevalencias en los HSH.19
Transmisión perinatal: La proporción de transmisión perinatal de HBV desde las madres
infectadas a sus hijos, es menor a 10% en los países occidentales. Se estima que 20 000
niños nacen anualmente de mujeres portadoras del HBsAg en los Estados Unidos. En
las áreas hiperendémicas como China, la proporción de infección perinatal puede ser tan
alta como 90%, particularmente cuando las mujeres embarazadas son HBeAg positivas
31
o tienen DNA para HBV positivo en el suero. La transmisión de la madre al infante
tiene lugar en el momento de la gestación, por transfusión en la circulación materno-
fetal o por exposición a la sangre materna durante el pasaje a través del canal del parto y
posterior al nacimiento a través del contacto íntimo entre la madre y el niño. La
transmisión intrauterina es rara porque la detección del HBsAg en los infantes
frecuentemente es tardía. Adicionalmente, la inmunización pasiva y activa al momento
del nacimiento ha demostrado tener una eficacia mayor a 90% en la prevención de
HBV.19
La cesárea no ha mostrado eliminar el riesgo de adquirir infección perinatal por HBV.
Aunque el HBsAg puede encontrarse en la leche materna, no hay evidencia que la
infección de HBV puede transmitirse a través de la lactancia materna. La vacunación
universal de todos los recién nacidos y administración adicional de inmunoglobulina
hiperinmune contra HBV (HBIg) a recién nacidos de madres portadoras de HBsAg se
comenzó a dar en muchos países del Sudeste Asiático, como Hong Kong, Taiwán,
Singapur, y Japón en los años 80. Estos programas han llevado a reducciones
significativas en las tasas de portadores de HBsAg, así como en la disminución en la
incidencia del carcinoma hepatocelular (HCC) en niños. En los Estados Unidos, la
vacunación universal de todos los recién nacidos se empezó a partir de 1992, luego de
probar otras estrategias que no dieron resultados respecto a las coberturas. En el Perú
los estudios realizados en población infantil de áreas hiperendémicas como Huanta,
muestran una baja prevalencia de HBsAg en menores de un año (menor al 0,1%), lo
cual indica que la infección no ocurre en el periodo perinatal, sino después, en los
primeros años de la vida, cuando el niño empieza la etapa de socialización y además
tiene un mayor tiempo de exposición a portadores crónicos, sea dentro o fuera del
hogar. Igualmente, la mayor prevalencia del HBeAg en portadores crónicos de HBV en
niños, tanto en poblaciones nativas de la Amazonía, como en poblaciones mestizas de
áreas hiperendémicas, explicaría que la transmisión ocurre principalmente en los
primeros años de vida, para ir reduciéndose progresivamente en la edad adulta, esto
vinculado a una menor presencia del HBeAg, el cual es un marcador de mayor
infecciosidad.19
32
Transfusión percutánea: La inoculación de sangre o fluidos corporales a través de la vía
percutánea sigue constituyendo una forma de transmisión importante. El compartir
agujas, como lo hacen los drogadictos endovenosos, son una ruta importante para la
transmisión de hepatitis B, igualmente el reuso de agujas contaminadas para los
tatuajes, extracciones o curaciones dentales, inyectables, acupuntura e implantación de
adornos a través de la piel. Estas rutas son válidas prácticamente en todos los países,
aunque estas prácticas son más frecuentes en países en vías de desarrollo como el
nuestro, donde la práctica de la medicina no tiene un control adecuado.19
Riesgos de infección en áreas de cuidado de pacientes: Durante el seguimiento de una
cohorte en diez años, se encontró que la incidencia de infección por el virus de la
hepatitis B era 55 veces mayor que la del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y
38 veces mayor que la del virus de la hepatitis C (HCV). El CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) calculó que de 6500 a 9000 nuevas infecciones ocurrieron en
trabajadores de salud en 1990. Siguiendo el curso natural de la infección por el HBV,
entre 300 a 950 de estos trabajadores (5 a 10%) eventualmente, desarrollarían infección
crónica, la que llevaría a la muerte por cirrosis entre 100 a 150 personas y carcinoma
hepatocelular fatal en 25 a 40 sujetos. Mundialmente la hepatitis B representa la
principal causa de incapacidad prolongada del personal de salud como consecuencia de
exposición laboral. El común denominador de la exposición ocupacional del personal de
salud es el contacto frecuente y sistemático con sangre o líquidos serosos19
.
Los grupos de trabajadores que están expuestos a un frecuente contacto con sangre, en
vez de un tiempo de exposición prolongado, define a aquellos con mayor riesgo de
exposición al virus B, sin diferencias con respecto al contacto con pacientes, con una
incidencia de nuevas infecciones del 1% por año en aquellos con contacto frecuente con
sangre frente a 0% por año en aquellos con contacto limitado19
.
En el Perú, los estudios también muestran que los trabajadores de salud de áreas con
baja endemicidad par HBV tienen un mayor riesgo, particularmente los que manipulan
material contaminado con sangre y secreciones, así como aquellos que desarrollan
procedimientos invasivos. Sin embargo, en áreas hiperendémicas, el ser trabajador, no
es un riesgo adicional para contraer HBV, pues han adquirido la infección en edades
33
tempranas de la vida, como se mostró en un estudio en Huanta, donde los niveles de
infección entre trabajadores de salud de un hospital general y profesores, eran similares.
En ese sentido los trabajadores de salud de áreas de mediana y baja endemicidad deben
beneficiarse con la vacunación contra HBV por ser un grupo de riesgo importante. Por
otro lado, es conocido que los estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud, en
sus prácticas tienen un alto nivel de exposición a accidentes biológicos; sin embargo, se
encontró que sólo 34% tenía completo su esquema de vacunación.19
Otra forma de transmisión es la horizontal, llamó la atención son los altos índices de
infección por HBV y sus secuelas crónicas en población infantil de áreas endémicas.
