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CARATULA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO A CAUSA DE TERCER MOLAR
RETENIDO, PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
AUTOR
Tamayo Castro Jorge Luis
TUTORA
Dra. Piedad Rojas Gómez, MSc.
Guayaquil, 12 abril del 2019
Ecuador
I
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto
de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco
Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, MSc.
Gestor de Titulación
II
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
Neuralgia del Trigémino a causa de tercer molar retenido. presentación de caso clínico,
presentado por el Sr. Tamayo Castro Jorge Luis, del cual he sido su tutor/a, para su
evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a.
Guayaquil 12 abril del 2019.
…………………………….
Dra. Piedad Rojas Gómez, MSc.
CC: 0906025028
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Tamayo Castro Jorge Luis, con cédula de identidad N°. 0920604873, declaro ante las
autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el
trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 12 abril del 2019.
…………………………….
Tamayo Castro Jorge Luis
CC. 0920604873
IV
DEDICATORIA
El trabajo va dedicado a Dios, mi familia y mis maestros.
A mi madre Sra. Carmen Castro Erazo, a mi padre Sr. Jorge Tamayo Cabezas, que a pesar
de que no está a mi lado siempre fue ejemplo para mí. Una dedicación especial a mi mama
quien con mucho sacrificio me ha brindado todo para mi superación, sabiendo guiarme y
brindándome los mejores consejos cuando más los requiero, creyendo en mí capacidad;
gracias a ella he llegado a cumplir mi objetivo, siendo lo que soy por y para ella, te amo
por ser la mejor de las mejores y este logro no es solo mío sino de todos quienes han
aportado para mi progreso.
Les dedicó también este logro a mis docentes quienes siempre en el transcurso de la
carrera me dieron ánimos y me guiaron de la mejor manera, Dr. Aníbal Reyes, Dr.
Fernando Franco, Dr. Jorge Garaicoa, Dr. Cesar Guzmán Sarcos, Dra. María Noblecilla
y a mi tutora y docente Dra. Piedad Rojas. Quizás me faltan más por mencionar, pero
ellos me han felicitado de la mejor manera, enseñándome que no solo son personas
correctas y buenas, sino que también tienen los conocimientos y la mejor forma de
impartirlos los cuales te alientan a seguir dando lo mejor.
A mis hermanas Tatiana y Dennise, que siempre han estado dispuestas a ayudarme
cuando lo necesitaba. Y de forma especial a la Srta. Ana Panchana R. por estar cuando
siempre la necesito.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco en Primer paso a Dios quien me permite seguir con vida, a mi familia, de
manera especial a mi madre que gracias a su apoyo constante brindado durante el tiempo
de mi carrera universitaria fue mi motivación e incentivo. también a mis compañeros
porque han sido el espejo donde me he podido reflejar para seguir aprendiendo, luchando
hasta este último paso, gracias al apoyo incondicional y ético de cada uno de mis docentes
que me acompañaron en el transcurso de mi carrera, felicitándome y motivando para
seguir ya que aportaron en grande su conocimiento.
A mi querida tutora de tesis, Dra. Piedad Rojas Gómez MSc. Sabia y pilar fundamental
de conocimiento en esta carrera, quien supo guiarme para el culmino de este trabajo.
A la Facultad Piloto De Odontología mi segundo hogar permitiéndome adquirir
conocimiento y formándome un criterio distinto en lo profesional.
VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Neuralgia del Trigémino a
causa de tercer molar retenido, presentación de caso clínico, realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil 12 abril del 2019.
…………………………….
Tamayo Castro Jorge Luis
CC: 0920604873
VII
ÍNDICE CARATULA ..................................................................................................................... I
CERTIFICACION DE APROBACION ........................................................................... I
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ..................................................................................... II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................... III
DEDICATORIA ............................................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... V
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ VI
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA .......................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 3
1.1.1. Delimitación del problema ...................................................................................... 4
1.1.2. Formulación del problema ...................................................................................... 4
1.1.3. Preguntas de investigación ...................................................................................... 4
1.2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 4
1.3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 5
1.3.1. Objetivo general ...................................................................................................... 5
1.3.2. Objetivos específicos .............................................................................................. 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 6
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 6
2.1. ANTECEDENTES .................................................................................................... 6
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................................... 8
2.2.1. Nervio Trigémino .................................................................................................... 8
2.2.2. Configuración .......................................................................................................... 8
2.2.3. Neuralgia ................................................................................................................. 9
2.2.4. Epidemiologia ....................................................................................................... 10
2.2.5. Clasificación .......................................................................................................... 10
2.2.6. Diagnostico ........................................................................................................... 11
2.2.7. Diagnostico Diferencial ........................................................................................ 12
A. Dolor dental ............................................................................................................. 12
B. Sinusitis ................................................................................................................... 12
VIII
C. Migraña ................................................................................................................... 12
D. Cefalea en racimos de Horton ................................................................................. 12
E. Neuralgia del glosofaríngeo .................................................................................... 12
F. Síndrome paratrigeminal de Raede ......................................................................... 12
G. Neuralgia Postherpética ........................................................................................... 13
H. Esclerosis múltiple .................................................................................................. 13
2.3. Patogenia ................................................................................................................ 13
2.3.1. Causas locales ....................................................................................................... 13
2.3.2. Causas prenatales .................................................................................................. 14
2.3.3. Causa genético – evolutiva.................................................................................... 14
2.3.4. Tratamiento ........................................................................................................... 14
• Farmacológico ........................................................................................................ 14
A. Inyecciones de Botox.............................................................................................. 15
B. Quirúrgicos ............................................................................................................. 16
C. Procedimientos destructivos ................................................................................... 16
D. Descompresión microvascular ................................................................................ 16
E. Radioterapia estereotáctica ..................................................................................... 16
F. Rizólisis percutánea con glicerol ............................................................................ 16
G. Radiofrecuencia percutánea .................................................................................... 17
H. Rizotomía percutánea ............................................................................................. 17
2.3.5. Complicación de la neuralgia del Trigémino ........................................................ 17
2.3.6. Tercer Molar.......................................................................................................... 17
• Generalidades ......................................................................................................... 18
2.3.7. Relación de la neuralgia del Trigémino con el tercer molar retenido ................... 18
2.3.8. Complicaciones de los terceros molares ............................................................... 19
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 21
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 21
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 21
3.1.1. Según el tipo de diseño ......................................................................................... 21
3.2. MÉTODOS .............................................................................................................. 21
3.2.1. Técnica .................................................................................................................. 21
3.2.2. Instrumentos .......................................................................................................... 22
3.2.3. Entrevista............................................................................................................... 22
3.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 24
3.4. CASO CLÍNICO ..................................................................................................... 24
IX
3.4.1. Historia Clínica ..................................................................................................... 24
Signos Vitales ................................................................................................................. 25
Motivo de Consulta ........................................................................................................ 25
Anamnesis ...................................................................................................................... 25
Padecimiento Actual ....................................................................................................... 25
Antecedentes Personales................................................................................................. 25
Antecedentes Familiares ................................................................................................. 26
Examen Extrabucal ......................................................................................................... 26
Examen Intrabucal .......................................................................................................... 26
3.4.2. ODONTOGRAMA ............................................................................................... 27
3.4.3. FOTOS EXTRAORALES PERFIL ...................................................................... 28
3.4.4. FOTOS INTRAORALES OCLUSALES ............................................................. 28
3.4.5. IMÁGEN RADIOGRÁFICA................................................................................ 29
3.4.6. Diagnóstico ........................................................................................................... 30
Plan de tratamiento ......................................................................................................... 30
Pronóstico ....................................................................................................................... 30
3.5. PROCESO CLÍNICO- QUIRURGICO .................................................................. 30
1. Preoperatorio .......................................................................................................... 30
2. Intraoperatorio ........................................................................................................ 30
3. Indicaciones postoperatorias................................................................................... 31
3.6. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 32
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 34
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................ 34
4.1. CONCLUSIONES ................................................................................................... 34
4.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 35
5. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................... 36
6. ANEXOS ................................................................................................................... 38
6.1. ANEXO 1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 39
6.2. ANEXO 2.- PRESUPUESTO ................................................................................. 39
6.3. ANEXO 3.- HISTORIA CLÍNICA ......................................................................... 40
6.5. ANEXO 4.- EXAMENES DE LABORATORIO ................................................... 45
6.6. ANEXO 5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................ 46
6.7. ANEXO 6.- FOTOGRAFÍAS ................................................................................. 47
6.8. ANEXO 7.- DOCUMENTACIÓN ......................................................................... 53
X
ÍNDICE DE FOTOS
Figura 1.- Odontograma .............................................................................................. 27 Figura 2.- Foto Frontal ................................................................................................. 28
Figura 3.- Foto Lateral ................................................................................................. 28 Figura 5.- Foto Arcada Superior ................................................................................. 28 Figura 4.- Foto Arcada Inferior .................................................................................. 28 Figura 6.- Foto Lateral Oclusal ................................................................................... 29 Figura 7.- Foto Frontal Oclusal ................................................................................... 29
Figura 8.- Radiografiá Panorámica ............................................................................ 29 Figura 9.- Historia Clínica ........................................................................................... 40
Figura 9. 2…...…………………………………………………………………………41
Figura 9. 3……………………………………………………………………………...42
Figura 10.- Ficha Clínica ............................................................................................. 43
Figura 10. 1…………………………………………………………………………….44
Figura 11.- Examen de Laboratorio ........................................................................... 45 Figura 12.- Consentimiento Informado ...................................................................... 46
Foto 1.- Instrumental Quirúrgico…………………………………………………….47 Foto 2.- Aplicación Anestésico 2% .............................................................................. 47 Foto 3.- Incisión en Bayoneta....................................................................................... 48
Foto 4.- Sindesmotomia de inserciones gingivales ..................................................... 48 Foto 5.- Limpieza de la Zona ....................................................................................... 49
Foto 6.- Osteotomía y Odontoseccion ......................................................................... 49 Foto 7.- Fractura Intencionada de la corona ............................................................. 50
Foto 8.- División cornal ................................................................................................ 50 Foto 9.- Extracción del segmento restante.................................................................. 51 Foto 10.- Sutura ............................................................................................................ 52
Foto 11.- Pieza extraída en fragmentos ...................................................................... 51
XI
RESUMEN
La neuralgia del Trigémino se ha convertido en un tema no solo controversial sino
importante, entrando en debate por muchos profesionales en cuanto a su semiología. Aún
no se conoce con exactitud la etiología de la neuralgia del Trigémino. Muchos pacientes
desarrollan tipos de dolores neurálgicos que van desde dolor bucal hasta patología dental.
