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7/25/2019 Cardiologa Intervencionista
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Eritema
Las diferentes fases de la evolucin del eritema
De toda la profesin mdica, los cardilogos son de los que ms
utilizan la fluoroscopia, si no los que ms. Sin embargo, mucho
de ellos no saben que pueden exponer a los pacientes a niveles
relativamente altos de radiacin en las intervenciones de
cateterismo cardaco, niveles muy superiores a los administrados
por muchos radilogos. Aunque la protecci n del personal es
sin duda importante en las intervenciones asistidas por rayos X,
hay aspectos de la proteccin del paciente que son mucho
msimportantes. Para ver una descripcin ms detallada de las unidades
de radiacin y las magnitudes de dosis, por favor pulse
aqu..
Proteccin de los pacientes
1. Son frecuentes las radiolesiones en la piel de los pacientes
sometidos a intervenciones guiadas por rayos X?
2. Qu problemas plantea el diagnstico de estas lesiones?
3. Se pueden prevenir las radiolesiones?
4. Cun alta es la exposicin en intervenciones cardiolgicas en
comparacin con la de la radiografa de trax?
5. Qu factores pueden influir en la dosis al paciente en las
intervenciones cardiolgicas?
6. Cmo puedo gestionar la exposicin a los pacientes?
7. Qu efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir
la dosis?
Proteccin del personal (algunas de las medidas para reducir la
dosis al paciente tambinse traducen en una reduccin de la dosis al
personal)
8. Son los niveles de exposicin a un cardilogo intervencionista
muy superiores a los de los no intervencionistas?
9. Existe riesgo de contraer cataratas por haber trabajado
varios aos en una sala de cateterismo?
10. Puedo trabajar toda mi vida profesional en una sala de
cateterismo y no tener los efectos de la radiacin?
11. Cules son las dosis tpicas de las intervenciones diagnsticas
y teraputicas?
1. Son frecuentes las radiolesiones en la piel de los pacientes
sometidos a intervencioneguiadas por rayos X?
No. Las radiolesiones de la piel son muy poco frecuentes, de
hecho se estima que la incidencia es de una por cada 10.000
intervenciones aproximadamente. Esta cifra puede variar en un
amplio margen, dado que en muchos casos los pacientes no
informan de estas lesiones. Dichas lesiones pueden variar desde
un eritema leve hasta una ulceracin profunda de la piel.
Muchos mdicos intervencionistas an no admiten que se hayan
producido lesiones de la piel o que podran producirse. Esa
negacin ha llevado, en muchos casos, a una atencin mdica
incierta y mal orientada a algunos pacientes. Las lesiones
aparecen semanas o meses despus de la intervencin, y esto puede
dificultar su diagnstico. La mayora de estas lesiones se
pueden evitar aplicando mtodos establecidos de proteccin
radiolgica.
Puede ver ms detalles disponibles aqu
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/1_Radiology/QuantitiesUnits.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/5_InterventionalCardiology/phaseserythema.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/5_InterventionalCardiology/erythema.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/index.htmhttps://rpop.iaea.org/Lectures/L01/index.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/5_InterventionalCardiology/erythema.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/1_Radiology/QuantitiesUnits.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/5_InterventionalCardiology/phaseserythema.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/5_InterventionalCardiology/erythema.htmhttps://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/index.htm
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2. Qu problemas plantea el diagnstico de estas lesiones?
La experiencia ha demostrado que los pacientes acuden a un mdico
o dermatlogo cuando aparecen sntomas. A menudo se
producen diagnsticos errneos, debido al tiempo que transcurre
entre la intervencin y la aparicin de los sntomas, y al
desconocimiento por parte del paciente de la necesidad de
informar al cardilogo intervencionista si se produce alguna
irritacin
en la piel en la zona de entrada del haz de rayos X
(generalmente en la espalda). En ocasiones, estas lesiones se
han
diagnosticado errneamente, atribuyndolas a picaduras de
insectos, quemaduras elctricas, quemaduras qumicas o dermatitis
de contacto. Generalmente, los mtodos normales de tratamiento
con cremas no dan resultados para el paciente en caso de
radiolesiones.
