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CARACTERIZACIÓN DE LOS NIÑOS CON IGE ELEVADA EN LA FUNDACIÓN HOSPITAL PEDIÁTRICO LA
MISERICORDIA EN EL CONTEXTO DE RIESGO PARA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA ABPA
Erika Marcela Avila Rojas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018
Caracterización de los niños con IgE elevada en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el
contexto de riesgo para Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica ABPA.
Erika Marcela Avila Rojas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Directora:
Doctora Sonia María Restrepo Gualteros
Codirectores:
Doctora Nidia Milena Villamil Doctor Carlos Enrique Rodríguez Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018
Resumen y Abstract V
Resumen
Objetivo: Caracterizar los pacientes de 0 a 18 años de edad atendidos en la Fundación
Hospital Pediátrico de la Misericordia en el período comprendido entre Agosto de 2017 a
Julio de 2018, por asma o fibrosis quística y que presenten una IgE elevada (>417 UI/ml).
Método: Se trata de un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el que se
identificaron los niños con diagnóstico de asma o fibrosis quística con IgE elevada > 417
UI/ml a través de la base de datos del laboratorio y de la consulta externa de neumología
pediátrica en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, se revisaron las historias
clínicas de manera retrospectiva y con el previo consentimiento firmado se contactó a los
acudientes para conocer el resultado de la IgE específica para Aspergillus fumigatus.
Resultados: Se recolectó la información de 110 pacientes con riesgo de ABPA e IgE total
elevada con una mediana de 7 para la edad, con predominio de sexo masculino,
diagnóstico de asma 99.1 % y fibrosis quística 0.9 %. El hallazgo más frecuente en TAC
(Tomografía axial computarizada) de tórax fue 33.3% atelectasias y en radiografía de tórax
fue 36.6% engrosamiento bronquial. La mediana para el conteo de eosinófilos fue 227 con
RIQ 490, encontrando eosinofilia (> 1000 eosinófilos) en 10.9% de los pacientes. Se
obtuvo el resultado de la IgE específica para Aspergillus fumigatus en 49 pacientes de los
cuales 3 fueron positivos (6.1%), todos de sexo femenino, con eosinofilia 1/3 pacientes, 2
de ellos con TAC de tórax uno con bronquiectasias y otro con atelectasias, en una de las
radiografías de tórax se evidenció bronquiectasias e hiperinsuflación, el otro con
consolidaciones y la del tercero reportada como normal.
Conclusiones: La IgE total elevada no es un criterio que por sí solo nos dé el diagnóstico
de ABPA; pero es una herramienta para hacer la sospecha diagnóstica con esta entidad,
que tuvo una frecuencia importante en nuestro estudio y que impacta en la calidad de vida
de los pacientes; además, se debe realizar investigación acerca de la adherencia a las
VI Caracterización de pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
indicaciones médicas tratando de identificar las principales razones que causan un
inadecuado seguimiento y tratamiento.
Palabras clave: Aspergillus fumigatus, Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Asma,
Fibrosis quística.
Contenido VII
Abstract
Objective: To characterize patients from 0 to 18 years who were attended at the Fundación
Hospital Pediátrico de la Misericordia since August 2017 to July 2018 for asthma or cystic
fibrosis and who have a high IgE (> 417 IU / ml).
Method: This is a cross-sectional descriptive observational study in which children
diagnosed with asthma or cystic fibrosis with high IgE> 417 IU / ml were identified through
the laboratory database and the outpatient pulmonology clinic at Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia. The medical records were reviewed retrospectively and with the
previous signed consent, the patients were contacted to know the specific IgE result for
Aspergillus fumigatus.
Results: Information was collected from 110 patients with ABPA risk and elevated total IgE
with a median of 7 for age, with predominance of males, diagnosis of asthma 99.1% and
cystic fibrosis 0.9%. The most frequent finding in CT of the thorax was 33.3% atelectasis
and in chest radiograph it was 36.6% bronchial thickening. The median for the eosinophil
count was 227 with RIQ 490, finding eosinophilia (> 1000 eosinophils) in 10.9% of the
patients. The result of specific IgE for Aspergillus fumigatus was obtained in 49 patients of
which 3 were positive (6.1%), all female, with eosinophilia 1/3 patients, 2 of them with chest
CT one with bronchiectasis and another with atelectasis, all 3 with chest x-ray with
bronchiectasis and hyperinflation, the other with consolidations, and the third reported as
normal.
Conclusions: The high total IgE is not a criterion that gives us only the diagnosis of ABPA
but it is a tool to make the diagnostic suspicion of this entity that had an important frequency
in our study and that affects the quality of life of the patients. In addition, patients should
VIII Caracterización de pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
be investigated about adherence to medical indications trying to identify the main reasons
that cause inadequate monitoring and treatment.
