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Capítulo I-125 Nutrición en cirugía Enciclopedia Cirugía Digestiva

F. Galindo y colab.

NUTRICION EN CIRUGIA

Héctor Solar Jefe de Servicio *

Carolina Niño1

Licenciada en Nutrición *

Adriana Crivelli Médica del Servicio *

*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitación y Trasplante de Intestino. Hospital Universitario Fundación Favaloro.

Introducción La nutrición perioperatoria es fundamen-tal en el cuidado de pacientes quirúrgicos, sin embargo, continúa siendo un aspecto al que se le dedica muy poca atención. La relación entre desnutrición prequirúrgica y aumento en la morbimortalidad post operatoria ha sido clara y repetidamente demostrada por décadas. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones provenientes de estudios bien diseñados, éstas no son llevadas a la práctica diaria. Muchos cirujanos y servicios quirúrgicos son escépticos al cambio, sobretodo cuando tradicionalmente se han manejado de una misma forma con buenos resultados. Existe una gran cantidad de estu- SOLAR H, NIÑO C, CRIVELLI A: Nutrición en Cirugía. Enciclopedia Cirugía Digestiva. F. Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2015; I-125: pág. 1-12

tudios de alta calidad que recomiendan la optimización de la nutrición perioperatoria. La desnutrición puede relacionarse con al ayuno, enfermedades agudas o crónicas e influye de manera negativa en el funcio-namiento global del organismo, debido a una depleción de la reserva calórica y proteica, teniendo mayor incidencia a nivel de los aparatos gastrointestinal y cardiorrespiratorio y de los sistemas endócrinos e inmune. Por otra parte la desnutrición prequirúrgica además de aumentar la morbimortalidad, prolonga el tiempo de estadía en terapia intensiva y en el hospital, con el consiguiente incremento de los costos en el sistema de salud.

Los pacientes que serán sometidos a cirugía electiva, realizan rutinariamente en el preoperatorio el riesgo anestésico y cardio-pulmonar, sin embargo son muy pocos los

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Causa Ejemplo

Disminución de la ingesta

Anorexia Cáncer, quimioterapia, infecciones

Dolor al comer Mucositis por quimioterapia, suboclusión intestinal

Dificultad para tragar Cáncer de esófago, muco- sitis por quimioterapia

Náuseas y vómitos Cáncer, suboclusión intestinal, quimioterapia

Alteraciones metabólicas

Aumento de las demandas de nutrientes

Traumas, sépsis, estrés quirúrgico

Aumento de las pérdidas de nutrientes

Fístulas enterocutáneas, síndrome de intestino corto.

Malabsorción de nutrientes Alteraciones en la digesto-absorción de nutrientes

Insuficiencia pancreática, enfermedades malabsortivas

intestinales, sindrome de intestino corto, enfermeda-

des inflamatorias intestinales

Cuadro Nro. 1

Causas de desnutrición en el paciente quirúrgico

que son derivados para la evaluación de su estado nutricional, de tal manera que solo un pequeño porcentaje de pacientes prequi-rúrgicos tendrán un diagnóstico nutricional preciso y un porcentaje aún menor recibirán la implementación de soporte nutricional pe-rioperatorio.

Prevalencia de desnutrición en cirugía

La relación existente entre desnutri-

ción y mortalidad post operatoria, fue descripta por primera vez en 1936 por Studley et al(28) en un grupo de pacientes sometidos a gastrectomía subtotal por úlcera péptica, reportando una mortalidad del 33% en aquellos con una pérdida ponderal mayor al 20% vs el 3.5% en los pacientes con pérdida ponderal menor.

En la década del 70 Bistrian y colab.(5)

en un estudio prospectivo, evaluaron el esta-do nutricional de pacientes prequirúrgicos mediante antropometría y reportaron que el 50% de los pacientes presentaba alteración del su estado nutricional. Thompson et al(29) en otro estudio prospectivo estudiaron 1141 pacientes candidatos a cirugía electiva repor-tando que la prevalencia de desnutrición variaba según el tipo de intervención a la que serían sometidos: 26% en los pacientes candidatos a cirugía ortopédica vs 59% en aquellos que serían sometidos a cirugía abdominal.

