Caries dental Unidad XIObjetivo. El alumno identificar detalladamente el proceso cariognico, su vinculacin con la ingesta y su impacto sobre la morbilidad bucodental, que influye en la prctica profesional del estomatlogo. Introduccin. La caries dental y por ende la enfermedad periodontal, han sido consideradas como las enfermedades de mayor prevalencia en la historia de la morbilidad bucal en el planeta. Gran parte de la poblacin las padece de forma innecesaria, debido sobre todo al estilo de vida (dieta e higiene bucal inadecuada), as como al acceso restringido a los servicios de salud odontolgicos, la falta de cultura de la poblacin en cuanto al cuidado de la boca y los altos costos de la atencin odontolgica, entre otros. De acuerdo con cifras de la Organizacin Mundial de la salud (OMS), la caries afecta a entre un 60 y un 90% de la poblacin escolar que, por diversas razones, no siguen una profilaxis dental adecuada para prevenir los problemas bucodentales. Actualmente los problemas de salud bucal han alcanzado una gran diseminacin en la poblacin afectando de manera especial a los nios. Hablar sobre caries es algo muy comn, debido al gran nmero de personas que presentan esta enfermedad. Desafortunadamente en nuestro pas no se le da la importancia que debiera, debido al desconocimiento de las fatales consecuencias de no tratar tempranamente esta patologa. Definicin. La palabra caries proviene del latn caries que significa descomponerse o echarse a perder. Dicho trmino hace referencia a toda cavidad dental, cuya existencia pueda diagnosticarse mediante un examen visual y tctil practicado con espejo y sonda fina. (OMS). La caries ha sido definida de muchas maneras: De acuerdo con Piedrola y Cols: Enfermedad de evolucin crnica y etiologa multifactorial (grmenes dieta, factores constitucionales) que afecta a tejidos calcificados de los dientes y se inicia tras la erupcin dental, provocando por medio de los cidos, procedentes de las fermentaciones bacterianas de los hidratos de carbono, una disolucin localizada de las estructuras inorgnicas en una determinada superficie dental, que evoluciona hasta lograr finalmente la desintegracin de la matriz orgnica, la formacin de una cavidad y prdida de la pieza, pudiendo ocasionar trastornos locales, generales y patologa focal.

De acuerdo con la OMS: Proceso localizado de origen multifactorial que se inicia despus dela erupcin dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y que evoluciona hasta la formacin de una cavidad. Si no se atiende oportunamente, afecta la salud general y la calidad de vida delos individuos de todas las edades La caries es un proceso patolgico de desmineralizacin y destruccin de los tejidos duros dentarios, de origen multifactorial, que se caracteriza por la descalcificacin de la sustancia inorgnica, seguida por la desintegracin de la sustancia orgnica. Esta infeccin es de carcter ttransmisible, provocada por bacterias capaces de formar placa bacteriana en la superficie dentaria. A travs del metabolismo de carbohidratos, estas bacterias generan cido lctico y otros productos de desecho, que provocan la desmineralizacin del esmalte.

Etiologa. A finales del siglo XIX (1890), Willoughby D. Miller propuso la Teora quimioparasitaria para explicar el origen de la caries dental, la cual enunciaba lo siguiente: La caries es causada por los cidos que producen los microorganismos en la boca, lo cual provoca la disminucin del pH de la placa dentobacteriana, aumentando la proliferacin de microorganismos y la actividad acidgena.

Miller demostr adems que: 1. Los alimentos combinados con la saliva (a 37C) pueden descalcificar toda la corona del diente. 2. Diversos tipos de bacterias orales pueden producir cidos causantes de caries. 3. El cido lctico es un producto identificable en las mezclas de carbohidratos y saliva. 4. Diferentes microorganismos (bacilos, micrococos) invaden la dentina cariada. En 1944, Gotlieb y colaboradores enunciaron la Teora proteoltica. Afirmaron que el proceso carioso se inicia por la actividad de la placa dentobacteriana, y adems, comprobaron que los elementos protenicos constituyen la primera va para la invasin de los microorganismos (el diente humano contiene de 1.5 a 2% de materia orgnica, de la cual, 0.3 a 0.4% es protena). Posteriormente, Schatz y Martin ampliaron la teora proteoltica al agregar la quelacin para explicar la destruccin del diente (modificndose el nombre a Teora proteolticaquelacin). La quelacin es el fenmeno qumico por el cual una molcula puede captar el calcio (pptidos, hidratos de carbono, saliva, sarro) de otra molcula, lo cual produce su desequilibrio electrosttico y desintegracin. La molcula que capta el calcio se denomina quelato y su causa atribuye a dos reacciones: 1. Destruccin microbiana de los componentes orgnicos del esmalte 2. Prdida de apatita Existen diversos factores pueden llevar a la destruccin del tejido calcificado del diente, de los cuales, algunos son ms importantes que otros (bacterias). El proceso de formacin de la caries puede ser comprendido gracias a la Ttrada de Keyes, la cual atribuye dicha enfermedad a cuatro factores principales: o Bacterias: La caries es causada por diversos microorganismos que elaboran cidos a partir de carbohidratos (glucosa). La bacteria ms cariognica es el Streptococcus mutans. o Tiempo: Las bacterias acidognicas son capaces de sintetizar cidos y a travs de un tiempo determinado, generar la prdida de sales de calcio en el diente. Una caries en etapa inicial, slo con un proceso de desmineralizacin, y sin una cavitacin, es reversible, con un proceso de remineralizacin. o Sustrato: Una dieta rica en carbohidratos fermentables condiciona la aparicin de caries, dependiendo de la frecuencia con que el individuo los consuma, ya que la disminucin brusca del pH se restablece por la accin de los sistemas amortiguadores salivales. o Husped: La mayora de la gente que pierde dientes antes de los 35 aos lo hace por causa de la caries. Tras este periodo, el mayor motivo de prdida dentaria se da por enfermedad periodontal Ambos procesos pueden verse inducidos por diversos factores, que varan de persona a persona: dieta, saliva, estructura dentaria, anomalas dentales, higiene y otros factores sistmicos.

