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Luis Fernando ConchaJosé Fernando Díez
Edgar Andrés Lozano P
El embarazo y el parto conllevan cambios fisiológicos sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular. Estos cambios, exponen a la mujer con enfermedad cardiovascular a riesgos importantes.
La cardiopatía es la causa más frecuente de muerte materna.
La incidencia de cardiopatía y embarazo varía, entre 1 y 4% en población de gestantes.
Incremento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardíaco.
Descenso de las resistencia vascular periférica (30%) y pulmonar. Esta reducción de la postcarga se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia.
Incremento del volumen plasmático (30-50%)empieza 6 semana de gestación, alcanza su máximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta el parto.
Relajación de la musculatura lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrógenos circulantes, a la resistencia a la angiotensina II y a la retención hidrosalina. Hemodilución.
Embarazo y cardiopatía, Antonia Pijuan Domènecha y Michael A. Gatzoulisb,Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Debido a esta situación hiperdinámica, las mujeres presentan un soplo suave y mesosistólico en la auscultación durante el embarazo.
Los diámetros ventriculares aumentan ligeramente
El diámetro de la raíz aórtica aumenta durante el embarazo.
Estrógenos aumentan la contractilidad miocárdica aumentando el flujo cardíaco
Retención de sodio y agua
Durante el parto se producen cambios hemodinámicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas.
Efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presión
arterial, tanto la presión sistólica como la diastólica aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva del parto.
Las contracciones uterinas implican un incremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular, en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde el útero hacia la circulación.
GC aumenta un 50% en cada contracción.
A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de un 60 a un 80%.
Debido a la descompresión de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el útero contraído.
El embarazo puede sobrepasar las capacidades
funcionales y de este modo sobreviene la
descompensación, incluso la muerte.
Períodos críticos de la apertura circulatoria placentaria
durante la sem 20 a la 24, producen un aumento del gasto
cardíaco, a expensas del volumen de eyección, llegando a
un máximo entre las 24 y las 28 sem.
El período crítico: 12 semanas, 32 semanas, trabajo de
parto, parto y puerperio.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD CARDÍACA DURANTE EL
EMBARAZO SEGÚN LA NYHA
CLASE I: Sin trastornos funcionales actividad normal, asintomático, buen pronóstico. Mortalidad:0,1%
CLASE II: Disnea de Máximo esfuerzo actividad poco modificada, compensada. Mortalidad:0,5%
CLASE III: Disnea con mínimos esfuerzos actividad restringida. Mortalidad:5,5
CLASE IV : Disnea en reposo, riesgo de accidente agudo, insuficiencia cardíaca, Embarazo inaceptable. Mortalidad:6%
Isidoro González Maqueda et al.– Guías de práctica clínica.Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 11, Noviembre 2000; 1474-1495
Predictores de complicaciones cardiovascularesdurante el embarazo en el estudio CARPREG, Embarazo y cardiopatía, Antonia Pijuan Domènecha y Michael A. Gatzoulisb,Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Embarazo y cardiopatía, Antonia Pijuan Domènecha y Michael A. Gatzoulisb,Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
El riesgo de cardiopatía en el feto en las gestantes con cardiopatía es de 4%, mientras que el riesgo de cardiopatías congénitas en la población general es del 0,8%.
La complicación más frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino.
Parto pretérmino, la hemorragia intracraneal y la pérdida fetal.
RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA ASOCIADO CON LA PATOLOGÍA DE BASE DURANTE EL EMBARAZO
Grupo 1: MORTALIDAD MENOR 1%CIA ,CIVPersistencia de ductus arteriosoTetralogía de Fallot corregidaEstenosis mitral asintomática NYHA I-II
Grupo 2 : MORTALIDAD 5 A 15%Estenosis mitral con fibrilación auricularEstenosis mitral NYHA III-IVEstenosis aórticaCoartación de aortaSíndrome de Marfan con aorta normal
Grupo 3: Mortalidad entre 25 a 50%Hipertensión pulmonarCoartación aorta y compromiso valvularSíndrome de Marfan, con compromiso valvular
Disnea severa Síncope con el ejercicio Hemoptisis Disnea paroxística nocturna Dolor pleural relacionado con el ejercicio Soplos Arritmias Cianosis
Valvulopatías reumáticas◦ Estenosis mitral 90%◦ Insuficiencia mitral 6.6.%◦ Insuficiencia Aórtica 2.5%◦ Estenosis Aórtica 1%
Cardiopatías congénitas ◦ Sd. Eisenmenger◦ Sd. Marfan◦ Coartación de aorta◦ Enfermedad Ebstein ◦ Tetralogía de Fallot ◦ Hipertensión pulmonar primaria
HTA Arritmias Cardiopatías isquémicas
Valvulopatía aórtica◦ La más frecuente es la estenosis por válvula bicúspide que
afecta hasta al 1-2% de la población, pero puede ser también por válvula tricúspide, unicúspide, subvalvular y supravalvular.