El año 1999, la Asociación Argentina

de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, de corte transversal, en el que participaron 38 instituciones públicas y privadas de 17 ciudades de nuestro país. Se incluyeron 1000 pacientes hospitalizados y la inclusión en el estudio fue randomizada, con el objetivo de evaluar el estado nutricional mediante la utilización de la valoración global subjetiva (VGS), que agrupa a los pacientes en tres

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categorías; (A) normonutridos, (B) sospecha de desnutrición o desnutrición moderada, (C) desnutrición severa (ver evaluación nutricional). El análisis del subgrupo de pacientes quirúrgicos (n = 319) demostró que el 56% estaban dentro de las categorías B y C (9).

A pesar de la evidencia reportada, la tasa de desnutrición prequirúrgica actualmen-te continúa siendo alta, llegando al 36% en pacientes con cáncer colorrectal(3).

Causas de desnutrición en el paciente quirúrgico Son varios los factores que intervienen en el deterioro del estado nutricional de los pacientes prequirúrgicos. Las causas de desnutrición se muestran en el cuadro 1.

Estrés metabólico derivado de la cirugía La respuesta al estrés quirúrgico se correlaciona con el grado de injuria e involucra por un lado al sistema endocrino mediante la estimulación de eje hipotálamo – hipófisis – adrenal (HHA) con el consiguiente aumento en la secreción de cortisol, epi-nefrina, glucagon, hormona de crecimiento, aldosterona y hormona antidiurética y por otro lado a la inflamación mediada por numerosas citokinas como el factor de necrosis tumoral alfa, interleukina -1, interleukina-6. Todos estos mediadores crean un estado catabólico para compensar el aumento en las demandas de energía, siendo la glucosa, los ácidos grasos y las proteínas los sustratos disponibles. (6,23)

Luego de la injuria y por un periodo

que varía entre 24 y 72 hs, se produce un incremento en la tasa de producción de glucosa combinada con un descenso en la utilización de la misma secundaria a una

resistencia periférica a la insulina, con la consiguiente hiperglucemia. La resistencia a la insulina se ha definido como aquella condición en la que concentraciones normales de la hormona producen una respuesta biológica subóptima debido a un aumento de las hormonas contrareguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagon) y de la interleukina-6. Esta resistencia es particularmente severa a nivel muscular, el órgano más importante de captación de glucosa mediada por insulina (32,2,27). Por cada 20% que desciende la sensibilidad a la insulina y aumenta la hiperglucemia, se duplica el riesgo de complicaciones serias como las infecciones, falla renal con requerimiento de hemodiálisis, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y mortalidad post operatoria, habién-dose demostrado que el adecuado control glucémico reduce la morbimortalidad en pacientes con requerimiento de cuidados intensivos post operatorios. (27,25,17,30) Sin embargo, la hipoglucemia y la variabilidad glucémica que estas técnicas puede llegar producir también está asociada al aumento de mortalidad en dichos pacientes. En este sentido, el protocolo ERAS (Enhaced Recovery Alter Surgery) (31) fue diseñado para reducir el estrés quirúrgico y la respuesta metabólica incluyendo la atenuación de la resistencia insulínica post quirúrgica (ver capítulo de apoyo nutricional en cirugía I-124). Aunque el efecto de la técnica quirúrgica no ha sido bien estudiado, los procedimientos laparoscópicos parecen tener menor impacto en el metabolismo de la glucosa comparado con los procedimientos a cielo abierto, posiblemente debido a una reducción en el trauma tisular, a la menor respuesta infla-matoria y a la preservación de la sensibilidad periférica a la insulina. (7) El tipo de anestésico también impacta en el metabolismo de la glucosa. Los opioides, las técnicas neuro-axiales y los agentes inhalatorios acentúan la hiperglucemia en contraste con el propofol. El

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Cuadro Nro. 2 Consecuencias de la desnutrición en cirugía

uso de corticoides en el post operatorio también contribuye al aumento de los niveles de glucosa en sangre.(13,10),

Los depósitos de glucógeno son rápi-

damente deplecionados y el músculo esque-lético es utilizado para la gluconeogénesis hepática. Esta proteólisis no se limita en el tiempo y a la larga ocasiona una importante alteración de la proteína muscular y visceral. Los pacientes metabolitamente saludables pierden entre 40 a 80 gr. de nitrógeno luego de una cirugía abdominal electiva, lo que equivale a 1.2-2.4 Kg. de músculo esquelético húmedo; los pacientes quemados o sépticos pierden hasta 800 gr. de masa muscular por día. Luego de una cirugía colorectal, la pérdida de proteínas en el paciente diabético tipo II es 50% mayor que en los pacientes no diabéticos. La edad está relacionada con menor masa muscular y menor capacidad de utilización de ésta como fuente de nutrientes, de tal manera que los ancianos son más vulnerables a la depleción de la reserva proteica. Los antiguos anestésicos inhalados como el halotano disminuían el catabolismo proteico, mientras que se desconoce el efecto de los nuevos agentes como el desflurano o sevoflurano. Los agentes endovenosos como el fentanilo, midazolam o propofol han demostrado no tener influencia en el catabolismo proteico(27,24,4,26,14) .

