CARTA DE DERECHOS

Y DEBERES

INTRODUCCIÓN

I. CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES

1. INFORMACIÓN GENERAL

1.1. Glosario y siglas

1.2 Plan de beneficios, exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS)

1.2.1 Servicios de salud que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS)

1.2.2 Exclusiones y limitaciones del POS

1.3 Traslado de EPS-S

1.4 Servicios de demanda inducida. Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

1.4.1 Actividades de Promoción y Prevención

1.4.2 Programas de Promoción y Prevención

1.5 Pagos moderadores y aportes

1.5.1 Pagos para el acceso a los servicios (Copagos y Cuotas Moderadoras)

1.5.2 Servicios exentos del cobro de cuota moderadora o copago

1.6 Red de prestación de servicios

1.7 Mecanismos y acceso a los servicios del POS

1.7.2 Para consultas, ayudas diagnósticas y entrega de medicamentos (POS)

1.8 Solicitud para servicios y medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud

1.9 Transporte y estadía

1.10 Prestaciones económicas

1.10.1 Incapacidades

1.10.2 Licencias de maternidad y paternidad

1.10.3 Derechos que adquiere el afiliado

1.10.4 Normas generales para que el empleador adquiera el derecho al reembolso de incapacidades

1.10.5 Trámite del pago de la prestación económica

2. DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOSALUD EPS-S S

3. DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOSALUD EPS-S

4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS

4.1 Servicios administrativos de contacto

4.1.1 Website

4.1.2 Buzones

4.1.3 Centros de contacto

4.1.4 SIP y puntos de atención

4.2 Mecanismos de seguimiento y de protección

4.2.1 Comité Técnico Científico, CTC

4.2.2 Libre elección y movilidad del usuario dentro del sgsss

4.2.3 Participación social

4.3 Inspección, vigilancia y control

4.4 Mecanismos de protección

4.4.1 Resolución de conflictos ante la Superintendencia Nacional de Salud

4.4.2 Derecho de petición

4.4.3 Derecho a la atención prioritaria

4.4.4 Cesación provisional

4.4.5 Otras instituciones

5. DIRECTORIO

5.1 Salas SIP

5.2 Directorio red de prestadores

II. CARTA DE DESEMPEÑO

1. INDICADORES DE CALIDAD DE COOSALUD EPS-S-S

2. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS IPS QUE HACEN PARTE DE LA RED DE PRESTADORES

3. ORDENAMIENTO RANKING SIGUIENDO LA ORDEN 20 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008

Y EL AUTO 260 DEL 16 DE NOVIEMBRE DE 2012

4. ACREDITACIÓN

5. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS

6. SANCIONES

Introducción: La siguiente es la guía de nuestros afiliados donde podrán contar con información adecuada y suficiente para el ejercicio de sus derechos y conocimientos sobre los servicios de salud del régimen contributivo a los que tienen derecho de acuerdo con el plan de beneficios así como la red de prestación de servicios, los mecanismos y procedimientos para acceder a ellos y las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos. Coosalud introducción de lo que es la eps una breve reseña Glosario coosalud. AFILIACIÓN: Es el acto jurídico, que requiere de la inscripción a una EPS, por medio del cual el usuario y su grupo familiar adquieren los derechos y las obligaciones derivados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. AFILIADO: La persona con o sin capacidad de pago (cotizante o familiar beneficiario) que tiene derecho a la cobertura de riesgos en salud. ALTO COSTO: Son los tratamientos y servicios de salud que reciben las personas que padecen enfermedades ruinosas o catastróficas, como sida y sus complicaciones, diálisis por insuficiencia renal y trasplantes de riñón, corazón, médula ósea o córnea, entre otros. ASEGURAMIENTO EN SALUD: Es la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: Todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; la realización de un diagnóstico de impresión y la definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. ATENCIÓN INTEGRAL: Conjunto de servicios de promoción, prevención y asistenciales (Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación), incluidos los medicamentos Requeridos, que se prestan a una persona o un grupo de ellas en su entorno bio-psicosocial, para garantizar la protección de la salud individual y colectiva. AUTOCUIDADO: Observancia particular y determinada que una persona hace para sí Misma de un conjunto de principios, recomendaciones y precauciones, destinadas a Conservar la salud. CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO: Es la autorización que otorga la Superintendencia Nacional de Salud a las Entidades Promotoras de Salud para que puedan adelantar Operaciones. CERTIFICADO DIGITAL: Es un mensaje de datos u otro registro firmado por la entidad De certificación que identifica, tanto a la entidad de certificación que 10 expide, como al Suscriptor del certificado y contiene la clave pública de este.

COBERTURA: Es la garantía para los habitantes del Territorio Nacional de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud. COMISIÓN REGULADORA DE SALUD: Unidad administrativa especial, con personería Jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social. COMITÉ DE ÉTICA HOSPITALARIA: cuerpos multidisciplinarios, que se desempeñan en las Instituciones prestadoras de salud; su función principal es la de asesorar, apoyar y Formular recomendaciones sobre los aspectos éticos de casos presentados por personal de La salud involucrada en la toma de decisiones clínicas. COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO: Organismo o junta cuya función primordial es analizar, Para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, El suministro de medicamentos que están por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS). Está conformado por un (1) representante de la EPS, un (1) Representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), y un (1) representante de Los usuarios. CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente, adscrito al Ministerio de la Protección Social. CONTROL: Consiste en la atribución para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se Aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión. COPAGO: Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio requerido por el beneficiario; tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se cobra Sólo a los afiliados beneficiarios (familiares del cotizante).NO se paga en: Actividades de Promoción y Prevención, Atención Inicial de Urgencias y Enfermedades catastróficas. COTIZACIÓN: Es la fuente de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo y corresponde al monto del descuento que se le hace al Pensionado, trabajador (dependiente e independiente) y del aporte que le corresponde al Empleador. Corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización.

