CARBONELL y Instituto Pediatría síndrome de Re ye, viral

Sesión del 13 de febrero de 1972

SÍNDROME DE REYE. DIÁLISIS. CURACIÓN

Dres. XAVIER CARBONELL ESTRANY y DAVID RUIZ GÓMEZ

Instituto CorachánServicio de Neonatología y Pediatría

(Director: Dr. MARTÍN CARBONELL JuANico)Barcelona

Creemos interesante el aportar un nuevo caso de síndrome de Re ye,por ser de los primeros publicados en nuestro país y para ayudar a ladivulgación de una entidad cuya frecuencia se evidencia cada día más.

Se trata de una enfermedad de abigarrado cuadro neurológico, sus-ceptible de confundirse con una encefalitis viral y con elevadísimo índicede mortalidad, como posteriormente veremos.

ANTECEDEN-1'ES (Cuadro I).Niña de un mes y tres semanas de vida, nacida de embarazo y parto

normales. Estuvo perfectamente bien hasta cinco días antes de la ad-misión, cuando desarrolló síntomas catarrales de vías respiratorias altascon fiebre poco intensa. Se trató con Eritromicina y al tercer día se co-

CUADROSÍNDROMES PRODRÓMICOS

Infección respiratoria banal (cuatro días).Fiebre (aspira tres últimos días 350, 250 y 250 mgs.).Vómitos.Irritabilidad.

Quinto día.Hipotermia.Rechazo del alimento.

* Sesión conjunta con la Sociedad Valenciana de Pediatría, celebrada en.el Real Monasterio de El Puig (Valencia).

SÍNDROME DE BEYE 451

menzó terapéutica con aspirina infantil en dosis fraccionadas, siendo lasdosis totales diarias 350, 250, y 250 mgs., respectivamente.

El estado general de la niña estuvo perfectamente conservado hastaun día antes del ingreso, en que los padres notaron intranquilidad, llan-to, tendencia a hipotermia, rechazo del alimento y vómitos, siendo traídaal día siguiente por la persistencia de los síntomas.

CUADRO IICLÍNICA AL INGRESO

Sensación de gravedad.Palidez.Vómitos.Hipérnea.Estupor.Irritabilidad.Mirada ausente.Alteraciones pupilares.Hipertonia generalizada (opostótonos).Hiperreflexia tendinosa.

EXPLORACIÓN AL INGRESO (ClladÍO II).Encontramos a un lactante con sensación de gravedad, palidez de

piel y mucosas, con estado de nutrición excelente, la temperatura axilarera de 36 grados.

Llamaba la atención la marcada irritabilidad alternando con fasesde estupor. La mirada era inexpresiva y ausente.

Existía polipnea acusada (80 por m.) con moderado tiraje y aleteonasal. La auscultación cardio-pulmonar no reveló nada anormal.

El abdomen era normal, no existiendo visceromegalia.También se apreció hipertonía generalizada con tendencia a opistä-

tanos y exaltación de reflejos tendinosos. Las pupilas, ligeramente mió-ticas, mostraban respuesta perezosa a la luz.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Cualro III).Todas las entidades que se señalan en el cuadro se fueron descartan-

do por datos de laboratorio y evolución clínica (ver también Cuadros IVy IV bis).

Durante la tarde del ingreso persistió cuadro neurológico florido deentrada, acentuándose más aún la hiperapnea, dando lugar a alcalosisrespiratoria, ya habiéndose corregido la acidosis metabólica inicial. Mástarde sobrevino crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, realizando

Urea, 0'33 g. por milpH. 7'21BS, 15'9 mEq/1EB, 11'2 mEq/1pCO 2 , 42 mm. Hg.Tipo de protrombina, 100 %Tiempo de coagulación, 3 m. 10 s.Tiempo de sangría, 2 m. 50 s.Fibrinógeno, 185 mg. %Bilirrubina total, 105 mg.%Bilirrubina directa, 0'30 mg. %SGOT, 87 U.SGPT, 180 U.1\111„, 1'7.30 microgram. por 100 milProteinograma, normal.

HematocritoHemoglobinaPlaquetasLeucocitos

N. cayadosN. segmentadosEosin6filosLinfocitosMonocitos

Proteínas totalesCalcioFósforo -Fosfatasas alcalinas

38%13'2 g. %

265.000/mmc.8.700/mmc.