Con respecto a los lípidos, se

incrementa la lipólisis de triglicéridos para aumentar la producción de glicerol y ácidos grasos libres que forman parte de los sustratos para la producción de glucosa hepática y de cuerpos cetónicos. (27).

El rol de la nutrición perioperatoria es, por consiguiente, atenuar la respuesta al estrés y proveer una suplementación apropiada que mitigue los efectos post operatorios del catabolismo.

Consecuencias de la desnutrición en cirugía La desnutrición afecta la función de órganos y sistemas, impactando negati-vamente en el resultado post operatorio. La depleción de la masa muscular condiciona una menor capacidad ventilatoria aumentando las complicaciones respiratorias (mayor tiempo de ventilación mecánica, atelectasias, neumonía), a nivel cardiovascular el déficit de micronutrientes y oligoelementos deterioran la función cardiaca, a nivel gastrointestinal hay una disminución de la masa enterocitaria provocando cuadros mal absortivos, se retrasa

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Cuadro Nro. 3 Algoritmo de valoración e intervención nutricional propuesto por ASPEN (22)

la cicatrización de las heridas aumentado el riesgo de fístulas y se altera la función inmunológica con mayor incidencia de infecciones. El resultado final es un aumento de la morbimortalidad, mayor tiempo de internación en terapia intensiva y en el hospital, con un aumento de los costos para el sistema de salud (20,15) (Cuadro Nro. 2) Dado que las consecuencias de la desnutrición sobre los resultados posto-peratorios están ampliamente demostrados, la identificación de pacientes en riesgo nutricional debe ser un procedimiento de rutina en la práctica clínica, pero sobre todo en aquellos candidatos a una cirugía mayor.

Evaluación nutricional en cirugía La valoración nutricional es un impor-tante componente en la evaluación pero-peratoria, dado que los pacientes en riesgo nutricional tienen una elevada tasa de complicaciones post quirúrgicas. El objetivo de la valoración nutricional no es corregir años de desnutrición pero sí identificar y optimizar a los pacientes con riesgo nutricional para en-

frentar el estrés quirúrgico. La Joint Comission (Organismo Internacional de Acreditación y Fijación de Estándares en Atención de Salud), reconoce esta importancia y exige una valoración nutricional dentro de las 24 hs de ingreso de todos los pacientes que se internan en un centro de salud y una valoración completa y su seguimiento en todos aquellos que se hallan en riesgo nutricional(11). La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) define el tamizaje nutricional como el proceso que identifica al individuo desnutrido o que se encuentra en riesgo de desnutrición, mientras que la evaluación nutricional es la determinación del estado nutricional que se obtiene a través de variables objetivas y subjetivas llegando a un diagnóstico nutricional preciso que permita implementar una intervención nutricional adecuada. La valoración debe ser sensible, mientras que la evaluación nutricional debe ser específica(22) (Cuadro Nro. 3).

La valoración del riesgo nutricional preoperatorio debe considerar además del estado nutricional del paciente, el riesgo de la cirugía propuesta y las potenciales altera-ciones anatómicas post quirúrgicas. Los pa-

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Cuadro Nro. 4 Anamnesis nutricional. Valoración Global Subjetiva

Cuadro Nro. 4 Anamnesis nutricional. Valoración Global Subjetiva

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Cuadro Nro. 5 Tamizaje inicial (NRS 2002)

cientes candidatos a cirugía de esófago, páncreas, reconstrucción de la pared abdominal, cirugía hepatobiliar o aquellas cirugías intraabdominal o intratorácicas con una duración mayor de 2 horas son consi-derados de alto riesgo(22)

La necesidad de una herramienta fácil-mente utilizable y reproducible llevó al desarrollo de varios estratificadores de riesgo como: The Malnutrition Universal Screening Tool, the Nutricional Risk Index, the Nutricional Risk Screening (NRS-2000), the Mini Nutricional Assesssment y la Valoración Global Subjetiva (VGS). De todas estas, las más utilizada es la VGS y el NRS-2002 ha sido validado con un nivel de evidencia I. (19)

La VGS evalúa el estado nutricional agrupando a los pacientes en tres categorías: (A) Bien nutrido, (B) Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada y (C) Desnutrición severa. (Cuadro 4).