Keywords: Aspergillus fumigatus, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Asthma,
Cystic fibrosis.
Resumen y Abstract IX
Contenido
Resumen ......................................................................................................................... V Lista de gráficas ............................................................................................................. X Lista de tablas ............................................................................................................... XI Introducción .................................................................................................................... 1 1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 ABPA definición ................................................................................................. 3 1.2 Prevalencia ABPA .............................................................................................. 3 1.3 Patogenia ABPA ................................................................................................ 4 1.4 Criterios diagnósticos ABPA ............................................................................... 4 1.5 Manifestaciones clínicas ABPA .......................................................................... 5 1.6 Estadios de la ABPA .......................................................................................... 5 1.7 Paraclínicos en ABPA ........................................................................................ 5 1.8 Nuevos laboratorios en ABPA ............................................................................ 6 1.9 Tratamiento de ABPA ......................................................................................... 7
2. Objetivos ................................................................................................................... 9 2.1 General .............................................................................................................. 9 2.2 Específicos ......................................................................................................... 9
3. Justificación ........................................................................................................... 11 4. Materiales y métodos ............................................................................................. 13
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 13 4.2 Población ......................................................................................................... 13 4.3 Criterios de inclusión ........................................................................................ 13 4.4 Criterios de exclusión ....................................................................................... 13 4.5 Tamaño de la muestra ..................................................................................... 13 4.6 Variables .......................................................................................................... 14 4.7 Recolección de datos ....................................................................................... 16
5. Aspectos éticos ...................................................................................................... 17 6. Resultados .............................................................................................................. 19
6.1 Inmunoglobulina E ............................................................................................ 20 6.2 Hallazgos radiológicos ..................................................................................... 20 6.3 Eosinofilia ........................................................................................................ 22 6.4 IgE específica ................................................................................................... 23
7. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 24
Bibliografía .................................................................................................................... 27
X Caracterización de pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 6-1: Hallazgos en TAC de tórax en pacientes con IgE elevada en el contexto
de riesgo de ABPA. ......................................................................................................... 21
Gráfica 6-2: Hallazgos en radiografía de tórax en pacientes con IgE elevada en el
contexto de riesgo de ABPA. ..…………………………………………………………………22
Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Descripción de las variables utilizadas. …………………………………… 14
Tabla 6-1: Características cualitativas demográficas de la población. (n=110)……. 19
Tabla 6-2: Características cuantitativas demográficas de la población (n=110)…… 20
Tabla 6-3: IgE en los pacientes con riesgo de ABPA. ………………………………... 20
Tabla 6-4: Eosinofilia en pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para
ABPA……………………………………………………………………………………………. 22
Tabla 6-5: Descripción de los pacientes con IgE específica para Aspergillus
fumigatus. ……………………………………………………………………………………… 23
Introducción
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una entidad desencadenada por una
hipersensibilidad a nivel bronquial al Aspergillus fumigatus, si bien todas las personas
estamos expuestas a este hongo, sólo el sistema inmunológico de ciertas personas
reaccionan a los antígenos del Aspergillus fumigatus, lo que causa lesión al parénquima
pulmonar y deterioro progresivo de la función pulmonar de manera permanente, afectando
especialmente a personas con asma y fibrosis quística.
En la aspergilosis broncopulmonar alérgica ABPA se desencadena una hipersensibilidad
a nivel bronquial principalmente de tipo I, se caracteriza por encontrarse positiva la IgG e
IgE específicas para Aspergillus fumigatus, un conteo elevado de eosinófilos, niveles de
IgE total elevados, reactividad cutánea e identificación en exámenes radiológicos
bronquiectasias proximales y fibrosis pulmonar.
La sospecha diagnóstica de ABPA y el tratamiento oportuno en los niños con esta entidad
serían de gran importancia al cambiar el curso natural de la enfermedad mejorando el
pronóstico y la calidad de vida.
Con base en lo anterior el objetivo de este estudio inicial es caracterizar a los pacientes
pediátricos con diagnóstico de asma o fibrosis quística que presenten una IgE elevada en
el contexto de riesgo para aspergilosis broncopulmonar alérgica.