Ms detalles estn disponibles
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3. Se pueden prevenir las radiolesiones?
En la mayora, si no en todos los casos, la respuesta es: "s", se
pueden prevenir al menos las lesiones ms graves. La
experiencia en un centro en el que los cardilogos haban recibido
formacin en materia de proteccin radiolgica y se controlab
al equipo mediante un programa de control de calidad, indica que
no se presentaron lesiones en piel, ni siquiera en pacientes qu
haban tenido entre 5 y 7 intervenciones de PTCA, adems de otras
5 a 14 angiografas [VA1].
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4. Cun alta es la exposicin en intervenciones cardiolgicas en
comparacin con la de radiografa de trax?
La exposicin de la zona de entrada del haz al paciente en la
angiografa diagnstica y teraputica podra ser algunos cientos e
incluso miles de veces superior que en una radiografa de
trax.
Hay que destacar que esta forma de comparacin es excesivamente
simplificada, dado que las condiciones de exposicin no
sosimilares.Inicio de pgina
5. Qu factores pueden influir en la dosis al paciente en las
intervenciones cardiolgicas
Existen factores que dependen del paciente, del equipo
radiolgico y de la intervencin.
Los factores que dependen del pacienteson los siguientes: la
masa o el grosor de la parte del cuerpo expuesta al haz, la
complejidad de la patologa y la estructura anatmica objeto de la
intervencin, la sensibilidad de algunos pacientes a la radiaci
(ataxia telangiectasia), las enfermedades del tejido conjuntivo
y la diabetes mellitus.
Los factores que dependen del equiposon: los ajustes del
fabricante en los modos de fluoroscopia y de cine, la existencia
de
un adecuado control de calidad; la existencia de cine con
reproduccin de secuencias en bucle (cine loop), la funcin de
memor
de la ltima imagen, el nmero de imgenes preseleccionable por
cada escena o serie de cine y la colimacin virtual.
Los factores que dependen de la intervencinson los siguientes:
el nmero de imgenes por serie, la colimacin, los modos
de adquisicin de imgenes en fluoroscopia y radiografa, el tiempo
de fluoroscopia, el filtro de cua, la magnificacin, la distanc
entre el paciente y el receptor de imagen (intensificador de
imagen o detector de panel plano), la distancia entre el paciente y
el
tubo de rayos X y la oblicuidad del haz. Para ver ms detalles
puede consultar las referencias.
Ms detalles estn disponibles
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6. Cmo puedo gestionar la exposicin a los pacientes?
Algunos aspectos relevantes, tales como las condiciones fsicas
del paciente (peso, etc.) o la complejidad de la intervencin,
no
se pueden controlar, pero hay otros aspectos que pueden ser
tiles a los mdicos intervencionistas para gestionar la
exposicin
al paciente. La colimacin, un factor que habitualmente se
descuida, podra resultar ser el aspecto ms determinante. Reducir
a
lo esencial el nmero de imgenes por cada serie radiogrfica y
utilizar la calidad de imagen justa para aportar la informacin
necesaria en lugar de obtener la mxima calidad, pueden ser
medidas ms eficaces incluso que la posible optimizacin del
tiempo de fluoroscopia. Adems, el que las series radiogrficas
sean adecuadamente cortas, tomar las radiografas con el
paciente en inspiracin, evitar irradiar los brazos y las mamas,
utilizar dispositivos para monitorizar la exposicin, emplear
https://rpop.iaea.org/Lectures/L05/index.htmhttps://rpop.iaea.org/Lectures/L01/index.htmhttp://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-
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preferentemente proyecciones que impartan menos radiacin, por
ejemplo, acortar la distancia entre el paciente y el
intensificad
de imagen o utilizar la menor magnificacin posible, siempre que
se cumplan los objetivos del estudio [KU].
Ms detalles estn disponibles
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7. Qu efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir
la dosis?