◦ En pacientes con estenosis aórtica moderada-grave se ha comunicado un buen pronóstico con la atención adecuada.
◦ Si hay estenosis grave (gradiente > 50 mmHg) se recomienda evitar el embarazo o aborto precoz hasta corregir la lesión.
◦ La insuficiencia aórtica congénita es generalmente bien tolerada.
◦ Si hay deterioro clínico después de la semana 22 está indicada la cirugía Angioplastia percutánea satisfactoria pero no está exenta de riesgo de mortalidad inmediata y tardía.
◦ Cirugía antes del embarazo procedimiento de Ross (reemplazo de la válvula aórtica por la válvula pulmonar).
◦ Existe, para ambas lesiones, riesgo de endocarditis, por lo que se recomienda profilaxis.
Coartación aórtica◦ Es igualmente rara durante el embarazo por su
corrección temprana.◦ Alteración el desarrollo del feto por disminución del riego
uteroplacentario (si no ha sido corregida)◦ IC◦ HTA (con baja incidencia de preeclampsia)◦ Angina◦ Disección y/o rotura aórtica y de aneurismas cerebrales◦ Endocarditis infecciosa.◦ Debe corregirse antes del embarazo.
Tetralogía de Fallot◦ Es la CC cianótica más frecuente en adultos. ◦ Durante el embarazo los cambios hemodinámicos
(aumento del volumen sanguíneo y descenso de las resistencias periféricas) pueden exacerbar el cortocircuito derecha-izquierda ocasionando cianosis y síncope.
◦ Indicadores de mal pronóstico y deterioro: Hcto > 60% Sat O2 < 80% Presión sistólica del ventrículo derecho (VD) > 50% de la
sistémica Antecedentes de síncope.
Síndrome de Eisenmenger Cardiopatía congénita caracterizada por CIA, CIV y ductus persistente
en las que se ha producido inversión del shunt de izquierda a derecha, lo que da como resultado un incremento progresivo de la resistencia vascular pulmonar, falla ventricular derecha y muerte.
◦ La mortalidad materna descrita inicialmente era superior al 50%, siendo en la actualidad más favorable, pero el elevado riesgo de muerte súbita y la elevada incidencia de trombo embolismos hacen que el embarazo deba desaconsejarse y se deba proponer aborto.
◦ Se asocia también a mal pronóstico fetal, y apenas un 25% de los embarazos llegan a término, con elevada incidencia de prematuridad, RCIU y muerte perinatal.
Enfermedad de Ebstein Rara malformación cardíaca que consiste en la implantación baja
de la válvula tricúspide, en el interior del ventrículo derecho (VD), esto lleva a un aumento del volumen de la aurícula derecha a expensas de una reducción del tamaño del ventrículo del mismo lado.
◦ La supervivencia espontánea hasta la edad de la concepción es elevada. Su pronóstico a largo plazo depende de la severidad de la insuficiencia tricúspide, de la disfunción VD y de la cianosis por cortocircuito der-izq interauricular.
◦ Complicaciones: Insuficiencia cardíaca derecha, endocarditis, embolismo paradójico e hipoxemia fetal.
Síndrome de Marfan◦ Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo,
transmitida con carácter autosómico dominante, que se reconoce por alteraciones oculares, esqueléticas o cardiovasculares.
◦ Las complicaciones más graves asociadas al embarazo son la disección y rotura aórtica, que se originan frecuentemente en la aorta ascendente.
◦ La dilatación de la raíz aórtica > 4 cm identifica al subgrupo de pacientes de alto riesgo, asociado o no a regurgitación aórtica.
◦ Recomendaciones Síndrome de Marfan: Ecocardiogramas seriados durante la gestación
Las complicaciones mayores se presentan en el tercer trimestre o cerca del parto. Restringe la actividad física B-bloqueadores Se debe asegurar durante el parto una analgesia
adecuada que evite incrementos súbitos de la presión arterial, así como las técnicas obstétricas que acorten el período expulsivo, aunque es más recomendable la anestesia general y cesárea.
Estenosis Mitral◦ La estenosis mitral (EM) reumática es una causa
frecuente de valvulopatía en la mujer gestante.
◦ La limitación al incremento del GC y el aumento de la FC limitando el llenado diastólico hacen que la EM no sea bien tolerada durante la gestación.