4%21 '%

2%70 '%

3 %5'8 g. %

11'6 mg. %7'8 mg. %

21 U. BodGlucosaSodioPotasioCloro

oxiclasa, 1 g. %140'5 mEq/1

4'85 rnEq/1110'2 mEq/1

452 X. CARBONELL ESTRANY Y D. RUIZ GÓMEZ

CUADRO IIIPROBLEMA DIAGNÓSTICO DE ENTRADA

Meningitis.Encefalitis.Encefalopatía degenerativa.Encefalopatía hipertensiva.Encefalopatía hipernatrémica.Intoxicación hídrica.Intoxicación química.Coma urémico.Coma hipoglucAmico.Acidosis dia.bética.Convulsión febril.Epilepsia.Cardiopatía (fibroelastosis endocárdica).Síndrome de Re ye.

CUADRO IVDATOS DE LABORATORIO DE ENTRADA (SANGRE)

SiNDROME DE REYE 453

vómitos en posos de café. Se determinó glucemia por el método de «dex-trostix » dando valores marcadamente hipoglucémicos, administrándoseglucosa hipertónica E.V. hasta corregir dicha hipoglucemia, sin que porello cesasen las convulsiones. Todo esto hizo más fuerte la sospecha desíndrome de Re ye, confirmándose ulteriormente al determinar las restan-tes pruebas analíticas (NH3, Transaminasas, etc.).

DATOS DE LABORATORIO DE ENTRADA (Cuadros IV y IV bis).Cabe destacar como datos positivos : acidosis metabólica, hipoglu-

cemia y aumento del amoníaco en sangre y de las transaminasas, así comoatrofia parcial de ambos N. ópticos.

CUADRO IV BISOTROS DATOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

L. C. R. CultivosAlbúmina 0'15 g. %o Albúmina, indicios.Glucosa ... ... 0'52 g. %o Sedimento, 3 leucoc/campo.Células 10/mmc. No aminoaciduria.Sedimento, linfocitos. EEC, sin grandes trastornos.

ECO, normal.Orina ECG, aumento potenciales V.I.

L.C.R., negativo, Radiografía cráneo, normalSangre, negativo. Radiografía tórax, normal.Orina, negativo. Fondo de ojo, atrofia parcialHeces, negativo. ambos N. ópticos.

TRATAMIENTO (Cuadros V y VI).

CUADRO VTRATAMIENTO

Perfusión glucohiposalina. Dosis bajas. Enema de limpieza.Bicarbonato Na. Transfusión de sangre (40 c.c.).Hidrocortisona. Ampicilina-gentamicina.Manitol al 20% (1 g. por K.) . Neomicina. oral.Glucosa hipertónica. E.V. Gammaglobulina.Vitamina K. Diálisis peritoneal.Valium-luminal-gama-OH.


CUADRO VIDIÁLESIS PERITONEAL

Duración, seis días.Total de líquido dializado, 10 litros.Cantidad de líquido por ciclo : 150-200 c.c.Composición del líquido de diálisis140 mEq/1 Na.

3'5 inEq/1 Ca.1'5 mEq/1 Mg.

101 mEq/1 Cl.44 mEq/1 lactato.

EVOLUCIÓN CLÍNICA (Cuadro VII).La niña permaneció en coma profundo durante los primeros ocho,

días, añadiéndose manifestaciones convulsivas recurrentes localizadas ogeneralizadas sin ajustarse a un patrón uniforme. Al tercer día sobrevino,status convulsivo, siendo necesaria la administración de Luminar Va-lium y gama OH que detuvieron las convulsiones en parte. A este estado,sucedió otro de hipotonía e hipertonía alternante al que se añaden con-vulsiones esporádicamente. Al séptimo día de enfermedad se inicia me-joría neurológica progresiva, disminuyendo lentamente al estado d e .coma y demás alteraciones hasta hacerse la exploración neurológica conipletamente normal al décimoprimer día de iniciarse la enfermedad.

CUADRO VIIEVOLUCIÓN CLÍNICA

VómitosEstupor-coma + + + + + + +Hipertonía + + + + + + Hipotonía + +Convulsiones + + + + + + +Apneas + + + Hiperapneas + +Híleo-vej. paralit. + + +IctericiaHepatomegalia + + + + + +EsplenomegaliaFiebreHemorragiasBroncoplejía

SÍNDROME DE REYE 455

Durante toda la evolución ocurrieron anormalidades pupilares y dela musculatura ocular caprichosas y frecuentes (miosis, midriasis, nis-tagmos, etc), así como pausas de apnea breves que no motivaron cianosis.