1. Marco teórico
1.1 ABPA definición
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una entidad causada por la reacción de
hipersensibilidad al inhalar las esporas de Aspergillus principalmente la especie fumigatus
en pacientes con asma y fibrosis quística, asociado a un proceso de inflamación y
destrucción pulmonar lo que conlleva a formación de bronquiectasias y fibrosis pulmonar
irreversible. (1,2,3,4,5)
Fue descrita por primera vez en 1952 por Hinson, quien reportó 3 casos de aspergilosis
broncopulmonar en Reino Unido, posteriormente se publicaron casos en Australia, Norte
América e India. (6)
1.2 Prevalencia ABPA
La prevalencia de ABPA es de 1-8% en pacientes con asma y de 6-25% en pacientes con
fibrosis quística. (4,7,8)
Sin embargo puede ser muy variable, según el estudio realizado por Agarwal publicado en
el 2009, en el cual se incluyeron 21 estudios encontrando una prevalencia de 12.9% para
ABPA y 40% para hipersensibilidad a Aspergillus en pacientes con asma. (6)
Los estudios no han encontrado que determinada edad predisponga a ABPA, pero si se
ha encontrado mayor incidencia en niños varones, siendo más afectados los niños y niñas
del área rural, probablemente en relación con la mayor exposición a las esporas de
Aspergillus fumigatus en estas zonas. (9)
4 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
1.3 Patogenia ABPA
El Aspergillus fumigatus es un hongo filamentoso, que en su estadio de conidias se
encuentran en el medio ambiente y mide entre 2-3 micras, lo que facilita su llegada a las
vías bronquiales, por lo tanto, todos los seres humanos estamos expuestos a este
microorganismo del cual el cuerpo humano se defiende por sus mecanismos de respuesta
inmune, lo que no pasa en pacientes susceptibles en quienes se desarrollará ABPA, en
ellos al llegar la esporas al moco germinan, generando una respuesta por las células del
sistema inmune, los macrófagos reconocen el hongo a través de PRRs (pattern recognition
receptors) como los TLRs (Toll- like receptors) y MBL (mannose- binding lectin),
inicialmente una respuesta TH2 principalmente humoral que lleva a la producción de
interleucinas como IL3, IL5, IL4, IL10, IL13; con lo cual se van a producir posteriormente
anticuerpos IgA e IgG específicos; por otro lado se activa una segunda señal a través de
linfocitos T y B generando la liberación de IgE, toda esta reacción inflamatoria es la
causante del daño al tejido pulmonar(10,11).
1.4 Criterios diagnósticos ABPA
Aunque es una entidad recientemente descrita, los criterios de diagnóstico han cambiado
con el transcurso de tiempo y varían según la literatura, además de acuerdo a su
comorbilidad de base ya sea pacientes asmáticos o con fibrosis quística.
En pacientes con asma se requiere mínimo 5 de los siguientes criterios: diagnóstico de
asma, bronquiectasias proximales, test cutáneo para Aspergillus fumigatus positivo, IgE
para Aspergillus fumigatus elevada, IgE total elevada mayor de 417 U/ml o 1000 ng/ml,
IgG para Aspergillus fumigatus elevada, precipitinas para Aspergillus fumigatus positivas,
e infiltrados pulmonares en una imagen de tórax. (12)
Entre los criterios en pacientes con fibrosis quística están: deterioro clínico y/o de la función
pulmonar, test cutáneo para Aspergillus fumigatus positivo o IgE para Aspergillus
fumigatus elevada, IgE total elevada mayor de 1000 U/ml, IgG para Aspergillus fumigatus
elevada, precipitinas para Aspergillus fumigatus positivas, e infiltrados o nuevos hallazgos
en una imagen de tórax. (12)
Marco teórico 5
1.5 Manifestaciones clínicas ABPA
Se caracteriza por cuadro de sibilancias, tos productiva y hemoptisis o expectoración de
tapones de moco pardo oscuro que solo se presenta en el 31- 69% de los pacientes. (10)
Radiológicamente se ha descrito infiltrados pulmonares con bronquiectasias que
progresan a fibrosis. Sin embargo no se ha descrito ningún hallazgo como patognomónico,
se puede observar bronquiectasia central, engrosamiento de la pared bronquial,
atrapamiento de aire focal, taponamiento de moco, atelectasia, fibrosis o cavitación. (12)
1.6 Estadios de la ABPA
Estadio 1: Se caracteriza por la fase aguda de la enfermedad presentando síntomas como
pérdida de peso, sibilancias, fiebre y tos con expectoración parduzca, puede o no
observarse hallazgos radiológicos, se encuentra una IgE elevada además de cumplir con
los criterios para ABPA. Responde adecuadamente a los corticoides.
Estadio 2: De remisión, se caracteriza por mejoría clínica y radiológica de los pacientes,
con disminución de los niveles de IgE mínimo el 50% con respecto al diagnóstico, después
de 6 meses de haber completado el manejo con corticoide.
Estadio 3: De exacerbación, se caracteriza por reaparición de los síntomas y/o nuevos
hallazgos radiológicos con elevación de los niveles de IgE > 50%.
Estadio 4: De dependencia a corticoesteroides, se caracteriza por deterioro clínico o
radiológico antes de 6 meses después de suspender el manejo de corticoide.