CUOTAS MODERADORAS: Son los aportes en dinero que se cobra a todos los afiliados (Cotizantes y a sus familiares) por servicios que éstos demanden que tienen por objeto Regular la utilización del servicio de salud y estimular el buen uso del servicio de salud, Promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral Desarrollados por las Entidades Promotoras de Salud. DECLARACIÓN DE PRACTICAS DE CERTIFICACIÓN: Manifestación de la Entidad de Certificación sobre las políticas y procedimientos que aplica a los suscriptores y partes confinantes del servicio de certificación digital.

DEFENSOR DEL USUARIO EN SALUD: Es el vocero de los afiliados ante las respectivas Entidades Promotoras de Salud en cada departamento o en el Distrito Capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las instancias competentes de las quejas relativas a la prestación de servicios de salud. DISTINTIVO DE HABILITACIÓN: Símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el Prestador está inscrito en el registro especial e prestador de servicios de salud. Debe ser Visible a los usuarios en los servicios habilitados. EJE DE ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES: Su objetivo es adelantar los procesos de Intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que Cumplen funciones de explotación u operación de monopolios rentísticos cedidos al sector Salud, Empresas Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier Naturaleza, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones Territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los Afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las empresas Promotoras de Salud o Administradoras del Régimen Subsidiado, deberá decidir Sobre su liquidación. EJE DE ASEGURAMIENTO: Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud. EJE DE ATENCIÓN AL USUARIO Y PARTICIPACIÓN SOCIAL: Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud. EJE DE FINANCIAMIENTO: Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud. EJE DE FOCALIZACIÓN DE LOS SUBSIDIOS EN SALUD: Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto Social en salud por parte de las entidades territoriales. EJE DE INFORMACIÓN: Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia. EJE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN EN SALUD PÚBLICA: Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD: Son las entidades responsables de la afiliación, registro de los usuarios, del recaudo de las cotizaciones y de organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Obligatorio, así como de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.

ENTIDAD DE CERTIFICACIÓN DIGITAL: Es aquella persona jurídica que, autorizada normas electrónicas de las personas, ofrecer o facilitar los servicios de registro y estampado cronológico de la transmisión y recepción de mensajes de datos, así como cumplir otras funciones relativas a la seguridad de comunicaciones basadas en las firmas electrónicas. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (ESE): Es una categoría especial de entidad pública d, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud. EXCLUSIONES: Son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, excluidas del Plan Obligatorio de Salud. FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA: Es una cuenta adscrita al Ministerio de la protección Social que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el Estatuto General de la contratación de la Administración Pública (Ley 80 de 1993), compuesto por cuatro (4) subcuentas a saber: Compensación, Solidaridad, Promoción de la salud y Enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito. Tiene por objeto garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en la ley FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN: Formato mediante el cual se declara el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad, con el propósito de inscribirse en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. HABILITACIÓN: Cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema único de habilitación, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de Servicios de salud.

INSCRIPCIÓN: Procedimiento mediante el cual el Prestador de Servicios de Salud, luego de efectuar la autoevaluación y habiendo constatado el cumplimiento de las condiciones de habilitación, radica el formulario de inscripción ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente. INSPECCIÓN: Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, Monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven Para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre La situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones De inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de Peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD (IPS): Son entidades oficiales, privadas, Mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud A los habitantes del territorio colombiano. Pueden ser clínicas, hospitales, centros de Salud, grupos de profesionales que ofrecen un servicio, instituciones de rehabilitación, Consultorios, entre otros.

LIBRE ESCOGENCIA: Es el principio del Sistema General de Seguridad Social en Salud que Le da al afiliado la facultad de escoger entre las diferentes Entidades Promotoras de Salud Cual le administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del Plan Obligatorio. A su vez, la Entidad Promotora de Salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger, Entre un número plural de prestadores, la o las Instituciones Prestadoras de servicios a Través de las cuales accederá al Plan Obligatorio de Salud. PARTICIPACIÓN CIUDADANA: Es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para

Propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria y aportar a la Planeación,

gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias Para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. PARTICIPACIÓN SOCIAL: Proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de Salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus Procesos en la búsqueda de bienestar humano y desarrollo social. Comprende la Participación ciudadana y comunitaria. PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB): Es un conjunto de actividades, Intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, Vigilancia en Salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad, el cual Se realiza con participación social donde se tienen en cuenta la capacidad efectiva del Ciudadano y sus organizaciones para que influyan en las decisiones que le afectan en Especial aquellas que contribuyen al desarrollo social y al bienestar humano, con base en Los principios de Equidad, Solidaridad y Universalidad consagrados en la constitución. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS): Son los servicios de salud determinados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a que tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. PLANILLA INTEGRADA DE PAGO DE APORTES: Es un formato electrónico que facilita a los Aportantes realizar el pago integrado de los aportes a la Seguridad Social y demás Parafiscales, a través de transferencias electrónicas de fondos. PROFESIONAL INDEPENDIENTE: Toda persona natural reconocida por la Ley como Profesional, con facultades para actuar de manera autónoma en la prestación del servicio De salud, para lo cual podrá contar con personal de apoyo en los niveles técnico ido Auxiliar. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los Individuos y las familias con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través de un aporte o cotización RÉGIMEN SUBSIDIADO: Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad de Seguridad social en Salud, cuando tal vinculación se Hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos Fiscales o de solidaridad. Este régimen fue creado con el propósito de financiar la atención En salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen Capacidad de pago de cotizar

REGIMENES DE EXCEPCIÓN: Son los sistemas de salud, que por decisión del legislador, cuentan con unas normas y una administración para la prestación de los servicios de salud diferente a sus beneficiarios diferente a la establecida para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Base de datos de Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en la cual se efectúa el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados. SALUD PÚBLICA: Está constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad. SEGURIDAD SOCIAL: Es un servicio público esencial y obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidas en las leyes que regulan la materia.

