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CARDIOLOGADr. Rubn Azaero Reyna
Mdico Cardilogo
Hospital Nacional Dos de Mayo
Magister en Docencia e Investigacin
AoNumero de preguntas
por ao
2003 9
2004 7
2005 7
2006 9
2007 5
2008 8
2009 6
2010 6
Numero medio de
preguntas 7.125
0
2
4
6
8
10
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Evolucin nmero de preguntas por ao
Curso ENAM ESSALUD
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa2Dr. Rubn Azaero
SUBTEMA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL
CARDIOPATA ISQUMICA 2 1 3 3 2 1 1 2 15
INSUFICIENCIA CARDIACA 1 3 1 1 1 1 1 1 10
SHOCK EN GENERAL 1 - 3 1 - 2 1 - 8
ARRITMIAS CARDIACAS - 1 - 1 - 1 - 1 4
HIPERTENSIN ARTERIAL 2 1 - - - 1 - - 4
CARDIOPATAS CONGNITAS 1 - - - 1 1 - - 3
FIEBRE REUMTICA 1 - - 1 - - - 1 3
VALVULOPATAS - 1 - 1 - - 1 - 3
CARDIOMIOPATAS - - - 1 1 - - - 2
ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1 - - - - - 1 - 2
OTROS - - - - - 1 1 - 2
ENFERMEDAD PERICRDICA - - - - - - - 1 1
Curso ENAM ESSALUD
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa3Dr. Rubn Azaero
CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA
La Enfermedad Coronaria, un Problema de Salud
a nivel mundial
Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principalcausa
Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en elmundo cada ao y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros pases
desarrollados.
Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo elmundo.
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Cardiologa5Dr. Rubn Azaero
Factores de riesgo CV convencionales
Modificables
Dislipidemia
Tabaquismo
HTA
Diabetes mellitus
Obesidad
SedentarismoTodos ellos alteran:
- las funciones normales del endotelio vascular
- la conservacin de una superficie anticoagulante
- la defensa contra las clulas inflamatorias
No modificables
Edad
Sexo
Antecedentes familiares
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Cardiologa6Dr. Rubn Azaero
Factores de riesgo CV no convencionales
Homocisteina
Fibrinogeno dimero D
PCR
Lipoprotena A
Infecciones
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Cardiologa7Dr. Rubn Azaero
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Cardiologa8Dr. Rubn Azaero
Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y
gran calibre produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de contenido lipdico
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Cardiologa9Dr. Rubn Azaero
Anatomia de Disrupcin de placa
Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico
trombogenico de la
sangre
Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.
Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico
trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa Vulnerable Placa Estable
Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa
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Cardiologa10Dr. Rubn Azaero
Angina de pecho crnica estable
Dolor, opresin o malestar, generalmente
torcico, atribuible a isquemia miocrdica
transitoria y acompaada de alteraciones de la
funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas
caractersticas no han variado en el ltimo mes.
Definicin
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Cardiologa11Dr. Rubn Azaero
Angina de pecho Calidad: opresivo" pesadez" " "sofocante" ; o un disconfort. Angina
casi nunca es tipo punzada o lacerante y usualmente no cambia con la postura o respiracin.
Duracion un episodio anginosos tpico usualmente dura minutos. Disconfort que permanence por horas raramente es angina
Localizacin usuamente retroesternal con irradiacin al cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interna de MSI no esinfrecuente. Dolor por encima de la madibula, o debajo del epigastrio o localizado en una pequea rea del hemitrax izquierdo es infrecuenteque sea angina. Nunca es localizado a punta de dedo o en un area pequea
Provocacion - angina es generalmente desencadenado por ejercicio o stress emocional, y cesa con el reposo o nitratos en 30 segundos a minutos.
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Cardiologa12Dr. Rubn Azaero
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Cardiologa13Dr. Rubn Azaero
Clasificacin segn la Sociedad
Canadiense de Cardiologa
I Ejercicio prolongado Ninguna
II Caminando ms de dos cuadras Leve
III Caminando menos de dos
cuadras Moderada
IV Actividad mnima o en reposo Severa
Clase funcional
Actividad Limitacin
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Cardiologa14Dr. Rubn Azaero
Confirmacin del diagnstico
PE aplicable
P. de esfuerzo sin tto.
Anormal Normal Normal Anormal
Diagnstico CI
(segn clnica y
severidad)
Otra prueba desobrecarga
Normal Anormal
Baja probabilidad de CI
Eco-esfzo.
Eco-dobuta.
Tl-dobuta.
Tl-esfzo.