Estadio 5: Final o fibrótico, es la fase a la cual llegan los pacientes sin un diagnóstico o
tratamiento oportuno en el cual ya se evidencia fibrosis pulmonar dada por bronquiectasias
y lesiones cavitarias, siendo irreversible y afectando la función pulmonar. (5,10,13)
1.7 Paraclínicos en ABPA
Radiografía de tórax: Se han descrito atelectasias en las dos terceras parte superiores del
parénquima pulmonar secundarios a tapones de moco; sin embargo, no es un signo
patognomónico de ABPA y pueden encontrarse consolidaciones, engrosamiento de la
6 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
pared bronquial, atrapamiento de aire, atelectasias, nódulos o signos de fibrosis en su fase
tardía. (10)
TAC de Tórax: Se pueden observar bronquiectasias, impactación de moco, atenuación de
mosaico, nódulos centrolobulillares, opacidades en árbol de gemación, sin embargo se
considera que la atenuación alta de moco comparado con el músculo esquelético
paraespinal es patognomónico de ABPA. (10)
Test Cutáneo Para Aspergillus: Es la respuesta de hipersensibilidad inmediata cutánea a
antígenos de A. fumigatus. Tiene una sensibilidad para el diagnóstico de ABPA de 90%.
Sin embargo 40% de los asmáticos puede tener una respuesta Tipo I con la prueba. (10)
Niveles De IgE Total: Se usa tanto para diagnóstico como para seguimiento, el punto de
corte en la literatura varía hay autores que consideran por encima de 1000 ng/ml
equivalente a 417 UI/ml como criterio positivo. Otros consideran valores de más 1000 UI/ml
y otros hacen distinción si es en paciente asmático o con fibrosis quística con un punto de
corte más elevado en la segunda entidad (10). Para fibrosis quística con un punto de corte
>500 UI/ml Latzin en su estudio en un grupo de 48 pacientes encontró una sensibilidad del
65% y especificidad del 81% para ABPA.(14)
IgE Específica para A. Fumigatus: Se considera como punto de corte > 0.35 kUA/L (10)
Precipitinas (IgG): Se encuentra positiva en el 69-90% de los pacientes con ABPA, sin
embargo son muy poco específicas para esta entidad. (10)
Eosinofilia: Es considerado como criterio menor de diagnóstico con un punto de corte por
encima de 1000 cel/l aunque otros autores disminuyen el punto de corte a 500 cel/l, según
estudios se presenta en el 40% de los pacientes con ABPA. (10)
1.8 Nuevos laboratorios en ABPA
IgE específica anti Ag recombinantes: Con los avances en los últimos años se han
identificado antígenos que estimulan la producción de IgE específica para Aspergillus
fumigatus, se ha encontrado que Asp f1 y Asp f3 se encuentran elevados tanto en asma
como en ABPA, mientras que Asp f4 y Asp f6 están solamente elevados en ABPA. (7,10)
Marco teórico 7
Subclases de IgG específica: Los estudios indican que serían útiles como screening en
ABPA se han descrito elevación de Af-IgG1, Af-IgG2 y Af-IgG4, siendo esta última la más
específica. (7)
Timus Quemoquina TARC: Es una quemoquina resultado de la respuesta de
hipersensibilidad TH2, permite diferenciar entre pacientes con ABPA y colonizados, se
eleva antes de que se evidencien síntomas clínicos. En un estudio de pacientes con fibrosis
quística y ABPA se encontró una sensibilidad 91.8% y una especificidad de 94.5%. Sin
embargo se requiere más investigaciones acerca de esta técnica. (7,14)
Test de estimulación celular con alérgenos (CAST): Mide la liberación de cisteinil-
leucotrienos cuando se estimula el basófilo con alérgenos, estudios iniciales hablan de una
sensibilidad del 100% y especificidad del 74%, se requiere más investigación.(7)
1.9 Tratamiento de ABPA
No hay un consenso acerca de la dosis y la duración del tratamiento con corticoide pero
es claro que es la principal herramienta para el manejo de esta entidad. La dosis usual de
inicio es de 0.5 a 0.75 mg/kg con descenso progresivo hasta completar 3 a 12 meses de
tratamiento.
Los azoles orales disminuyen la respuesta inmune al reducir el hongo que es el estímulo
constante de ésta. Actualmente es más usado el itriconazol por su menor toxicidad, está
indicado en aquellos pacientes corticodependientes y la literatura plantea una duración de
16 a 20 semanas con una dosis de 2-5 mg/kg/día hasta una dosis máxima de
400mg/día.(10)
2. Objetivos
2.1 General
Caracterizar los pacientes de 0 a 18 años de edad atendidos en la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia en el período Agosto 2017 a Julio de 2018 por asma o fibrosis
quística y que presenten una IgE elevada (>417 UI/ml).