Clasificaciones La caries se puede clasificar tomando en cuenta su localizacin, el nmero de caras afectadas del diente, su grado de evolucin, el tejido afectado y su factor etiolgico. Segn su localizacin Greene Vardiman Black tom en cuenta la ubicacin de las lesiones cariosas en las superficies dentarias y las dividi en dos grandes grupos: Puntos y fisuras Cavidades cariosas de las superficies oclusales de molares y premolares, de las caras palatinas (subcngulos de los incisivos y caninos de los dientes superiores), y de los tercios oclusales y medios de las caras bucales y linguales de todos los dientes. Superficies lisas (zonas inmunes) Cavidades cariosas en caras proximales de premolares y molares, de las caras proximales de incisivos y caninos que no afectan el ngulo incisal, y de las caras proximales de incisivos y caninos que si afectan el ngulo incisal. De estos dos grupos, Black las resumi en cinco clases que corresponden a su ubicacin: Clase I: Caries que se localizan en puntos, fosetas, fisuras y defectos estructurales de los dientes. Clase II: Caries localizadas en las caras proximales de todos los dientes posteriores (premolares y molares). Clase III: Caries que se localizan en las caras proximales de dientes anteriores sin afectar el ngulo incisal. Clase IV: Caries que se localizan en las caras proximales de dientes anteriores que afectan el ngulo incisal. Clase V: Caries localizadas en el tercio gingival de todos los dientes anteriores y posteriores.

Segn el nmero de caras afectadas Simples: Afectan una sola superficie dentaria Compuestas: Afectan dos superficies dentarias Complejas: Afectan tres o ms superficies dentarias Segn su grado de evolucin Caries dental incipiente: Cuando el proceso carioso apenas comienza y no requiere restauracin. Caries dental aguda: Abarca varios dientes y avanza rpidamente con una lesin pardo claro o gris de consistencia caseosa. Se caracterizan por ser caries muy penetrantes, con hipersensibilidad aumentada. Histopatolgicamente se observa osteodentina y no se observa dentina esclertica. Caries dental crnica: Abarca pocos dientes y avanza de lentamente con una lesin color marrn oscuro de la dentina descalcificada. Se presentan generalmente en adultos con un punto de entrada relativamente grande (son ms extensas que profundas) y pueden ser asintomticas. Histopatolgicamente se observa dentina secundaria y puede observarse dentina esclertica. Caries dental detenida: Es la caries que se hace esttica o estacionaria y no muestra tendencia marcada a seguir avanzando. Anteriormente llamada caries cicatrizada o curada. Caries retrgrada: Es la caries que avanza hacia atrs, desde la unin amelodentinaria hacia el esmalte. Segn el tejido afectado Caries de primer grado: Esmalte Caries de segundo grado: Esmalte y dentina Caries de tercer grado: Esmalte, dentina y pulpa Caries de cuarto grado: Necrosis pulpar Segn su factor etiolgico Caries recidiva Es la caries dental producida por debajo de la periferia marginal de una obturacin prexistente, debida generalmente a la retencin de restos alimenticios por la preparacin incorrecta de cavidades o el sellado defectuoso de obturaciones. Caries de bibern La caries de bibern tambin es conocida como la caries dental del beb, sndrome del bibern o caries de la lactancia. Es una caries rampante que afecta a la denticin primaria de los lactantes y nios de corta edad. Est relacionada con: Uso frecuente y prolongado de un bibern con contenido lquido con carbohidratos fermentables, uso de jarabes vitamnicos o untar el chupete con miel o azcar durante el sueo.

Alimentacin materna prolongada. Los dientes que se afectan principalmente son los cuatro incisivos de leche superiores y las primeras muelas de leche tanto inferiores como superiores, los caninos inferiores se ven implicados con menos frecuencia. No se ven afectados normalmente los incisivos de leche inferiores, porque el hbito de succin de los nios hace que el labio inferior proteja a estos dientes.