Una interrogante era saber cómo se infectan los niños si no son a través de los
habituales mecanismos de transmisión como relaciones sexuales, transfusión de sangre,
agujas contaminadas, drogas endovenosas o infección perinatal. En esta situación surgió
la alternativa de otra forma de transmisión denominada horizontal, la cual está en razón
al contacto directo de portadores del virus de HBV con susceptibles, a través de
solución de continuidad en la piel y/o mucosas, pudiendo ser la saliva un vehículo
importante, pues se han encontrado el virus de la hepatitis B en concentraciones
infectantes, siendo un mecanismo común en áreas endémicas. Este mecanismo también
se ha podido mostrar por estudios epidemiológicos en Huanta y las áreas rurales de la
Amazonía, e igualmente en población en áreas de baja endemicidad, receptoras de
migrantes de áreas hiperendémicas. En la Amazonía se encontró una asociación
significativa entre el consumo de masato y las tasas de infección por HBV y si a esto
agregamos la costumbre en estas comunidades, que la madre ofrece directamente a la
boca de los lactantes alimentos premasticados y la elevada prevalencia de lesiones en
mucosa oral y el estado de portador del virus, este debe constituir un mecanismo de
transmisión, siendo la saliva un vehículo donde se encuentra DNA del virus en
cantidades infectantes.19
Otros mecanismos de transmisión se han descrito otros mecanismos de transmisión para
HBV como la mordedura por murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus), como el
hallado en población indígena y militar en la Amazonía Peruana, donde se asumen que
34
estos murciélagos sería vectores mecánicos de la infección y hace falta complementar
estudios. Por otro lado también se ha mencionado el rol que puede jugaren la
transmisión por chinches (Cimex ectularius L), mosquitos (Anopheles stephensiy, O
triseriatus) y triatominos (Rodnius prolixus), como vectores mecánicos.19
GRUPOS DE ALTO RIESGO
El personal que cuida directamente la salud de personas, tienen un mayor riesgo de
tener infección por el virus de la HBV, que la población en general. Este riesgo es
particularmente alto entre cirujanos, patólogos, odontólogos, laboratoristas, además de
médicos y personal que labora en las unidades de hemodiálisis y unidades de oncología.
Las laceraciones de la piel, los cortes pequeños, y los accidentes con objetos
punzocortantes en general, abren la puerta de entrada para el virus. Las personas con
retraso mental que viven en hospicios, así como el personal que los cuida y miembros
de la familia también tienen una proporción alta de hepatitis B. A pesar de que los
productos hemoderivados son tamizados, los pacientes que reciben múltiples
transfusiones tienen mayor riesgo de infección, entre ellos los hemodializados,
hemofílicos y talasémicos. Los pacientes en hemodiálisis, pueden infectarse a través de
las transfusiones de sangre o por contaminación de máquinas de interpersonal en las
unidades de la diálisis, constituyendo un serio problema en el Perú.19
Los cuidados de la infección y la disponibilidad de vacunas han reducido la incidencia
de infección de HBV. Otros grupos de alto riesgo incluyen a los usuarios de droga por
vía endovenosa, particularmente aquéllos que usan jeringas, los homosexuales y los
heterosexuales promiscuos. Aunque en el Perú no es frecuente el uso de drogas por vía
endovenosa, los consumidores de droga por inhalación suelen ser promiscuos, lo cual
también los pone en riesgo de infección.19
Se ha realizado varios estudios en el Perú, respecto a la prevalencia de infección por
HBV en grupos de riesgo, donde en promedio hay mayor riego de infección entre los
trabajadores más expuestos a sangre o secreciones. Así mismo se muestra una mayor
prevalencia que en población general, en hemodializados, prostitutas y drogadictos de
35
PBC, en estos últimos en relación a su promiscuidad más que al uso de drogas por vía
endovenosa. En zonas hiperendémicas, donde la infección ocurre en los primeros años
de vida, no se encuentra mayor prevalencia en trabajadores de salud que en población
general, aunque debe considerarse que los susceptibles a la infección, mantienen un
mayor riesgo en estas zonas por razones vinculadas a su ocupación, como mostramos en
un estudio efectuado en Huanta.19
2.2.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección por VHB se hace mediante estudios bioquímicos,
virológicos e histológicos y excluyendo otras causas de daño hepático como el VHC.
Las pruebas utilizadas en la tamización deben incluir la detección del antígeno
superficial de la hepatitis B (HBsAg) y de su correspondiente anticuerpo (anti-HBs).
Como alternativa, para diferenciar infección de inmunidad, se puede usar la detección
del anticuerpo contra el antígeno core de hepatitis B (anti-HBc), siempre y cuando
también se hayan hecho las pruebas para HBsAg y anti-HBs. Los exámenes de la
función hepática miden las concentraciones sanguíneas de sustancias liberadas por el
hígado, cuya alteración puede ser un signo de enfermedad; las pruebas para detectar los
antígenos del VHB (HBsAg, HBcAg y HBeAg) y sus correspondientes anticuerpos
(anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe) permiten definir la fase en que se encuentra la
infección. Se puede monitorizar el ADN VHB para definir si la enfermedad está activa
y seguir la respuesta al tratamiento antiviral. La biopsia hepática es esencial para
confirmar el diagnóstico, identificar alguna otra causa que esté afectando al hígado y
definir el grado de cirrosis o inflamación. Seguidamente se presentan los criterios
diagnósticos adoptados en los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos
(National Institutes of Health, NIH).20
36
Criterios diagnósticos 20
1. HBsAg + por más de 6 meses.
2. ADN VHB sérico por encima de 20.000 UI/mL (105 copias/mL); sin embargo, en
pacientes con hepatitis B crónica negativa para el antígeno e (HBeAg -) se hallan a
menudo valores entre 2.000 y 20.000 UI/mL (104 -105 copias/mL).
3. Elevación persistente o intermitente en los niveles de alanino-aminotransferasa
(ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST).
4. Necroinflamación moderada o grave en la biopsia hepática.
2.2.9 TRATAMIENTO
Existen dos tipos de tratamiento anti-VHB:17
Tratamiento con Interferón Pegilado alfa 2a: Este fármaco es un inmunomodulador con
propiedades antivirales. Se utiliza en adultos por un tiempo de 48 semanas.
Es un fármaco con propiedades antivirales e inmunomoduladoras.
Viene en presentación de ampollas de aplicación subcutánea (SC).
Las ampollas necesitan ser conservadas en refrigeración entre 2-8ºC. Por ningún motivo
deben ser congeladas ya que pierden toda su actividad en esas condiciones. La solución
reconstituida dura máximo 24 horas en refrigeración, (2-8ºC, sin congelar). Pasado este
tiempo debe descartarse.
El IFN Pegilado alfa 2a se aplica a la dosis de 180 μgr vía subcutánea cada semana por
48 semanas.
Efectos adversos: Síntomas pseudogripales luego de cada inyección (fiebre, mialgias,
cefalea), astenia, alopecia hasta efectos más serios como leucopenia, neutropenia,
plaquetopenia, depresión mayor que puede llegar al suicidio, hipo o hipertiroidismo,
37
anemia, trastornos neurológicos (temblores, parestesias), diarrea entre otros. Aunque el
tratamiento es ambulatorio, necesita ser monitorizado.
Las dosis se regulan en base a la función renal del paciente, si bien no hay estudios
específicos en VHB, se administrara 135 μgr. vía SC una vez por semana tal como se ha
administrado en casos de infección crónica por VHC.
