MINISTERIO DE SALUD

Oficina General de Epidemiologa

Programa de Control de Zoonosis

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE CARBUNCO EN HUMANOS

Nombres y apellidos del paciente: _________________________________________

Edad: _____ aos Sexo:

[ ] Masculino[ ] Femenino

N de Historia Clnica: ______Establecimiento de salud: ________________________

Direccin del paciente: _____________________________________________________

Localidad: ___________________________ Distrito: ________________________

Fecha de Atencin: __/__/__

[ ] Hospitalizado[ ] Consultorio

Ocupacin:[ ]Agricultor

[ ]Criador de Ganado[ ]Carnicero

[ ]Su casa

[ ]Otro Especifique: ____________________________

Fecha de inicio de sntomas: __/__/__Tiempo de permanencia: ___ das

Evolucin del paciente:[ ]Curado[ ]Fallecido, fecha: __/__/__

Sntomas y Signos.-

[ ]Fiebre[ ]Cefalea[ ]Mialgia[ ]Artralgia[ ]Vmitos

[ ]Diarreas[ ]Adenitis[ ]Lesin Cutnea, localizacin:_______________________

Otros: [ ] especifique: _______________________________

Caractersticas del Contacto [Con La Fuente De Infeccin].-

Objeto de Contacto:

Beneficio de Animales Enfermos

[ ]Fecha: __/__/__

Otro tipo de manipulacin de carne[ ]Fecha: __/__/__

Ingestin de carne de animal enfermo[ ]Fecha: __/__/__

Especie de animal involucrado en el caso:

[ ]Bovino[ ]Ovino[ ]Caprino[ ]Porcino[ ]Equino

[ ]Otro, especifique que animal: _____________________________

Direccin donde sucedi contacto: ___________________________________________

Localidad: ____________________ Distrito: _________________________________

Seguimiento del Caso.-

De ubicarse el hato problema, utilcese la ficha de investigacin epidemiolgica correspondiente. Ficha Animal N: _______

Confirmacin por Laboratorio [ ]Si [ ] No - Por: [ ]Gram[ ]Cultivo[ ]Serologa

Medidas de Control del Brote.-

En animales.-

Entierro Sanitario del cadver [ ]

Desinfeccin [ ]

Beneficio del animal enfermo o comercializacin del cadver [ ]

Otro [ ] Especifique: _________________________________________________

En humanos.-

Atencin mdica: [ ]

Por: [ ] MINSA[ ] Particular

Inicio de Tratamiento [ ]Notificacin inmediata [ ]

Otro [ ] Especifique: _________________________________________________

______________________________________________________

Nombre y Apellidos del Responsable de la Investigacin