SISTEMA DE INFORMACIÓN: Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar, conservar o procesar de alguna otra forma mensajes de datos. SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL: Conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcional la cobertura integral de las contingencias que menoscaban la salud de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y colectivo. SITIO WEB: Es el sitio (s) o pagina (s) Web, ubicado (s) en la red pública Internet, que utilice la Superintendencia Nacional de Salud para cumplir con lo dispuesto frente a las comunicaciones electrónicas con sus vigilados. SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN: Es el acto de separar temporalmente al afiliados del acceso a los servicios de Salud a través de su EPS. Sólo procederá la desafiliación a una EPS, en los siguientes casos a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones. b) Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa a la EPS que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado como independiente. c) Para los afiliados beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la EPS. d) En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo. e) Cuando la EPS compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada. f) Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de Multiafiliación.

TRASLADO: Es el derecho que tienen los afiliados para cambiarse a otra Entidad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el período mínimo de permanencia exigido o Se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes. VERIFICACIÓN: Procedimiento establecido mediante plan de visitas para verificar el cumplimiento de condiciones exigibles a los prestadores de Servicios de Salud. Es responsabilidad de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud. VIGILANCIA: Vigilancia, consiste en la atribución para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.

1.2 Plan de beneficios, exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS)

Entre las funciones de Coosalud EPS S.A. está la de organizar la forma y los Mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a Los servicios de salud en todo el territorio nacional, especialmente las contenidas en el POS. El POS se entiende como el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en caso de necesitarlo. Su contenido y su forma de prestación está regulada en los manuales de procedimientos y guías de atención integral expedidos por el Ministerio de Salud. Este plan permite la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. 1.2.1 Servicios de salud que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS) A continuación encontrará en forma agrupada las actividades y procedimientos, Intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios del Régimen subsidiado: a) Programas de Promoción y Prevención b) Atención de urgencias médicas y odontológicas. c) Consulta médica general, especializada en cualquiera de las áreas de la Medicina: – Alergología – Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación – Audiología – Cardiología – Cardiología Intervencionista y Hemodinámica – Cardiología Pediátrica – Cirugía Cardiovascular – Cirugía de Cabeza y Cuello – Cirugía de la Mano – Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos blandos – Cirugía del Tórax – Cirugía Dermatológica – Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia digestiva – Cirugía General – Cirugía Oncológica

– Cirugía Oral y Maxilofacial – Cirugía Ortopédica y Traumatología – Cirugía Pediátrica – Cirugía Vascular y Angiología – Coloproctología – Córnea y Enfermedades Externas – Cuidado Respiratorio – Dermatología – Endocrinología – Endocrinología Pediátrica – Gastroenterología – Gastroenterología Pediátrica – Geriatría Clínica – Gerontología – Ginecología Oncológica – Ginecología y Obstetricia – Glaucomatología – Hemato Oncología – Hematología – Hepatología – Infectología – Infectología Pediátrica – Inmunología – Medicina Alternativa (Acupuntura, terapia neural y de filtros) – Medicina del Trabajo – Medicina Familiar – Medicina Física y Rehabilitación – Medicina Interna – Medicina Nuclear – Nefrología – Nefrología Pediátrica – Neonatología – Neumología – Neumología Pediátrica – Neurocirugía – Neurocirugía Pediátrica – Neurología – Neurología Pediátrica – Nutrición Clínica – Oftalmología – Oftalmología Pediátrica – Oncología Clínica – Oncología Pediátrica – Optometría – Ortopedia Oncológica – Ortopedia Pediátrica – Ortopedia y Traumatología – Ontología – Ontología Clínica – Ontología Pediátrica – Otorrinolaringología

– Otorrinolaringología Pediátrica – Patología – Patología Oncológica – Pediatría – Pediatría Perinatal y Neonatología – Perinatología – Psiquiatría – Radiología – Radioterapia – Retinología – Reumatología – Reumatología Pediátrica – Salud Ocupacional – Telemedicina – Toxicología Clínica – Urología – Urología Oncológica – Urología Pediátrica d) Consulta odontológica general y especializada. Guía del Usuario – Coosalud - EPS-S 6 e) Ayudas diagnósticas: Las incluidas en el POS • Ecografías • Endoscopias • Gamagrafías • Laboratorio Clínico • Medicina Nuclear • Patología • Radiología General y Especializada • Toma de Biopsias • Tomografía Axial Computarizada • Resonancia Magnética Nuclear Y los demás estudios e imágenes que se incluyan en el POS f) Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. g) Hospitalización y cirugía en los casos que se requiera: • Hospitalización (Niveles I, II, III, y IV) de Complejidad • Cirugía General y Especializada: • Cabeza y Cuello • Cardiovascular • Ginecología y Obstetricia • Cirugía laparoscópica • Mama • Mano • Neurocirugía • Oftalmología • Oral, Maxilofacial y Dental • Ortopedia y Traumatología • Otorrinolaringología • Plástica

• Proctología • Tórax • Urología • Vascular Periférica Y los demás procedimientos que se incluyan en el POS: h) Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) e Intermedios Neonatal y Adultos (UCIN). i) Medicamentos esenciales incluidos en el formulario de medicamentos (POS) en su denominación genérica (incluidos en el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES y las normas que lo modifiquen). Puede consultar en la página web del Ministerio de Salud: http://www.pos. gov.co/Paginas/Medicamentos.aspx j) Insumos incluidos en el formulario de medicamentos (POS) en su denominación genérica (incluidos en el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES y las normas que lo modifiquen). Puede consultar en la página web del Ministerio de Salud: http://www.pos. gov.co/Contenidos%20del%20POS/ Paginas/default.aspx k) Atención de enfermedades ruinosas o Catastróficas:

Diálisis peritoneal y hemodiálisis

para Insuficiencia Renal Crónica y

Aguda

Radioterapia y Quimioterapia para

Cáncer

Reemplazos Articulares

Terapia en UCI

Trasplantes (renal, de corazón, de

hígado, de médula ósea y de córnea)

Tratamiento Médico Quirúrgico

para Trauma Mayor

Diagnóstico y Tratamiento para

HIV, SIDA y sus complicaciones

Tratamiento Quirúrgico para Enfermedades

Congénitas

Tratamiento Quirúrgico para Enfermedades

del Corazón y del Sistema

Nervioso Central l) Pago de subsidio de incapacidades Por enfermedad general. m) Pago de subsidio de licencias por maternidad y paternidad. n) Suministro de lentes externos: Niños (Menores de 12 años): 1 vez cada año - adultos y jóvenes a partir de los doce (12) años, una (1) vez cada cinco (5) Años. o) Interrupción voluntaria del embarazo en los casos previstos por la normatividad vigente. p) Pago de reembolsos según norma legal vigente.