El segundo día de enfermedad apareció hepatomegalia de cuatro

.23

▪

1.200-

000-

800-v)

5▪ 600-

400

200;

2 , '

á 6 7 8' 9 10 11 DIAS

DIALISIS P

Fig. 1

centímetros que, tras breve período de estacionamiento, fue decreciendo,siendo de un centímetro el día de alta.

También durante el acmé de la enfermedad existieron íleo y veji-ga paralítica.

Ligera insuficiencia renal con oliguria y con cifras de urea modera-damente elevadas ocurrió en los primeros días, así como estado bron-copléjico.

No se observó ictericia en ningún momento.Sólo apareció fiebre en el segundo día de enfermedad. En las figu-

ras 1, 2, 3 y 4, y cuadro VIII se expresa la evolución de diferentes da-tos de laboratorio a lo largo de la enfermedad. Actualmente tiene cin-co meses de vida y pesa 7.050 g. Ha mantenido muy buen estado ge-neral durante su control ambulatorio. La evolución neurológica ha sidoaceptable; conoce, ríe, juega con las manos, aunque no sostiene perfec-tamente la cabeza. Ultimamente aparecieron espasmos de flexión y enel EEG realizado, aunque no se manifestó típica hipsarritmia, sí su-gería la posibilidad de que apareciese ulteriormente, por lo que se tratócon el ACTH, desapareciendo los mencionados espasmos y mejorandolos trazados electro-encefalográficos de control.

Existe, pues, un interrogante sobre posibles secuelas neurológicasfuturas.

456 X. CARBONELL ESTRANY Y D. RUIZ Gi/MEZ

COMENTARIOS.

Desde la publicación del síndrome por REYE en 1963 3 , el númerode casos en la literatura ha sobrepasado los 125 ". Probablemente estono refleja en absoluto su frecuencia real, siendo ésta imposible de es-tablecer hasta que no sea más conocido. Cuando se ha realizado unestudio prospectivo como el efectuado entre varios hospitales en Esta-dos Unidos ", en treinta meses se han diagnosticado 62 casos.

Revisando nuestra casuística del Instituto de Puericultura e Ins-tituto Corachän hemos hallado cuatro casos más etiquetados de ence-falopatía de oscuro origen 1 y que con mucha probabilidad se tratabadel síndrome de Re ye, desgraciadamente mal estudiados para podersepresentar con un mínimo de rigor científico.

La mortalidad es altísima, en el grupo de dos meses a catorce ariosdel 83 por ciento y en el grupo de menos de dos arios del 95 porciento 18.

Creemos, pues, que nuestro caso es el más joven publicado en todala literatura y de los pocos que a su edad han sobrevivido.

Hemos resumido en el cuadro IX las características clínicas de es-tos niños recopilando las manifestaciones de 100 casos publicados enla literatura 12,", 18 ,", comparándolas con el nuestro.

J. CARIsONELL Y D. RUIZ

1.0001

900

800-

700-

600-

o«e;

500-

Z.400-

00.

200-

100-

/

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\

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e---• S GOT

e---0 SGPT

Í2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il DIAS

DIALISIS P

Fig. 2

k /

7'6

7'4

7'3

7'2.4

-6 7 8 901A5

55

EE 45

H 35

25a.

15

323028

262422201816


Se sabe cursa de forma bifásica, existiendo un antecedente de en-fermedad respiratoria febril trivial, gastro-intestinal o la varicela 2,10,17,24._Al recobrarse de él (dos-siete días del comienzo) inicia vómitos ge-neralmente en poso de café, para a las tres horas dos-tres días aparecersintomatología neurológica. Esta, en una primera fase, es de excesivahiperactividad, con existencia de una hiperapnea muy manifiesta quecursa con alcalosis respiratoria y que sólo traduce una estimulación ex-cesiva del centro respiratorio sin patología cardio-pulmonar. Posterior-mente la sintomatología neurológica cambia, existiendo depresión cen-tral grave, coma, convulsiones y ulterior acidosis metabólica 16 , adoptán-dose unas anomalías de la postura-codos flexionados, piernas extendi-das y manos cerradas, que se sabe no sólo aparece en los cuadros neu-rológicos puros, sino también en el fallo hepático agudo ".

SINDROME DE REYE

DIALISIS

Fig. 8


Suele sobrevenir la muerte en tres-cuarenta y ocho horas con elcuadro neurológico florido —apneas, convulsiones, coma— sin existirapenas sintomatología clínica del gravísimo fallo hepático, pues la he-patomegalia es mínima, si existe, y no hay ictericia.