2.2 Específicos
Identificar a partir de la IgE elevada (>417 UI/ml) aquellos pacientes quienes pudieran
cursar con aspergilosis broncopulmonar alérgica
Definir los hallazgos más frecuentes a nivel de imágenes radiológicas de tórax en los
pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo de ABPA.
Evaluar el comportamiento de eosinófilos en sangre de los pacientes del grupo
estudiado.
Identificar aquellos pacientes con resultado positivo para de pruebas específicas para
Aspergillus fumigatus y a su vez IgE >417 UI/ml.
3. Justificación
A pesar de que la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una entidad estudiada
desde hace varias décadas, no es bien conocida por los médicos en general, teniendo en
cuenta las dificultades y barreras en nuestro país para acceder a ciertos estudios se
debería poder plantear a través de los niveles de IgE elevados en niños con sospecha de
esta entidad, ampliar estudios, dado que un tratamiento oportuno nos permitiría el control
del germen y así romper el círculo de exacerbaciones, la fibrosis del parénquima pulmonar
de forma irreversible y el deterioro de la función pulmonar en niños con asma de difícil
control y fibrosis quística. Por todo lo anterior, se ve la importancia de identificar los
pacientes con IgE elevada y caracterizar aquellos pacientes en el contexto de riesgo para
aspergilosis broncopulmonar alérgica, que son atendidos en la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia, determinando cuál es su comportamiento clínico, los hallazgos
más frecuentes en las imágenes diagnósticas como la radiografía o TAC de tórax y los
hallazgos en otras pruebas de laboratorio diagnósticas como la eosinofilia y test
específicos para ABPA.
4. Materiales y métodos
4.1 Tipo de estudio
Se trata de una investigación primaria, en la que se usó la revisión de historias de los
pacientes que se encontraban con IgE elevada. Es un estudio observacional descriptivo
de corte transversal.
4.2 Población
La población de estudio, estuvo conformada por todos los pacientes con IgE levada > 417
UI/ml, atendidos en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, durante el periodo
comprendido entre Agosto de 2017 y Julio 2018.
4.3 Criterios de inclusión
Pacientes pediátricos atendidos en Fundación Hospital de la Misericordia, con IgE Total >
417 UI/ml con diagnóstico de asma o fibrosis quística que aceptaron y firmaron sus
acudientes el consentimiento informado.
4.4 Criterios de exclusión
Paciente que cursaran con Síndrome de hiper IgE, patología oncológica asociada, o que
sus acudientes no aceptaron ni firmaron el consentimiento informado.
4.5 Tamaño de la muestra
En vista de la poca información de ABPA en nuestro país y el desconocimiento de la
prevalencia en nuestra población, se decidió limitar el tamaño de la muestra a un periodo
de recolección de 12 meses.
14 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
4.6 Variables
Tabla 4-1: Descripción de las variables utilizadas.
NOMBRE DE LA VARIABLE
DEFINICIÓN OPERATIVA TIPO NIVEL OPERATIVO
Sexo
Condición fenotípica que diferencia hombre y mujer
registrada en la historia clínica
Cualitativa
nominal
Masculino (1) Femenino (2)
Edad
Edad en años cumplidos al momento de ingreso al estudio
Cuantitativa continua
Años cumplidos
Procedencia Zona donde vive el paciente Cualitativa nominal
Urbana (1) Rural (2)
IgE Total
Valor registrado en historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
IgA
Valor registrado en historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
Interpretación de IgA Interpretación de acuerdo al rango de referencia para la edad
Cualitativa nominal
Normal (1) Elevada (2)
Baja (3)
IgG
Valor registrado en historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
Interpretación de IgG Interpretación de acuerdo al rango de referencia para la edad
Cualitativa nominal
Normal (1) Elevada (2)
Baja (3)
IgM
Valor registrado en historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
Interpretación de IgM Interpretación de acuerdo al rango de referencia para la edad
Cualitativa nominal
Normal (1) Elevada (2)
Baja (3)
Diagnóstico de base Diagnóstico registrado en historia clínica
Cualitativa nominal
Asma (1) Fibrosis quística (2)
Diagnóstico de rinitis Diagnóstico de rinitis asociado en historia clínica
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Diagnóstico de dermatitis
Diagnóstico de dermatitis asociado en historia clínica
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Hospitalizaciones por
crisis
Número de veces que ha estado hospitalizado el paciente por crisis de broncoobstrucción
Cuantitativa
continua
Número de
hospitalizaciones
Ingreso a UCI
Estancia en UCI por exacerbación respiratoria de su
patología de base
Cualitativa
nominal
Si (1) No (2)
Ingreso unidad de
intermedios
Estancia en Unidad de Intermedios por exacerbación de
su patología de base
Cualitativa
nominal
Si (1) No (2)
IOT (Intubación Orotraqueal)
Requerimiento de IOT Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Hemoptisis o expectoración café
Expectoración con sangre o café Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con atrapamiento de aire
TAC de tórax reportado con atrapamiento de aire
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Materiales y métodos 15
TAC de tórax con atelectasias
TAC de tórax reportado con atelectasias
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con engrosamiento
bronquial
TAC de tórax reportado con engrosamiento bronquial
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con hiperinsuflación