1.2.2 Exclusiones y limitaciones del POS Según el acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011 las exclusiones y limitaciones de POS son: 1) Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2) Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 3) Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad. 4) Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 5) Medias elásticas de soporte, corsés y/o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos: vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y /o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos implantes o prótesis necesarios para procedimientos no incluidos. 6) Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 7) Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 8) Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acuerdo. 9) Tratamiento con psicoanálisis. 10) Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente Acuerdo. 11) Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. 12) Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. 13) Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas. 14) Pañales para niños y adultos. 15) Toallas higiénicas. 16) Artículos cosméticos. 17) Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 18) Líquidos para lentes de contacto. 19) Tratamientos capilares. 20) Champús de cualquier tipo. 21) Jabones. 22) Cremas hidratantes.

Guía del Usuario – coosalud –eps 7 23) Cremas antisolares o para las manchas en la piel. 24) Medicamentos o drogas para la memoria. 25) Medicamentos para la disfunción eréctil. 26) Medicamentos anorexígenos. 27) Edulcorantes o sustitutos de la sal. 28) Enjuagues bucales y cremas dentales. 29) Cepillo y seda dental. 30) La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 31) El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. 32) Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en el presente acuerdo. 33) La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 34) La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. Limitación de la internación especial: • Pacientes en estado terminal de Cualquier etiología, según criterio Del especialista tratante. • El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo no incluye la internación en instituciones Educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianito, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardería o granja protegida. 1.3 Traslado de EPS e inexistencia de periodos mínimos de cotización. El afiliado después de estar un año (1), como mínimo Con la Eps , cuando esta persona se traslada deberá hacerlo con todo su núcleo familiar la única forma que el traslado no se haga efectivo es que la persona se vaya a otro municipio y en este municipio nosotros no tengamos cobertura o presencia. Traslado entre Regímenes Se trasladó la continuidad en el régimen si cesa la vinculación laboral el afiliado regresa al régimen subsidiado la eps del contributivo.

1.4 Servicios de demanda inducida. Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Los afiliados tienen derecho a los Programas de Promoción y Prevención de acuerdo con la edad, género y etapa del ciclo vital. Desde la afiliación, el usuario recibe información sobre sus derechos y deberes en salud. Le solicitamos inscribirse, sin costo alguno, en los Programas de Promoción y Prevención en su IPS elegida. 1.4.1 Actividades de Promoción y Prevención Las actividades y programas de Promoción y Prevención se realizan en coosalud. La EPS garantiza su cumplimiento e invita a los afiliados a través de llamadas telefónicas, de mensajes de información Ubicada en las carteleras informativas de las eps –ubicadas en nuestras casa de usuario e información en la página web de coosalud los usuarios también reciben información al momento de la afiliación a través de los asesores comerciales, además se realizan visitas domiciliarias a través de nuestro equipo básico de la fundación en las empresas y en las IPS a través de la auxiliar de enfermería de demanda inducida y de todo el equipo de salud de las IPS de asignación. En la eps se encuentra la enfermera de demanda inducida, quien es la responsable de informar sobre los programas y motivar a los afiliados para su inscripción y seguimiento y todo el equipo de salud de la eps le puede ofrecer información a los usuarios sobre programas y actividades de Promoción y Prevención Es necesario el compromiso de los afiliados para lograr una participación activa en el cumplimiento de estas actividades, con el objetivo de evitar la aparición de las Enfermedades gracias a la identificación temprana de los riesgos, su control y tratamiento Oportuno y el autocuidado de la salud por parte de la familia y de la comunidad. a) Actividades de Protección Específica: • Vacunación Plan Ampliado de Inmunización (PAI): Para eliminar, erradicar y controlar las enfermedades inmunoprevenibles a través de la aplicación de vacunas, evitar la mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades, los padres deben llevar a los niños menores de cinco (5) años al programa de vacunación y a La aplicación de las dosis requeridas con sus refuerzos hasta completar el esquema de vacunación para la edad. Todo niño debe tener su carné de vacunación, en el cual los padres deben Estar atentos a registrar la aplicación de todas las vacunas con sus respectivas fechas, a cuidar y a mantener en buen estado • Atención preventiva en salud oral: Para revisar los riesgos de caries, de enfermedad periodontal y aprender cómo cuidar la salud oral y adelantar acciones preventivas debe asistir a su IPS de Salud Oral, con la periodicidad Recomendada según riesgo: hombres y mujeres de uno (1) a diecinueve (19) Años cada seis (6) meses y mayores de 20 años una (1) vez al año. • Atención del parto: Toda mujer gestante debe ser valorada por el especialista Antes de su parto y después de la semana 36 de gestación. Debe conocer los riesgos y ser atendida en un nivel de complejidad de acuerdo con estos COOSALUD - EPS garantiza la atención del parto a nuestras gestantes con la mejor calidad posible. • Atención del recién nacido: Todo recién nacido debe tener una cita de Control a las 72 horas en su IPS, después de que sale de la clínica de atención, para valoración de riesgos e inscripción al Programa de Salud Infantil.