Para optimizar la proteccin radiolgica se debera lograr que la
exposicin de los pacientes sea la mnima necesaria para
alcanzar los objetivos diagnsticos ( BSS) y teraputicos de la
intervencin. Las medidas para reducir la dosis no deberan
comprometer en ningn caso los resultados clnicos. Si no se tiene
presente esto, el efecto adverso ser perder calidad y
cantidad de informacin.
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8. Son los niveles de exposicin a un cardilogo intervencionista
muy superiores a los dlos no intervencionistas?
La exposicin de los cardilogos intervencionistas es considerable
por tres razones principales:
1. La ubicacin: tienen que trabajar dentro de la sala, cerca del
tubo de rayos X y no pueden permanecer lejos del paciente;
2. El tiempo: en una sala de cateterismo con un volumen de
trabajo normal el tiempo de emisin de rayos X es tpicamente dunas
cuantas horas al da (entre 60 y 200 minutos), lo que contrasta con
una sala de radiologa convencional, con un
volumen de trabajo de entre 100 y 200 radiografas, en la que el
tiempo de exposicin es de entre dos y cuatro minutos;
3. El blindaje: el delantal plomado puede aportar una atenuacin
de la radiacin del orden del 90-97%, dependiendo del
contenido en plomo del mismo, mientras que el blindaje
estructural (paredes blindadas) proporciona una mayor atenuacin
para el personal que trabaja en la consola, fuera de la sala de
rayos X.
Otros factores a considerar son:
La intensidad de la radiacin: en el modo de fluoroscopia, la
intensidad es varias decenas de veces menor que en la
radiografa o el modo de cine;
Los parmetros de exposicin: por lo general son controlados
automticamente por el equipo y son ms altos para los
pacientes con ms masa corporal;
Los cardilogos por lo general trabajan en la sala de cateterismo
slo unos pocos das a la semana (frente a los cinco o se
das de los operadores en la consola).
Considerando todos estos factores, la exposicin de los
cardilogos intervencionistas puede ser muchas veces mayor que la
de
personal que trabaja slo en la consola situada fuera de la sala
de rayos X. [RE].
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9. Existe riesgo de contraer cataratas por haber trabajado
varios aos en una sala decateterismo?
Si se utilizan adecuadamente las tcnicas y los medios de
proteccin radiolgica (principalmente pantallas protectoras y
barrera
de vidrio plomado) se pueden evitar los efectos de la radiacin,
tales como las cataratas, trabajando de manera continuada en lasala
de cateterismo durante toda la vida profesional.
Por el momento, no est claro que las alteraciones tempranas
conduzcan a la opacidad del cristalino. La prctica del
intervencionismo est cada vez ms extendida y algunos cardilogos
realizan muchas intervenciones (aproximadamente 1000
por ao o ms). Las mediciones y los clculos indican que si no se
utilizan los dispositivos y los procedimientos de proteccin
radiolgica, se puede superar el umbral de las cataratas, con la
posibilidad de provocar radiolesiones en el cristalino. As
mismo
est claro que se pueden evitar dichas lesiones, incluso con gran
volumen de trabajo, si se aplican adecuadamente los mtodos
de proteccin radiolgica.
Existe un informe publicado sobre cataratas radioinducidas en un
radilogo intervencionista y dos enfermeras [VA]. Losresultados de
estudios recientes realizados por el OIEA revelan que la
prevalencia de opacidades subcapsulares posteriores delcristalino
asociadas a la radiacin es del 38 al 52% en los cardilogos
intervencionistas, y del 21% al 45% en las enfermeras. Laestimacin
de las dosis acumulativas en los ojos variaba entre 0,01 Gy y 43
Gy. [CI; VA2]
http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/SS-115-Web/Start.pdfhttps://rpop.iaea.org/Lectures/L05/index.htmhttp://-/?-http://-/?-http://-/?-
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El tema de las cataratas radioinducidas se encuentra actualmente
en revisin por parte de la Comisin Internacional de
Proteccin Radiolgica (ICRP).
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/News/relid-cataract-study.htm
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10. Puedo trabajar toda mi vida profesional en una sala de
cateterismo y no tener losefectos de la radiacin?