◦ Por tanto, se debe considerar la valvuloplastia o la cirugía en toda paciente sintomática previa al embarazo o incluso en aquellas asintomáticas con estenosis mitral severa que contemplen la posibilidad de embarazo.
Prótesis mecánicas y biológicas◦ Idealmente, las mujeres en edad reproductiva con
valvulopatía que requieren cirugía cardiaca deberían recibir una prótesis biológica si contemplan la posibilidad de gestar.
◦ Una prótesis mecánica, con cualquier régimen anticoagulante, confiere un riesgo materno en el embarazo como mínimo moderado, con una incidencia de mortalidad entre el 1 y el 4%, principalmente por el riesgo incrementado de trombosis.
Enfermedad Coronaria◦ Factores de riesgo:
Edad materna avanzada Factores de riesgo cardiovascular clásicos
(Fumadoras, Anovulatorios, Diabetes, Hipertensión, Dislipidemias)
Anemia severa
◦ El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el embarazo y el posparto se ha asociado a una mortalidad de entre el 5,7 - 37%
◦ La etiopatogenia del IAM durante el embarazo no se corresponde a la observada en otras situaciones: Arteriosclerosis, Trombo y Disección coronaria
◦ La disección coronaria se produce en gestantes sin factores de riesgo cardiovascular (a término o posparto), afecta a la arteria descendente anterior en un 80% de los casos y ocasiona un IAM extenso y con una mortalidad del 30 al 40%.
◦ La implantación de stent es el único tratamiento efectivo para limitar su extensión.
Electrocardiograma: Alteraciones del segmento ST, arritmias.
Ecocardiograma: Alteraciones anatómicas, compromiso de la FE, hipertensión pulmonar.
RX de tórax: Aumento del índice cardiotorácico.
Diagnóstico y prevención Monitorización de la función cardíaca Restricción de actividad física, reposo Restricción de sodio de 4-6 gr/día Diuréticos Oxígeno por mascarilla Restricción de líquidos EV a 75cc (hora) Controles ecocardiográficos frecuentes Digitálicos profilácticos en cardiopatía grave
Embarazo y cardiopatía, Antonia Pijuan Domènecha y Michael A. Gatzoulisb,Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Examen físico y anamnesis◦ Examen cardiopulmonar.
Síntomas propios del embarazo simulan enfermedades cardíacas.
Síntomas y signos propios ◦ disnea paroxística nocturna ◦ Hemoptisis◦ Cianosis ◦ Hipocratismo digital, ◦ Ingurgitación yugular, ◦ Crepitaciones bibasales, ◦ Soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico o cardiomegalia
Revaluación de la cardiopatía. Deberá valorarse la situación funcional cada 2-4 semanas, ya que las mayores sobrecargas acontecen entre las 28-32 semanas .Enfoque multidisciplinario.
Actividad física: Disminución de la sobrecarga física, pero manteniendo una actividad que evite la estasis venosa y la atrofia muscular.
Dieta. Deberá ser hiposódica, eliminando la sal de mesa, o asódica en caso de insuficiencia cardíaca congestiva.
Se deberá administrar un suplemento de hierro, ácido fólico y calcio.
Por causa materna:◦ Descompensación cardíaca◦ Patología concomitante.
Por causa fetal: ◦ Deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
Inicio de trabajo de parto y a las 37 semanas en pacientes con NYHA III o IV.
Pacientes NYHA I y II Pacientes NYHA III y IV, hospitalizar > 37
semanas y esperar el inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada.
No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata.
Debe planificarse cesárea electiva a término (38 ss) ◦ Indicación obstétrica◦Condiciones cervicales inadecuadas◦Cardiopatía que contraindique el parto
Embarazo y cardiopatía, Antonia Pijuan Domènecha y Michael A. Gatzoulisb,Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
La monitorización materna durante el parto puede requerir monitorización electrocardiográfica, pulsioximetría y ocasionalmente determinación invasiva de la presión arterial.
El parto espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones que la cesárea.
Acortar el período expulsivo del parto
La administración de analgesia por vía epidural es fundamental; para evitar cambios hemodinámicos bruscos.
La perfusión continua de oxitocina a la menor dosis efectiva comporta efectos cardiovasculares mínimos.
Profilaxis antibiótica de la endocarditis.
La monitorización continua durante el posparto es necesaria en las pacientes de alto riesgo: Mujeres con hipertensión pulmonar o cianosis, que tienen un riesgo de mortalidad materna alta en los primeros10 días posparto.
En los primeros minutos del posparto se produce un aumento brusco del retorno venoso, por lo que debe vigilarse la función cardíaca incluso con el uso de un catéter de Swan-Ganz.