Guía del Usuario – Coosalud - EPS 8 • Actividades del recién nacido: Todo recién nacido debe recibir las vacunas de BCG y hepatitis B, los padres deben conocer los resultados de la prueba del TSH neonatal para la identificación de hipotiroidismos congénito , si su resultados no es normal debe recurrir a su IPS con el médico de salud infantil para definir su tratamiento los Más pronto posible y si el niño no recibió las vacunas del recién nacido en la IPS de atención del parto debe asistir lo más pronto posible a la IPS o centro de vacunación para la aplicación De las vacunas para que el niño este protegido de las enfermedades inmuno prevenibles. • Consulta de atención en el posparto: Toda mujer después de su parto debe consultar en los primeros siete (7) días, para evaluar su estado de salud, verificar la red de apoyo, realizar seguimiento a la práctica de lactancia materna, iniciar un método de planificación familiar si aún no lo tiene y Verificar la aplicación de las vacunas o vacunarse en caso de que la IPS de Atención del parto no haya vacunado al niño, además del seguimiento al resultado Del TSH para la detección de hipotiroidismo congénito e inscripción del niño al Programa de Salud Infantil. • Atención en planificación familiar a hombres y mujeres: Todas las mujeres en edad reproductiva tienen derecho a la consulta de primera vez, a la de control una vez al año y al reabastecimiento De acuerdo al método elegido, de forma libre e informada, con enfoque de género. Los hombres Tienen derecho a una consulta de primera vez y a una de control una vez al Año. Tienen derecho a la información sobre prevención de infecciones de transmisión Sexual y el VIH -SIDA y al tratamiento en caso de tener la enfermedad. b) Actividades de Detección Temprana: • Alteraciones del crecimiento y desarrollo en menores de diez (10) años. COOSALUD –EPS –S cuenta con el Programa de Salud Infantil; para identificar Los factores de riesgo de los niños afiliados, contribuir al desarrollo de las Potencialidades, vigilar el crecimiento y desarrollo de los niños, garantizar la aplicación de vacunas a todos los niños • Alteraciones del desarrollo del joven de diez (10) a 29 años. Los jóvenes deben participar en el programa por lo Menos una (1) vez al año para la valoración de sus riesgos, vigilancia del crecimiento y desarrollo, y consejería en sexualidad sana y responsable, detección temprana de riesgo cardiovascular, Valoración de salud bucal y visual, educación en salud para la promoción de los factores protectores, estilos de vida saludable y atención a la enfermedad y tratamiento en caso De que se presente.

• Alteraciones del embarazo

Toda gestante debe ingresar al Programa de Maternidad Segura y Saludable tan pronto tenga conocimiento de su embarazo. En lo posible, debe hacerlo en los primeros tres (3) meses, inscribirse en el programa y continuar en controles cada mes, para estar atenta a los riesgos, signos y síntomas de alarma. Realizarse los exámenes de laboratorio, las ayudas diagnósticas, seguir las recomendaciones de los profesionales de las IPS, cómo cuidar el estado de salud y consultar oportunamente cuando lo requiera.

Para consultar oportunamente al programa o por urgencias de acuerdo con la necesidad. Igualmente, debe participar activamente y con compromiso en el curso Educación Materna y Saludable que tiene como objetivo ofrecer la mejor atención a nuestras gestantes buscando los mejores resultados en salud para ellas y los niños.

Importante reclamar la cartilla de Maternidad Segura y Saludable y consultarlo con el médico de salud infantil o la enfermera cualquier inquietud.

• Alteraciones del adulto mayor de 45 años. Todos los afiliados deben asistir a una consulta de primera vez y a una de control para la valoración de riesgos, se debe consultar por médico general a los 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85 años y cada 5 años en adultos sanos. De acuerdo con los resultados encontrados, deben inscribirse al Programa de Promoción y Prevención que corresponda. Después del resultado de la valoración médica, se verifica los riesgos y la presencia de enfermedades, para inscribir al afiliado a un programa, dar las orientaciones de prevención y autocuidado. Coosalud EPS busca el compromiso y la participación activa de cambios de estilo de vida saludable y seguir las recomendaciones del equipo de salud para el control de sus riesgos y promover los factores protectores • Cáncer de cuello uterino. Para la prevención de cáncer de cérvix, todas las mujeres mayores de 25 años o menores con vida sexual activa, deben realizarse la citología una vez al año, y de acuerdo con los resultados dar continuidad la atención hasta el diagnóstico y tratamiento. Igualmente menores de cinco (5) años y prevenir las enfermedades en esta edad. Todos los niños deben ser inscritos al Programa de Salud Infantil desde la consulta de control del recién nacido y continuar en el programa hasta los diez (10) años. Menores de un (1) año Cuatro (4) Anual De uno (1) a dos (2) años Tres (3) Anual De dos (2) a cuatro (4) años Una (1) Semestral De 5 a 7 años Una (1) Semestral de 8 a 10 años Una (1) Anual Importante reclamar el Carné de Salud Infantil, estudiarlo y consultarlo con el médico del programa de Salud Infantil o la enfermera Cualquier inquietud.

Guía del Usuario – Coosalud – EPS

Te, todas las mujeres deben recibir educación sobre factores de riesgo y factores protectores, conocer siempre el resultado de la citología para hacer un tratamiento oportuno en caso que se requiera. • Cáncer de seno. Todas las mujeres mayores de 18 años deben recibir educación sobre el autoexamen de mama, factores de riesgo y factores protectores. Las mujeres mayores de 50 años, con factores de riesgo, deben realizarse la mamografía y dar continuidad de la atención, según los resultados encontrados, es importante Conocer siempre el resultado, no es suficiente practicarse el examen se debe verificar el resultado para prevenir el cáncer de mama y recibir las recomendaciones del equipo de salud. • Alteraciones de la agudeza visual. Para identificar tempranamente los factores de riesgo de la Salud Visual, debe ser valorada la agudeza visual de los niños; a los cuatro (4) años, en los adolescentes a los once (11) años y 16 años, en personas adultas de 45 y 50 años, y consultar al oftalmólogo a los 55, 65, 70, 75 años y así cada cinco (5) años. 1.5.1 Pagos para el acceso a los servicios (Copagos y Cuotas Moderadoras) Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a un aporte del valor del servicio demandado cubierto por el pos-s, de acuerdo con el nivel de sisben del usuario y que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Si su nivel de sisben es N o 1 USTED NO PAGA COPAGO. Nivel SISBEN Valor máximo cada cuenta Valor máximo por evento Valor máximo año

N 0% del valor 0 $ 0 0 $0

1 0% del valor 0 $0 0 $0

2 y 3 10% del valor ½ SMLMV* $294.750 1 SMLMV* $589.500

No se cobra copago en:

Consulta médica general o especializada

Odontología: consulta o tratamiento

Laboratorio clínico (ambulatorios)

Imágenes diagnostica ( ambulatoria

Formula de medicamentos ( ambulatorios )

Actividades de promoción y prevención

Enfermedades de altos costo

Embarazo y parto

Urgencias

Menores de un año de edad.