Factores que propician la caries.La higiene bucal debe estar dirigida al control y la eliminacin de la placa dental mediante mtodos mecnicos y/o qumicos. Esta higiene dental se debe fundamentar en el cepillado dental, el uso del hilo o seda dental y todos aquellos medios complementarios menores que sean necesarios. El cepillado dental tras las ingestas, elimina la placa dental, equilibra el pH bucal y elimina los restos alimenticios. La caries se inicia con una erosin de la capa externa del diente, el esmalte, producida tras la formacin de una placa dentaria que en su inicio puede ser una acumulacin de azcar u otros carbohidratos. 1. Medidas sobre la dieta. El tipo de dieta influye considerablemente en la produccin de caries. Una dieta sin exceso de carbohidratos refinados (azcar) y que contenga vitaminas y minerales, es la ms aconsejable para mantener una boca sana. Es recomendable no abusar de los alimentos ricos en azcar, procurando

reducir la frecuencia del consumo de estos alimentos y que se tomen solo durante las comidas. Es conveniente evitar comer entre horas, ya que los restos de alimentos permanecen entre los dientes hasta que se cepillan, favoreciendo as la aparicin de caries. Disminuir el consumo de azcares y una dieta equilibrada ayuda a disminuir el riesgo de sufrir caries. La modificacin de la frecuencia del consumo es incluso ms importante que la cantidad. Una nutricin adecuada es fundamental para conservar la salud dental por varios motivos: Si se ingieren hidratos de carbono y no se realiza una adecuada higiene oral, stos fermentan y sirven de alimento a las bacterias de la cavidad oral, las cuales producen cidos que originan la caries. Una nutricin correcta repercutir en un adecuado desarrollo de los dientes y en su futura resistencia a la caries. Los aportes adecuados de calcio y fosfatos son determinantes a la hora de la formacin no slo de los dientes sino tambin de los huesos.

Dentro de los azcares hay algunos ms cariognicos que otros. De todos ellos, son ms cariognicos los azcares simples y dentro de stos, la sacarosa es el azcar ms cariognico, ya que puede formar compuestos llamados glucanos que hacen que las bacterias puedan adherirse firmemente a los dientes. En general, las recomendaciones que ayudan a la prevencin de la caries son: -Reducir el consumo total de azcares sencillos de la alimentacin diaria. -Evitar comer entre horas. -Asegurar un aporte mnimo de flor. -Incluir en cantidades adecuadas los nutrientes esenciales: calcio, fsforo, magnesio y vitaminas C y D. La saliva. La saliva acta como un anticido intraoral debido a su pH alcalino y su capacidad tampn.

Reduce la acumulacin de placa bacteriana y favorecela limpieza de restos de comida.

Acta como un reservorio de iones de calcio, fosfato yflor favoreciendo la remineralizacin del diente. Tiene una accin antibacteriana debido a las inmunoglobulinas (IgA) y enzimas (lisozima, lactoperoxidasa) que contiene.

Durante la noche cuando dormimos disminuye el flujo de saliva, quedando los dientes ms desprotegidos contra la caries. Por ello es fundamental el cepillarse los dientes antes de acostarse. Anticuerpos salivales. La IgA es la inmunoglobulina predominante en las secreciones mucosas en la saliva humana, proporcionan proteccin contra los microorganismos cariognicos. La IgA tiene funciones en el medio interno y en el medio externo:

Atrapa y aglutina los microorganismos. Bloqueo e inhibicin de la colonizacin de las mucosas por la candida albicans. Neutralizacin del virus de la parotiditis y el herpes simple recurrente. Se convierte en la primera lnea de defensa de mucosas y de los dientes. La baja capacidad salival para detener la cada del pH y restablecerlo, posibilita la desmineralizacin. El pH de la saliva es casi neutro y por su contenido de HCO3- tiene propiedades neutralizantes. Por su contenido en muramidasa, posee propiedades antibacterianas. La amilasa salival inicia la digestin de los hidratos de carbono. La saliva limpia tambin el interior de la boca y enjuaga los dientes para mantenerlos limpios.

Flujo salival escaso (Xerostoma): Las funciones protectoras de la saliva resultan afectadas al disminuir el flujo salival, promoviendo la desmineralizacin y elevacin del nmero de microorganismos cariognicos. Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de carbohidratos, favoreciendo la desmineralizacin .

Estructura dentaria. La mala posicin dentaria, el apiamiento, la profundidad de las fosas y fisuras de los dientes facilitan la produccin de caries. Vinculados a la estructura del esmalte dental, podemos encontrar:

Anomalas del esmalte, opacidades y/o hipoplasias.

Facilitan la colonizacin del Estreptococo.mutans, su prevalencia eleva el riesgo a caries.

Fosas y fisuras retentivas y formas dentarias atpicas retentivas.

Facilitan la retencin de microorganismos, restos de nutrientes y dificultan su remocin, promoviendo desmineralizacin y el progreso de las caries dentales. Existe una mayor frecuencia de caries durante los aos de erupcin, disminuye despus de los 25 aos de edad y vuelve aumentar posteriormente. La superficie oclusal es la que ms sufre de caries, seguida por la mesial, distal, bucal y lingual. Los dientes posteriores sufren caries con ms frecuencia que los anteriores, los incisivos inferiores son los menos sensibles, pero suelen afectarse en casos de caries muy grave.