TAC de tórax reportado con hiperinsuflación
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con neumotórax
TAC de tórax reportado con neumotórax
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con neumomediastino
TAC de tórax reportado con neumomediastino
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con vidrio esmerilado
TAC de tórax reportado con vidrio esmerilado
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con bronquiectasias
TAC de tórax reportado con bronquiectasias
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
TAC de tórax con consolidaciones
TAC de tórax reportado con consolidaciones
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con atrapamiento de
aire
Radiografía de tórax reportado con atrapamiento de aire
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con atelectasias
Radiografía de tórax reportado con atelectasias
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con engrosamiento
bronquial
Radiografía de tórax reportado con engrosamiento bronquial
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con hiperinsuflación
Radiografía de tórax reportado con hiperinsuflación
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con neumotórax
Radiografía de tórax reportado con neumotórax
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con
neumomediastino
Radiografía de tórax reportado con neumomediastino
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con vidrio esmerilado
Radiografía de tórax reportado con vidrio esmerilado
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con bronquiectasias
Radiografía de tórax reportado con bronquiectasias
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Radiografía de tórax con consolidaciones
Radiografía de tórax reportado con consolidaciones
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Leucocitos Valor registrado en hemograma registrado más cercano a la
toma de IgE total
Cuantitativa
continua
Valor
Eosinófilos
Valor registrado en hemograma registrado más cercano a la
toma de IgE total
Cuantitativa
continua
Valor
Eosinofilia Si el valor de eosinófilos es mayor o igual a 1.000
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
VEF1 Valor registrado de la espirometría en la historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
CVF Valor registrado de la espirometría en la historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
VEF1/CVF Valor registrado de la espirometría en la historia clínica
Cuantitativa continua
Valor
16 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
Interpretación de la
espirometría Interpretación de los valores de
la espirometría de la historia clínica
Cualitativa nominal
Normal (1) Obstructiva (2) Restrictiva (3)
IgE específica para Aspergillus fumigatus
Resultado registrado en historia clínica
Cualitativa nominal
Positivo (1) Negativo (2)
Tratamiento antifúngico
Recibió manejo antifúngico Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Tratamiento corticoide
Recibió manejo corticoide Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
Tratamiento antifúngico+corticoide
Recibió manejo antifúngico + corticoide
Cualitativa nominal
Si (1) No (2)
4.7 Recolección de datos
Se realizó la recolección de datos a partir del 1 agosto de 2017 al 31 julio de 2018, todos
los niños con IgE mayor a 417 UI/ml identificados en la consulta externa de neumología y
en la base de resultados del laboratorio en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia.
Se diligenció el consentimiento informado para contactar al acudiente y así obtener el
resultado de la IgE específica para Asperillus fumigatus, posteriormente se revisaron las
historias clínicas de estos pacientes para completar las variables y la base de datos fue
construida en una hoja Excel para posteriormente realizar el análisis estadístico en SPSS.
5. Aspectos éticos
Según la resolución 8430 de octubre de 1993, que reglamenta la investigación en salud,
el estudio planteado se consideró de Investigación sin riesgo. Esta se define como:
“Estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en
el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta”. (15)
Lo anterior, estuvo a favor de la realización del estudio, dado que no incluyó intervención,
ni representó riesgo para los sujetos de estudio. De igual manera, se presentó con
anticipación este proyecto al comité de ética de la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia, de la cual se obtuvo el aval.
6. Resultados
Se realizó la recolección de datos entre los meses de agosto de 2017 a julio de 2018,
durante este periodo se recolectó la información de 110 pacientes con IgE mayor a
417UI/ml. La Tabla 6-1 y Tabla 6-2 se muestran las principales características
demográficas de los pacientes incluyendo la agrupación por diagnóstico de base y
diagnósticos asociados de atopia. En este grupo se evidencia un mayor número de
pacientes del sexo masculino (59.1%) con una mediana para la edad de 7 años y de
procedencia de Bogotá principalmente (51.8%). El diagnóstico de base más frecuente fue
asma (99.1%) y fibrosis quística (0.9%), como diagnósticos asociados de atopia está la
rinitis en un 65.5% de los pacientes y dermatitis en un 30.9%. Del total de los pacientes el
7.3% requirió alguna vez intubación orotraqueal, hospitalizaciones con una mediana de 3,
ingreso alguna vez a unidad de cuidados intermedios el 18.9% e ingreso alguna vez a
unidad de cuidados intensivos el 28.3%. Ninguno presento clínica de hemoptisis o
expectoración café.