Se cobra copago en:

Hospitalización (incluida nivel 1 )

Procedimiento médico – quirúrgicos ambulatorios y con intervención

Material médico – quirúrgico

Estudio de histopatología

Todo tipo de terapias.

4.1.4 oficina de atención al usuario Acercándose a cualquiera de nuestras Oficinas de atención a los usuarios, recibirá información y podrá ser atendido por nuestros colaboradores. 4.2 Mecanismos de seguimiento y de protección 4.2.1 Comité Técnico Científico, CTC El CTC es un equipo de trabajo integrado por el prestador, asegurador y representante De los usuarios, en el cual se realiza el estudio de su solicitud de servicios de Salud. ¿Cuál es su función? Su función es atender las reclamaciones que presenten los afiliados y beneficiarios de COOSALUD EPS-S-S en relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de salud. Por lo tanto, para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarios y que se requieren con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico-Científico de la Entidad que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios. Las reclamaciones presentadas por los usuarios en forma verbal o escrita por negarle un servicio por no estar incluido en el plan de beneficios, se tramitarán conforme al siguiente procedimiento: 22 a) La solicitud será presentada al Comité por el médico u odontólogo tratante. b) El Comité establecerá dentro de los dos (2) días siguientes, su pertinencia, y decidirá en forma inmediata sobre la petición formulada. c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, la solicitará Al médico u odontólogo tratante, quien deberá allegarla debidamente sustentada el día siguiente para la decisión inmediata del Comité. d) Copia del acta del Comité se adjuntará a la historia clínica del paciente.

4.2.2 Libre elección y movilidad del usuario dentro del sgsss. a) Elegir libremente la EPS a la cual desea afiliarse. b) Afiliar a su núcleo familiar básico como beneficiarios de los servicios de Salud. c) Elegir dentro de la red de IPS (clínicas y hospitales) ofrecidas por COOSALUD- EPS, teniendo en cuenta los recursos disponibles, el médico u odontólogo, los profesionales de la salud y las instituciones de salud para que le presten la atención requerida. Igualmente, solicitar el cambio de IPS, siempre que haga parte de la red de prestadores ofrecida. Para ello, le solicitamos informarnos con 30 días de anticipación a generarse el cambio. d) Usted tiene derecho a trasladarse, libremente, de Entidad Promotora de Salud siempre y cuando cumpla con los períodos mínimos de permanencia (12 meses) y con las demás normas sobre pagos continuos y oportunos de la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud. e) La libertad de escogencia otorga el derecho a los afiliados de desvincularse de aquellas entidades que no garantizan adecuadamente el goce efectivo de su derecho a la salud y sin tener que cumplir con los períodos mínimos de permanencia ya descritos. f) Cuando COOSALUD EPS-S-S modifique la red de prestadores, el usuario podrá trasladarse dentro de los siguientes treinta días calendario, posteriores al momento de la comunicación. 4.2.3 Participación social Nuestros afiliados y aportantes podrán participar a escala ciudadana, comunitaria, Social e institucional, con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud; gestionar Planes y programas; planificar, evaluar y dirigir el desarrollo de la salud en un proceso De interacción social, para intervenir en las decisiones de salud, respondiendo a Intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos, basados En los principios constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en La búsqueda de bienestar humano y desarrollo social. Estos son los escenarios dispuestos para usted: • Asociación de usuarios Agrupación de nuestros afiliados con derecho a utilizar los servicios de salud Del Régimen subsidiado, quienes velarán por la calidad del servicio y la defensa del Usuario. • Promoción de veedurías en salud para el ejercicio del control social La asociación de usuarios podrá conformar comités de veedurías en salud para los Planes y programas de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Y para la prestación de servicios de salud. • Rendición de cuentas COOSALUD EPS-S-S –S. Realizará anualmente la audiencia pública de rendición de Cuentas. La fecha, lugar y hora en la cual se realizará la próxima audiencia pública será Comunicada en nuestra página de Internet www. Coosalud.com y en los medios de comunicación destinados para ello.

• Consulta Ciudadana

Organizada por la delegada para la protección al usuario y la participación ciudadana de la Superintendencia Nacional de Salud. Mediante este proceso la Superintendencia promueve la participación de los usuarios de la salud y el desarrollo del sistema con el interés de mejorar la calidad de la prestación de los servicios. 4.3 Inspección, vigilancia y control Los organismos de inspección, vigilancia y control de las EPS del régimen contributivo Son: 4.4 Mecanismos de protección Los afiliados de COOSALUD EPS-S podrán hacer uso de los siguientes mecanismos De protección: 4.4.1 Resolución de conflictos ante la Superintendencia Nacional de Salud La Ley 1122 de 2007 en su Artículo 38 atribuyó a la Superintendencia Nacional de Salud la facultad de actuar como conciliador en los conflictos que surjan entre las entidades sometidas a su vigilancia, y entre éstas y los usuarios. La misma determinó claramente que la conciliación procederá de oficio o a petición de parte de alguno de los actores enunciados, y que versarán sobre los asuntos originados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud. El acuerdo conciliatorio tendrá efecto de cosa juzgada y el acta de conciliación prestará mérito ejecutivo. En caso de presentar conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación y libre elección y movilidad dentro del SGSSS podrá acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Superintendencia delegada para la función jurisdiccional, quien a petición de parte podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los Superintendencia Nacional de Salud Dirección: Carrera 7 No. 32-16 Piso 19, Bogotá Teléfonos: 4837000 Línea Bogotá Línea Gratuita: 018000513700 Web site: www.supersalud.gov.co Guía del Usuario – COOSALUD –EPS-S 23 Asuntos preceptuados en el Artículo 41 de la Ley 1122/07, mediante el cual se otorgan Expresamente las competencias. 4.4.2 Derecho de petición El afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar a COOSALUD –EPS-S y a sus IPS derechos de petición para pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos. Sus peticiones respetuosas serán resueltas de manera oportuna y de fondo de acuerdo con los términos previstos en la Ley 1437 de 2011.