Anomalas dentariasLa mayora de las anomalas dentarias se ponen de manifiesto en la niez. Se puede asociar cada anomala con una etiologa concreta e incluso saber el momento exacto en el que ha tenido lugar, conociendo el desarrollo cronolgico exacto de ambas denticiones y los periodos de la organognesis dental. As pues, encontramos:

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Anomalas de los genes: dientes supernumerarios Agenesia por sndromes Anomalas en forma por alteraciones hormonales Hipoplasias agresiones durante la organognesis Agresiones postnatales (enfermedades, traumatismos, frmacos) que alteran el desarrollo de la erupcin, posicin y situacin dentaria y provocaran tinciones en los dientes.

Anomalas por defecto: agenesia o hipodoncia

Anomalas de nmero:

Es la ausencia de uno o ms dientes por falta de formacin 1.- anodoncia: ausencia de todos los dientes, suele estar asociado a sndromes. o Agenodoncia: ausencia de todos los dientes temporales ausencia de todos los dientes

CLASIFICACIN:

o Ablastodoncia: permanente

2.- oligodencia: cuando existe un numero de dientes menor a lamitad de los que deberan existir normalmente Oligogenodoncia: nmero de piezas temporales menor o igual a diez.

Oligoblastodoncia: nmero de piezas permanentes menor o igual a diecisis

3.-Hipodoncia: ausencia de uno o ms dientes permanentes, siendo superior a la mitad delos que deben existir

1. Pueden estar asociados a algn sndrome de Down, Brown, cunningham, crouzon,queratosis palmoplantar y displasia ectodermal.

2. Atelogenodoncia: nmero de dientes temporales mayor de diez 3. Ateloblastodoncia: numero de dientes permanentes mayor de diecisis.

ETIOLOGIA: Limitacin de espacio Dosis masiva de radiacin Alteracin metablica o nutricional Traumas perinatales Infecciones FACTORES:Hereditarios: por herencia autonmica dominante polignica Filognicos: reduccin del nmero de dientes y su tamao, por los cambios evolutivos de la raza humana Generales: comprenden enfermedades como el raquitismo, la sfilis congnita, dficit nutricionales durante la gestacin o enfermedades graves que afecten a la madre en el primer mes de embarazo Locales: tratamientos de radioterapia en maxilares cuando el diente esta en desarrollo

DENTICIN TEMPORAL:

Los ms afectados son los incisivos centrales o laterales inferiores y los incisivos laterales superiores Suelen ser unilaterales (afectan a un solo diente)

Suelen afectar a ms de un diente y en el 80% de los casos la afectacin es bilateral Pacientes con Hipodoncia en denticin temporal tienen el 75% de probabilidad Se da con mayor frecuencia en el sexo femenino DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: Debe hacerse con una exploracin radiolgica, en denticin permanente se puede diagnosticar desde los 3 aos y medio hasta los 6 aos. El tratamiento podr ser ortodontico, protsico en funcin de la posibilidad de mantenimiento en boca del precursor temporal y del nmero y localizacin de las agenesias.

DENTICION PERMANENTE:

Anomalas por exceso:supernumerarios o hiperodoncia Consiste en la existencia de un nmero de dientes superior al normal y el germen dentario es ms o menos dismorfico en nmero excesivo y rara vez es de carcter hereditario Hiperactividad de la lmina dental Dicotoma (divisin) de los grmenes dentales Anomalas del desarrollo El diente supernumerario es morfolgicamente normal, se da ms en incisivos y caninos maxilares Generalmente consiste en un nico diente extra y es ms frecuente en el sexo masculino. Suelen estar acompaados de hiperodoncia en dientes permanentes No requiere tratamiento, salvo que su presencia provoque problemas, sobre todo en los grmenes permanentes. Se da con mayor frecuencia en el maxilar primero en la zona incisivo-canina y despus en molar, en la mandbula se encuentra en premolares, aunque es rara su aparicin y es frecuente en hombres.

ETIOLOGA:

DENTICION TEMPORAL:

DENTICION PERMANENTE:

TIPOS DE DIENTES SUPERNUMERARIOS EN DENTICION PERMANENTE

DIENTE SUPLEMENTARIO O COMPLEMENTARIO: son de morfologa y tamao normal, producen apiamientos. Se da con frecuencia en incisivos y laterales superiores. DIENTE RUDIMENTARIO: se trata de dientes dismorficos, con formas atpicas (cnico y tuberculado) DIENTE CNICO: se sita entre los incisivos centrales superiores, tienen forma cnica que se dirige a cualquier direccin, no suelen hacer erupcin, producen una mal posicin localizada tienen un desarrollo en la segunda denticin. DIENTE TUBERCULADO: se presenta en el pre maxila, su desarrollo es ms tardo su tamao es reducido, tiene un tamao reducido

PROVOCAN:Retrasos en la erupcin Desviaciones de los dientes adyacentes Reabsorciones radiculares por contacto Formacin de quistes radiculares Erupcin en el suelo de las fosas nasales