Tl-ATP
Aplicabilidaddudosa
PE inaplicable
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Cardiologa15Dr. Rubn Azaero
INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa16Dr. Rubn Azaero
Indicaciones para la revascularizacin en la angina estable o la isquemia
silente
Subgrupos de enfermedad coronaria segn la anatoma Clase Nivel
Para el
pronstico Tronco comn izquierdo > 50% I A
Cualquier DAI proximal > 50% I A
Enfermedad de 2 o 3 vasos con la funcin
del VI afectada I B
rea importante de isquemia probada
(> 10% del VI) I B
nico vaso permeable restante > 50%
de reestenosis I C
Para los
sntomas Cualquier estenosis > 50% con angina limitante
o equivalente que no responde a TMO I A
Disnea/ICC e isquemia/viabilidad en > 10% del
VI irrigado por arteria con estenosis > 50% IIa B
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Cardiologa17Dr. Rubn Azaero
Indicaciones para la ciruga de revascularizacin coronaria frente a la
intervencin coronaria percutnea en pacientes estables con lesiones adecuadas
para ambas intervenciones y con un riesgo quirrgico estimado bajo
Subgrupos de enfermedad coronaria A favor de CABG A favor de ICP
segn la anatoma
Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI no proximal IIb C I C
Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI proximal I A IIa B
Enfermedad de 3 vasos con lesiones simples,
revascularizacin funcional completa con ICP I A IIa B
Enfermedad de 3 vasos con lesiones complejas,
revascularizacin funcional incompleta con ICP I A III A
Tronco comn izquierdo
(aislado o enfermedad de 1 vaso, ostium/tronco medio) I A IIa B
Tronco comn izquierdo
(aislado o enfermedad de 1 vaso, bifurcacin distal) I A IIb B
Tronco comn izquierdo + enfermedad de 2 o 3 vasos I A IIb B Curso ENAM 2012 -
Cardiologa18Dr. Rubn Azaero
TRATAMIENTO
El tratamiento sintomtico se
logra a travs de la
disminucin del consumo
miocrdico de oxigeno.
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Cardiologa19Dr. Rubn Azaero
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos se dividen en dos categoras:
1. Antianginosos (antiisqumicos)
2. Vasculoprotectores.
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Cardiologa20Dr. Rubn Azaero
PROTECTORES VASCULARES
Aspirina: reducen la morbimortalidad con dosis de 80 a 150mg/dia.
Estatinas
Clopidogrel: pacientes con intervencin coronaria previa.
IECAS: pacientes mayores de 55aos , Diabticos, IRC, infarto previo, disminucin de la funcin
ventricular.
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Cardiologa21Dr. Rubn Azaero
ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: ( propanolol, metropolol, atenolol).
Disminuyen el consumo miocrdico de oxigeno a travs de su efecto en la presin arterial, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se deben utilizar con cuidado en pacientes con depresin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, espasmo vasocoronario, disfuncin erctil.
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Cardiologa22Dr. Rubn Azaero
ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los canales de calcio: (verapamilo, diltiazem).
Aumentan el flujo coronario y disminuyen consumo de oxigeno.
Estos frmacos se debern de utilizar con cuidado en pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 30%, o con disfuncin sinusal o nodal.
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Cardiologa23Dr. Rubn Azaero
ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Nitratos: nitroglicerina
Son vasodilatadores venosos , al disminuir la precarga, tambin disminuyen el trabajo cardiaco, en su forma sublingual actan tan rpido como en 5 a 10min.
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Cardiologa24Dr. Rubn Azaero
Sindrome Coronario Agudo
Discomfort isquemico
Sintomas inestables
No elevacion segmento ST
Elevacionsegmento ST
Angina IMA IMA
Inestable No Q Q
EKG
Reperfusion
Aguda
Historia
Examen Fisico
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Cardiologa25Dr. Rubn Azaero
Sin elevacin del ST Elevacin del ST
Sndrome Coronario Agudo
Angina Inestable IAMNQ IAMQ
IAMSST
Infarto del Miocardio
Davies MJ
Heart 83:361, 2000
Dolor Precordial / AnginaPresentacin
Diagnstico
ECG
Marcadores
Bioqumicos
Dx Final
Hamm Lancet 358:1533,2001
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Cardiologa26Dr. Rubn Azaero
El electrocardiograma
Dependiendo de lo objetivemos en el ECG se actuar de
la siguiente manera:
Si el ECG presenta ST elevado o BCRI nuevo, iniciarrpidamente las medidas para conseguir la reperfusin
(tromboltico o angioplasta) en el menor tiempo posible.
Si no hay elevacin del ST pero el ECG es sugestivo deisquemia se iniciarn las medidas para aliviar el dolor,
estratificacin del riesgo inicial del paciente y comenzar el
tratamiento con antiagregantes y antitrombticos.