4.4.3 Derecho a la atención prioritaria El afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar a COOSALUD - EPS quienes darán atención prioritaria a las peticiones de reconocimiento de un derecho fundamental cuando deban ser resueltas para evitar un perjuicio irremediable al peticionario, quien deberá probar sumariamente la titularidad del derecho y el riesgo de perjuicio invocados. Cuando por razones de salud o de seguridad personal esté en peligro inminente la vida o la integridad del destinatario de la medida solicitada. La EPS deberá adoptar de inmediato las medidas de urgencias necesarias para evitar el peligro, sin perjuicio de efectuar el trámite a la petición. (Artículo 20 Ley 1437 de 2011). 4.4.4 Cesación provisional El afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar ante la Superintendente Nacional De Salud la solicitud de cesación provisional (Artículo 125 Ley 1438 de 2011) cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la integridad física de la persona. La Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar de manera inmediata, por medio de un acto administrativo motivado, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes o el destino de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 4.4.5 Otras instituciones Defensor del usuario: De acuerdo con el Artículo 42 de la Ley 1122 de 2007, el afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar quejas relativas a la prestación de servicios De salud ante el Defensor del Usuario que dependerá de la Superintendencia Nacional De Salud en coordinación con la Defensoría del Pueblo. Su función será la de ser vocero de los afiliados ante las respectivas EPS en cada departamento o en el Distrito Capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las instancias competentes. Defensoría del pueblo: De acuerdo con la Resolución No. 404 del 17 de junio de 2002, el afiliado y/o sus beneficiarios podrán acudir a la Defensoría del Pueblo, quien a través de la delegada para la salud y la seguridad social tiene como función promover la defensa y el ejercicio de los derechos a la Salud y la Seguridad Social con el fin de garantizar el acceso, en igualdad De condiciones, a los servicios de salud.

1.7 Mecanismos y acceso a los servicios del POS Para acceder a los servicios del POS, en la IPS que usted eligió contará con médicos y odontólogos acreditados, quienes valorarán su cuadro clínico, emitirán un diagnóstico y brindarán el tratamiento que corresponda; y de acuerdo con la complejidad del procedimiento serán ellos quienes realicen las remisiones pertinentes al profesional de la salud especializado. Las IPS están divididas por niveles de complejidad, de la siguiente manera: Institución elegida por el usuario para ser atendido en consulta Médica y odontológica. Clínicas y hospitales donde el usuario podrá ser remitido por el médico tratante en caso de ser necesario. Modelo de prestación de servicios de COOSALUD EPS-S. Dependencias, procedimientos y términos COOSALUD EPS-S Presta sus servicios de salud a través de Unidades Básicas de Atención, UBA, y mediante convenios con IPS Adscritas. En ambos casos, COOSALUD –EPS- S busca servicios de excelencia a través de profesionales altamente calificados para satisfacer las necesidades de nuestros afiliados. Guía del Usuario – Coosalud EPS-S 14 1.7.1. Para urgencias, consulta prioritaria y Triage a) Atención de urgencias Una urgencia es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. En caso de presentarse una urgencia médica u odontológica, cualquier IPS del territorio nacional debe atenderle incluso si el prestador no hace parte de la red de COOSALUD - EPS S.A. b) Consulta prioritaria Este es un servicio especial que se presta En la ese de primer nivel, a pacientes que presentan cuadros clínicos o condiciones que no se consideran urgencia porque no está en peligro la vida o funcionalidad de la persona, pero tampoco pueden esperar por una consulta médica programada. c) Triage Es un método de la medicina de emergencias y desastres, en el cual un profesional de la salud determina la selección y clasificación de los pacientes que se encuentran en emergencia médica, basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata, por tanto, de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. El propósito es priorizar el compromiso vital de los pacientes y las posibles complicaciones. El paciente que entra por urgencias ingresa primero a esta clasificación que ubica a la persona en el lugar de atención que le corresponde, direccionándola según criterios de gravedad o riesgo de salud y no en el orden de llegada. En caso de que el paciente no presente una urgencia vital, el profesional de la salud encargado le informará que no se trata de una urgencia y le indicará el procedimiento a seguir para solicitar una consulta prioritaria o consulta médica programada, según sea el caso.

1.7.2 Para consultas, ayudas diagnósticas y entrega de medicamentos (POS) a) Consulta médica general y odontológica Esta es la puerta de entrada a los diferentes niveles de atención, la cual se asignará máximo a los tres (3) días siguientes de la solicitud con el médico disponible. Para recibir el servicio:

Solicite la cita por teléfono o personalmente en su IPS asignada.

Preséntese 15 minutos antes de la hora asignada con su documento de identidad. Este servicio no cobra copago. b) Consulta médica especializada Si el médico general o el odontólogo le remitió a consulta con un especialista, usted podrá solicitar la autorización en los módulos de atención de su IPS, o su IPS podrá adelantar la misma de manera directa ante la EPS. Una vez autorizada su remisión, recibirá el documento en un plazo máximo de cinco (5) días hábiles. Para recibir el servicio, presente:

Documento de identidad

Solicitud médica (remisión) c) Laboratorio y ayudas diagnósticas Si el médico general, el odontólogo o el especialista, le ordena un examen de laboratorio o ayudas diagnósticas, acérquese al módulo de atención de su IPS asignada para que le realicen inmediatamente, la respectiva orden autorizada. Si el ordenamiento Debe ser autorizado por otras instancias, la autorización podrá solicitarse en su IPS De asignación, o dirigiéndose a la oficina de atención en máximo cinco (5) días hábiles. d) Entrega de medicamentos El POS establece la entrega de medicamentos esenciales que deben ser formulados por el médico u odontólogo con el nombre genérico, o sea aquel que utiliza la denominación común internacional y no por su nombre comercial. (Acuerdo 228/02 y 336/06). Una vez formulado por su médico tratante, el medicamento POS le será entregado inmediatamente en las farmacias dispuestas para tal fin. Si el medicamento formulado requiere una autorización por parte de coosalud, esta será entregada en máximo 5 días hábiles. Recuerde: Cuando un usuario no asiste a una consulta programada le está quitando La oportunidad a otra persona de ser atendida oportunamente. Por ello, Cuando solicite sus citas médicas tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:

Programar la cita en un lugar visible, cerca de su casa o su

sitio de trabajo.