Esto a su vez se debe a que tiene una relación con varios factores, siendo una de estas la
retención de los terceros molares que presentan problemas dolorosos. El propósito de este
estudio es la presentación de un caso clínico: pieza 38 semiretenida, Distoangular, II-B
de acuerdo con la clasificación de Pell Gregory, radiográficamente: tiene relación de
compresión al nervio Dentario Inferior, sintomatología: dolor constante intenso
acompañado de cefaleas, y edema hemifacial izquierdo. Metodológicamente este trabajo
es cualitativo de nivel descriptivo, con un diseño no experimental. Resultados: En la
evaluación postoperatoria se realiza retiros de punto, presenta ausencia de la
sintomatología Conclusiones: la anatomía topográfica de la pieza dentaria, y el tipo de
retención están relacionados a neuralgias del nervio Trigémino. Considerando que estas
afectaciones pueden ser transitorias o permanentes, un 0,5% de los casos las raíces de los
terceros molares al estar en contacto con el nervio Dentario Inferior se origina una
excitabilidad o sensibilidad la cual envía impulsos nerviosos que llevan a la irritación del
nervio Trigémino, provocando alteraciones como: cefaleas, dolores musculares en la
parte posterior del cuello y tumefacción hemifacial.
Palabras claves: Retención Del Tercer Molar, Neuralgia Del Trigémino
XII
ABSTRACT
The neuralgia of Trigémino has become a subject not only controversial but important,
entering in to debate by many professionals regarding its Semiology. The etiology of
Trigeminal neuralgia is not yet known. Many patients develop types of nerve pain ranging
from oral pain to dental pathology. This in turn is due to its relationship with several
factors, one of which is the retention of third molars that present painful problems. The
purpose of this study is the presentation of a clinical case: piece 38 semi-detached,
Distoangular, II-B according to the classification of Pell Gregory, radiographically:
compression ratio to the nerve Dentary Inferior, symptomatology: intense constant pain
accompanied by headaches, and left hemifacial edema. Methodologically, this work is
qualitative at a descriptive level, with a non-experimental design. Results: In the
postoperative evaluation retreats are made, it shows absence of the symptoms
Conclusions: the topographic anatomy of the tooth, and the type of retention are related
to neuralgia of the Trigeminal nerve, considering that these affectations can be transient
or permanent, In 0.5% of the cases, the roots of the third molars when in contact with the
inferior nerve originates an excitability or sensitivity which sends nervous impulses that
lead to the irritation of the Trigeminal nerve, causing alterations such as: headaches, pains
muscles in the back of the neck and hemifacial swelling.
Keywords: retention of the third molar, trigeminal neuralgia
1
INTRODUCCIÓN
El Trigémino es un nervio simétrico ubicado en cada lado de la cara, representa al V par
craneal, es el encargado de la sensibilidad en mayor parte de la cara. Se divide en tres
ramas: la primera rama es el nervio oftálmico que da sensibilidad a la zona de la frente,
del borde mayor del ojo y de la raíz de la nariz; la segunda rama es el nervio maxilar
responsable de la pequeña área bajo los ojos y los labios; la tercera rama es la del nervio
mandibular que inerva la parte lateral de la cara, desde la barbilla hasta la zona situada
por delante y hacia arriba de la oreja pasando a lo largo de la mejilla. El nervio Trigémino
es mixto sensitivo y también tiene función motora que asegura la movilidad de los
músculos que intervienen en el proceso de masticación. (Tucuerpohumano.com, 2019)
A la neuralgia del Trigémino se la considera un episodio de dolor penetrante que puede
afectar a varias personas, siendo una alteración que se va extendiendo de manera
específica, arrastrando la sensibilidad desde el lugar donde se genera el dolor y va desde
la cara hasta el cerebro. La característica principal es dada por la presencia de episodios
dolorosos intensos, paroxístico y lancinante en la cara, específicamente sobre la
distribución del nervio Trigémino en alguna de sus ramas. Se presenta por sucesos con
un periodo de duración de días a meses con periodos recesivos.
En este estudio se conocerá esta patología y sus factores de alta relevancia. hay varias
opiniones clínicas actualmente que nos auxiliaran al realizar un diagnóstico de dolor del
Trigémino, donde se incluye el dolor severo, y las irritaciones impredecibles, así como el
déficit motor o sensorial y la aparición de puntos de estimulación del dolor.
"Ciertas investigaciones evidenciaron antecedentes donde algunos pacientes que
presentaban Neuralgia del Trigémino por compresión vascular, donde ambos lados
presentaron un mismo grado de afectación y sintomatología". Las investigaciones
realizadas demuestran que la distribución sensitiva del nervio Trigémino más afectada
fue la mandibular V3. (Héctor Lezcano, 2015)
2
El recorrido de la rama mandibular va desde los dientes, las encías y el labio inferior,
afectada por la compresión, causando el desgaste de la vaina de mielina que es
revestimiento protector del nervio Trigémino; está perturbación o episodio de dolor puede
presentarse por días, semanas, meses, incluso años. (Neme Amusquivar L, 2018)
Esta investigación tiene como propósito principal resaltar la relación del tercer molar
retenido con la neuralgia del trigémino, siendo su retención por tejido óseo o por mucosa
gingival, ligado a perturbaciones tales como dolores de cabeza crónicas punzantes y dolor
de oídos; una paciente con cuadro clínico compatible a neuralgia fue intervenida en el
quirófano selectivamente y por medio de la técnica de Caldwell – Lud se extrajo el molar,
la evolución de la paciente fue de condición favorable. (Alexis Amador Velázquez, 2015)
Se puede decir que al eliminar el factor causal se lograra desaparecer la sintomatología
de la neuralgia Trigéminal producto de la compresión vascular por una falla del
crecimiento y desarrollo embrionario del órgano dentario. (Dra. Myrna del Puerto Horta,
2014)
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neuralgia del Trigémino se produce más a menudo en personas mayores, pero se puede
originar a cualquier edad. Este trastorno afecta más a mujeres que hombres. Existen
algunas evidencias de que la perturbación del Trigémino es transmitida, tal vez debido a
un patrón heredado en la formación de vasos sanguíneos. Hay personas que pueden
presentar neuralgia del Trigémino a raíz de una lesión, dientes retenidos o incluidos u
otras anormalidades cerebrales.
En otros casos los responsables de esta afección pueden ser; lesiones quirúrgicas, un
accidente cerebro vascular o un traumatismo facial. Al analizarse que la inflamación de
las terminaciones nerviosas producto de enfermedades crónicas de la cavidad bucal puede
incitar al avance de la neuralgia Trigéminal, y a su vez de las características típicas y
atípicas.
Entre una de las causas se ha propuesto la existencia del llamado “Síndrome de Retención
Dentaria”, por estar caracterizado por un conjunto de alteraciones locales y sistémicas,
como de origen infeccioso, particularmente por presencia de traumatismos de la cavidad
pericoronaria del tercer molar, difusiones óseas, alveolares, de tamaño significativo. Estas
no se detectan de manera radiográfica, pero por lo general son secundarias por la
persistencia de procesos infecciosos crónicos que van afectando ramificaciones nerviosas
y hueso alveolar de los maxilares.