S, es posible. En las condiciones ms favorables, si los equipos
se revisan peridicamente y funcionan correctamente, si se
utilizan los dispositivos de proteccin personal (delantales
plomados del tipo envolvente con una proteccin equivalente a
0,25
0,5 mm de plomo, gafas protectoras para los ojos y otros tipos
de blindaje) para la cabeza y cara y la zona de las piernas, y si
se
aplican las tcnicas adecuadas, se puede trabajar toda la vida
profesional con unas probabilidades insignificantes de tener
cualquiera de los efectos conocidos de la radiacin. Hay
situaciones en las que la proteccin del paciente representa un
gran
desafo, lo que no sucede con la proteccin del personal, que se
puede lograr de una manera razonable.
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11.Cules son las dosis tpicas de las intervenciones diagnsticas
y teraputicas?
En los cuadros 1 y 2 se muestran los valores tpicos de dosis
efectiva y del producto de la dosis por el rea (DAP)::
Cuadro 1: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en
intervenciones diagnsticas
Radiologa o cardiologa intervencionistacon fines diagnsticos
Dosis efectivamedia (mSv)
DAP media
(Gy.cm 2)
Nmero equivalente de radiografas detrax (0.02 mSv cada una)
Angiografa de la extremidades superiores[BO]
0.56 12 28
Colangiografa de Tubo en T [HA] 2.6 10 130
Angiografa cerebral [BO] 3 85.7 150
Angiografa coronaria [HA] 3.1 26 155
Extremidades inferiores [BO] 3.5 14 175
ERCP (*) [HA] 3.9 15 195
Aortografa torcica [HA] 4.1 34.5 205
Angiografa pulmonar [ME] 5 250
Presiones arteriales (**) [HA] 7 350
Arteriografa perifrica [HA] 7.1 27.2 355
Aortografa abdominal [ME] 12 600
Angiografa renal [BO] 13.7 86 685
Angiografa mesentrica [HA] 22.1 85 1105
* ERCP endoscopic retrograde cholangio pancreatography, o
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
** Mediciones de la presin de una arteria que pueden requerir
cateterismo, por ejemplo, de la arteria pulmonar
Cuadro 2: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en
intervenciones teraputicas guiadas por rayos X
Radiologa o cardiologa intervencionistacon fines teraputicos
Dosis efectivamedia (mSv)
DAP media
(Gy.cm 2)
Nmero equivalente de radiografas detrax (0.02 mSv cada una)
Arteriografa de las extremidadessuperiores [BO]
0.9 18 45
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/News/relid-cataract-study.htmhttp://www.icrp.org/http://-/?-http://-/?-
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Nefrostoma [HA] 3.4 13 170
Trombolisis [HA] 3.5 13.5 175
Implante de marcapasos [HA1] 4 17 200
Arteriografa de las extremidades inferiores[BO]
4.5 18 225
Stent uretral [HA] 4.7 18 235
Embolizacin cerebral [HA] 5.7 202 285
Implante de un stent vascular [HA] 10.4 40 520
Angiografa renal [BO] 11.7 81 585
Implante de filtros en vena cava [HA] 12.5 48 625
Implante de stent renal [HA] 12.7 49 635
Intervencin biliar [MA] 54
PTCA (***), con colocacin de stent [HA] 15.1 58 755
Drenaje del conducto biliar [MI] 18.4 70.6 920
Embolizacin cardiovascular [HA] 19.5 75 975
Ablacin por radiofrecuencia [PA] 20.3 54.6 1015
Valvuloplastia [HA] 29.3 162 1465
TIPS (****) [HA] 53.6 206 2680
Embolizacin venosa plvica [ME] 60 3000
Embolizacin de fibromas uterinos [MI] 77.5 298.2 3875
*** PCTA significa percutaneous transluminal coronary
angioplasty, o angioplastia coronaria percutnea transluminal
**** TIPS significa transjugular intrahepatic portosystemic
shunt, o derivacin (shunt) portosistmica intraheptica
transyugular
Dosis tpicas en otras intervenciones con fluoroscopia
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