Cardiotopografia Tipos e Indicaciones

MONITOREO ELECTRONICO FETAL

MEF : Técnicas e indicaciones

Obst. Especialista. Sofía Barreal Segovia

Unidad de Medicina Fetal -INMP

MONITOREO ELECTRONICO FETAL

DEFINICION

La cardiotocografía es una prueba biofísica, que consiste en la

monitorización electrónica, simultanea de la frecuencia

cardiaca fetal y sus cambios en relación a los movimientos del

feto y actividad uterina , graficado a tráves del cardiotocográfo

con el fin de lograr mejores resultados en el embarazo y

evaluación de la salud fetal.

MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL

MEF: OBJETIVOS

• Determinar el bienestar fetal

• Detectar precozmente el sufrimiento fetal

• Vigilar continuamente las contraccionesuterinas relacionadas con la frecuenciacardiaca fetal

MEF:OBJETIVOS

• Determinar la respuesta de la frecuencia

cardiaca fetal frente a los diferentes

fármacos

• Predice el comportamiento del feto en el

parto mediante el test estresante

MEF: OBJETIVOS

• Determinar la sensibilidad del útero a la oxitocina mediante el test estresante

• Tomar medidas correctivas para corregir el sufrimiento fetal

• Decide la forma de terminar el parto: Eutócico o Distócico

MEF

• OBJETIVO - CONCLUSION:

• “ Detectar la hipoxia fetal y prevenir la

asfixia neonatal que pueda causar la

muerte o daño neurológico permanente.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA

CARDIOTOCOGRAFIA

FACTORES MATERNOS IMPLICANCIA EN LA CARDIOTOCOGRAFIA

Posición decúbito supina,

comprensión de la vena cava

Desaceleraciones prolongadas en la FCF.

Alteraciones de hemodinamia

materna

( sangrado)

Bradicardia fetal

Convulsiones epilépticas o

éclampsia

Bradicardia prolongada con disminución de la

variabilidad.

Fiebre materna Taquicardia Fetal, si existiera infección se aprecia

Desaceleraciones variables o tardías con pérdida de la

variabilidad

Administración de fármacos Alteración en la Varibilidad (sedantes anestésicos).

Incremento de la FCF con variabilidad disminuida (

Betamiméticos).

Aplanamiento de las aceleraciones,taquicardia o

bradicardia grave (Antihipertensivos)

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA

CARDIOTOCOGRAFIA

FACTORES FETALES IMPLICANCIA EN LA

CARDIOTOCOGRAFIA

Edad Fetal A mayor edad gestacional disminución de

la FCFbasal e incremento de

aceleraciones

Estados de conducta fetal Implicancia con la variabilidad fetal sobre

todo 1F y 4F

Movimiento respiratorio fetal Aumento de la variabilidad a corto plazo

secundaria a una arritmia respiratoria del

feto

Hipo fetal Ascensos de la FCF de corta duración (AT

Atípicos)

Succión Fetal Se observa un patrón parecido al

sinusoidal

Movimientos de tronco Se observa un breve y súbito aumento de

la FCF , muy breves para calificarlo como

Aceleraciones.

Monitoreo electrónico

fetal anteparto, Cardiotocografia externa

Cardiotografia basal : Test no

estresante, TNST

Cardiotocografia con

contracciones: Test estresante

TST, CST, TEST DE POSÉ

Monitoreo electrónico

fetal intraparto Cardiotocografia externa:

Continuo o intermitente

Cardiotocografia interna

ELECTRODO PARA

CUERO CABELLUDO

FETAL

CATETER

INTRAUTERINO

MEF : Técnica e indicaciones

Cardiotocografía externa

Es una prueba no invasiva.

Técnica En el abdomen, se colocan transductores sensibles

(cardiotransductor y tocotransductor) conectados al monitorelectrónico.

Cardiotransductor percibe la frecuencia cardíaca fetal (FCF),previa aplicación del gel.

Tocotransductor percibe la presencia y la duración de lascontracciones uterinas y los movimientos fetales

Usualmente, los resultados de este examen son continuos y seimprimen o aparecen en la pantalla del monitor. Sin embargo, losmonitores externos no pueden establecer qué tan fuertes son lascontracciones

MEF : Técnica e indicaciones

Cardiotocografía externa

TOCOTRANSDUCTOR

CARDIOTRANSDUCTOR

MEF : TEST NO ESTRESANTE

Puede realizar desde la semana 28 del embarazo

Permite obtener un registro electrocardiográfico

de la frecuencia cardiaca fetal simultaneo con los

movimientos fetales.