DIAGNOSTICO:Es clnico y radiolgico (panormico y oclusales)

TRATAMIENTO:Exodoncia y tratamiento ortodontico

Anomalas de forma:La morfologa suele gentica y las variaciones pueden ser producidas por traumatismos o como resultado de enfermedades Su clasificacin se debe a la afectacin que se da al diente en su totalidad o a una parte especifica por lo que lo clasificamos en:

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Anomalas totales: afectan al diente completo Conoidismo: es la anomala ms frecuente, en donde la corona y raz tienen forma de cono el diente ms afectado es el incisivo lateral superior suele ser bilateral. Pueden unirse a otras anomalas como agenesias, microdoncia o formar parte en sndromes como displasias ectodrmicas Taurodontismo: procede de la similitud morfolgica de estos dientes con los del toro, afecta a molares, se presentan coronas alargadas con cmaras pulpares muy elongadas y races cortas. Tambin puede presentares en molares deciduos y premolares. Puede afectar la denticin decidua y a la permanente Su aspecto externo es normal, por lo que solo se detecta mediante una radiografa. Cinodoncia. Consiste en la elongacin de las races y disminucin de la cmara pulpar. Afecta a los molares permanentes

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Diente invaginado o dens in dente se produce una invaginacin del esmalte dentro de la cmara pulpar, la invaginacin se localiza en el cngulo, con la presencia de un agujero ciego muy marcado o un pequeo orificio. El diente ms afectado es el incisivo lateral superior, despus el incisivo central, caninos superiores permanentes y supernumerarios, por este orden. Afecta ms al sexo masculino. Se puede detectar mediante una radiografa. Los procesos cariosos son raros, pero son frecuentes en la pulpitis precoz Anomalas coronarias: afectan solo a la corona Cspides accesorias: son crecimientos anormales de cspides (cngulos, tuberculos) Espolones del esmalte: son proyecciones de esmalte que se dirigen hacia cervical, a nivel de la bifurcacin, en dientes multirradiculares, sobre todo en molares inferiores , se presenta con mayor frecuencia en vestibular, se pueden encontrar cubiertos por cemento y pueden dar problemas periodontales Dientes de Hutchinson es derivada de una alteracin del esmalte en pacientes con sfilis congnita. Se da en incisivos superiores son pequeos y de forma piramidal Molares en mora: son los molares permanentes con forma abigarrada y picuda Anomalas radiculares: afectan solo a la raz La morfologa radicular es muy variable PERLAS DE ESMALTE O NDULOS DE ESMALTE: se encuentran adosadas a la superficie radicular, generalmente de los molares DILACERACIN: presencia de una curvatura anormal en la raz RACES SUPERNUMERARIAS O ACCESORIAS: Se produce por una hiperactividad de la vaina de herwig, son ms frecuentes en la arcada inferior Reduccin en el nmero de races se debe a la fusin de las races se da con frecuencia en segundos y terceros molares SINOSTOSIS O CONVERGENCIA. Afecta a las races independientes, que se unen en su zona apical por oposicin del cemento, mientras que la raz permanece separado

Anomalas de estructura: Sndromes hereditarios:ESMALTE: (amelogenesis imperfecta) Se produce por la funcin anormal de los ameloblastos, suele afectar a las dos denticiones. Tenemos tres tipos segn el momento en el que se produzca la alteracin. Hipoplasia de esmalte: encontramos una disminucin en la cantidad de esmalte Hipocalcificaion del esmalte: defecto de la calcificacin. Los dientes erupcionan normalmente, pero el esmalte es dbil, quebradizo y se desprende, dejando al descubierto la dentina. Hipomadurez del esmalte. Alteracin del desarrollo con disminucin del contenido mineral, de modo que el esmalte es blando, rugoso, permeable y tiende a desprenderse. Este tipo afecta las dos denticiones. DENTINA: Dentinogenesis imperfecta. Color gris azulado o marrn. Los dientes se abrasionan rpidamente Las races a menudo se ven acortadas. Afecta ambas denticiones

Adquiridas:

ESMALTEAlteraciones neonatales: hipoxia, hipocalcemia, nacimiento prematuro puede causar displasias de esmalte llamadas lneas neonatales o lneas de Retzius que aparecen en los dientes temporales. Dficits nutricionales: carencia, falla en absorcin o metabolizacin de la vitamina D, as como calcio y fosforo producen hipoplasias de esmalte Enfermedades maternas: como diabetes producen hipoplasias de esmalte en denticin decidua Infecciones prenatales: Sfilis congnita: hipoplasias de esmalte y dentina (dientes de Hutchinson y molares en mora) Rubola: cuando lo contrae la madre en el primer trimestre del embarazo, se produce la embriopata rubelica del feto, que cursa con alteraciones anatmicas y neurolgicas, adems de hipoplasias de esmalte en la denticin temporal.