El uso de Interferón está contraindicado en las siguientes situaciones:17
Cirrosis con manifestaciones de hipertensión portal clínicamente significativa: varices
de esófago, ascitis, ictericia y encefalopatía y deterioro funcional hepático)
Plaquetas < 70,000/mm3
Neutrófilos < 1,500/ mm3
Cardiopatía grave
Neoplasia de cualquier tipo
Diabetes mellitus insulino dependiente no controlada
Psoriasis
Depresión mayor
Adicción al alcohol y drogas ilícitas
Síndrome convulsivo no controlado
Gestante (la mujer en edad fértil deberá usar un método anticonceptivo durante todo el
tratamiento y hasta 6 meses después del mismo. En el caso del varón que recibe
tratamiento, esta recomendación se aplica a su pareja.
Enfermedades autoinmunes
Hipersensibilidad a alguno de los componentes conocidos del fármaco.
Antecedente de tratamiento previo con Interferón sin respuesta.
38
Tratamiento con Antivirales orales:17
Son fármacos que ayudan a controlar la replicación del VHB pues interfieren en su ciclo
vital, de modo que el virus no puede realizar más copias de sí mismo.
Estos fármacos vienen en la presentación de tabletas para su administración vía oral,
una vez al día. Las tabletas deben conservarse en el envase bien cerrado a una
temperatura de 25ºC, con un rango permitido entre 15-30ºC. La dosis se regula en base
a la función renal del paciente.
La duración del tratamiento dependerá de la negativización de la carga viral y de la
seroconversión del HBeAg según el tipo de virus B que se decida tratar - La dosis se
regula en base a la función renal del paciente.
La duración del tratamiento dependerá de la negativización de la carga viral y depende
del tipo de virus B (HBeAg negativo o positivo) y de la seroconversión del HBeAg. En
casos de que la infección sea por la variante HBeAg+, la terapia debe mantenerse por lo
menos 6 meses después de la seroconversión a anti-HBe (+) y HBeAg (-).
Entecavir (ETV): Se administra a dosis de 0,5 mg/día para pacientes con variante
HBeAg positivo, y 1mg/día para los que tienen infección con la variante HBeAg
negativo. Tiene elevada potencia en la reducción de la carga viral y una alta barrera
genética. A 6 años de tratamiento se reporta resistencia en 1,2% de pacientes sin
tratamiento previo. En pacientes que han recibido previamente Lamivudina sin
respuesta virológica, se registra resistencia de hasta 7% en el primer año de tratamiento
(resistencia cruzada). Mínimos efectos colaterales. Prácticamente está exento de efectos
colaterales, aunque en raros casos se ha descrito acidosis láctica. Tener en consideración
la reducción de dosis en falla renal.17
Tenofovir (TNF): Se administra por vía oral a dosis de 300mg. al día. - Es la droga de
elección en casos de resistencia a Lamivudina. Tiene alta barrera genética, y en estudios
39
a 2 años de seguimiento no se ha reportado resistencia viral. Sin embargo, aún no se
cuenta con estudios de seguimiento a largo plazo ya que la droga es relativamente
nueva. Bien tolerada, el efecto adverso de mayor importancia que se ha reportado es la
falla renal. En caso de que el paciente tenga algún grado de insuficiencia renal, debe
corregirse la dosis según la tabla correspondiente. La farmacocinética de Tenofovir no
ha sido evaluada en pacientes con Depuración de Creatinina < 10 ml/min sin
Hemodiálisis; por lo tanto no se recomienda
Lamivudina (LMV): Se administra por vía oral a dosis de 100mg/día. - Tiene alta
potencia antiviral pero baja barrera genética. En estudios de seguimiento a 5 años de
tratamiento, el 70% desarrolla resistencia. Tiene mínimos efectos colaterales, por lo que
es bien tolerada.
Hepatitis Crónica Viral B: HBeAg positivo Sin Cirrosis o con Cirrosis Compensada El
tratamiento está indicado si se cumplen las siguientes condiciones:
1. Niveles de ADN-HVB ≥20,000 UI/mL ó 105 copias/ ml
2. Niveles de TGP persistentemente elevados (más de 2 veces el valor superior normal)
por un período de 3 a 6 meses.
Estudios de seguimiento de la carga viral de portadores crónicos de HBV han mostrado
que el riesgo de desarrollar cirrosis o cáncer de hígado, es significativamente mayor en
aquellos portadores que tienen niveles altos de carga viral, de lo que podemos deducir
que la disminución de estos niveles de carga viral puede mejorar la sobrevida de estos
pacientes. De otro lado el desarrollo de antiretrovirales para el tratamiento del
VIH/SIDA ha traído consigo la opción de tratar las formas crónicas de la HBV abriendo
una importante perspectiva para los pacientes. En hepatitis B no podemos hablar de
curación de la enfermedad, debido a que el virus B no se puede erradicar en forma
completa por su incorporación en el núcleo de hepatocito, principalmente en forma de
cccDNA, contra el cual no se ha desarrollado un tratamiento específico. Por lo que, las
40
metas terapéuticas para la infección por HBV están orientadas en primer lugar a la
supresión sostenida de la replicación viral, a la remisión de la enfermedad hepática y a
evitar la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma. Para indicar el
tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica es necesario considerar si es HBeAg
positivo o negativo y también si el paciente está compensado o descompensado.17
En pacientes compensados HBeAg positivos y carga viral (HBV DNA) menor de
100000 copias/ml o si son HBeAg negativos y HBV DNA menor de 10 000 copias/ml,
se recomienda no tratarlos y observarlos periódicamente. De otro lado, si los HBeAg
positivos tienen HBV DNA mayor de 100 000 copias/ml y los HBeAg negativos tienen
HBV DNA mayor de 10 000 copias/ml, deben recibir tratamiento. Si tienen las
aminotransferasas elevadas, son de primera elección el interferón alfa estándar, la
lamivudina, el adefovir, dipivoxil y el entecavir. Se debe tener en cuenta que en los
pacientes HBeAg negativos la terapia debe ser prolongada. Los pacientes
descompensados con cirrosis por virus B deben ser considerados para trasplante
hepático. Si el HBV DNA no es detectable, puede no tratarse y observar mientras se
trasplanta. Por otra parte, si el HBV DNA es detectable deberán recibir tratamiento. En
estas circunstancias está contraindicado el tratamiento con interferones por el alto riesgo
de descompensación y falla hepática. Están indicados los análogos nucleósidos-
nucleótidos como la lamivudina, el adefovir dipivoxil y el entecavir. Se debe estar
atento a la alta resistencia al tratamiento que se presenta con lamivudina por mutaciones
en el locus YMD ya que se puede presentar descompensación hepática. Los efectos
secundarios del interferón y el costo hacen que este tratamiento sea menos atractivo,
pero tiene la ventaja de no crear resistencias al tratamiento. La lamivudina, el adefovir
dipivoxil y el entecavir prácticamente no producen efectos secundarios, pero para el
adefovir es recomendable ajustar la dosis si la depuración de creatinina está disminuida
y eventualmente lograr la eliminación del virus, lo cual se logrará sin duda cuando se
pueda controlar el desarrollo de cccDNA del virus. La aparición de resistencia es
variable, así la lamivudina presenta una resistencia de 41%-57% entre los 2 a 3 años de
tratamiento, mientras que el adefovir 11%- 25%, la telbivudina 4%-22% y el entecavir
menor a 1% entre los 3 a 5 años, 1 a 2 años y 3 a 5 años respectivamentE. Están en fases
de investigación y muy seguramente serán parte de las nuevas terapias en un futuro
cercano diversos agentes antivirales, algunos con muy buen perfil de seguridad y con
41
menor riesgo de desarrollo de resistencias. Entre estos están: emtricitabina, telbivudina,
clevudina y tenofovir. Es posible que el desarrollo de terapias combinadas con múltiples
antivirales e inmunomoduladores permitan un mejor control de la infección por HBV,
parecido al TARGA para VIH. Además, el uso de terapias combinadas, como en otras
patologías mejora la eficacia y evita el temprano desarrollo de resistencia a los
antivirales.19
Metas del tratamiento de la infección por el VHB HBeAg positivo:
El objetivo ideal es la erradicación del HBsAg con la aparición del anticuerpo Anti-
HBs. Sin embargo ya que esto se consigue en la minoría de pacientes (1-3%), el
objetivo práctico en estos casos en la actualidad es la NEGATIVIZACION DE LA
CARGA VIRAL DEL VIRUS B determinada mediante un método diagnostico
altamente sensible, así como la desaparición del HBeAg con aparición del Anti HBe
(seroconversión del HBeAg).