Evalúa Reactividad fetal como marcador agudo de

hipoxia. (Integridad de la capacidad neurológica y

cardiovascular del feto: feto oxigenado).

Técnica

Debe ser Postprandial (<2horas). o administrar dextrosa al 33% amp. EV.

No medicamentos (48 horas antes)

No esfuerzo físico previo

Funciones Vitales .

Posición : DD, Semifowler o DLI

Maniobra de Leopold

Ubicar transductores

Indicaciones para el uso del pulsador: MF

Iniciar Registro

Estimulación vibroácustica y/o estimulación bimanual

Cardiotocografia externa

en reposo: TNST


INDICACIONES:

En todo embarazo normal : 2 veces (OMS)

Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo

Útero-Placentario

Antecedentes materno de óbito fetal

Sospecha de Distocia Funicular

Alteración del Líquido Amniótico

CONTRAINDICACIONES:

Ninguna


Diagnostica. el estado fetal en el momento de la prueba

Diagnostica una situación crítica de las reservas fetales

secundaria a Insuf. Plac. Aguda o crónica.

La Tasa de Mortalidad Perinatal después de una Prueba

Normal es muy baja: prenatal : 0.3 /1000 y perinatal:

2.3/1000.

Elementos de un trazado

cardiotocográfico

• Línea de base de la FCF

• Variabilidad

• Aceleraciones

• Desaceleraciones

• Movimiento fetal

Duración y calidad del registro

Elementos del trazado cardiotocográfico

• FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL (FCFB)

Es el promedio de la frecuencia cardiaca fetal en por lo menos 10 minutos.

• VARIABILIDAD:

Oscilaciones de la FCF en un minuto, se toma en Rango.

• ACELERACIONES:

Aumento de 15 latidos a más y con una duración de 15 segundos a más en

relación a la FCFB.

• DESACELERACIONES:

Disminución de más de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos

en relación a la FCFB.

• MOVIMIENTOS FETALES:

3- 5 movimientos fetales en 10 minutos (únicos y múltiples )

Reactividad Fetal

• Capacidad neurológica de responder a los estímulos:

• Estímulos Endógenos: Movimientos fetales y

contracciones uterinas.

• Estímulos externos: Luminoso, térmico, manual, EVA.

Criterios de Reactividad Fetal

1. Aceleraciones espontáneas: 2/10 minutos ó 5 a más en 30 minutos

2. EVA: Incremento de los latidos sobre de la LB en más de 15 lpm. yde 3 minutos a más de duración.

3. Estímulo manual: Incremento de LCF sobre de la LB en 15 lpm. x15seg de duración.

4. > o igual a 6 aceleraciones por 10 movimientos fetales.

Significado: Integridad del sistema nervioso central ycardiovascular del feto. (feto oxigenado).

Criterios de Reactividad Fetal

Reactividad Fetal

AUMENTADA

Despertar del feto

Sobre estimulación simpática

Efectos de fármacos beta adrenérgicos

Drogadicción

Al inicio de HIPOXIA FETAL

DISMINUIDA

Letárgica profunda

RCIU

Fármacos y drogas

Malformaciones del SNC

HIPOXIA

MONITOREO ELECTRÓNICO

FETAL

• Posibles Resultados en un NST:

• Activo reactivo

• Activo no reactivo

• Hipoactivo no reactivo

Determinación de escalas de un TCG

ASCENSOS

TRANSITORIOS

MOVIMIENTO FETALLINEA DE

BASE

ACTIVIDAD

UTERINA

REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE

ASCENSOS

TRANSITORIOS

MOVIMIENTO FETALLINEA DE

BASE

ACTIVIDAD

UTERINA

REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE

VARIABILIDAD

Interpretación del NST

• REACTIVO: Criterios de reactividad presente y

normalidad de los parámetros de la FCF.

• NO REACTIVO: Criterios de reactividad ausentes y

normalidad de los parámetros de la FCF.

• Hipoactivo no Reactivo: Criterios de reactividad

ausentes y parámetros de la FCF patológicos.