Los principales desencadenantes previos del dolor son las estimulaciones como el roce
leve que pueden ser lo más común, ya que los mecanismos de las células nerviosas del
trigémino presentan cambios funcionales y químicos en las neuronas sensoriales de los
sistemas nervioso periférico y central donde factores más probables como el aire, la
4
mímica, la masticación y el habla, pueden perturbar al desarrollo del dolor neuropático.
(Stroke, 2016)
1.1.1. Delimitación del problema
Tema: Neuralgia del Trigémino a causa de tercer molar retenido. Presentación de caso
clínico.
Objeto de estudio: Neuralgia del Trigémino
Campo de Acción: Tercer Molar Retenido, caso clínico
Área: Pregrado.
Línea de investigación: Salud oral, Prevención, Tratamiento y Servicio en salud.
Sub – líneas de investigación: Práctica odontológica, Tratamiento.
1.1.2. Formulación del problema
¿Cuáles son los signos y síntomas que se relacionan a la neuralgia del Trigémino con
retenciones dentarias de terceros molares?
1.1.3. Preguntas de investigación
¿Qué tan común es la neuralgia del Trigémino?
¿Qué género y sexo presenta mayor riesgo de padecer neuralgia del Trigémino?
¿Cuál es la edad que frecuentemente presenta neuralgia del Trigémino?
¿Como se comprende la fisiopatología de la neuralgia del Trigémino?
¿Como se diagnostica la neuralgia del Trigémino?
¿Cuáles son los tipos de tratamiento que se pueden utilizar en esta patología?
¿Cuál es relación que tienen terceros molares retenidos con la neuralgia del Trigémino?
1.2. JUSTIFICACIÓN
La aportación de este trabajo es relacionar como factor etiológico la retención de los
terceros molares con la neuralgia del Trigémino considerando que es un cuadro clínico
que tiene la particularidad de corresponder a las especialidades médicas de neurología y
neurocirugía. Sin embargo, por su semiología vinculada al sistema estomatognático,
determina que la odontología juega un rol importante para su diagnóstico e intervención.
5
La falta de criterio profesional tanto por médicos como por odontólogos se ve en los
tratamientos mal orientados, los individuos acuden en última instancia a la consulta
odontológica cuando presentan esta patología; también se han realizados diagnósticos y
tratamientos mal indicados sin obtener un resultado, más bien se ha llevado al
empeoramiento del problema, tomando a consideración que existe una alta incidencia
de terceros molares retenidos.
De esta manera se puede aportar con conocimiento y sugerir tratamientos más apropiados
para el padecimiento de esta patología, dándonos sustento necesario que nos servirá para
continuar con más estudios. Por esto el interés de mejorar de formación académica para
poder tratar oportunamente las dolencias que sufren los pacientes de una comunidad.
Este estudio va dirigido a la práctica profesional como un aporte dirigido a todos los
Odontólogos Generales, con la finalidad de que apliquen los criterios competentes a esta
anomalía neural, no se debe realizar tratamientos no idóneos y ser cuidadoso para no
alterar las mismas.
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo general
Determinar, los signos y síntomas que relacionan la Neuralgia del Trigémino con
retención del Tercer Molar mediante un caso clínico.
1.3.2. Objetivos específicos
• Identificar, signos y síntomas de la neuralgia del Trigémino mediante la anamnesis
• Definir, el diagnostico radiográfico del Tercer Molar
• Describir el procedimiento clínico a realizar
• Presentar resultados del estudio clínico quirúrgico
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
La Neuralgia del Trigémino en el transcurso del tiempo ha presentado diferentes
complicaciones y cambiando su denominación constantemente; por eso es importante
saber su historia, consecuencias y su relación con otras estructuras. La historia de esta
patología se ha conocido gracias a autores de renombre desde 1980.
Estos estudios empezaron con el Dr. Neurocirujano (Adler, 2004) que demostró que la
Neuralgia del Trigémino presenta sintomatología de forma idiopáticas o esenciales,
relacionada con las perturbaciones provocadas por la interferencia del tercer molar, y sus
efectos a distancia. En generaciones pasadas se presentaban espacios que podrían dar
cabida a otra pieza dentaria, hoy generan problemas, cuando el espacio entre la misma y
la rama ascendente del maxilar inferior es cada vez menor creando un proceso de
reducción del espacio retromolar presentándose retenida o impactada.
La reducción del espacio retromolar no es el único factor, sino también el desplazamiento
de los terceros molares, donde sus raíces van aproximándose más al canal mandibular el
cual alberga al nervio dentario, pudiendo generar alteraciones y consecuencias
patológicas a distancia. Se pueden destacar dos motivos, primero la falta de espacio que
genera un fenómeno denominado pericoronitis. Segundo este motivo es un factor neural
más peligrosos actúa a distancia y no es apreciable localmente. (Adler, 2004)
Según Redlich y Obersteiner (neurólogos e investigadores), la zona de entrada de la raíz
del nervio Trigémino es el límite donde la mielina central da paso a la periférica, y que
en el V nervio craneal abarca una longitud de 2.2 mm. macroscópicamente, la
compresión desgaste del revestimiento protector alrededor del nervio (la vaina de
mielina). Microscópicamente lleva a la desmielinización de la raíz nerviosa y esta a su
7
vez, quizás, involucra a la excitación ectópica y transmisiones apáticas desde las fibras
mielinizadas A hacia las fibras nociceptivas pobremente mielinizadas A – delta y C, lo
que podría explicar el dolor evocado por estímulos inocuos aplicados sobre las Zonas de
gatillo. (Franco, Ditto, & Gutiérrez, 2005)
La teoría más aceptada es, por daño o compresión vascular de la raíz del Trigémino,
generando irritación del nervio, pudiendo conllevar desmielinización de la raíz, lo cual
predispone a un grupo de neuronas del ganglio del Trigémino a actividad dolorosa, este
grupo focal del trigémino se vuelve hiper excitable. Sin embargo, estas lesiones
estructurales no se presentan en todos los pacientes con neuralgia del Trigémino. (Boto,
2010)
En la década del siglo XX, Walter Dandy (Prof. Cirugía neurológica), fue el pionero en
dar un contexto donde destaca que la neuralgia del Trigémino es un padecimiento
provocado por la compresión del V nervio craneal, ya sea arterial o venoso. Concepto
más acorde, mostrado en trabajos publicados por Peter Joseph Jannetta (neurocirujano),
quien demostró que la mejoría de este episodio doloroso se podía impedir
quirúrgicamente eliminando el contacto vascular, sobre todo en la zona de entrada de la
raíz del nervio Trigémino, procedimiento denominado descompresión neurovascular.
(Hernández, Rodríguez, & Villegas, 2012)
En la Actualidad se maneja una incidencia de esta enfermedad que va aumentando a partir
de los 50 años, el género más susceptible a presentar este problema son más mujeres que
hombres posiblemente por la mayor expectativa de vida. Algunos autores consideran la
dolencia como uno de los padecimientos del envejecimiento. Es probable que exista una
predisposición genética hereditaria en ciertos grupos familiares de padecer la dolencia,
pero no está claramente evidenciado todavía. (Zalduendo, 2018)
No se han encontrado causas específicas que nos determinen porque se produce,
conociéndose por la denominación de neuralgia del Trigémino idiopática por ser su
origen desconocida. De existir un suceso de estos podríamos recalcar que más probable
se presente, por la compresión de un vaso sanguíneo al nervio Trigémino cuando este sale
del tallo cerebral, o con mucha menor frecuencia, por la compresión local de un tumor.
8
Enfermos de esclerosis múltiple pueden presentar la misma sintomatología debido a la
degeneración nerviosa producto de esta enfermedad que va afectando al nervio
Trigémino. (Zalduendo, 2018)
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1. Nervio Trigémino
Es considerado el quinto par craneal, es mixto y este se presenta por una parte sensitiva y
una motora. Encargándose de inervar, otras estructuras para generar la transmisión de
estímulos nerviosos hacia las divisiones embriológicas de la cara. Siendo estas divididas
en tres procesos.
2.2.2. Configuración
Este nervio nace del ganglio de GASSER, que está ubicado en el cavum o cavidad de
Meckel, tiene fibras de tipo sensitivo porque inervan toda la zona de cara y motor, puesto
que se forma de dos núcleos, uno principal relacionado con la masticación y uno accesorio
formado por células vesiculosas. Sus ramas en relación con el nervio Trigémino se
dividen:
• Nervio oftálmico: conductor de la sensibilidad en relación con el cuero cabelludo, la
frente, parpado superior, cornea, nariz, mucosa nasal, senos frontales y partes de las
meninges.
• Nervio maxilar: conductor de la sensibilidad en relación con él parpado inferior,
mejilla, dorso y punta de la nariz, labio superior, mucosa nasal, paladar, techo de la
faringe, seno maxilar etmoidal y esfenoides.