Tabla 6-1: Características cualitativas demográficas de la población. (n=110)
Variable Frecuencia Porcentaje
Sexo masculino 65 59.1%
Sexo femenino 45 40.9%
Procedencia Bogotá 57 51.8%
Procedencia sin datos 35 31.8%
Otras procedencias 18 16.3%
Asma 109 99.1%
Fibrosis quística 1 0.9%
Rinitis 72 65.5%
Dermatitis 34 30.9%
IOT 8 7.3%
20 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
Ingreso a intermedios 20 18.9%
Ingreso a UCI 30 28.3%
Hemoptisis o expectoración café 0 0%
Tabla 6-2: Características cuantitativas demográficas de la población (n=110).
Variable Mediana RIQ
Edad 7 5
Hospitalizaciones 3 4
6.1 Inmunoglobulina E
En la Tabla 6-3 se muestra que la mediana de IgE elevada >417 UI/ml en niños con
diagnóstico de asma y fibrosis quística fue de 1292 con un RIQ de 1490.
Tabla 6-3: IgE en los pacientes con riesgo de ABPA.
Variable Mediana RIQ
IgE 1292 1490
6.2 Hallazgos radiológicos
En la Gráfica 6-1 y 6-2 se muestran los hallazgos a nivel de imágenes radiológicas de tórax
en los pacientes con IgE elevada, TAC de tórax tenían 18 pacientes y los hallazgos más
frecuentes fueron atelectasias (33.3%), consolidaciones (27.8%) y atrapamiento de aire
(16.7%). Radiografía de tórax tenían 93 pacientes y los hallazgos más frecuentes fueron
engrosamiento bronquial (36.6%), atrapamiento de aire (23.7%) y atelectasias (20.2%).
Resultados 21
Gráfica 6-1: Hallazgos en TAC de tórax en pacientes con IgE elevada en el contexto de
riesgo de ABPA.
16,7%
33,3%
11,1% 11,1%
5,6%
11,1%
5,6%
27,8%
0%0
5
10
15
20
25
30
35
Hallazgos
Hallazgos en TAC de tórax
Atrapamiento de aire Atelectasias Engrosamiento bronquial
Hiperinsuflación Neumomediastino Vidrio esmerilado
Bronquiectasias Consolidación Neumotórax
22 Caracterización pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para ABPA
Gráfica 6-2: Hallazgos en radiografía de tórax en pacientes con IgE elevada en el
contexto de riesgo de ABPA.
6.3 Eosinofilia
En la Tabla 6-4 se muestra que de los 110 pacientes presentaron eosinofilia el 10.9%
(>1.000 eosinófilos), con una mediana para eosinófilos de 227 con RIQ de 490 en el grupo
estudiado.
Tabla 6-4: Eosinofilia en pacientes con IgE elevada en el contexto de riesgo para
ABPA.
Variable
Eosinofilia N°, % 12 10.9%
Eosinófilos Me, RIQ 227 490
23,7%
20,2%
36,6%
15,1%
0,9% 1,1% 0,9% 0% 0%0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hallazgos
Hallazgos en readiografía de tórax
Atrapamiento de aire Atelectasias Engrosamiento bronquial
Hiperinsuflación Vidrio esmerilado Bronquiectasias
Consolidación Neumotórax Neumomediastino
Resultados 23
6.4 IgE específica
Del total de los pacientes con IgE >417 UI/ml se recolectaron los resultados de IgE
específica para Aspergillus fumigatus de 49 pacientes (44.5%), y fue positiva en 3 de ellos
(6.1%). Tratamiento corticoide para ABPA recibió uno de los pacientes, otro tratamiento
corticoide y anti fúngico para ABPA, y el otro se desconoce si recibió algún tipo de
tratamiento. Ninguno de los tres contaba con espirometría para evaluar la función
pulmonar.
Tabla 6-5: Descripción de los pacientes con IgE específica para Aspergillus
fumigatus.
Variable Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Edad 4 16 8
Sexo Femenino Femenino Femenino
IgE 1282 953 1564
Diagnóstico de base Fibrosis quística Asma Asma
Rinitis no no si
Dermatitis no no si
N° hospitalizaciones 6 3 11
Ingreso a UCI si no no
Ingreso intermedios no si si
IOT si no no
Hemoptisis no no no
Hallazgos TAC tórax bronquiectasias Sin datos atelectasias
Hallazgos Radiografía tórax Hiperinsuflación,
bronquiectasias
normal consolidaciones
Eosinófilos 290 10 1080
Tratamiento mixto Sin datos corticoide
7. Discusión y conclusiones
El presente estudio hasta donde conocemos es el primero en describir las características
de niños con IgE elevada en el contexto de ABPA realizado en Colombia, en una ciudad
como Bogotá que se encuentra a 2.600 metros sobre el nivel del mar y que sirve como
referencia para estudios posteriores similares teniendo en cuenta que nuestro país hace
parte del trópico.