NST: feto activo reactivo

NST: feto activo no reactivo

NST: feto Hipoactivo no reactivo

NST : Conducta Obstétrica

• REACTIVO: Es indicativo de bienestar fetal (control en 5

a 7 días).

• NO REACTIVO: Descartar falso no reactivo, indicar test

CST si es > de 36 sem. o completar con PBF.

• HIPOACTIVO NO REACTIVO: En fetos < de 34 sem.

completar con PBF y plantear la finalización del

embarazo.

En feto > de36 semanas terminar el embarazo.


DESVENTAJAS:

Criterios de interpretación no uniformes

Muchos errores de observadores

La situación u orientación clínica es importante para la

interpretación

Indica el estado fetal independiente del grado de adaptación fetal

requerido en ese momento

No simula los riesgos del T. de P.

Baja Sensibilidad, aunque alta Especificidad

Requiere completar con otras pruebas de B.F.

Capacidad operativa diagnóstica de la

cardiotocografía

Especificidad alta 90% Sensibilidad baja 50%

VPN: 99.8% VPP: 50%

Una prueba reactiva se asocia con:

Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000nv.Muerte perinatal de 2.3 x 1000nv.

Clínica Obst. Gynecol. 2002

TEST ESTRESANTE

TEST ESTRESANTE

METODOS DE TEST ESTRESANTE:

A) T.S. Por Esfuerzo

• T.E. Físico

• T. E. Isométrico

B) T.S. Por tolerancia Fetal a las CU

• T.S. Con oxitocina exógena

• T.S. Con oxitocina endógena

La cardiotocografía con contracciones es un método

biofísico de valoración final para el feto que investiga

desde el exterior la tolerancia del feto ante la hipoxia

provocada por la presión durante las contracciones

uterinas.

El estrés se impone al feto al causar las contracciones

uterinas una interrupción intermitente de la llegada de

sangre oxigenada al espacio velloso. (valora la función

respiratoria de la placenta y su reserva funcional)

Cardiotocografía con

contracciones: TST

Reserva respiratoria feto

placentaria

TEST ESTRESANTE: Estimulación mamaria

Estimulo de los pezones de la gestante para Provocarla liberación de la oxitocina a nivel de hipófisis

Técnica:

Realizar un registro previode 20 min: NST.

Explicación a la gestante Tracción con los dedos

pulgar e índice simulandoel movimiento de succión*La tracción con los dedosserá primero unilateral eintermitente, hacer 4ciclos y descansar 1min.; por 5 min.*Luego unilateral ycontinuo por 5 min.*Si no responde serábilateral por 5 min.

CST: ESTIMULACIÓN MAMARIA

Comenzar a graficar eltrazado desde el inicio delestímulo para saber quetanta sensibilidad a laoxitocina endógena tieneel útero.

Lo ideal es que seproduzca 3-5 CU de +de 50 MMHG. en unperiodo de 10 min.

Si no es así suspender laprueba.

Pasar a goteo conoxitocina exógena.

En caso de unahiperdinamia , suspenderel estimulo y colocar a lagestante en DLI.

Técnica

Debe ser Postprandial (<3horas). o administrar dextrosa al 33% EV.

No medicamentos (48 horas antes)

No esfuerzo físico previo

Funciones Vitales estables

Posición : Semifowler o DLI

Maniobra de Leopold

Ubicar transductores

Indicaciones para el uso del pulsador

Iniciar Registro previo 20 minutosbasal.

Estimulación vibroácustica y/o estimulación bimanual

Técnica

Si en el registro previo no seobservara contracciones odesaceleraciones se inicia con lainfusión de oxitocina. 4mU deoxitocina está se aumenta 2mU cada15 minutos hasta llegar al patrondeseado de actividad uterina.

Máximo de oxitocina empleado es30mU si no se logra patrón decontracciones se concluye que hasido insatisfactoria la prueba.

REGLAS BASICAS DE LA OBSERVACION FETAL

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

1. Sospecha de sufrimiento fetal crónico,

insuficiencia placentaria.