Valorar la pérdida hemática en todas las cardiópatas, especialmente en las sometidas a anticoagulación, siendo cuidadosos en la sutura de desgarros, episiotomía o incisión uterina si se ha practicado una cesárea.
Se debe insistir en una deambulación temprana
No hay contraindicaciones para la lactancia materna, pero la mayoría de los autores la desaconsejan si la anticoagulación se realiza con cumarínicos.
Se debe citar a la 1-2 semanas posparto para realizar un control obstétrico, revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.
No recomienda la profilaxis antimicrobiana para la cesárea y el parto vaginal, solo en los casos de alto riesgo de endocarditis.
Indicaciones: Válvulas artificiales. Antecedente de endocarditis o enfermedad
cianosante compleja. Complicaciones del parto:
◦ Desgarros grado IV◦ Cateterización uretral en pacientes con bacteriuria
Enfermedad valvular adquirida o congénita.
Bajo riesgo: Comunicación interauricular Placas arterioescleróticas Enfermedad coronaria Aortitis sifilítica Marcapasos Lesiones corregidas quirúrgicamente, sin prótesis
Mediano riesgo: Prolapso mitral Estenosis mitral Valvulopatía tricuspídea Valvulopatía pulmonar Endocarditis infecciosa previa Hipertrofia septal asimétrica Estenosis aórtica calcificada Prótesis intracardíaca no valvular
Alto riesgo: Prótesis valvular Valvulopatía aórtica Insuficiencia mitral Conducto arterioso persistente Comunicación interventricular Coartación de la aorta Síndrome de Marfan
Ampicilina 2gr EV y gentamicina 1,5 mg/kg EV lento, 30 minutos antes del parto o cesárea y repetir el régimen a las 6 horas .
Alergia a betaláctamicos: Vancomicina 1gr EV y gentamicina 1,5mg/kg EV media
hora antes del procedimiento y se repite el régimen a las 8 horas.
Falla cardíaca Edema pulmonar agudo Arritmias cardiacas Micardiopatía periparto Tromboembolismo pulmonar Muerte fetal y/o materna
Las arritmias sostenidas como las extrasístoles son más frecuentes durante el embarazo, por lo que se debería administrar los antiarrítmicos, a la menor dosis efectiva y con la menor duración de tratamiento posible.
Los bloqueadores beta son los fármacos de primera elección como profilaxis de arritmias supraventriculares o ventriculares durante el embarazo.
Las arritmias ventriculares malignas son mucho menos frecuentes y deben tratarse mediante cardioversión eléctrica , que no está contraindicada y es de elección en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinámico y comprometa a la gestante y al feto.
La amiodarona debe usarse sólo como fármaco de segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos.
Miocardiopatía periparto◦ Es la disfunción sistólica ventricular izquierda que se
desarrolla en el último mes de gestación o en el período posparto, en la mayoría de los casos, durante el posparto inmediato.
◦ No se conoce bien la etiopatogenia, aunque se postula la posibilidad de miocarditis.
◦ La forma de presentación es la insuficiencia cardiaca con retención hidrosalina marcada, que tiene una elevada mortalidad referida, superior al 20%.
◦ El tratamiento es el mismo que en cualquier forma de miocardiopatía descompensada. En algunas ocasiones requiere soporte inotrópico, asistencia ventricular e incluso trasplante.
◦ Incluso en aquellas mujeres en las que se produce recuperación total tras el embarazo, existe riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, superior al 20%
El riesgo de tromboembolia durante el embarazo está incrementado 5 veces, durante el puerperio este riesgo se eleva a 11 veces y es mayor tras cesárea.
En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura.
La trombosis protésica durante el embarazo se ha descrito incluso con prótesis de última generación en posición aórtica.
La heparina puede ser utilizada como primera instancia en pacientes con trombosis no obstructiva.
Entre el 1-2% de las gestantes padece alguna cardiopatía, siendo las más frecuentes las reumáticas, y de ellas, la estenosis mitral, la más frecuente de todas. La estenosis pulmonar es poco frecuente.
Dentro de las congénitas, las más frecuentes son la comunicación interauricular y la persistencia del conducto arterial. La mortalidad materna está alrededor del 1%. El pronóstico fetal también empeora, teniendo peor pronóstico en caso de cardiopatías cianóticas maternas.
La actitud debe ser esperar un parto vaginal, aunque debemos evitar periodos de dilatación y expulsivos prolongados. La cesárea aumenta la mortalidad en pacientes cardiópatas, y debe recomendarse evitar el embarazo en caso de cardiopatías graves o mal compensadas, como aneurismas aórticos.
El embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo.