Dentina:Dficit nutricional: La hipovitaminosis A, C y D Alteraciones en el metabolismo de calcio y fosforo Cemento: concrescencia: unin de dos o ms dientes a nivel del cemento radicular

Factores locales: Radiacin: en mujeres embarazadas se expone al feto y pueden aparecer hipoplasias de esmalte en denticin temporal o permanente, retraso eruptivo y alteraciones de tamao y forma Infecciones apicales: una infeccin en un diente temporal puede difundir alrededor de los grmenes de los permanentes prximos provocando displasias de esmalte. Se conocen como dientes de Turner. Traumatismos: sobre los dientes temporales pueden hacer que estos impacten contra el germen de los permanentes cuyo esmalte quedara afectado en el punto de contacto Iatrogenia: en el caso de ciruga en pacientes con fisura labio palatina pueden lesionarse los grmenes en formacin Infecciones en los maxilares: maxilitis neonatal aguda produce hipoplasias en los dientes deciduos) y osteomielitis (alteran el esmalte)

Anomalas de posicin:Son desviaciones de la posicin de los dientes debido a la erupcin ectpica, anquilosis y retenciones

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Versiones o inclinaciones Agresiones Inclusin o retencin Enclavamiento o impactacin Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior Apiamiento Transposiciones

Higiene:En la mayora de los casos la prevencin est encaminada a la enfermedad ms prevalente que es la caries dental que puede provocar problemas periodontales y gingivitis por la falta de higiene. Hay que eliminar primero:

PLACA BACTERIANA:Para eliminar los restos de alimentos en la boca es necesario realizar un cepillado dental. Segn la recomendacin de la ADA: Cabezal: largo 2.5-3 cm Ancho o.5-1 cm 2-4 hileras de fibras 5-12 penachos por hilera Se aconsejan los cepillos medianos y blandos. La punta de la cerda deber ser redondeada

CEPILLOS MANUALES.Existe una gran variedad de cepillos en el mercado el odontlogo debe conocerlos y recomendar su uso de un diseo particular, mediante la evaluacin del paciente, atendiendo el tamao de la boca y arcos dentarios, la edad del paciente y los requerimientos de higiene

Una vez utilizado el cepillo debe lavarse y sacudirse para eliminar el exceso de agua.

TECNICAS DE CEPILLADO MANUALLa mejor tcnica es aquella que elimina ms placa bacteriana y debe cumplir las siguientes caractersticas:

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Ser efectiva Segura

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Fcil de aprender y de llevar a la practica

Cepillos elctricos:Estn indicados: Nios que no controlen aun los movimientos Personas con poca destreza manual (ancianos, discapacitados fsicos y psquicos) Pueden ser de inters para pacientes desmotivados

CONTROL DE PLACA INTERPROXIMAL.El uso de estas medidas mejora significativamente los ndices de placa y muestra una tendencia a la mejora de la gingivitis, por lo que estara justificado su control y prevencin de periodontitis y caries. La eleccin del mtodo de higiene adecuado para cada persona depender de distintos factores: tamao de los espacios interdentales, preferencia del individuo y habilidad

SEDA DENTAL Es la ms efectiva para el control de cerrados. placa interproximal en espacios interdentarios

Segn Bass debe ser fino, con fibras de nailon, constituidas aproximadamente de 35 filamentos. Existe una gran variedad en el mercado. Segn su forma, sern redondos o acinados. Con cera o sin cera. Con principios activos como flor o clorhexidina y sustancias saborizantes Sedas modificadas: sper floss, ultra floss y postcare El uso inadecuado puede ser daino para los tejidos blandos, lo que nos obliga a seleccionar a los pacientes; instruir al nio y a sus padres y verificar que son capaces de hacer la tcnica correctamente.

TCNICA DE CARRETE.Cortar 50 cm. De seda y enrollar la mayor parte en uno de los dedos medios y un mnimo en el dedo medio de la otra mano. Tensar un trozo de unos 2 a 3 cm, utilizaremos los dedos ndices o pulgares, segn el rea a limpiar. Introducir la seda con movimientos de vaivn en el espacio interproximal. Llevar hasta el margen gingival, en el cual se formara una C, para proceder a su insercin subgingival, se forma suave, hasta que se advierta resistencia. Realizaremos movimientos verticales varias veces por la superficie del diente Cambiar la direccin de los cabos a la superficie del diente adyacente, desplazando un poco la seda utilizada y repetir los movimientos. Una vez terminada la operacin, se sacara del espacio interdental con movimientos de vaivn. Para su uso en otro espacio, daremos una vuelta de seda en el dedo medio que contena una mnima parte de seda y soltaremos la misma cantidad del dedo medio que deposita la mayor parte, asegurando as el uso de seda limpia en el siguiente espacio

CEPILLOS INTERPROXIMALES.

Tienen forma variada (cnica, cilndrica o espiral), estn unidos a un mango o tallo de plstico o metal Permite la limpieza de espacios interproximales abiertos, siendo ms efectivos que la seda. Su introduccin ser apoyndose en la paila, con una inclinacion de 45 y daremos movimientos de vaivn para la limpieza. No se les debe aadir pasta de dientes, solo se limpiara con agua de grifo y se retirara la placa con los dedos. Se recomienda en pacientes periodontales, portadores de prtesis, portadores de implantes, con diastemas y pacientes con ortodoncia. Pueden incluir recubrimientos con clorhexidina para controlar la contaminacin bacteriana. Actualmente estn dotados de un recubrimiento en la parte metlica para no araar los implantes. Los efectos adversos son el aplanamiento de las papilas y provocan dolor entre el contacto del metal con la raz. En caso de hipersensibilidad.