• Nervio mandibular: conductor de la sensibilidad en relación con el labio inferior,
dientes inferiores, alas de la nariz, mentón, dolor y temperatura de la boca.
Podemos decir que este nervio en su extenso recorrido y conexión con ciertas estructuras
de la cara y de la boca es considerado como el principal en adquirir un tipo de patología
que es denominada como neuralgia del Trigémino.
9
2.2.3. Neuralgia
Esta patología es una alteración encontrada en la función del nervio Trigémino, siendo
este un problema que puede presentarse en el contacto realizado entre un vaso, arteria o
vena, provocando un mal funcionamiento.
El Dr. Neurocirujano Aizik Wolf, menciona que varios dolores pueden confundirse con
problemas dentales, pero en realidad su origen podría estar en una causa, menos común
pero más punzante, como la neuralgia del trigémino. Esta afección dolorosa va
provocando episodios recurrentes de graves y agudos dolores faciales, repentinos y
breves. Debido a que sus síntomas se asemejan a los producidos por problemas dentales
o de mandíbula, muchos pacientes acuden primero a sus dentistas y cuando van a la
consulta ya han pasado por diversos tratamientos dentales innecesarios. (Goméz, 2015)
Sabemos que el nervio Trigémino, da sensación a la cara, ojos, nariz y boca, pero en
ocasiones se afecta cuando hay compresión del nervio Trigémino, por la retención de
terceros molares que forman un saco dentro de los maxilares, que se llenara de líquido
dando paso a la formación de un quiste o tumor pudiendo afectar la mandíbula, órganos
dentales, nervios, arterias y venas que, al inflamarse se produce una causa aparente de la
neuralgia del Trigémino. Denominada también como tic doloroso o enfermedad suicida,
manifestando dolores que se extienden a la zona facial, ojos, senos paranasales, boca y
cabeza.
La dolencia de los molares se puede confundir con la neuralgia Trigémino, pero esta
puede provenir de la pulpa dental, siendo la causa principal del dolor y a su vez de los
ligamentos periodontales. Cuando el dolor es de origen dental podemos clasificarlo como
somático profundo, presentando una variedad de efectos excitatorios centrales incluyendo
dolor referido, efectos autónomos, la inducción de espasmos y puntos desencadenantes
en músculos inervados por el Trigémino. Podemos describirla como una sensación sorda
y opresiva, en ocasiones pulsátil, ardorosa, quemante, lancinante y momentánea.
Frecuentemente, al paciente se le dificulta identificar el órgano dental afectado y puede
señalar que el dolor proviene de otro, en cualquiera arcada o en la cara y cuello; por ello,
suele confundirse como dolor por otras causas mas no odontológicas. Entonces decimos
10
que es de considerable importancia determinar que la retención, impactación, e inclusión
dental pueden ser fenómenos frecuentes, con variaciones considerables.
2.2.4. Epidemiologia
Una causa principal es la compresión de la raíz nerviosa por un acomodamiento vascular.
Otra causa está constituida por las neuralgias secundarias o sintomáticas, que se
relacionan de un origen diferente. Hay una incidencia anual mostrada que se da a 4 de
cada 100.000 habitantes. Afectando con mayor frecuencia a personas mayores que entran
a la quinta década de edad. El género usualmente predispone de esta sintomatología es el
sexo femenino. Y por lo general las ramas del Trigémino más involucradas son la Maxilar
y Mandibular.
2.2.5. Clasificación
La neuralgia del Trigémino como un dolor paroxístico, unilateral, severo, penetrante, de
corta duración, recurrente, puede clasificarse como:
a) Típica o esencial: refiriéndose a un síndrome doloroso, que se limita a la distribución
unilateral de un par craneal específico o a alguna de sus ramas. En ciertos casos puede
ser bilateral con un porcentaje 4 a 8 %.
b) Atípica o secundaria: dada por una lesión u otro problema como un tumor, un proceso
postraumático, una posterapéutica, una migraña periódica o un dolor central.
En este caso una neuralgia de forma secundaria se diferencia al decir que sería:
• Origen tumoral con menos de un 2 %.
• Postraumático, secundario a fractura facial y Cirugía Ortognática en 5 a 10 %.
• Infeccioso. Los pacientes con herpes zóster desarrollan una neuralgia del trigémino
Posterapéutica que afecta a la rama oftálmica del trigémino en un 10 a 15 %.
• Disfunción temporomandibular asociada con neuralgia de la tercera rama del
trigémino Nervio Mandibular, piezas dentales afectadas en un 2 %.
• Degenerativa, como inicio de la enfermedad en la esclerosis múltiple, descartada por
estudios de diagnóstico como la resonancia magnética.
11
• Otros como: Neuralgia del glosofaríngeo, neuralgia del trigémino atípica, cefalea
histamínica de Horton, neuralgia del ganglio esfenopalatino y neuropatía periférica.
2.2.6. Diagnostico
Fundamentalmente el diagnostico se basa en la localización del dolor, comienzo,
desencadenantes, intervalos, medicación (Anamnesis), y a su vez de una exploración
física donde haremos una evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, y de músculos
masticadores. Es importante explorar siempre al paciente buscando asimetrías, teniendo
presente la distribución de las tres divisiones (oftálmica, maxilar y mandibular).
En lo que respecta a la sensibilidad. Debemos examinar todas las modalidades de
sensibilidad ya que al ser distintos los núcleos propios de la térmica y dolorosa que los de
la táctil, no es anormal que lesiones centrales produzcan anestesias disociadas. Siempre
se analizarán la mucosa circundante incluyendo la lingual. Hay que delimitar la región
afectada: la anestesia del ángulo de la mandíbula corresponde al plexo cervical y no al
Trigémino.
El reflejo corneal se altera de forma rápida en las lesiones del Trigémino de forma que,
en una afectación sensitiva de toda la cara con reflejo corneal íntegro, dudaremos la
existencia de una lesión orgánica. Se explora tocando levemente la periferia de la córnea
con un algodón mientras el sujeto mira hacia el otro lado. Encontraremos alterado si esto
no provoca un cierre de los párpados o el paciente percibe menos estímulo que en el otro
ojo.
Para determinar la movilidad que es un indicador de la función motora será examinada
mediante los movimientos masticatorios. En el acto de apertura y cierre de la boca
participan músculos muy potentes como el masetero y temporal; por lo que una afectación
unilateral puede pasar inadvertida. Esta acción la exploramos pidiendo al paciente que
muerda con fuerza un depresor y se intentará sacarlo, realizando la maniobra en ambos
lados. La apertura de la boca depende de músculos más pequeños y su alteración se
evidencia con facilidad si al decirle al paciente que abra la boca al máximo o contra una
resistencia que hagamos en el mentón, la mandíbula se desvía hacia el lado de problema.
12
2.2.7. Diagnostico Diferencial
A. Dolor dental
Dolor odontogénico por irritación del nervio, infección, caries, fractura. Dolor pulsátil
constante de leve a agudo, empeora al tacto al calor o frío. La zona afectada puede estar
adolorida y sensible, hay presencia de fiebre, malestar y cansancio. Es necesaria la
Radiografía para detectar caries, grietas o problemas en el hueso de la mandibular.
B. Sinusitis
Inflamación de la membrana mucosa de los senos paranasales producto de una infección
bacteriana, viral o micótica. Obstrucción nasal por secreciones, originando: Presión en
los oídos, Dolor de cabeza, Dolor en la mandíbula y dientes superiores, Disminución de
la percepción del olfato y gusto, Tos empeorando durante la noche, halitosis, Fatiga,
Fiebre.
C. Migraña
Es un tipo común de cefalea de intensidad variada de dolor, pulsátil latido en la cabeza,
de predominio hemicraneal. Con síntomas de náuseas, vómitos y fotosensibilidad.
D. Cefalea en racimos de Horton
Dolor periocular unilateral, intenso, lagrimeo en los ojos, rinorrea o edema palpebral,
periodos largos de dolor con remisión mayor a los presentados en la neuralgia Trigéminal,
especialmente en su forma crónica.
E. Neuralgia del glosofaríngeo
Afección que presenta episodios repetitivos de dolor intenso en la lengua, laringe, faringe
y oído, puede durar segundos hasta minutos, desencadenada por la masticación, tos,
deglución.
F. Síndrome paratrigeminal de Raede
Dolor paroxístico constante en la región fronto-orbitaria de larga duración que va cesando
lentamente. Causada por alteraciones funcionales de la arteria carótida, por lesiones
inflamatorias, traumáticas, tumores.
13
G. Neuralgia Postherpética
Suele afectar al nervio Trigémino refiriendo dolor o quemazón que persiste con
exacerbaciones de episodio pulsátil. Con muestra de erupciones vesiculares por el virus
Varicela-Zoster.