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Cardiologa27Dr. Rubn Azaero
DIAGNSTICO ECG DE
SCASEST
Depresin del ST 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa28Dr. Rubn Azaero
Es ms relevante la depresin del ST 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al ao del 11%. Una depresin 2 mmconlleva un riesgo de muerte 6 veces mayor. Todo esto dentro del contexto clnico apropiado.
En un paciente con dolor precordial, la aparicin en dos derivaciones contiguas de descenso del ST 0,5 mm y/o T negativa se
considera un hallazgo sugestivo de sndrome coronario agudo, independientemente del valor de los marcadores bioqumicos
(Holper, 2001). Por tanto es necesario demostrar que estamos ante nuevos hallazgos.
Como imagen directa suele verse, en general, en no ms de seis derivaciones, la mayora con R dominante y la arteria afecta puede
ser cualquiera de las tres coronarias.
DIAGNSTICO ECG DE SCACEST
ELEVACIN DEL ST EN DOS O MS DERIVACIONES CONTIGUAS:
O.2 mV en V1, V2, V3
O.1 mV en otras derivaciones
ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69. Curso ENAM 2012 -
Cardiologa29Dr. Rubn Azaero
Causas de elevacin del segmento ST
SCACEST/IAMCEST
Pericarditis Aguda
Repolarizacin Precoz
BRI con/sin IAM
(criterios de Sgarbossa)
HVI
Estimulacin por MP
(patrn BRI)
Aneurisma VI
Sindrome de Brugada
Hiperpotasemia
Hipotermina
Patologas del SNC
Angina de Prinzmetal
Post CVE
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Cardiologa30Dr. Rubn Azaero
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa31Dr. Rubn Azaero
El electrocardiograma
Si no existen alteraciones en el ECG sugestivas deisquemia pero la clnica es compatible con sndrome
coronario agudo, se realizarn ECG seriados y se
determinarn marcadores de dao miocrdico (CPK y
troponinas, fundamentalmente), para evaluar la
necesidad de ingreso hospitalario y las medidas
posteriores.
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa32Dr. Rubn Azaero
Enzimas Inicio Pico mximo
Normaliza
cTnI 6 h 24 h 5 -10 d
cTnT 6 h 12h 2 d 5 14 d
CK-MB 4 6h 18 - 24 h 48 -72 h
Biomarcadores
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Cardiologa33Dr. Rubn Azaero
SICA
Terapia Anti-isquemica inicial
Morfina: 2-4 mg IV, cada 5 a 15 min. Oxigeno: Por lo menos las primeras 6 horas de acuerdo a la
saturacion de O2 (< 90%)
Nitroglicerina (0.4 mg) sublingual cada 5 minutos por 3 dosis. Despues valorar el uso EV.
Calmar dolor , prevenir isquemia silente, control hipertension, mejorar disfuncion ventricular
nitratos hasta las primeras 24-48 horas Aspirina: Dosis inicial de 160 mg a 325 mg, continuado por una
dosis diaria de 75 a 160mg. VO.
Clopidogrel: Dosis inicial 300 mg , continuado por una dosis diaria de 75 mg VO
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Cardiologa34Dr. Rubn Azaero
ANGINA DE PRINZMETAL
Este tipo de angina ocurre principalmente en reposo, entre la medianoche y las 8 de la maana despertando al paciente de su sueo
Originada por un espasmo en las arterias coronarias produciendo una oclusin total. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecidalesion (no siempre).
Se asocia con elevaciones del segmento ST en dos o ms derivaciones y que dicha elevacin desaparece cuando el cuadro clnico cede (Asociacin Clnico- Electrocardiogrfica).
En algunos pacientes hay una estrecha entre el estrs emocional y los episodios de vasoespasmo coronario por un desequilibrio simptico y emocional
Principales factores de riesgo: tabaquismo y consumo de cocana.
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa35Dr. Rubn Azaero
ANGINA DE PRINZMETAL
Se presenta generalmente en menores de edad, es comn encontrar en estos pacientes
infartos miocrdicos y arritmias secundarias a
vasoespasmo coronario.
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa36Dr. Rubn Azaero
ANGINA DE PRINZMETAL
El diagnostico definitivo se realiza mediante la visualizacin directa de un espasmo coronario, con la
concomitante isquemia, durante un estudio
angiogrfico.
Los ataques agudos pueden ser controlados mediante nitratos de corta accin y la prevencin, mediante
nitratos de larga duracin o calcioantagonistas.