Respuesta a Tratamiento:17
Cuadro 2: Tratamiento de la Hepatitis B
42
Si en la semana 12 la carga viral ha disminuido en < 1log 10 UI/ml, se considera que
existe una AUSENCIA DE RESPUESTA PRIMARIA. En estos casos se debe agregar
otro fármaco con alta barrera genética (Entecavir o Tenofovir).
Si en la semana 48 la carga viral es indetectable por PCR en tiempo real, se considera
que existe RESPUESTA VIROLÓGICA AL FINAL DEL TRATAMIENTO y las
posibilidades de lograr seroconversión del HBeAg son altas. Se continúa tratamiento.
Si en la semana 48 la carga viral ha disminuido más de 1log10 UI/ml pero continúa
detectable se considera una RESPUESTA VIROLÓGICA PARCIAL. Se recomienda
agregar otro fármaco de alta barrera genética (Entecavir o Tenofovir).
A partir de la semana 48 de tratamiento los controles de carga viral serán cada 6 meses.
Si se detecta una elevación > 1log UI/ml con respecto al nivel más bajo reportado para
el paciente se considera que existe una RECAIDA VIROLOGICA. En este caso está
indicada la genotipificación (análisis de resistencia). Se debe evaluar que exista un
adecuado cumplimiento de la medicación. Si la adherencia al tratamiento es adecuada,
lo más probable es que se esté generando resistencia al antiviral empleado. Se
recomienda agregar otro antiviral oral de alta barrera genética.
Se procurará mantener valores de carga viral indetectable para así disminuir las
posibilidades de aparición de resistencias.
El tratamiento se continúa hasta 6 meses después de haber conseguido la seroconversión
del HBeAg (desaparición del HBeAg y aparición del Anti HBe).
La tasa de seroconversión del HBeAg aumenta en relación directa con el tiempo de
terapia.
Metas del tratamiento de VHB HBeAg Negativo:
El objetivo ideal es la erradicación del HBsAg con la aparición del anticuerpo Anti
HBs. Sin embargo ya que esto se consigue en la minoría de pacientes (1%), el objetivo
práctico en este grupo de pacientes es mantener la carga viral, medido por técnica de
PCR en tiempo real en niveles indetectables.
43
CAPITULO III: METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Es un estudio retrospectivo porque se revisaron historias clínicas desde del año 2013.
Longitudinal porque se hizo un seguimiento de las variables a lo largo de un periodo de
años. Analítico porque se establecieron relaciones entre las variables a estudiar.
Observacional porque no hubo intervención de parte del investigador.
3.2. DEFINICIONES CONCEPTUALES Y
OPERACIONALES
3.2.1. VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Características clínicas:
Asintomática
Ictericia
Dolor abdominal
Hepatomegalia
Tratamiento:
Orales
Endovenosos
44
VARIABLE INDEPENDIENTE
Edad
Sexo
Características epidemiológicas
Procedencia
Ocupación
Conducta sexual
Factores asociados
Hepatitis B crónica
3.2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
Variable Definición
conceptual
Tipo Instrumento Indicador Criterio de
medición
Escala de
medición
Edad Tiempo que
ha vivido una
persona
desde su
nacimiento.
Cuantitativa Ficha de
recolección
de datos
Edad Años
cumplidos
Ordinal
Sexo Característica
s físicas
externas de
cada persona
siendo
registrada
como
masculino y
femenino.
Cualitativa Ficha de
recolección
de datos
Femenino
Masculino
Mujer
Hombre
Nominal
Características
clínicas
Síntomas y
signos
presentados
en una
Cualitativa Ficha de
recolección
de datos
Información
de Historia
clínica
Factores
clínicos
Nominal
45
- Asintomática
- Ictericia
- Dolor
abdominal
-
Hepatomegalia
enfermedad
determinada
Características
epidemiológica
s - Procedencia
- Ocupación
- Conducta
sexual
- Factores
asociados
Factores
determinante
s que poseen
las personas
de una
población,
que influirán
sobre la
distribución
de una
enfermedad
Cualitativa Ficha de
recolección
de datos
Información
de Historia
clínica
Factores
epidemiol
ógicos
Nominal
Tratamiento
- Orales
- Endovenosos
Terapia
utilizada en
una
enfermedad,
ya sea de
forma oral o
endovenoso
Cualitativa Ficha de
recolección
de datos
Tipos de
tratamiento
Medicame
ntos orales
o
endovenos
os
Nominal
Hepatitis B
crónica
Proceso
infeccioso
causado por
el virus de la
hepatitis B,
que se
prolonga por
6 meses o
más.