H. Esclerosis múltiple
Es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central que presenta
desmielinización y degeneración de los axones en los nervios ópticos, cerebrales y de la
medula espinal, siendo una patología progresiva de curso fluctuante que hasta el momento
no existe tratamiento curativo. (García, 2014)
2.3. Patogenia
El factor considerado principal, en establecer un riesgo en cuanto al desarrollo de la
neuralgia del Trigémino, es la edad. Otro factor no modificable es el género, la mujer es
de mayor riesgo. El consumo de bebidas alcohólicas y el tabaquismo son factores
asociados. Hay pacientes jóvenes que sufren de neuralgia del Trigémino, por lo que se
deben remitir estos casos a un neurólogo para un examen completo, ya que es un síntoma
paroxístico que puede aparecer en el estado inicial de este padecimiento, por lo tanto,
estaríamos hablando ya no de una neuralgia esencial o idiopática, sino de la neuralgia
sintomática.
La neuralgia sintomática está caracterizada por signos objetivos, presentándose un
desencadenamiento por excitación táctil y por su continuidad. Obedeciendo a lesiones
que afectan a las terminaciones del trigémino como pulpitis, periodontitis, periodontitis,
pericoronaritis, sinusitis, alveolitis, etc. Por lesiones que alteran la rama del nervio como
la osteítis central o difusa de la mandíbula, o lesiones situadas por encima de las ramas y
que son infinitamente más raras como tumores, esclerosis multilocular, glioma,
neurinoma, meningioma, etc. Pudiendo reportarse a edades tempranas.
2.3.1. Causas locales
• Enfermedades que dañan la vaina mielínica del nervio.
• Compresión del nervio Trigémino o hinchazón de vasos sanguíneos.
• Tarumás (faciales, quirúrgico oral o paranasal)
14
• Inflamación crónica con aumento en la consistencia de la mucosa oral de
revestimiento.
2.3.2. Causas prenatales
• Congénitas: malformación de la base del cráneo, distorsión del nervio acústico por
encima del plano del Trigémino, malformación basilar, Endurecimiento patológico de
un tejido u organismo por aumento anormal y progresivo de células de tejido
conjuntivo.
• Genéticas: perturbaciones hereditarias.
• Degeneración celular GASSERIANA.
• Dificultades en el progreso eruptivo de piezas dentales.
• Complicaciones en el proceso de cráneo, maxilares y dientes. (Bordas, 1949)
2.3.3. Causa genético – evolutiva
En esta teoría observamos de manera genética que no solo la afectación del nervio
Trigémino sino también que otros factores asociados provocan dolor, causando patrones
no solo locales sino generales; aumentando el estímulo a desencadenar factores no solo
sistemáticos, sino psicológicos ya que muchas veces puede confundirse estos episodios
como otro tipo de dolor sin pensar que se puede manifestar por dientes retenidos. (Duarte,
2017)
2.3.4. Tratamiento
• Farmacológico
En el tratamiento farmacológico ideal en pacientes con Neuralgia del Trigémino
considerando el manejo del fármaco como la primera línea de actuación. La
carbamazepina es el fármaco más utilizado todavía y durante décadas. Varios estudios
han demostrado la eficacia y su utilidad diagnostica ya que hay pacientes con neuralgia
del trigémino que suelen responder de manera positiva al mismo.
En ciertos casos puede ser muy poco tolerable y desencadenar efectos adversos. Estos
efectos adversos actúan sobre el SNC, provocando mareos, ataxia y diplopía, esto va a
depender de las dosis iniciales, por esta razón se recomienda iniciar con dosis bajas. Un
15
efecto colateral más común y de manera precoz es la somnolencia, que aparece a las 24 –
48 h. iniciado el tratamiento.
Otro fármaco de elección es la oxcarbazepina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
la Neuralgia del Trigémino. Puede usarse como tratamiento inicial, estudios en grupos
pequeños de pacientes han demostrado que muestra igual efectiva que la carbamazepina,
y a su vez es bien tolerada con una menor frecuencia de efectos adversos y eficaz en
pacientes epilépticos ancianos se considera un fármaco indicado en pacientes que no
responden o no toleran la carbamazepina.
Aparte de los fármacos ya mencionados y más utilizados, existen otros fármacos que
también han demostrado eficacia, aunque de forma más limitada:
1. Lamotrigina
2. Baclofeno
3. Topiramato
4. Levetiracetam
5. Lacosamida
La fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina y la pregabalina; son fármacos que se han
utilizado, pero no hay estudios controlados que los avalen, y el grado de evidencia da un
resultado bajo como tratamiento.
Varios estudios han objetivado que la inyección intradérmica de toxina botulínica tipo A
puede ser eficaz a corto plazo. La mayoría de estos fármacos ya mencionados han tenido
una eficacia como coadyuvantes a los fármacos de primera línea. Y los pacientes deberían
de probar con dos o más fármacos antes de considerar la opción quirúrgica (Carnerero,
2016).
A. Inyecciones de Botox
Recientes estudios han demostrado que las inyecciones de toxina botulínica neurotoxina
tipo A, pueden reducir el dolor causado por la neuralgia del Trigémino, bloqueando la
parte neuromuscular local inhibiendo la liberación de acetilcolina, al espacio sináptico,
funcionando como neurotransmisor produciendo relajación muscular en las personas que
16
ya no reciben alivio con medicamentos. Sin embargo, deben realizarse más
investigaciones antes de usar ampliamente este tratamiento para esta afección (Naranjo,
2018).
B. Quirúrgicos
Las opciones quirúrgicas para la neuralgia del Trigémino son de dos categorías:
1. Procedimientos paliativos destructivos.
2. Descompresión microvascular.
C. Procedimientos destructivos
Implican daños controlados de la raíz del nervio Trigémino con el objetivo de aliviar el
dolor, aunque podría haber un riesgo de entumecimiento el trigémino resultante de los
daños del nervio. Se pueden llevar a cabo para todas las causas de neuralgia del
Trigémino, incluyendo la descompresión no vascular.
D. Descompresión microvascular
Es la reubicación o eliminación de los vasos sanguíneos que están en contacto con la raíz
del Trigémino para detener el mal funcionamiento del nervio. Este proceso quirúrgico
puede eliminar o reducir el dolor de forma satisfactoria la mayoría de las veces, pero el
dolor puede regresar en algunos casos.
E. Radioterapia estereotáctica
Este procedimiento se da usando una dosis de radiación focalizada a la raíz del nervio
Trigémino. Para dañar al nervio con el fin de reducir o eliminar el dolor. La evolución del
alivio será gradual pudiendo tardar hasta un mes.
F. Rizólisis percutánea con glicerol
Es un procedimiento en el cual se dirige una aguja hacia la cisterna del Trigémino, que es
un pequeño saco de líquido cefalorraquídeo que rodea el ganglio del nervio es la parte
donde el nervio divide en tres ramificaciones y una parte de su raíz. Inyectando una
pequeña cantidad de glicerol estéril, que ira dañando el nervio, bloqueando las señales de
dolor.
17
G. Radiofrecuencia percutánea
Este es un proceso de destrucción selectiva, de las fibras nerviosas asociadas con el dolor.
Aquí se insertará una aguja hueca a través del rostro la cual estará dirigida hacia una parte
del nervio Trigémino que atraviesa una abertura en la base del cráneo.
H. Rizotomía percutánea
Es la destrucción de las fibras nerviosas del nervio Trigémino para reducir el dolor, lo
que a su vez provocara cierto grado de entumecimiento facial.
2.3.5. Complicación de la neuralgia del Trigémino
Las neuralgias pueden presentar complicaciones que pueden ser tratados en primer lugar
mediante una medicación apropiada para cada tipo de sintomatología. El tratamiento
etiológico radicará habitualmente en la eliminación de las causas y factores:
1. Pericoronaritis congestiva o supurada: Se presenta por elementos infecciosos que
circulan en la sangre, existentes en la cavidad bucal, por modificaciones vasomotoras
provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente del rodete
fibromucoso.
2. Complicaciones infecciosas extrañas: existe el riesgo de infección de arterias o
venas por la estrecha correlación que existe entre ambos.
3. Complicaciones ganglionares: son escasa; pero suele estar comprometido por
presiones o procesos inflamatorios e infecciosos.
4. Complicaciones nerviosas: neuralgia bucofacial y Trigéminal, perturbaciones
cutáneo-mucosos (afecta a la región occipital). Pueden asomar malestares que
aparentan una neuralgia facial notable, con un dolor permanente la aparición de dolor
en la región del tercer molar o referente a otras zonas de cabeza.
2.3.6. Tercer Molar
Es el órgano dental que por lo general no termina el correcto proceso de erupción, siendo
causante de varios inconvenientes de manera clínica, como pericoronaritis, reabsorción
18
de las raíces de los segundos molares inferiores, caries, formación de quistes dentígeros,
desbalance oclusal y complicaciones en la ATM.