Iatrogenias.En algunos casos las caries son producidas por la elaboracin de malos tratamientos al igual que por la eleccin de tratamientos incorrecto, ya sea por la eleccin del paciente o por la mala eleccin del odontlogo

Algunos ejemplos de iatrogenias son:

Obturaciones, prtesis ycoronas defectuosas.

Contornos incorrectos decoronas.

Restauracin concomposite.

Restauraciones con forma contorno y terminado incorrecto.

Enfermedades sistmicas. Estas favorecen la iniciacin de la lesin al disminuir las defensas orgnicas, alterar el medio glandular o modificar el medio interno. Pueden ser un factor de riesgo en el desarrollo de caries dental, incidiendo directamente en el proceso, por ejemplo:

1. Cambios en la formacin de saliva y su composicin.2. La radiacin hacia la regin de cabeza y cuello puede llevar a la destruccin de las glndulas salivales. 3. Las enfermedades en el nio que afectan en forma temprana la formacin del esmalte dental. Ejemplos de enfermedades generales que resultan o pueden producir sequedad oral o un cambio en la composicin de la saliva, son: Enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjgren Artritis reumatoide Sarcoidosis Inmunodeficiencia: SIDA Desrdenes hormonales: Diabetes mellitus Perturbaciones de las endocrinas: Fibrosis Qustica (CF) Otros desrdenes: Hipertensin Deshidratacin Perturbaciones neurolgicas: Los tumores y las secuelas de la ciruga cerebral que afectan al nervio trigmino, el nervio facial y el glosofarngeo, pueden afectar el centro que estimula la produccin de saliva, produciendo desde un exceso de salivacin hasta ausencia o deficiencia de la misma (xerostoma). Embarazo: Durante el embarazo se producen grandes cambios en la mujer a todos los niveles: fsico, qumico y psicolgico. Esto hace que la cavidad bucal de la embarazada sea ms susceptible a padecer gingivitis y caries. En esta etapa se produce un aumento de las hormonas prolactina y estrgenos, las cuales condicionan cambios en las estructuras de todo el organismo y, entre ellas, especialmente glndulas

en los tejidos de la boca. Estos tejidos aumentan la irrigacin sangunea y sufren una mayor capacidad inflamatoria ante los irritantes locales externos. Aumenta as la posibilidad de sufrir ciertas alteraciones como la gingivitis Diversos autores han estudiado un cambio en la flora bacteriana de la boca durante esta etapa, lo que unido a una mayor apetencia de la embarazada por los dulces en particular aumenta el riesgo de caries. Por ello durante esta poca deben seguirse cuidados especficos para conservar la salud bucal, que comprenden no solo una cuidadosa higiene bucal sino una adecuada alimentacin.

SintomatologaCuando uno habla de caries del esmalte habla que las zonas principalmente afectadas: superficies libres, es decir caras proximales, caras vestibulares surcos y fisuras. Las lesiones iniciales siempre se van a ver como manchas blancas, poco translcidas, la anatoma de una caries va a ser igual si uno esta en una superficie lisa o en un surco o fisura. Hay que recordar que el esmalte es un tejido que esta altamente mineralizado compuesto por prismas. La zona perifrica del prisma del esmalte, o la vaina de los prismas es una zona que tiene una menor concentracin de sales y una mayor cantidad de sustancia orgnica, tienen adems un patrn de distribucin de loscristales que es bastante tpico: Desde el centro hacia afuera; recordando que el esmalte que est cerca de la unin amelo-dentinaria hay una pequea capa de esmalte que no es prismtico, y que es bastante resistente al ataque cido. Cuando una realiza un ataque cido, se produce una degradacin inicialmente de toda la zona perifrica de los prismas del esmalte, y es eso lo que da el patrn de dao. Clnicamente se va a ver como una mancha blanca y opaca, donde hay un proceso de desmineralizacin, prdida en la translucidez normal Visto al microscopio, anatmicamente se pueden describir varias regiones.