2. Diabetes materna

3. HTA Crónica-Preeclampsia

4. Embarazo Prolongado

5. RCIU

6. Anemia moderada a grave

7. Disminución de movimientos fetales

8. Test no estresante No Reactivo

9. Antecedente de muerte fetal.

1. Placenta previa

2. DPPNI

3. Césarea Anterior Clásica

4. Embarazo Gemelar-Multiple

5. Polihidramnios

6. APP

7. Incompetencia cervical

8. TNST con valoración <4/10

MEF: TEST ESTRESANTE

NST: Valor predictivo

NST : ACTIVO REACTIVO

CST : NEGATIVO-REACTIVO

SEGUN Dx. CLINICO :

Hasta 7 días : Gestantes normales

Hasta 4 días : HTA leve, RPM, Compresión Funicular.

Hasta 2 días : HTA severa, RCIU

Hasta 24 hrs. : Embarazo Prolongado

No hay alteraciones de la Frecuencia

Esquema: Reserva Placentaria

Cardiaca Fetal

PO2 Fetal no cae por debajo del

nivel crítico

Espacio Intervelloso normal

Reducción del Aporte de Oxígeno: CU

DIP II

Estimulación Centro vagal Fetal

PO2 Fetal cae por debajo del

nivel crítico (18 mmHg)

Espacio Intervelloso reducido

Reducción del Aporte del Oxígeno: CU

3-5 Contrac. en 10 min.

35-40 mmhg

Tono uterino = 8-12 mmhg

PO2 del espacio intervellositario

…………30 a 60 mmHg.

La presión intravascular del

lecho:10mmHg

Volumen del Lecho Intra vellositario …..

150 – 200 ml/minuto. (Reserva placentaria)

Es la reserva placentaria que dura de 60 a

90 segundos.

El Lecho está formada por 100 – 200

arterias útero- placentarias

Umbral crítico ………….. 15 a 30 mmHg

Modificación de la FCF

TEST ESTRESANTE

Elementos de evaluación del registro

• FCF BASAL: 120 a 160 latidos por min.

• Variabilidad: 10 a 25 latidos por min.

• Aceleración:2 en 10 min. ó 5 en 30 min.

• Desaceleración: Descenso de los latidos cardiacos

fetales de por lo menos de 15 latidos por 15 seg. de

duración

• Movimientos fetales: >de 3-5 mov. fetales en 10 min.

(únicos y múltiples)

• Contracciones Uterinas: de 3 a 5 CU en 10 min.


cardiotocográfico

DESACELERACIONES:

Tres tipos de caídas transitorias de

la FCF.

• Dips I o desaceleración temprana

• Dips II o desaceleración tardía

• Dips III o desaceleración variable o dips

umbilicales

Desaceleraciones

Elementos a evaluar en un trazado

cardiotocográfico


MEF: INTERPRETACION

• Se han propuesto diferentes métodos parainterpretar los resultados de la MEF, uno de elloses el Sistema de puntuación para la FCF o Testde Fischer1

[1] Bracero LA, Schulman H, Baxi LV. Características de la frecuencia

cardiaca fetal que apoyan el diagnóstico de bienestar fetal. En: Clínicas

Obstétricas y Ginecológicas Vol 1/1986. p.3-131. Vigilancia fetal durante el

parto Editorial Interamericana. Madrid España. p 3-13.

Test de Fischer Modificado

0 1 2

Línea de

base (lpm)

<100

>180

100-119

161-180120 a 160

Variabilidad

(lpm)<5 5 a 9 ó >25 10 a 25

Aceleraciones

(Nº/20 min)0 1 a 4 > 5

Desaceleraci

ones

repetidas (>3)

o severas

1-3

o variables

Ninguna

ó tempranas

Movimientos 0 1 a 4 > 5

Test de Fischer

• Calificación:

– Resultado óptimo: 8 - 10 puntos

(buen pronóstico)

– Resultado incierto: 5 - 7 puntos

(observación estricta, pH-metría)

– Resultado desfavorable: < 4 puntos

(mal pronóstico)

MEF: Test Estresante

INTERPRETACIÓN DEL TRAZADO:

Negativo: No se observan desaceleraciones

tardías de la FCF (DIP II) con las

contracciones uterinas registradas.

Significa que existe buena reserva

placentaria

CST: NEGATIVO REACTIVO

SIGNIFICADO: BUENA RESERVA PLACENTARIA

RN: VARON ,APGAR: 9 AL 1’ ,LA: CLARO

MEF: TEST ESTRESANTE


Positivo: Cuando se producen desaceleraciones

tardías de la FCF en más del 50% de las contracciones

registradas.