• Generalidades
Este órgano dental corresponde a los últimos molares en erupcionar, su proceso de
erupción varia en la edad aproximadamente erupciona entre los 16 a 25 años,
presentándose dos en el maxilar superior y dos en el inferior; entra en el grupo de la
segunda dentición en la adultez son por lo general las piezas dentarias con mayor
frecuencia en retención ósea o de manera submucosa, inclusión o pueden estar
impactados. Su inclusión o retención esta generalmente asociada con problemas
patológicos pericoronarios, caries, quistes y apiñamiento dental. (Luisa Fernanda
Restrepo Rendon, 2019)
Estudios han determinado que el problema que presenta el tercer molar para erupcionar,
específicamente el inferior, es resultado de un proceso de formación y desarrollo tardío
ya que la causa evolutiva filogenética presente en el maxilar inferior es la reducción de
espacio disponible. Aunque en ciertos individuos el tercer molar erupciona de forma
correcta.
2.3.7. Relación de la neuralgia del Trigémino con el tercer molar retenido
El Dr. Adler descubrió que detrás de los terceros molares había un espacio, el espacio
retromolar, de ahí su deducción que con la evolución de la especie las mandíbulas de los
hombres se han reducido de tamaño y en muchas ocasiones las muelas del juicio no caben
en la boca, en tal caso nos encontramos con las muelas incluidas, pero la ocupación del
espacio retromolar es suficiente para generar trastornos de irritación del Trigémino.
Se entiende que el Odontón incluye diente, encía, tejido conectivo, hueso alveolar, arteria,
vena, nervio, vaso linfático y forma parte del sistema básico de Pischinger y que éste
funciona como un todo, por lo que cualquier inflamación o trastorno en el Odontón
produce una irritación que afecta a todo el sistema.
A su vez los terceros molares retenidos pueden provocar dolor, lesiones en los demás
dientes y otros problemas. Hay casos, donde los terceros molares retenidos pueden causar
19
problemas aparentes o inmediatos. Esto se debe al difícil acceso de limpieza siendo
vulnerables a las caries, enfermedad de encías a otros molares.
Se demuestra que el peligro que efectuá el tercer molar se halla a grandes rasgos,
destacando dos motivos. Primero la falta de espacio, se crea el fenómeno denominado
pericoronitis, consiste en restos de la vaina epitelial, con formación de bolsa marginal
posterior y que se contempla como principal motivo de la infección focal. sin embargo,
el segundo factor es neural, es frecuentemente más peligroso, ya que actúa a distancia y
no es apreciable localmente. Este es, principalmente, el factor que hasta ahora no ha sido
tomado mucho en cuenta.
Al momento del crecimiento o desarrollo del órgano dental, la reducción del maxilar
descrita anteriormente, y casi finalizado el periodo de crecimiento, las raíces se
aproximan cada vez más al canal mandibular, como podemos apreciar claramente en la
radiografiá del caso clínico. En este caso decimos que si la raíz del tercer molar retenido
se encuentra directamente a un lado del canal mandibular (zona de irritación).
Añadimos a este argumento que, basándonos en la ley de la palanca, la presión ejercida
por la masticación y si dado el caso faltan órganos dentales, la presión por masticación se
incrementa en mucho sobre este diente, por tanto, produce una sobrecarga, como puede
ocurrir en el caso de una oclusión traumática. Causando una mayor irritación alrededor
del canal y del nervio mandibular, conllevando un cambio en la persona y mostrándose
puntos dolorosos a la presión situada en la zona posterior del cuello a un costado de las
vértebras cervicales 2 y 3.
2.3.8. Complicaciones de los terceros molares
Los terceros molares pueden causar varios problemas no solo a estructuras externa, sino
también a las internas:
1) Daños: Ejercen presión en muchas ocasiones a su homónimo, aumentando el riesgo
de infección en la zona. Esta presión puede causar problemas de apiñamiento de otras
piezas dentales.
20
2) Quistes: Formados en un saco en el interior mandibular. Este saco puede llenarse de
líquido, formando un quiste que puede dañar estructuras óseas, piezas dentales y
nervios por la presión que ejercen sobre él. Generalmente este tipo de tumor es
benigno. Esta complicación puede requerir la extirpación de tejidos blandos y parte
de estructura ósea.
3) Caries: Los terceros molares corren mayor riesgo a presentar caries. El difícil acceso
para su limpieza es el medio para que las bacterias se desarrollen con facilidad.
Provocando dolor e inflamación en la encía de ese sector.
21
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de enfoque cualitativo porque describimos las características y
cualidades de la patología, con modalidad de estudio de caso clínico que admite la
recolección de los datos directamente en el sujeto investigado sin manipular, ni alterar las
condiciones existentes. Demostrando la efectividad del procedimiento adecuado en el
paciente luego de la aplicación de una técnica quirúrgica, para eliminar su complicación.
3.1.1. Según el tipo de diseño
• Bibliográfico: por la recopilación de información en libro, revistas odontológicas y
páginas web, presentando una búsqueda actualizada con datos necesarios que han sido
publicados.
• Descriptivo: este trabajo describe las causas, complicaciones, procedimiento a seguir,
y cómo manejar correctamente este tipo de patologías.
3.2. MÉTODOS
• Analítico–sintético: se realiza el análisis de las diferentes fuentes de información.
• Inductivo–deductivo: se analiza las revisiones científicas hallados con buena
predisposición para desarrollar la investigación.
3.2.1. Técnica
La observación es la técnica que usamos en el desarrollo del caso clínico en esta
investigación.
22
3.2.2. Instrumentos
Los instrumentos que se manipularon son: Historia Clínica, Imagen Radiográfica,
Entrevista dirigida a especialistas del área Maxilofacial de la Facultad de Odontología,
ordenador como medio digital para investigaciones en sitios webs y artículos científicos;
así como instrumentos y materiales quirúrgicos para la elaboración del caso clínico.
3.2.3. Entrevista: No Estructurada
Dr. Alex Polit Luna
Maxilo-facial Docente De La Facultad de Odontología Universidad De Guayaquil.
Cuando se realiza el diagnóstico diferencial que aparece en la región cervicofacial
debemos diferenciar los dolores de origen somático que son los que están dados producto
de daño celular y tisular, que se producen en función de los trastornos inflamatorios de
origen dental y los dolores de origen neurótico, teniendo que ver con los trastornos de los
nervios sensitivos que normalmente se producen a nivel del nervio trigémino.
La relación que existe entre las neuralgias y los terceros molares tanto inferior como
superior, corresponden a un dolor de origen somático que, al producirse los cambios de
presión, temperatura dentro de la cavidad bucal; llegan a estimular las terminaciones
nerviosas nociceptivas que trasladan los impulsos dolorosos a los centros nerviosos
superiores debido a la alteración de la vaina de mielina de los nervios sensitivos.
Los trastornos inflamatorios que están relacionados con los terceros molares son:
pericoronaritis, abscesos agudos producidos por caries penetrantes, trastornos de la
cortical alveolar y de los tejidos adyacentes y por procesos infecciosos.
Dra. Narda Aguilera Molina
Maxilo-facial Docente De La Facultad de Odontología Universidad De Guayaquil.
Normalmente los terceros molares específicamente los superiores que tienen conexión
con mayor cantidad de inervación, son los que producen más tipos de neuralgias
principalmente de la rama media del Trigémino (Maxilar). Muchos practicantes de
medicina alternativa como los homeópatas mandan a eliminar los terceros molares, sobre
todo cuando están incluidos dentro del hueso y están afectando ciertos vasos o nervios ya
23
que la presión en los vasos también produce ciertas neuralgias que se denominan
cistalgias y no solo las del Trigémino obviamente están relacionadas con las ramas
nerviosas, y la inclusión o la retención dentaria de los terceros molares también están
relacionadas.
Los terceros molares no corresponden a los dolores neuropático porque hay piezas
radiográficamente que dan una impresión de que estuvieran atravesando el nervio, y no
producen ninguna molestia, muchas veces se extraen los terceros molares por malas
posiciones, ortodoncia o porque el saco pericoronario se está engrosando para evitar
cualquier tipo de quiste o tumor, se los elimina mas no porque estén en contacto
directamente con el dentario.
La tomografía es muy importante para estudios en 3D de los terceros molares, para
determinar si están en relación con el dentario o si lo atraviesan para tomar medidas de
antes de la intervención quirúrgica. Un dolor somático por lo general más bien es un dolor
localizado y el neuropático a consecuencia de una afectación.
Experiencia: he tenido pacientes que si presentaron terceros molares en íntima relación
con el dentario en la que se supone que si un diente está presionando el nervio hay que
eliminarlo, y si en realidad el paciente tiene mucho dolor tipo neuralgia se puede
diferenciar un dolor paroxístico que no es lo mismo a un lancinante y que es diferente al
diagnóstico clínico y en lo que relata el paciente ya uno se da cuenta del tipo de dolor y
qué lo está produciendo, en este caso se extrae el órgano dental para que cedan los dolores.