Teniendo en cuenta los criterios para diagnóstico en ABPA nuestra prevalencia fue de
6.1% (3/49) la cual está entre el rango de 2.5% - 22.3% encontrado en la literatura (10) lo
que nos da la razón de la importancia de conocer y sospechar esta patología en nuestro
medio. En el estudio se recolectaron durante 12 meses la información de 110 pacientes
con IgE mayor a 417 UI/ml siendo la mayoría pacientes con asma 99.1% y fibrosis quística
0.9%, nuestra serie es relevante teniendo en cuenta que en la literatura la mayoría de
estudios en el contexto de diagnóstico de ABPA se han realizado en su mayoría con
pacientes asmáticos con una población que varía entre 100 y 250 (9,10), el predominio de
los pacientes que cumplieron los criterios para ABPA fueron del sexo femenino a diferencia
de lo descrito en la literatura donde la relación hombre mujer es 3:1 (9). Requirieron IOT
18.9%, con ingreso a UCI 28.3% e ingreso a intermedios 18.9%, y la mediana para el
número de hospitalizaciones fue 3 con RIQ de 4, evidencia de que hubo pacientes severos
con exacerbaciones importantes en nuestra población con IgE elevada mayor a 417UI/ml,
este resultado contrasta con un estudio previo en adultos el cual evidencio una prevalencia
del 38.5% de ABPA en pacientes con asma severa que ingresaron a UCI, de nuestros
pacientes ninguno de los dos con asma requirió ingreso a UCI (16). La mediana para IgE
total fue de 1292 con RIQ 1490 y se presentó eosinofilia (>1000 eosinófilos) en el 10.9%
de los pacientes, aunque se conoce que la eosinofilia es un criterio mayor para ABPA con
un corte de >1000 eosinófilos en asma y > 500 en fibrosis quística, se ha encontrado
eosinofilia >1000 en solo el 40% de pacientes con asma y ABPA (10) lo cual concuerda
con los resultados donde 1/3 pacientes con ABPA tuvo eosinofilia, incluso un estudio
Resultados 25
reciente refiere que el mejor punto de corte para eosinófilos en el contexto de ABPA es de
507 cel/l. (3)
Los hallazgos más frecuentes en el TAC de tórax fue atelectasia y en la radiografía de
tórax engrosamiento bronquial en los niños con asma y fibrosis quística con IgE elevada;
ahora bien, los hallazgos en los pacientes con criterios de ABPA fueron diversos
bronquiectasias, consolidaciones e hiperinsuflación sin predominio de alguno en especial,
todos descritos también por la literatura sin ninguno ser patognomónico de ABPA, lo que
concuerda con la literatura donde se describe ABPA seropositiva en pacientes con TAC
sin hallazgo de bronquiectasias y ABPA con bronquiectasias(17). Por otro lado a diferencia
de la literatura en cuanto a la clínica de expectoración café reportada entre 31- 69% de
los pacientes con ABPA, en el estudio ningún paciente tuvo este síntoma (10)
La mayor limitación del estudio fue recolectar los resultados de la IgE específica para
Aspergillus fumigatus, dado que sólo se logró documentar en 49 de los pacientes, aún así,
este trabajo es importante porque hasta donde conocemos en Latinoamérica no existe una
aproximación descriptiva en un hospital pediátrico de pacientes con IgE elevada en el
contexto de posible ABPA, lo cual impacta en difundir y llamar la atención sobre esta
entidad dado que muchos médicos la desconocen y que al detectarse y tratarse mejora la
calidad de vida de los pacientes.
Concluimos que aunque la IgE total >417 UI/ML para ABPA en asma tiene una sensibilidad
de 100% y una especificidad de 17.9%, y para fibrosis quística tiene una sensibilidad del
70% y una especificidad de 99% no es un criterio que aislado tenga el suficiente valor para
aumentar el rendimiento para diagnóstico de ABPA. Por otra parte, llama la atención la
poca adherencia de la población al cumplir las prescripciones del médico porque a pesar
de haberse explicado a los acudientes de los menores que firmaron el consentimiento la
importancia de la toma de IgE específica para Aspergillus fumigatus para su patología y su
pronóstico sólo se obtuvo resultado del 44%, lo cual abre el panorama a más
investigaciones no solo en el contexto de ABPA si no de la relación médico-paciente y la
adherencia tanto a tratamientos como estudios diagnósticos y a esclarecer las posibles
causas de este problema.
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