En caso de no poder asistir, reprograme o cancele su cita

con mínimo doce (12) horas de anticipación.

Llegue con tiempo suficiente, de acuerdo a la cita que programe.

Comparta esta información con su grupo familiar. Todos los afiliados al sistema de salud, tienen derechos y deberes que cumplir. En lo referente a las citas médicas uno de ellos es:

“Asistir puntualmente a las citas programadas y en caso de no poder asistir, reasignarlas o cancelarlas oportunamente.” De esta forma, facilitamos que otro usuario pueda tomar oportunamente la cita que usted ha cancelado. Siendo conscientes de las consecuencias que un incumplimiento genera para otros usuarios, nuestra EPS ha diseñado correctivos pedagógicos que se implementarán para aquellos usuarios que presenten incumplimiento en las citas médicas. Guía del Usuario – Coosalud- EPS Para suministro de lentes El POS cubre el suministro de lentes para la corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad visual. Su periodicidad será para menores de 12 años una vez por año y para mayores de 12 años una vez cada cinco años. Coosalud EPS-S. le brindará el servicio determinado por la Ley, aclarando que dentro del servicio amparado por el POS no se incluyen monturas ni suministros especiales para los lentes como filtros antirreflejos, de corrección solar, etc. Para acceder al servicio deberá entregar la solicitud emitida por el optómetra, en los módulos de atención de su IPS o en las salas SIP. Para hospitalización o cirugía Si el médico tratante considera que debe realizarle una cirugía programada, le entregará una solicitud de servicio, con la cual debe acercarse al módulo de atención de su IPS o oficinas de atención al usuario para obtener la autorización. Presente su documento de identificación y anexe los soportes clínicos correspondientes. En cinco (5) días hábiles se le informará si la solicitud fue autorizada. Una vez obtenida la autorización, podrá coordinar con la clínica u hospital todo lo pertinente para la realización del procedimiento. 1.8 Solicitud para servicios y medicamentos no incluidos en al plan obligatorio de salud Si su médico y/o odontólogo tratante–quien es el profesional especializado competente para determinar lo que necesita para promover, proteger o recuperar su salud– ordena un medicamento, insumo o procedimiento no incluido en el POS, éste deberá diligenciar el formato “Solicitud de Servicios No POS”, solicitud que será analizada por el CTC de nuestra EPS para su consideración y auditoria. El CTC es un equipo de trabajo integrado por el prestador, asegurador y representante de los usuarios, en el cual se realiza el estudio de su solicitud de servicios de salud. Será este ente el indicado para definir la aprobación y desaprobación del servicio de salud que usted requiera, con base en los criterios técnico-científicos de Los miembros del comité y de acuerdo con las características clínicas justificadas por el médico tratante. Si el CTC lo considera necesario, el caso podrá ser objeto de revisión con el médico u odontólogo solicitante u otros médicos, acorde a las necesidades. En aquellos casos en los que la solicitud de servicios y medicamentos NO POS sea ordenada por un médico tratante que no pertenezca a la red de COOSALUD EPS-S S.A., el usuario podrá solicitar el estudio del caso ante el CTC, cerciorándose de llenar todos los requisitos definidos para estos casos y con la probabilidad de evaluación adicional por un médico u odontólogo adscrito en la misma especialidad. Toda información, recepción o entrega de resultados relacionados con el CTC se realizará a través de las salas SIP, en donde se realizará el trámite correspondiente y se dará respuesta en un término de ocho días hábiles.

1.9 Transporte y estadía En concordancia con el Acuerdo 029 del 2011, los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de remisión inter-institucional en urgencia debidamente certificados o en los pacientes hospitalizados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de lo anterior las zonas donde se paga una Unidad de Pago por Capitación (UPC) diferencial mayor (, Chocó, Guajira, San Andrés y Providencia, Sucre, Vichada y la región de Urabá) en las cuales, nuestra EPS cubrirá el servicio de transporte del paciente ambulatorio que de acuerdo con la cobertura establecida requiera un servicio de cualquier complejidad no disponible en su municipio de residencia. La solicitud para la autorización de los servicios referidos en este numeral la deberá realizar el usuario a través de las oficinas de atención al usuario. Allí la solicitud será evaluada y se ofrecerá la respuesta oportunamente de conformidad con la normatividad vigente. Guía del Usuario – Coosalud-EPS-S

IPS ACREDITADAS MUNICIPIO CONTRATO CON COOSALUD

INSTITUTO DEL CORAZON -UNIDAD DE NEGOCIOS DE LA FUNDACION CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA

FLORIDABLANCA NO

HOSPITAL PABLO TOBON URIBE MEDELLIN SI HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN- LUZ CASTRO GUITIERREZ ESE

MEDELLIN SI

ESE HOSPITAL DEL SUR –GABRIEL JARAMILLO PIEDRAHITA

ITAGUI NO

HOSPITAL PABLO VI BOSA ESE BOGOTA NO C.P.O S.A CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA BOGOTA NO CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S.A CALI SI CLINICA DEL OCCIDENTE S.A BOGOTA NO FUNDACION VALLE DE LILI CALI SI LABORATORIO CLINICO CONTINENTAL LTDA BARRANQUILLA SI FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL

MEDELLIN SI

HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL ESE ENVIGADO SI FUNDACION OFTAMOLOGICA DE SANTANDER CLINICACARLOS ARDILA LULLE FOSCAL

FLORIDABLANCA SI