Dr. Miguel Salavarría Vélez
Patólogo – Cirujano Bucal Docente De La Facultad de Odontología Universidad De
Guayaquil.
Los terceros molares si se relacionan con las terminaciones nerviosas y no corresponde a
dolor neuropático. El dolor somático es real proviene de estructuras como la piel,
músculos, hueso, partes blandas, etc.
El dolor somático es un dolor localizado y pulsátil, el neuropático se origina como
consecuencia de la afectación lesional o funcional del sistema nervioso, sin tener un
24
origen nervioso, por tanto, supone una alteración del sistema nervioso Central o
Periférico, que al sacar el estímulo que son los terceros molares tiende a desaparecer la
neuralgia. Por lo general estos estímulos dolorosos se dan por una compresión del nervio,
principalmente de un vaso sanguíneo aberrante pudiendo ser por causa dental.
Experiencia: Si he atendido, pacientes que han presentado dolores o neuralgias, pero en
forma separa siendo solo por tercer molar retenidos o por neuralgia trigeminal.
3.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Este caso clínico se llevó a cabo siguiendo un protocolo de atención:
Paciente de 38 años de edad de sexo femenino, se presentó a la consulta del departamento
de cirugía bucal en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil,
derivada del Hospital Teodoro Maldonado IESS, por presentar cuadro de migraña, dolor
muscular a nivel del cuello y edema hemifacial leve izquierdo en zona de molares, se
envía realizar radiografía panorámica, observándose semiretención órgano dental
número 38, en posición Distoangular II-B en clasificación Winter – Pell y Gregory; se
informó a la paciente sobre la sintomatología que presentaba vinculada a la neuralgia
Trigeminal. Luego del consentimiento informado se prepara al paciente con valoración
clínica respectiva, exámenes de laboratorio, RX. panorámica.
• Se planificó el protocolo quirúrgico como parte del tratamiento para la avulsión de la
pieza 38.
• Posteriormente una semana después, se somete a intervención quirúrgica: escisión,
colgajo, osteotomía, odontosección, extracción, reposición de colgajo, sutura.
• Se realiza retiros de suturas a los siete días y se hace una evaluación clínica de la
odontalgia padecida.
• Se realiza segundo control al mes después de la cirugía., mejorando su cuadro de
neuralgia.
3.4. CASO CLÍNICO
3.4.1. Historia Clínica
25
Datos Personales
Nombre del paciente: Fabiola Mantuano Seme
Edad: 38 años Sexo: Femenino Procedencia: Guayaquil Ocupación: Ama de casa
Dirección: Coop. Mélida Zalamea de Toral Mz. 3 V. 7
Signos Vitales
P/A: 110 / 70 Mg/Hg Temperatura: 37 °C Pulso: 80 x min.
Frecuencia Respiratoria: 19 R. x min.
Motivo de Consulta
“Quiero sacarme las muelas del juicio porque me duele”.
Anamnesis
La paciente no refiere antecedentes personales y familiares, tampoco antecedente
anteriores, solo describe dolor de cabeza, mejilla y zona posterior del cuello. La presión
arterial es normal, no ingiere alcohol, no es alérgica, no consume drogas; relata que fue
sometida solo a un tratamiento odontológico hace mucho tiempo, siendo una exodoncia
pieza # 25. También indica agenesia de las piezas 48. Hoy en día necesita tratamiento
periodontal, ortodóncico por apiñamiento en zona anterior y tratamiento quirúrgico de
cordales superior e inferior.
Padecimiento Actual
Dolor provocado y localizado por el tercer molar hace 3 mes, con grado de intensidad
agudo pulsátil; no soportable al estímulo de la masticación ubicado en zona del molar
inferior izquierdo, llevando a la paciente a un cuadro doloroso en parte de la cara,
repercutiendo a cefaleas intensas y dolor en zona posterior de cuello.
Antecedentes Personales
No refiere ningún tipo de problema sistémico. Presenta antecedente quirúrgico del órgano
dental # 25.
26
Antecedentes Familiares
Mamá aún vive, presenta problema de colesterol esta con medicación. Papá aún vive es
hipertenso controlado presentaba un problema de hernia inguinal.
Examen Extrabucal
1. Cuello: Anormal, aparentemente presenta inflamación ganglionar izquierdo, en zona
glandular normal; ostenta dolor en zona posterior del cuello.
2. ATM: Se logra presenciar a la exploración una leve crepitación del lado derecho con
presencia de chasquido bilateral.
3. Labios: Hipotónicos se observan resecos y agrietados, por falta de hidratación ya que
la paciente bebe poca agua.
Examen Intrabucal
La paciente a la exploración intraoral muestra una mucosa normal de color rosa brillante,
sus carillos están normales sin pigmentación, los conductos parotídeos están normales
con un flujo salival normal, se observa un proceso infeccioso a la altura de la pieza # 38,
con presencia de proceso inflamatorio de la mejilla izquierda. Zona ventral y dorsal de la
lengua y sus bordes son normales y regulares, sin variación de textura y tamaño con
movimientos normales.
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3.4.2. ODONTOGRAMA
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Presenta:
• Extracción indicada pieza # 18, 28, 38.
• Pérdida de piezas # 25 Maxilar Superior
• Agenesia de pieza # 48 Maxilar Inferior
• Caries en piezas # 26, 27, 36, 37, 44, 46, 47.
• Restauraciones en piezas: Ninguna
Figura 1.- Odontograma
28
3.4.3. FOTOS EXTRAORALES PERFIL
3.4.4. FOTOS INTRAORALES OCLUSALES
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 3.- Foto Lateral Figura 2.- Foto Frontal
Figura 5.- Foto Arcada Inferior Figura 4.- Foto Arcada Superior
29
3.4.5. IMÁGEN RADIOGRÁFICA
En el estudio radiográfico observamos porción radicular normal, tercer molar con
retención ósea Distoangular y su raíz se ubica cerca al dentario inferior, observamos
también ausencia de las piezas # 25. Y pérdida ósea en zona edéntula, espacio del
ligamento periodontal normal, lámina ósea normal.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 6.- Foto Lateral Oclusal Figura 7.- Foto Frontal Oclusal
Figura 8.- Radiografiá Panorámica
30
3.4.6. Diagnóstico
• Biotipo craneal Mesocefálico, biotipo facial Mesoprosopo
• Edentulismo parcial superior Pz. # 25, simetría de sus tercios faciales,
• Ligera desviación de la línea media mandíbula hacia el lado derecho, competencia
labial, guía canina CLASE I,
• Retención de pieza 38 posición distoangular CLASE II B;
• Agenesia de pieza # 48,
• Caries en piezas # 26, 27, 36, 37, 44, 46, 47.
Plan de tratamiento
• Eliminación de caries
• Extracción quirúrgica de pieza # 38 semiretenida.
• Tratamiento de ortodoncia para corregir oclusión y estética.
Pronóstico
Se espera mejorar cuadro clínico de la odontalgia después del tratamiento de avulsión
quirúrgica. Se considera evolución favorable.
3.5. PROCESO CLÍNICO- QUIRURGICO
1. Preoperatorio
• Mediato. - Elaboración de histórica clínica, análisis de exámenes complementarios,
radiográficos y se planifico la técnica quirúrgica.
• Inmediato. - Se preparó a la paciente 24 horas antes del proceso quirúrgico, y se
ejecutó control de signos vitales, asepsia intraoral con clorhexidina al 0.12 % y
extraoral con yodo povidona.
2. Intraoperatorio
Se utilizó anestésico Lidocaína con Epinefrina 1:80.000 al 2%, con aplicación de Técnica
de Spix, Intra ligamentosa, y Subperióstica a nivel de la pieza número 38. Luego se realizó
incisión tipo bayoneta partiendo de la zona más posterior del trígono retromolar de la
pieza número 38 llegando hasta la cara distal del segundo molar recorriendo el cuello,
31
luego se hace una descarga a nivel de la cara mesial de la pieza numero 37 quedando la
base del colgajo más ancho que su vértice y con el periostótomo se efectúa el
levantamiento del colgajo mucoperióstico, tipo envolvente.
En la osteotomía, se utiliza micromotor neumático y fresas carburo tungsteno 701 y 702,
se consigue un campo visible de la corona clínica de la pieza a extraer. (Véase en el
apartado de anexos caso clínico). Se descubre la totalidad de la corona clínica de la pieza
dentaria y se procede a tratar de luxar, no es posible la avulsión y se realiza odontosección;
logrando la avulsión con un elevador recto, ejecutando puntos de apoyo y movimientos
palanca para su luxación.