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa37Dr. Rubn Azaero
Tratamiento farmacolgico del SICA STNENitratos
siempre que PAS>90mmHg. (I,C)
Agentes antiplaquetarios
Lo antes posible con AAS (I,A)
con o alternativas: (clopidogrel o ticlopidina). (I,A)
Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa
En pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos en plan de PCI.
(I,A).Diabeticos mayor beneficio.
Heparina
En pacientes de riesgo alto o intermedio heparina no fraccionada
o HBPM (preferentemente enoxaparina) (I,A).
B-bloqueantes
En todos los pacientes que no tengan contraindicaciones. (I,A).
Calcio-antagonistas
Isquemia refractaria o recurrente
Contraindicacin para los b-bloqueantes
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa38Dr. Rubn Azaero
Tratamiento farmacolgico del SICA STNE
Estatinas
Estabilizador de placa
I.E.C.A.
Hipertensin arterial a pesar del tratamiento b-bloqueantes y nitratos.(I,C).
Disfuncin ventricular izquierda o ICC. (I,A).
Los IECA en todos los pacientes diabticos
Tratamiento invasivo
Cundo? en quines?
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa39Dr. Rubn Azaero
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa40Dr. Rubn Azaero
Manejo de los SICA STE
Manejo del IMA
Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996:1328-1428, with permission.
Elevation ST
Elegible para
terapia trombolitica
terapia trombolitica
Aspirina
b-bloqueador
12 h
Tromboliticos
contraindicados
No candidato para terapia
de reperfusion
Persisten
sintomas?
PTCA 1
o CABG
No Si
Otra terapiamedica:
IECA? Nitratos
Considerar
terapia de
reperfusion
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa42Dr. Rubn Azaero
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS
ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultnea
RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa43Dr. Rubn Azaero
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLISIS INTRAVENOSA
CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrgico previo Stroke no hemorrgico en el ltimo ao Sangrado interno activo (no incluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga
mayor (
Indicaciones de Intervencion Coronaria
Percutanea (ICP)
Consideraciones especificas:
- ICP primario debe ser realizado tan pronto como sea
posible, con un tiempo contacto medico-balon o
puerta-balon de 90 minutos.
- Si los sintomas estan dentro de las 3 horas, la
expectativa de tiempo puerta-balon es de:
Menos de 1 hora : ICP
Mas de 1 hora : Fibrinolisis
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa45Dr. Rubn Azaero
Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q.
Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST y los que no la tienen
La elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusin y revascularizacin urgente
La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevacin del ST y se manejan mdicamente (excepto los de alto riesgo)
LO QUE SE DEBE SABER
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa46Dr. Rubn Azaero
Killip y Kimbal20 Forrester21
I No signos clnicos ni radiolgicos
PCP 2.2
Sin congestin pulmonar ni
hipoperfusin perifrica
II Estertores en < 50% de campos pulmonares. R 3.
PCP>18 I.C.>2.2
Congestin pulmonar aislada
IIIEstertores en < 50% de
campos pulmonares. R 3.
PVP
Extension / Isquemia
Complicaciones del IAM
IAM
Arritmia
Fallo Cardiaco
Expansion / Aneurisma Infarto VD
Pericarditis
Mecnica Trombo MuralCurso ENAM 2012 -
Cardiologa48Dr. Rubn Azaero
Complicaciones del IAMComplicaciones mecnicas del IAM :Regurgitacion mitral aguda Por ruptura de musculo papilar, diureticos y
vasodilatadores, cirugia de emergencia y by pass conjuntoRuptura de SIV y de pared libre : Balon de contrapulsacion y cirugia de
emergencia con by pass conjuntoShock cardiognico : Usar inotropicos, si no hay respuesta Balon de cotrapulsacion y PCI/CABGIsquemia coronaria de alto riesgo refractaria : Balon de contrapulsacion y RevascularizacionArritmias refractarias :TV y FV : Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina,
procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestableBradiarritmias (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV 2 grado, bloqueo AV completo)Atropina, sino marcapaso temporal o definitivo
Infarto del ventriculo derecho (asociado a IM de cara inferior con hipotension)Volumen, si no responde, usar inotropicosPseudoaneurisma (rotura de pared libre contenida por pericardio o trombo) : Cirugia Aneurisma (elevacion persistente del segmento ST): IECA, anticoagulacion de3 a 6 meses y cirugia si hay sintomasPericarditis : ASA 500 mg c/6 hrs
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa49Dr. Rubn Azaero
La nica manera de preservar su
salud es comer lo que usted no
quiere, beber lo que no le gusta, y
hacer lo que usted no hara
Mark Twain
Curso ENAM 2012 -
Cardiologa50Dr. Rubn Azaero