Su principales ventajas son: 1) el carácter

subjetivo 2) el alto grado de reproducibilidad entre evaluadores, 3) permite conocer el mecanismo patogénico y el tipo de desnutrición, 4) cuando iniciar el soporte y porque vía. Además ha demostrado ser un buen predictor de estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugías digestivas(12). Una modificación posterior permitió adaptar y validar a la VGS para paciente oncológicos, dando lugar a la Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP). Múltiples estudios han demostrado correlación entre la VGS y las complicaciones infecciosas, morbimortalidad y estadía hospitalaria en pacientes post quirúrgicos (18,33,1).

El NRS-2002 es el método de tamizaje recomendado por la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (16) para detectar pacientes candidatos a soporte nutricional.

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Cuadro Nro. 6 Estado nutricional y severidad de la enfermedad : NRS 2002

Metodos de evaluación nutricional Antroposmetría:

Índice de masa corporal (IMC): este parámetro es una medida comúnmente aceptada en la comunidad médica y se utiliza muy a menudo para realizar la evaluación antropométrica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el bajo peso con valores de IMC < 18,5 Kg./2, sin embargo esta valor para el ámbito clínico puede verse cuestionado. Es necesario tener en cuenta que con la creciente epidemia de obesidad se pueden encontrar pacientes gravemente enfermos con valores de IMC normales a pesar de haber perdido una cantidad considerable y clínicamente relevante

de masa corporal. Por este motivo, la ESPEN sugiere adaptar los valores de IMC de la siguiente manera(8): Se considera un IMC bajo cuando el valor es <20kg/m2 en menores de 70 años y <22kg/m2 en personas de 70 años o más. Para realizar el diagnóstico de desnutrición, los valores bajos de IMC deben vincularse a la pérdida de peso involuntaria objetivada en el tiempo.

La pérdida ponderal es un fuerte predictor de complicaciones, independien-temente de la magnitud, la velocidad y la causa subyacente. Una pérdida masiva y rápida de peso debido a una enfermedad supone un riesgo

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más grande que una pérdida de peso más lenta debida al envejecimiento. ESPEN propone dos puntos de corte para evaluar la pérdida de peso no intencional: > 5% en los últimos 3 meses o > 10% independientemente del tiempo. Los criterios para realizar el diagnóstico de desnutrición que sugiere ESPEN se muestran en el cuadro 7.

Las mediciones de pliegues cutáneos y

la circunferencia muscular del brazo son medidas útiles que permiten conocer el estado de la reserva calórica y proteica, respec-tivamente. Sin embargo, estas variables antropométricas cuentan con varias desventajas: la medición de los pliegues requiere una adecuada técnica para obtener resultados confiables ya que el coeficiente de variación intra e interobservador puede malinterpretar el diagnóstico, los estados edematosos pueden alterar las mediciones, las tablas normalmente utilizadas como patrón de referencia son controversiales.

Composición corporal

Los datos sobre las cantidades relativas de masa grasa y masa libre de grasa proporcionan información mucho más valiosa que el IMC debido a que permite conocer la composición corporal. Las distintas masas se pueden medir de manera objetiva mediante bioimpedancia eléctrica (BIA), absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), tomografía computada (TC), ecografía o resonancia magnética (RM).

Evaluación bioquímica:

Dentro de los parámetros de laboratorio tradicionalmente utilizados para la evaluación del estado nutricional se encuentran las proteínas plasmáticas. Dentro de éstas, la albúmina ha sido ampliamente utilizada con este fin. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la albúmina es un excelente indicador pronóstico, asociándose a malos resultados post quirúrgicos cuando su valor está por debajo de 3 gr/dl, pero tiene escasa utilidad como marcador nutricional.