Cualitativa Ficha de
recolección
de datos
Diagnóstico Si presenta
la
enfermeda
d
Nominal
46
3.3 POBLACION Y MUESTRA
La población de estudio para la recolección de datos fueron todos los pacientes con
diagnóstico de Hepatitis B, que poseen una Historia clínica en el Servicio de
Infectología del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 Criterios de inclusión
- Pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica
- Pacientes mayores de 18 años
- Pacientes atendidos en el Servicio de Infectología con Historia clínica completa
3.4.2 Criterios de exclusión
- Pacientes menores de 18 años
- Pacientes atendidos en el Servicio de Infectología sin Historia clínica completa
3.5. PROCEDIMIENTO PARA RECOLECCION DE
DATOS
Se empleó una ficha para recolectar información contenida en las Historias clínicas de
los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica, que han sido atendidos en el
servicio de Infectología del Hospital Central “Luis N. Saenz” durante los años 2013 –
2015. También se recolectó información de los pacientes de las Historias clínicas del
que se encuentran en el archivo del Hospital
47
3.6. INSTRUMENTOS A UTILIZAR Y MÉTODOS PARA
EL CONTROL DE LA CALIDAD DE DATOS
Se utilizó para la obtención de datos, una ficha de recolección que se encuentra en la
Norma Técnica de Salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hepatitis
viral B en el Perú, del Ministerio de Salud - 2011. Anexo 1
Luego de la recolección de datos se verificó el total de fichas registradas y se revisó que
toda la información obtenida se haya registrado adecuadamente.
3.7. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR
ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN
Al ser un estudio observacional retrospectivo, se obtuvo información de Historias
clínicas, sin ser necesario consentimiento informado. Es un estudio en el cual no se
realizó intervención alguna o modificación de variables ya sean biológicas o de otro
tipo.
No se divulgó nombres ni otro dato que se encuentren en las Historias clínicas,
garantizando así la confidencialidad de los datos. Y contó con la aprobación de las
autoridades del Hospital.
48
3.8 ANÁLISIS DE RESULTADOS
Método de análisis de datos según tipo de variable:
Se emplearan técnicas de tendencia central y medidas de dispersión de la desviación
estándar, así como datos de distribución de frecuencia, odds ratio
Programas a utilizar para el análisis de datos:
Los resultados fueron tabulados en el programa Excel 2015 y luego fueron trabajados en
el programa SPSS de Microsoft Windows, para análisis de variables.
Análisis descriptivo de las variables cualitativas: Se analizó y describió las variables
cualitativas con las frecuencias y porcentajes.
49
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Para este estudio se evaluaron a 65 pacientes con el diagnostico de Hepatitis B crónica,
atendidos en el servicio de Infectología entre el año 2013 y 2015, siguiendo su
evolución hasta diciembre del año 2016.
Se
puede observar en la tabla anterior que el sexo que predomina es el masculino en un
61.5% (n=40), mientras que el 38.5% corresponden al sexo femenino.
Tabla 1: Sexo de pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica atendidos
en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo
2013 -2015
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido femenino 25 38,5 38,5 38,5
masculino 40 61,5 61,5 100,0
Total 65 100,0 100,0
Tabla 2: Grupo etáreo de los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B
crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la
Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 18-29 12 18,5 18,5 18,5
30-39 10 15,4 15,4 33,8
40-49 11 16,9 16,9 50,8
50-59 16 24,6 24,6 75,4
60-69 6 9,2 9,2 84,6
70-79 7 10,8 10,8 95,4
80-89 3 4,6 4,6 100,0
Total 65 100,0 100,0
50
Como veremos en la tabla anterior, el grupo etáreo más frecuente en el que se
diagnóstica Hepatitis B crónica se encuentra entre los 50 – 59 años siendo un 24.6%
(n=16), y en el grupo que menos se presenta se encuentra entre los 60 – 69 años con un
9.2%.
Tabla 3: Ocupación de los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica
atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el
periodo 2013 -2015
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Policía 46 70,8 70,8 70,8
Enfermera 7 10,8 10,8 81,5
Ama de casa 8 12,3 12,3 93,8
Administradora 1 1,5 1,5 95,4
Otro 3 4,6 4,6 100,0
Total 65 100,0 100,0
Gráfico 3: Ocupación de los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
51
Dentro de las características epidemiológicas se debe tomar en cuenta la ocupación de
los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica. La ocupación más frecuente es de
Policía en un 70.8% (n=46) ya que el estudio se realizó en el Hospital de la Policía. En
segundo lugar con un 12.3% están las Ama de casa, luego sigue en un 10.8% las
Enfermeras, y otras profesiones en un 4.6%.
El departamento donde se encuentran más casos de Hepatitis B crónica es Lima con un
67.7% (n=44), Apurímac y Ayacucho siguen en segundo lugar en cuanto a casos
diagnosticados con un 7.7% (n=5)
Frecuencia Porcentaje
Válido Apurímac 5 7,7
Lima 44 67,7
Ancash 1 1,5
Cusco 4 6,2
Ayacucho 5 7,7
Junín 2 3,1
Ica 1 1,5
Iquitos 1 1,5
Cajamarca 1 1,5
Arequipa 1 1,5
Total 65 100,0
Gráfico 4: Factores de riesgo en pacientes con diagnóstico de Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo
2013 -2015
52
En el gráfico 4 podemos observar los factores de riesgo para la infección con Hepatitis
B, siendo la promiscuidad el factor más frecuente en un 47.69% (n=31), seguido de
aquellas personas que tuvieron una pareja con Hepatitis B y los que tuvieron una cirugía
anterior siendo un 15.38% (n=10), en un 10.77% (n=7) se encuentran aquellas personas
que han tenido como factor de riesgo trasfusiones sanguíneas en más de dos ocasiones,
y en menor porcentaje con 9,23% (n=6) se encuentra el personal de salud, finalmente
con 1.54% (n=1) están aquellos que se encuentran en Hemodiálisis.
Tabla 4: Año de diagnóstico de Hepatitis B crónica en pacientes atendidos en el servicio
de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
Frecuencia Porcentaje
Válido 2000 1 1,5
2008 1 1,5
2009 1 1,5
2010 2 3,1
2011 2 3,1
2012 1 1,5
2013 24 36,9
2014 16 24,6
2015 17 26,2
Total 65 100,0
El año con mayor cantidad de pacientes diagnosticados se dio en el 2013 en un 36.9%
(n=24), seguido del año 2015 con un 26.2% (n=17), el 24.6% de pacientes con
diagnóstico de Hepatitis B se dio en el año 2014. Pero como podemos observar 8
pacientes atendidos en el 2013 fueron diagnosticados en años anteriores del 2008 al
2012 y solo uno fue diagnosticado en el año 2000. Lo mismo se puede observar en el
gráfico 5. Con una desviación estándar de 2.224 y una media = 2013
53
Tabla 5: Características clínicas de pacientes con Hepatitis B crónica atendidos en el
servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
Frecuencia Porcentaje
Válido Asintomático 49 75,4
Nauseas, vómitos 4 6,2
Dolor abdominal 11 16,9
Hepatomegalia 1 1,5
Total 65 100,0
Gráfico 5: Año de diagnóstico de Hepatitis B crónica en pacientes atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
Gráfico 6: Características clínicas de pacientes con Hepatitis B crónica atendidos en el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
54
La tabla 5 y el gráfico 6 nos muestran las características clínicas que presentaron los
pacientes con Hepatitis B crónica. Como se puede observar la mayoría de pacientes se
encontraron asintomáticos con un 75.4% (n=49), seguido de aquellos pacientes que
presentaron dolor abdominal en un 16.9% (n=11), un 6.2% (n=4) de los pacientes
presentaron náuseas y vómitos y solo una persona presento hepatomegalia.