Significa riesgo de morbimortalidad fetal si se permite

el parto vaginal.

HC:392014

G6P4O14 EG:37 sem

DIABETES MELLITUS

POSITIVO NO REACTIVO

POSIBLE ASFIXIA INTRAUTERINA

RESULTADO: CESAREA RN APGAR 5 al 1’ 6 a los 5’ y 8 a los 10’ LA: meconial espeso.

CCC: ajustado, PLACENTA: con múltiples calcificaciones

TEST ESTRESANTE


Dudoso o sospechoso:

Presencia de desaceleraciones tardías en

menos del 50% de las contracciones

uterinas registradas.

CST: DUDOSO

SIGNIFICADO:POSIBLE INSUFICIENCIA PLACENTARIARN: MUJER APGAR, 6 AL 1’ Y 8 A LOS 5’, LA: MECONIAL

TEST ESTRESANTE


Insatisfactorio:

Cuando no se logra dinámica uterina

empleando el máximo de oxitocina

permitido (30 mU).

CST: INSATISFACTORIO

SIGNIFICADO: NO CONCLUYENTE, REPETIR EN 24 HRS

TEST ESTRESANTE

SIGNIFICADO CLINICO Y CONDUCTA

OBSTETRICA:

PTC negativa: Es tranquilizadora respecto al

Bienestar del feto frente al parto por espacio

de una semana, mientras no haya cambios

en el estado de la madre o del feto.

Feto sin riesgo.

TEST ESTRESANTE


OBSTETRICA:

Positivo: Indica riesgo de muerte y secuelas

neurológicas del estado fetal, debiendo

terminar el embarazo a la brevedad posible.

TEST ESTRESANTE


OBSTETRICA:

Sospechoso: Indica cierto compromiso de

la reserva placentaria, según contexto

clínico se optará por terminar el embarazo

ó repetir el test en 24 horas, realizar otras

pruebas de bienestar fetal

TEST ESTRESANTE


OBSTETRICA:

Insatisfactorio: Indica poca sensibilidad uterina

a la oxitocina y no fue adecuada para probar el

grado de insuficiencia feto placentaria, debiendo

repetirse la prueba en 24 ó 48 horas.

TEST ESTRESANTE

VENTAJAS:

• Da mayor información que el NST

• Tiene mayor sensibilidad y especificidad que el

NST

• Proporciona la dosis de sensibilidad uterina a la

oxitocina

• Informa sobre el estado fetal, en condiciones de

estrés o sobrecarga

• Informa la capacidad del feto para tolerar el parto

vaginal.

• Evalúa las características de la CU .

TEST ESTRESANTE

DESVENTAJAS:

• Riesgo de desencadenar el Trabajo de parto (70%

de los casos)

• Riesgo de producir hipertonía e hipersistolia

uterina (equipo de venoclisis)

• Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto

con reserva placentaria limítrofe

Valor Predictivo

• Según la ACOG1 , el MEF es indicador altamenteespecífico de la buena condición fetal.

• Patrón de FCF normal correlaciona en >95% con fetono hipóxico, no acidótico.

• Predicción de RN enfermo x MEF solo tiene entre 20 y75% de fiabilidad2

1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun 1988

2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345

CST: POSITIVO NO

REACTIVO

G2P1, 40 SS HIE

CESAREA: RN, APGAR 6, 8 LA: Meconial espeso: puré de arvejas, CC: SI

G2 P1001

EG: 40sem. x ECO y 40 x FURCST: SOSPECHOSO

INTERVALO: 3 horas

RN de 42 SS : Cesárea: Apgar 2 al 1’, 6 a los 5’, CC: cuerpo

LA: Meconial espeso, DPP 15%

CST: SOSPECHOSO

G2P1, 41SS X FURG2P1, 41SS

CESAREA: APGAR 7’, 9 ALOS 5’ LA: meconial escaso

G2P1, 41SS x UR

10mU

CST: NEGATIVO REACTIVO

PV: APGAR 8’, 9 ALOS 5’ CC: SI, LA CLARO

6 mU

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

CST NST TOTAL

TOTAL 3344 5179 8523

3344

5179

8523

TOTAL DE EXAMENES CTG - AÑO 2012

NST

CST

TOTAL

Obstetrices del servicio de Monitoreo electrónico fetal

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Cardiotopografia Tipos e Indicaciones