La albúmina representa más de la mitad de las proteínas séricas totales y se relaciona con la distribución de líquidos, el balance ácido base y el transporte de sustratos. Su concentración está regulada por múltiples factores independien-temente de la síntesis y degradación como la inflamación, la inmovilidad y la permeabilidad capilar. En estados inflamatorios sistémicos el organismo desarrolla una respuesta de fase aguda en la que la síntesis de proteínas plasmáticas de origen hepático disminuye, para dar lugar al aumento en la síntesis de proteínas de fase aguda positiva como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno y la ceru-loplasmina, de tal manera que un valor bajo de albúmina no debe interpretarse como indicador de desnutrición, sino como una respuesta fisiológica al estrés. Por otra parte se han observado niveles de albúmina normales en pacientes pre morten severamente desnutridos. Varios estudios demostraron que la hipoalbuminemia se correlaciona con el aumento de la tasa de morbimotalidad, por lo que debe ser considerada como un parámetro de pronóstico clínico y como un indicador subóptimo del estado nutricional.

La inflamación es considerada la principal razón de la reducción de los niveles séricos de proteínas viscerales y tiene un papel etiológico en la desnutrición. La protéina C reactiva (PCR), se sintetiza en el hígado y aumenta sus concentraciones plasmáticas en respuesta a la inflamación. El aumento de esta proteína se correlaciona de manera positiva con la pérdida de peso y con el balance nitrogenado negativo, por lo que puede ser utilizada como medida indirecta de desnutrición y un reflejo del catabolismo. La concentración elevada de PCR fue considerada como una variable indepen-diente de pérdida de peso en pacientes con cáncer esófago-gástrico(8).

La inflamación y los mecanismos de

compensación relacionados a la injuria causan anorexia y alteraciones en la composición corporal y en el metabolismo. Las alteraciones metabólicas asociadas con la inflamación son

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Cuadro ro. 4 Criterios diagnósticos de desnutrición recomendados por ESPEN(8)

predominantemente mediadas por citoquinas y persisten siempre y cuando el estímulo inflamatorio está presente e incluyen un aumento del requerimiento energético basal, aumento del catabolismo del tejido magro, desplazamiento de líquidos al espacio extra-celular, cambios en las proteínas de fase aguda e hiperglucemia. La prealbúmina sérica tiene un tiempo de vida medio de 2 días y fue propuesta como un marcador del estado nurtricional frente a la albúmina que tiene un tiempo de vida medio de 20 días. Desafortunadamente la prealbúmina al igual que la albúmina sérica, transferrina y proteína transportadora de retinol, son reactante de fase aguda negativa, por lo que la recomendación es que no se utilicen de manera aislada para evaluar el estado de nutrición, ya que son fundamentalmente marcadores del estado inflamatorio.

En conclusión la recomendación actual

de la valoración nutricional perioperatoria es que la misma incluya diferentes parámetros: evaluación de la ingesta oral, peso actual y pérdida de peso en relación al tiempo. Una disminución de la ingesta vía oral, un peso actual

menor al 90% del peso habitual, un IMC menor de 18.5 kg/m2 o mayor de 40 kg/m2 o una pérdida de peso mayor de 5% en un mes o mayor al 10% independientemente del tiempo son factores que indican riesgo nutricional. Los biomarcadores no se excluyen de la recomendación pero deben ser valorados en el contexto del cuadro clínico.

Conclusiones Actualmente la desnutrición continúa

siendo un estado prevalente en pacientes prequirúrgicos a pesar que los conocimientos actuales demuestran consecuencias negativas en los resultados postoperatorios.

El estrés metabólico producido por la cirugía impacta fundamentalmente en la masa muscular profundizando la desnu-trición en pacientes previamente deplecio-nados.

Cuadro 4. Criterios de diagnóstico de desnutrición ESPEN

Pérdida de peso no intencional >10% independientemente del tiempo

>5% en últimos 3 meses

COMBINADOS CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:

IMC <20kg/m2 en personas menores de 70 años IMC <22kg/m2 en personas de 70 años o mas

Masa libre de grasa <15kg/m2 en mujeres <17kg/m2 en hombres

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La valoración global subjetiva y el NRS 2002 son herramientas sencillas, rápidas de realizar, reproducibles y de bajo costo capaces de detectar pacientes desnutridos o en riesgo nutricional que se beneficiarán con una intervención nutricional precoz.

Todos los pacientes candidatos a cirugía electiva deben ser evaluados desde el punto de vista nutricional considerando parámetros subjetivos y objetivos.

El trabajo de equipos inter y multidisci-plinarios es fundamental para realizar el abordaje integral del paciente.

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