Clsicamente se describen 4 zonas: una zona translcida que corresponde al frente de avance de la lesin; una zona oscura en donde hay principalmente un aumento en la cantidad de agua, de materia orgnica y hay desorganizacin en los prismas del esmalte; el cuerpo de la lesin, en donde hay una mayor desmineralizacin; y una zona superficial que est relativamente indemne.Inicia como una lesin sub-superficial por que en la zona ms externa de la superficie de caries hay un depsito de placa bacteriana ; la zona que esta ms abajo, la zona translcida, es

una regin en donde hay una ligera desorganizacin de los cristales del esmalte y est bastante cercana a la zona de esmalte sano. La zona oscura tambin presenta un proceso de desorganizacin de los prismas del esmalte con una mayor cantidad de tejido orgnico y esto hace que se vea una zona oscura al ver un corte de un tejido totalmente desecado. En la zona ms superficial, en la zona del cuerpo de la lesin, microscpicamente va a verse un aumento en la marcacin de las Estras de Retzius cuando se mira un diente en un corte en seco. Aqu hay un ataque importante a la zona del ncleo del prisma del esmalte y hay una mayor prdida de mineral . Esta prdida de minerales es responsable del aspecto blanquecino que tienen las lesiones iniciales en los procesos de caries. Un esmalte que tiene caries incipiente, al mojarlo se ve traslcido al igual que un esmalte normal, pero cuando se reseca como hay perdida de mineral es mucho ms poroso la luz no se refleja bien y el esmalte se vuelve opaco. Hay algunos factores anatmicos que favorecen el progreso de las caries de esmalte hacia la zona de la dentina. Presencia de grietas en el esmalte y de algunas prolongaciones dentinarias que se introducen en la parte ms basal del esmalte y pueden favorecer el paso de metabolitos, cidos y algunos componentes de la placa bacteriana hacia el interior de la dentina generando posteriormente la respuesta dentinaria Teniendo lesiones superficiales que por lo comn tiene forma de V, con la parte ms amplia dirigida hacia la superficie y la zona ms estrecha hacia la profundidad. Cuando esto avanza en etapas ms tempranas comienza a comprometer la dentina y como la dentina en la zona de unin amelo-dentinaria es bastante menos calcificada se produce un avance inicialmente de manera lateral junto con lo que hay en profundidad, y hace que la lesin dentinaria tenga la misma forma que tiene la lesin en esmalte. Una vez que pasan los metabolitos y cidos a la dentina, el proceso de avance de caries se hace bastante ms irregular y mucho ms rpido que en el esmalte principalmente porque el contenido de minerales es menor. Inicialmente se produce un ataque a todo el material inorgnico de la dentina. Puede afectar inicialmente tejidos que estn ms mineralizados.

Una vez que se produjo el ataque a la zona mineralizada de la dentina, por accin de enzimas proteolticas bacterianas, el tejido colgeno comienza a desintegrarse y se va perdiendo de manera progresiva.

Histolgicamente, hay que distinguir varias zonas: en lo que se refiere al proceso de avance de caries, una zona profunda que es la llamada dentina sub-transparente y la formacin de dentina esclertica o dentina transparente .

Estas dos son dentinas bastante duras e hipermineralizadas, y que tienen que ver con el freno del avance de caries hacia el interior. Una capa importante de dentina que est contaminada y la dentina necrtica ms superficial, en donde hay restos de placa bacteriana, clulas de la mucosa oral y restos absolutamente desorganizados de todo lo que es matriz dentinaria . Para su diagnstico es importante saber que inicialmente, la lesin se manifiesta como un cambio de color (oscuro o blanquecino) en el esmalte del diente. Cuando la lesin progresa, aparece prdida de sustancia y socavacin del esmalte, lo cual da un aspecto de mancha griscea. Finalmente, el esmalte se rompe y la lesin se hace fcilmente detectable mediante una cavidad. Al principio no hay dolor pues afecta solo al esmalte. Si la lesin avanza y llega al tejido interior del diente, es cuando aparece el dolor, que a veces es intenso y se desencadena al tomar bebidas fras o calientes. A medida que la infeccin progresa, se produce el paso a los tejidos blandos que rodean el diente (enca). El tratamiento en cambio se desarrolla principalmente en tres puntos bsicos que deben ser aplicados por un especialista. * El control de la infeccin. * La remineralizacin de los tejidos. * El tratamiento de las complicaciones. Existen diversas medidas preventivas, pero hay que tener en cuenta que el mejor tratamiento es la prevencin, y que sta debe empezar a aplicarse desde los primeros meses de vida de los nios. 1. Medidas dietticas. * Evitar el uso de sacarosa. Utilizar, en su lugar, xilitol y sorbitol que desarrollan una flora bacteriana con menor capacidad de producir caries. * Evitar alimentos que se peguen a los dientes *Promover la ingesta de alimentos ricos en fibra 2. Higiene dental. *Cepillado dental *Hilo dental 3. Flouracin *Va tpica *Va general 4. Selladores y resinas

BIBLIOGRAFIA

Captulo 4 Patologa de los tejidos dentarios mineralizados en relacin con la Operatoria Dental (A. M Collet y M. B. Guglielmotti) en Operatoria Dental. Esttica y Adhesin. E. J. Lanata y colaboradores Editorial Grupo Gua S. A., Buenos Aires, 2003. Silverstone, l., Johnson, N. W., Hardie, J. M., Williams, R. A. D. Caries Dental. Etiologa, patologa y prevencin. Ed. El Manual Moderno S. A. de C. V., Mxico DF. 1985 Carranza. Periodontologia clnica de Glickman, editorial. Mc Graw Hill Garcia-godoy. Odontologa preventiva primaria, editorial manual moderno Lindhe. Periodoncia clnica. Editorial panamericana Jimnez. Odontopediatra en atencin primaria