Tabla 6: Tratamiento que recibieron los pacientes con Hepatitis B crónica atendidos en
el servicio de Infectología del Hospital de la Policía “LNS” en el periodo 2013 -2015
Con respecto al tratamiento recibido por los pacientes con diagnóstico de Hepatitis B
crónica, podemos observar que el 55.4% (36) de los pacientes no recibieron tratamiento
alguno, el 35.4% (n=23) recibieron como tratamiento antiviral oral el Tenofovir y un
9.2% (n=6) recibieron Entecavir.
Tabla 7: Presencia de HBeAg
En la tabla 7 podemos observar que en el 83.1% (n=54) el HBeAg resultó positivo y el
16.9% resultó negativo, antes del inicio del tratamiento.
Frecuencia Porcentaje
Válido Entecavir 6 9,2
Tenofovir 23 35,4
Ningún tratamiento 36 55,4
Total 65 100,0
Frecuencia Porcentaje
Válido Positivo 54 83,1
Negativo 11 16,9
Total 65 100,0
55
Tabla 8: Tabla de contingencia entre a carga viral al inicio y el tratamiento que recibieron
Tratamiento que recibieron
Total Entecavir Tenofovir
Ningún
tratamiento
Carga viral antes de
iniciar tratamiento
>20 Recuento 5 20 1 26
% del total 7,7% 30,8% 1,5% 40,0%
<20 Recuento 0 0 23 23
% del total 0,0% 0,0% 35,4% 35,4%
>2 Recuento 1 3 0 4
% del total 1,5% 4,6% 0,0% 6,2%
<2 Recuento 0 0 5 5
% del total 0,0% 0,0% 7,7% 7,7%
ND Recuento 0 0 7 7
% del total 0,0% 0,0% 10,8% 10,8%
Total Recuento 6 23 36 65
% del total 9,2% 35,4% 55,4% 100,0%
En la tabla 8 se puede observar que los pacientes con una carga viral >20 y recibieron
tenofovir fue el 30.8%, el 7.7% recibieron entecavir y el 1.5% (n=1) no recibieron
ningún tratamiento. De los pacientes que presentaron carga viral >2 el 4.6% recibieron
tenofovir y el 1.5% recibió entecavir.
Tabla 9: Tabla de contingencia entre las transaminasas al inicio y el tratamiento que
recibieron
Tratamiento que recibieron
Total Entecavir Tenofovir
Ningún
tratamiento
Como se encuentran
las transaminasas
antes del
tratamiento
Aumentados Recuento 2 6 0 8
% del total 3,1% 9,2% 0,0% 12,3%
Normal Recuento 4 17 36 57
% del total 6,2% 26,2% 55,4% 87,7%
Total Recuento 6 23 36 65
% del total 9,2% 35,4% 55,4% 100,0%
En la tabla 9 se puede observar que solo un 12.3% de pacientes con transaminasas
aumentadas recibieron tratamiento. Del 87.7% de los pacientes con transaminasas en
rangos normales el 26.2% recibieron tenofovir, el 6.2% recibieron entecavir y el 55.4%
no recibieron ningún tratamiento.
56
Tabla 10: Tabla de contingencia entre la clínica y el tratamiento que recibieron
Tratamiento que recibieron
Total Entecavir Tenofovir
Ningún
tratamiento
Clínica Asintomático Recuento 5 15 29 49
% del total 7,7% 23,1% 44,6% 75,4%
Nauseas, vómitos Recuento 0 1 3 4
% del total 0,0% 1,5% 4,6% 6,2%
Dolor abdominal Recuento 1 6 4 11
% del total 1,5% 9,2% 6,2% 16,9%
Esplenomegalia Recuento 0 1 0 1
% del total 0,0% 1,5% 0,0% 1,5%
Total Recuento 6 23 36 65
% del total 9,2% 35,4% 55,4% 100,0%
En la tabla anterior podemos observar que de las personas que no presentaron
sintomatología el 23.1% recibieron tenofovir y el 7.7% recibieron entecavir y un 44.6%
(n=29) no recibieron tratamiento. De los pacientes que presentaron dolor abdominal el
9.2% recibieron tenofovir y 1.5% recibieron entecavir, solo una persona que presentó
esplenomegalia recibió tenofovir.
En la tabla 11 podemos observar que el 87.7% de los pacientes no presentaron
complicación alguna, por otro lado un 6.2% (n=4) presentaron al inicio de su
diagnóstico Cirrosis hepática y Hepatocarcinoma.
Tabla 11: Complicaciones que presentaron los pacientes
Frecuencia Porcentaje
Válido Cirrosis Hepática 4 6,2
Hepatocarcinoma 4 6,2
Ninguna 57 87,7
Total 65 100,0
57
Tabla 12: Tabla de contingencia entre la carga viral antes y después del tratamiento
Carga viral al final del tratamiento
Total <20 >2 <2 ND No tratamiento
Carga viral antes
de iniciar
tratamiento
>20 Recuento 14 0 0 11 1 26
% del
total 21,5% 0,0% 0,0% 16,9% 1,5% 40,0%
<20 Recuento 0 0 0 0 23 23
% del
total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 35,4% 35,4%
>2 Recuento 0 1 1 2 0 4
% del
total 0,0% 1,5% 1,5% 3,1% 0,0% 6,2%
<2 Recuento 0 0 0 1 4 5
% del
total 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% 6,2% 7,7%
ND Recuento 0 0 0 0 7 7
% del
total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 10,8% 10,8%
Total Recuento 14 1 1 14 35 65
% del
total 21,5% 1,5% 1,5% 21,5% 53,8% 100,0%
La tabla 12 nos muestra la carga viral (CV) antes y después del tratamiento. Un 40% de
los pacientes presentaron CV > 20 antes del tratamiento, un 35.4% la CV era < 20, el
6.2% de los pacientes presentaron CV >2 y un 7.7% la CV <2, solo un 10.8% la CV
=ND. Principalmente podemos observar que el 21.5% de los pacientes que presentaron
CV >20 al momento del diagnóstico presentaron una CV < 20 luego del tratamiento y
un 16.9% la CV fue no detectable (ND). En cuanto a los pacientes con CV >2 luego del
tratamiento presentaron CV < 2 en 1.5% (n=1), 1.5% permaneció con la misma carga
viral y el 3.1% su CV fue ND.