En el cuadro X mostramos los exámenes complementarios, que noaportan ningún dato de interés.

Existe, por otra parte, una serie de datos complementarios que sonfundamentales para el diagnóstico (cuadro XI). Ya se han citado lostrastornos del equilibrio ácido-base. Se ha demostrado recientementeuna evidente intoxicación por amoníaco, cuyo ascenso es paralelo al delas transaminasas, brusco y de rápida reversibilidad, normalizándoseambos en los sobrevivientes en tres-siete días ". Creemos es importan-te prodigar dichos análisis para poder detectar la anomalía antes deque se normalice o fallezca el niño,.

Es evidente que la eliminación hepática de bilirrubina está con-servada, dato que concuerda con su normalidad bioquímica y ausenciade ictericia.

La hipoglucemia 2 , 3 , 4 , 11 , 13 , 15 21 ,23 ,24, 28,30 es prácticamente constanteen estos enfermos, cursando con hipoglucorraquia y siendo poco clarosu origen. Posiblemente radique en una depleción de los depósitos deglucógeno. Es, evidentemente, muy rebelde y las convulsiones no serelacionan únicamente con ella, dada la ausencia de respuesta al admi-nistrar glucosa hipertónica.

No son infrecuentes los trastornos de coagulación por déficit delos factores dependientes de la vitamina K, no debiéndose confundircon un cuadro de coagulación intravascular ".

La afectación renal es moderada, con urcas poco alteradas y, enalguna ocasión, aminoaciduria generalizada transitoria.

El electro-encefalograma es muy valioso para valorar la evolución,siendo los cambios difusos, rápidos, con voltajes mínimos y de rápidareversibilidad, si el niño sobrevive.

Así, pues, el diagnóstico (Cuadro XII) se basará en la existencia deunos pródromos, encefalopatía de comienzo brusco con líquido céfalo-raquídeo normal a excepción de hipoglucorraquia y fallo hepático gra-ve reversible, detectable sólo bioquímicamente.

El diagnóstico clínico-biológico, que no ofrece demasiadas dudas,puede apoyarse con el anatomo-patológico, pero el riesgo de la biop-sia hepática en estos niños es indudable.

Las características anatomo-patológicas son comunes en todas laspublicaciones 3 , 9 , 14 , 15 , 16 , 17 , 22 , 23 , 26,30,32,33 y las hemos resumido en el Cua-dro XIII, configurando el nombre de encefalopatía y degeneración gra-sa de las vísceras.

Hematócrito. ... 385 30% 29% 45% 41% 39% 39 40% 39% 385G

Leucocitos 8.700 10.700 8.700 7.600 10.200

Plaquetas N N N 68.000 100.000 110.000 • N

Glucemia+. N 0 1081 N N N N N N N

Urea 0,33 0,66 0,50 0,60 0,59 0,2

Sodio N 5 N N N 9 N N 162 N

Potasio N 8 N N N 0 3,4 3,8 N N

Tpo. proteoun, N N N 98% N

Pilirinog N 120 N N

Prot. tota. 5,8 5,9 5,9 4,8 4,4 5 9,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 72.

Transfusión de sangre 01 tercer dio.so Glucosa en perfusión y liq. de diälisis.


CUADRO VIIIEVOLUCIÓN DE OTROS DATOS DE LABORATORIO

CUADRO IX

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Revisados Actual

Antecedentes ... 75 % SiVómitos 76 % SiAnoma. posición 76 % SiConvulsiones ... 72 % SiComa ... 71% SiFiebre ... 57% SiTrast. respirat. 49 % SíHepatomegalia 39 % SiRash 10% No


Si bien clínica y biológicamente el cuadro está perfectamente de-limitado, no existe así respecto a su etiología, donde las teorías son múl-tiples 1 ,26 , 7 , 9 , 11 , 14 , 11 , 18 , 19 , 21 , 22 , 28,29 y están resumidas en el Cuadro XIV.

CUADRO X

NormalidadSerie rojaSerie blancaVelocidad de sedimentación globularElectrólitosBilirrubinaAlbúminaCélulas.Líquido céfalo-raquídeoUrea (generalmente)Cultivos negativosElectro-cardiogramaRadiología

Sin duda, la que más predicamento tiene es la infectiva, aunquenunca han podido aislarse bacterias, a pesar de los repetidos intentos.La existencia de pródromos infectivos, la descripción de casos en her-manos o contactos íntimos, y el aislamiento - en algunos casos de ciertosvirus: Echo 11, Coxsachie A, Reovirus, a Adenovirus tipo 3, hacen pen-sar en este origen.