Se procede al tratamiento de la cavidad con curetaje alveolar, alisado e irrigado del
alveolo con suero fisiológico, para retirar restos de tejido, esquirlas óseas o fragmentos
de la pieza dentaria seccionada, como último paso se procede a la reposición de colgajo
con hilo de sutura 3/0 de seda, elaborando tres puntos de sutura simple: el primero en el
ángulo del colgajo mucoperióstico y los otros en las liberatrices (Véase en el apartado de
anexos caso clínico). Una vez terminado de suturar se dan las indicaciones postoperatorio.
3. Indicaciones postoperatorias
Posología Terapéutica
• Antibiótico: CURAM de 1 gr. Composición de Amoxicilina 875 mg. + Ácido
Clavulánico 125 mg. tres veces, por 7 días.
• Antinflamatorio: Ibuprofeno 600 mg. cuatro dosis por 4 días.
• Analgésico: Dexametazona de 4 mg. Después del proceso quirúrgico.
• Redoxon de 1g como medio coadyuvante en el proceso de cicatrización
a) Descanso por tres días,
b) No realizar actividades que ejerzan de fuerza.
c) No exponerse al sol o calor.
d) No ingesta de lácteos
e) Aplicar compresas de heladas en la zona injuriada
f) Dieta blanda.
g) Retiro de la sutura a los 7 días post-exodoncia
32
h) Fotografías intrabucales para control postratamiento
i) Cita de control a los 7 días después del retiro de sutura.
3.6. DISCUSIÓN
Debido a la localización de los terceros molares, tanto superiores como inferiores y la
irritación crónica, pueden producir alteraciones nerviosas o vasomotoras como: dolores
faciales, trismo, y parálisis facial ipsilateral.
El presente caso, demostrativo presentaba alteraciones provocadas por el tercer molar
retenido, para ello se procedió a determinar, que la compresión del nervio dentario inferior
induce a desencadenar estos síntomas. Por la relación que existe entre las neuralgias y los
terceros molares tanto inferiores como superiores, corresponden a un dolor de origen
somático que, al producirse cambios de presión, temperatura dentro de la cavidad bucal;
llegan a estimular las terminaciones nerviosas nociceptivas que trasladan los impulsos
dolorosos a los centros nerviosos superiores debido a la alteración degenerativa de la
vaina de mielínica de los nervios sensitivos.
Normalmente podríamos decir que los terceros molares específicamente los superiores
tienen conexión con mayor cantidad de inervación, siendo los que producen más tipos de
neuralgias principalmente de la rama media del Trigémino (Maxilar). En este caso la
paciente presenta demasiado dolor tipo neuralgia que se puede diferenciar, de un dolor
paroxístico que no es lo mismo a un lancinante y que su diagnóstico clínico es diferente
a lo que relata el paciente dándonos cuenta del factor (tercer molar) quien está
produciendo el dolor, y al eliminar el estímulo tiende a desaparecer la neuralgia.
Se hace una breve demostración terapéutica odontológica, en un solo paciente y las
condiciones que presentaba por una alteración en su cavidad bucal. Obteniendo resultados
favorables después del tratamiento.
Aunque la causa de la neuralgia del Trigémino no está completamente definida esta puede
ser de origen dental. Donde las afectaciones que se ostentan pueden ser transitorias o
permanentes, demostrando que la raíz del tercer molar al estar en contacto con el nervio
33
dentario inferior origina una excitabilidad generando impulsos nerviosos que llevaran a
la irritación del nervio Trigémino.
El Dr. Aizik Wolf, neurocirujano menciona que el dolor puede confundirse con aquel que
causan los problemas dentales, pero en realidad su origen podría estar en una causa,
menos común pero más punzante, como lo es la neuralgia del trigémino. (Ivone Gomez,
2015)
Odontólogo Efraín Ardila García Odontólogo, U. Nacional expresa que, aunque las
causas de la neuralgia del trigémino no han sido totalmente precisas, si se sabe, que
pueden ser de origen dental. Blair y Gordon sugieren que las maloclusiones y las
discrepancias en la dimensión vertical también son responsables de este problema.
34
CAPÍTULO IV
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1. CONCLUSIONES
La neuralgia del Trigémino es una patología que no está muy definida su etiología puede
presentar síntomas y episodios diferentes, es un trastorno que puede estar causada por la
compresión de vasos sanguíneos, tumores y malformaciones vasculares, un mecanismo
del dolor que aún sigue siendo inexplorado.
La odontalgia o dolor orofacial es la razón por la que acude los pacientes a la consulta de
Odontología pudiendo presentar características especiales debidas a su relación con las
diferentes estructuras anatómicas de la zona y la rica inervación existente. Pudiendo
generar una confusión en el diagnóstico de las Neuralgias del Trigémino.
En la actualidad el cirujano dentista enfrenta las condiciones más frustrantes de
odontalgia atípica, existen informes clínicos sobre el dolor de zonas específicas (molares
y premolares) a pesar de ausencia de algún signo clínico y radiográfico de dientes que
fueron sometidos a tratamientos de endodoncias luego extraídos.
El diagnóstico de dolor orofacial específico puede ser importante en el manejo de la
Neuralgias Trigéminal Clásica refractarias al tratamiento farmacológico, ya sea
descartando otras fuentes de dolor facial o dando adecuado manejo a otros cuadros de
dolor facial concomitantes a la NTC.
La Neuralgia Trigéminal es un cuadro clínico que se caracteriza por un dolor abrupto,
generalmente unilateral, de paroxismos dolorosos breves y muy severos de distribución
Trigéminal en una o más de sus ramas a diferencia de una odontalgia se manifiesta dolor
de manera repentina y se produce como consecuencia de una estimulación de la raíz
nerviosa que irrita el nervio de la pieza dental.
35
4.2. RECOMENDACIONES
1. Estudiar cuidadosamente a todo paciente al que se presuma una neuralgia facial,
incluyendo la neuralgia Trigeminal.
2. Descartar la presencia de alguna enfermedad como posible causa; por medio del
examen clínico neurológico, las pruebas de laboratorio, TAC y electro-
conducción.
3. Indicar al paciente que la irritación del nervio es consecuencia de una estimulación
producto de una retención dental o proceso infeccioso.
4. Los pacientes que sigan presentando períodos de remisión del dolor, deben ir a
especialistas indicados para esta patología.
5. Hay que aconsejar que la neuralgia del trigémino no tratada o mal tratada puede
llevar a problemas depresivos, y puede conducir al suicidio.
6. Detallar que no todos los dolores orofaciales son producto dental. Puede generar
confusión al odontólogo en su diagnóstico.
7. Establecer con el paciente expectativas reales a conseguir, explicándole las
posibilidades reales de tratamiento.
8. Hay que explicar que los tratamientos odontológicos realizados por dolor, sin una
valoración adecuada no son reversibles y podrían generar más daños.
36
5. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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sistema Neuro-vegetativo producidas por problemas dentales y amigdalares. En D. E.
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38
6. ANEXOS
39
6.1. ANEXO 1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
OC
TU
BR
E
NO
VIE
MB
RE
DIC
IEM
BR
E
EN
ER
O
FE
BR
ER
O
MA
RZ
O
AB
RIL
REVISAR INFORMACIÓN x
x
x x
SUSTENTACIÓN x x x
6.2. ANEXO 2.- PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
Rx. Panorámica $ 10.00
Exámenes de Lab. $ 10.00
Suero fisiológico 1L $ 4.50
Materiales Varios Qx. $ 8.50
Solución povidona $ 2.50
Gasa $ 2.25
Algodón $ 1.00
Hilo para sutura 3/0 $ 3.50
Fresas quirúrgicas $ 6.00
Hemostático $ 15.00
Dexametazona 4mg $ 0.70
Transporte $ 10.00
TOTAL $ 73.95
40
6.3. ANEXO 3.- HISTORIA CLÍNICA
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 9.- Historia Clínica
41
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 9. 1
Figura 9. 2
42
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 9. 3
43
6.4. ANEXO 4.- FICHA CLÍNICA CIRUGÍA
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 10.- Ficha Clínica
44
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 10. 1
45
6.5. ANEXO 4.- EXAMENES DE LABORATORIO
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 11.- Examen de Laboratorio
46
6.6. ANEXO 5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Figura 12.- Consentimiento Informado
47
6.7. ANEXO 6.- FOTOGRAFÍAS
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 2.- Aplicación Anestésico 2%
Foto 1.- Instrumental Quirúrgico
48
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 3.- Incisión en Bayoneta
Foto 4.- Sindesmotomia de inserciones gingivales
49
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 5.- Limpieza de la Zona
Foto 6.- Osteotomía y Odontoseccion
50
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 7.- Fractura Intencionada de la corona
Foto 8.- División cornal
51
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 9.- Extracción del segmento restante
Foto 10.- Sutura
52
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Jorge Tamayo Castro
Foto 11.- Pieza extraída en fragmentos
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DOCUMENTACIÓN
54
55
56
57
58
59
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61
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63
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66
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