58
En la tabla anterior podemos observar que un 12.3% (n=8) de los pacientes presentaron
transaminasas en valores aumentados y que de ellos el 3.1% luego del tratamiento
seguía en niveles amentados pero un 9.2% (n=6) los niveles de transaminasas volvieron
a valores normales. El 87.7% (n=57) de los pacientes presentaron niveles normales de
transaminasas de ellos un 53.8% (n=35) no recibieron tratamiento.
Tabla 13: Tabla de contingencia entre el nivel de transaminasas antes y después del
tratamiento
Como se encuentran las transaminasa
después del tratamiento
Total Aumentado Normal No tratamiento
Como se
encuentran las
transaminasas
antes del
tratamiento
Aumentado
s
Recuento 2 6 0 8
% del
total 3,1% 9,2% 0,0% 12,3%
Normal Recuento 0 22 35 57
% del
total 0,0% 33,8% 53,8% 87,7%
Total Recuento 2 28 35 65
% del
total 3,1% 43,1% 53,8% 100,0%
59
En la tabla 14 podemos apreciar que el 26.2% (n=17) de los pacientes con Hepatitis B
llegaron a la seroconversión, el 6.2% recibieron Entecavir y el 20% Tenofovir. El
13.8% los paciente que recibieron tratamiento no llegaron a la seroconversión ni
disminuyó su carga viral. El 4.6% de los pacientes si disminuyó su carga viral. Y un
55.4% no recibió tratamiento como ya lo habíamos observado en la tabla 6.
Por último podemos observar en el último gráfico que al final del tratamiento el 100%
de los pacientes aun presentaban el HBsAg positivo.
Gráfico 7: Presencia de HBsAg al final del tratamiento
60
4.2. DISCUSIÓN
En nuestro estudio se tomó en cuenta 65 pacientes entre los años 2013 y 2015,
atendidos en el servicio de Infectología y se siguió su evolución hasta diciembre del año
2016. Como podemos observar en los resultados la mayor prevalencia se da en el sexo
masculino con un 61.5% y un 38.5% para el sexo femenino. Al igual que en el estudio
de Prestes donde estudiaron a 75 personas entre los años 1990 y 2013 siendo el 69.3% 6
de sexo masculino.
Entre las características epidemiológicas tenemos la edad según Prestes el pico de
infección se dio en menores de 40 años6
, al igual que Poves el 59% de pacientes con
Hepatitis B crónica se dio entre los 20 y 40 años 11
, en nuestro estudio la mayor
frecuencia se da entre los 50 – 59 años siendo el 24.6% seguido se encuentra el 18.5%
que está entre los 18 y 29 años.
Según la ocupación ya que nuestro estudio se realizó en el Hospital de Policía
observaremos que un 70.8% de los pacientes son Policías y en menor porcentaje están
los familiares de los cuales el 10.8% tienen como ocupación ser Enfermeras. De
acuerdo al departamento de procedencia podemos observar que hay pacientes de las tres
regiones del país pero la mayoría procede de Lima con un 67.7% seguido de Apurímac
y Ayacucho con un 7.7% y solo un paciente proviene de Iquitos, aunque según
Cabezas16
la zona de la selva tiene alta endemicidad y Lima presenta baja endemicidad.
Dentro de los factores de riesgo se encontró que el de mayor frecuencia con un 47.69%
es la promiscuidad entendiéndose como aquellas personas que tuvieron más de 4 parejas
sexuales, seguido de aquellas personas que tuvieron una pareja con Hepatitis B y una
cirugía anterior en un 15.38%, aquellos que son personal de salud se encuentra en
9.23%. Mientras en el estudio de Prestes los que tuvieron mayor factor de riesgo fueron
aquellos con antecedente de tratamiento dental en un 31%, cirugía pasada en un 36% y
los que tuvieron más de 3 parejas sexuales en un 27% 6 . Según Cabezas en Estados
Unidos existe elevada prevalencia de portadores crónicos de la enfermedad en
homosexuales y heterosexuales con múltiples parejas e historia de enfermedad sexual
previa16
. En el estudio de Serrano-Berrones donde se estudiaron a mujeres embarazadas
el 63.07% presentaron como factor de riesgo antecedentes quirúrgicos y 24.61% fueron
transfundidas anteriormente.
61
Dentro de las características clínicas se encontró que los pacientes que no presentaban
ningún síntoma se encontraron en el 75.4%, seguido de aquellos que presentaron dolor
abdominal con un 16.9%. En cuanto a las complicaciones nuestro estudio nos muestra
que en el momento del diagnóstico el 6.2% de los pacientes con Hepatitis B crónica ya
presentaban Cirrosis hepática compensada y Hepatocarcinoma, el 57% de los pacientes
no presentaron ninguna complicación en su evolución. Según Prestes entre los años
estudiados 13 pacientes murieron, 9 a causa de Cirrosis y Hepatocarcinoma y 4 por una
coinfección con VIH 6. Para Poves el 3.3% de los pacientes presentaron cirrosis
hepática con hipertensión portal 11
. Para Brahm en Chile la incidencia anual para
pacientes con Hepatitis B crónica el desarrollo de cirrosis es de 2 – 6% para HBeAg(+)
y 8-10% para HBeAg(-) 21
.
Nuestro estudio siguió pacientes atendidos entre el 2013 y el 2015, se pudo observar
que de las 65 personas analizadas el 36.9% fueron diagnosticadas en el año 2013, el
26.2% en el año 2015 y un 24.6% en el año 2014, sin embargo se encontraron 8
pacientes que fueron atendidos durante este periodo pero que su diagnóstico fueron en
años anteriores en el 2000, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, también se incluyeron estos
pacientes ya que su tratamiento empezó en el año 2013 y antes de esto no habían
recibido tratamiento alguno ni habían tenido un seguimiento adecuado.
En cuanto al tratamiento 36 (55.4%) pacientes no recibieron tratamiento porque no
presentaban criterios. Entre los que recibieron tratamiento se utilizaron antivirales orales
entre ellos Entecavir y Tenofovir. El 35.4% recibieron Tenofovir y un 9.2% Entecavir.
Para Prestes el tratamiento con Tenofovir fue el más común en un 47.6% seguido de
Lamivudina combinado con Tenofovir en un 23.8% 6 . En el estudio de Brahm se utiliza
Interferón pegilado para inicio de tratamiento 21
. Ninguno los pacientes de nuestro
estudio utilizaron tratamiento combinado ni endovenoso.