No se puede descartar que sea una enfermedad de grupo posviralprovocada por una toxina elaborada durante la enfermedad prodrómica,o bien sea una respuesta inmunológica anormal.

Se han buscado y descartado . multitud de tóxicos como agentescausantes. Los salicilatos, que inicialmente tenían muchos defensores,arsénico, plomo, barbitúricos, se han podido eliminar. No obstante, nopodemos olvidar el parecido del cuadro con los niños que han ingeridola aflotoxina del aspergillus flavus o bien un fruto de Jamaica llamadoBlighea Lapida.

Una tercera teoría, sin ninguna base sólida por el momento, nodescarta la posibilidad de un defecto metabólico intrínseco desconoci-do, que, ante una serie de desencadenantes, provoque el cuadro des-crito.

La ausencia de una etiología clara en este momento justifica quesólo podamos efectuar un tratamiento sintomático que hemos resumi-do en el Cuadro XV. . .

No insistiremos en los tres primeros puntos, cuya necesidad es evi-dente.


CUADRO XIDATOS COMPLEMENTARIOS

Equilibrio ácido-base ... Muy alterado.Amoníaco Descenso : I, II, V, VII, IX, X.SGOT-SGPT Ocasionalmente.Glucemia ... Muy disminuida.Glucorraquia Muy disminuida.Aminoaciduria Muy aumentadas.Coagulación Muy aumentado.Electro-encefalograma Alcalosis res. Acidos m.

CUADRO XIIDIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE REYE

1. Pródromos.2. Encefalopatía, comienzo brusco.3. LCR normal, excepto glucorraquiet.4. Hipoglucemia.5. Fallo hepático :

— Aumento SGOT-SGPT— Aumento de amoníaco

CUADRO XIII

HISTOLOGÍA

1. Alteración cerebral:Cambios inespecíficos, edema, congestión, hipoxianeurona!, no inflamación, hemorragia perivascular.

2. Alteración hepática:Degeneración grasa, pálido, amarillo, vacuolas te-ñidas con sudán, cambios difusos, apneas, necro-sis, no inflamación.

3. 'Otros órganos:Degeneración grasa renal. Ocasionalmente degene-ración grasa miocardio.

4. Reversibilidad.


CUADRO XIVETIOLOGÍA

1. Infecciosa.2. Tóxica.3. Disfunción metabólica intrínseca.

CUADRO XVTRATAMIENTO

1. Mantenimiento hidro-electrolítico.2. Corrección del equilibrio ácido-base.3. Mantener las vías aéreas libres.4. Diacepán o gama OH. EV.5. Glucosa hipertónica.6. Esteroides.7. Manitol.8. Antibiótico.9. Diálisis peritoneal.

Problema terapéutico importante lo presentan la rebeldía a la me-dicación habitual de las convulsiones que, como hemos dicho, no sonatribuibles a la hipoglucemia, aunque ésta exista y debe tratarse. Lasdosis de Diacepán EV llegaron a ser tan elevadas que provocaron de-presión del centro respiratorio, la utilización de gama OH EV solucionóeste problema. La utilización de los esteroides, como casi siempre, esdebatible por cuanto no es claro su efecto sobre el trastorno hepático.Los justificamos para disminuir edema cerebral, junto con el manitol EV.

Dado el curso del pequeño, que hacía temer por su defunción, de-cidimos emplear medidas terapéuticas agresivas. Ante la dificultad enaquel momento de efectuar una exanguin.o-transfusión, cuya utilidad enel fallo hepático es reconocida 8 , decidimos practicar diálisis peritonealpara corregir la acidosis metabólica, removiéndose hidrogeniones y ad-ministrándose lactatos, disminuyendo la amoniemia por ser éste diali-zable y aumentando la glucemia.

La magnífica tolerancia, la sencillez de la técnica, si. se tiene unequipo entrenado y un laboratorio capaz, y la corrección biológica gra-dual, no excesivamente rápida, creemos la justificaron plenamente.

Este es el segundo caso de la literatura de síndrome de Reye"tratado con diálisis ; ambos han sobrevivido. La posibilidad de queesta técnica abra nuevos caminos en la terapéutica del síndrome, laedad del pequeño y la divulgación del cuadro creemos justifica su pre.sentación.

464 X. CARBONELL ESTRANY Y I). RUIZ GÓMEZ

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