Los pacientes con Hepatitis B crónica de nuestro estudio, se tomó en cuenta la presencia
de HBeAg, ya que esta es importante para el tratamiento. El 83.1% (n=54) presentaron
HBeAg positivo y el 16.9% (n=11) HBeAg era negativo. En cambio en el estudio de
Prestes 18 pacientes presentaron HBeAg positivo y 25 pacientes fue negativo y en 32
pacientes no se pudo determinar 6. Según Zampino en Asia hay una alta prevalencia de
HBeAg positivo en pacientes con infección crónica por Hepatitis B 9. Para Poves el 9%
de los pacientes estudiados presentaron HBeAg positivo11
. En el estudio de Renovat y
62
col el 74.2% de los pacientes estudiados presentaron HBeAg negativo siendo mayor que
en nuestro estudio8
En nuestro estudio también analizamos la carga viral antes y después del tratamiento a
lo largo de los 3 años. De los 26 pacientes que presentaron CV > 20 (HBeAg
positivo), 20 recibieron Tenofovir, 5 entecavir y uno no recibió tratamiento. Luego del
tratamiento 14 de estos pacientes presentaron CV < 20 y 11 pacientes su carga viral era
no detectable, que es lo que se espera luego del tratamiento. Los pacientes que
presentaron CV<20 al inicio no recibieron tratamiento. Aquellos pacientes con CV > 2
(HBeAg negativo) al inicio fueron 4, luego del tratamiento un paciente seguía
presentado igual carga viral, un paciente presentó CV < 2 y dos pacientes su carga viral
era no detectable. Solo 5 pacientes presentaron CV <2 y 7 pacientes su CV era no
detectable, ellos no recibieron tratamiento alguno. Para Poves la carga viral fue
indetectable en el 15.5% mientras que el 34% su valor fue superior a 2.000 UI/ml11
.
En cuanto al valor de las transaminasas (2 a 3 veces su valor normal), 8 (12.3%)
pacientes presentaron valores aumentados, de los cuales 6 (9.2%) pacientes
disminuyeron sus valores luego del tratamiento y 2 pacientes seguían con valores
aumentados. El 87.7% de los pacientes presentaron valores de transaminasas normales.
Al igual que en el estudio de Poves el 66.2% de los pacientes presentaron transaminasas
normales y el 12.2% estaban elevadas dos veces su valor normal.
En este estudio también se analizó la evolución final del paciente luego del tratamiento,
lo que se espera, como la seroconversión para aquellos pacientes con HBeAg positivo y
la disminución de la carga viral para aquellos con HBeAg negativo. Se pudo observar
que 17 pacientes presentaron seroconversión de los cuales 13 recibieron Tenofovir y 4
Entecavir, 9 pacientes no presentaron seroconversión ni disminución de la carga viral
como se esperaba, y 3 pacientes con HBeAg negativo si disminuyeron su carga viral
luego del tratamiento con Tenofovir.
Uno de los parámetros que se espera luego del tratamiento es que la HBsAg sea
negativo, pero en nuestro estudio el 100% de los pacientes post tratamiento presentaban
HBsAg positiva. Para Brahm entre un 0.5% - 1% presenta al final del tratamiento
HBsAg negativo 21
.
63
CONCLUSIONES
En cuanto a las características epidemiológicas hay una mayor frecuencia en el sexo
masculino y en cuanto al grupo etáreo es más frecuente entre los 50 – 59 años.
De los pacientes analizados el mayor número de los pacientes con Hepatitis B crónica
proceden de Lima, siendo este una zona de baja endemicidad.
En cuanto a las características clínicas, la mayoría de pacientes fueron asintomáticos y
en segundo lugar con menor porcentaje presentaron dolor abdominal. Solo un paciente
presentó hepatomegalia.
Se pudo observar que al momento del diagnóstico 8 pacientes ya presentaban Cirrosis
hepática y Hepatocarcinoma. Y la mayoría luego del tratamiento no presentó
complicaciones.
La forma de transmisión más frecuente en nuestro estudio fue la promiscuidad, seguido
de aquellos pacientes que tenían pareja con Hepatitis B y antecedentes quirúrgicos.
El tratamiento antiviral recibido por los pacientes fue oral, el más usado el Tenofovir
seguido del Entecavir. Se pudo observar que dio tratamiento a aquellos pacientes con
CV>20 para los que presentaban HBeAg positivo y CV>2 para los que tenían HBeAg
negativo.
64
Se concluye que 21 con valores normales de transaminasas recibieron tratamiento
antiviral, por lo que más se tuvo en cuenta la carga viral. y solo 8 pacientes que
recibieron tratamiento tenían los valores aumentados
Así mismo según la clínica, la mayoría de pacientes que recibió tratamiento antiviral
fueron aquellos que se encontraban asintomáticos, por lo que se concluye que se
tomaron otros parámetros para el uso de tratamiento y solo 7 personas con dolor
abdominal recibieron tratamiento.
Se encontró que la presencia del HBeAg fue positivo en la mayoría de los pacientes
estudiados a diferencia de otros estudios donde prevalece el HBeAG negativo.
El 26.2% de los pacientes luego del tratamiento llegaron a la seroconversión siendo la
mayoría los que recibieron Tenofovir y el 4.6% disminuyó su carga viral.
65
RECOMENDACIONES
Nuestro País, a pesar de tener zonas con alta endemicidad de Hepatitis B, no cuenta con
estudios recientes de esta infección, al igual que el Hospital en el cual se realizó este
estudio, a pesar de tener un servicio de Infectología donde están registrados
adecuadamente los casos de Hepatitis B crónica. Esta razón fue motivo para realizar
este estudio y se espera que se tome como ejemplo para posteriores trabajos.
Se recomienda realizar un estudio con una población mayor y para su seguimiento en
cuanto a la evolución que se tome también un mayor periodo de años, sobre todo para
ver las complicaciones que se puede presentar a lo largo de los años y para ver si el
HBsAg se negativiza, ya que en nuestro estudio todos presentaron positivo. Como se
pudo mostrar en este estudio de un periodo de tres años ningún paciente presentó
complicaciones y aquellos que presentaron recién eran diagnosticados con la infección
por Hepatitis B crónica.
Como parte de la evolución se recomienda que también se realice una biopsia hepática a
todos los pacientes con infección crónica, ya que la mayoría de ellos son asintomáticos
y sus valores de transaminasas se encuentran dentro de los valores normales, así se
podrá detectar más tempranamente alguna complicación posterior y también como parte
de su tratamiento.
La mayoría de pacientes de este estudio son Policías y fueron diagnosticados de manera
incidental ya que se realizan pruebas anuales exigidos por su misma Institución. Se
recomienda que en cada centro de salud y Hospital se realicen pruebas para Hepatitis B,
de esta forma se podría detectar esta enfermedad en su forma temprana y no cuando ya
tenga presentes complicaciones como se vio en este estudio.
66
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69
ANEXOS
ANEXO 1: FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO
EPIDEMIOLÓGIA
70
