Cartilla Sistema Integrado de Gestion

5/9/2018 Cartilla Sistema Integrado de Gestion - slidepdf.com

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Hospital Centro Oriente II Nivel ESE

2010

Cartilla Sistema Integrado de Gestión Oficina de Planeación



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GENERALIDADES

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD MARCONORMATIVO Y CONCEPTOS

LEY 872 DE 2003, CONGRESO DE COLOMBIA. “Por la cual

se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Ramaejecutiva del poder público y en otras entidades prestadorasde servicio”. Allí se define:

Sistema de gestión de la calidad de las entidades delestado: Herramienta de gestión sistemática y transparenteque permite dirigir y evaluar el desempeño institucional entérminos de calidad y satisfacción social en la prestación delos servicios a cargo de las entidades y agentes obligados,la cual estará enmarcada en los planes estratégicos y dedesarrollo de tales entidades.

ACUERDO DEL CONCEJO DE BOGOTÁ N°122 DE JUNIO 28DE 2004: “Por el cual se adopta en Bogotá, D.C. el Sistemade Gestión de la Calidad creado por la Ley 872 de 2003”.

DECRETO 387 DE 2004, ALCALDIA MAYOR DE BOGOTÁ: “Por el cual se reglamenta el Acuerdo 122 de 2004 que

adopta en Bogotá DC, el Sistema de Gestión de Calidadcreado por medio de la Ley 872 de 2003”.

Determina aplicar el sistema de gestión de calidad a todaslas entidades distritales y establece que el responsable dela implementación del sistema es la máxima autoridad de larespetiva entidad. Designa como instancia coordinadora ala Dirección de Desarrollo Institucional de la SecretariaGeneral de la Alcaldía Mayor de Bogotá.

DECRETO 4110 DE 2004, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA: “Por el cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adoptala Norma Técnica de Calidad en la Gestión PúblicaNTCGP1000:2004”.

DECRETO 4485 DE 2009, DEPARTAMENTOADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA: Por el cual seactualizó la Norma Técnica de Calidad en la GestiónPública en versión 2009 que busca, de acuerdo con elartículo 3 de la Ley 872 de 2003, la integración de la NormaTécnica de Calidad de la Gestión Pública con el Sistema deControl Interno, en cada uno de sus elementos con el fin dearmonizarlos.

PRIMERA PARTE

NORMA NTCGP1000:2009

GENERALIDADES

A continuación se mencionan los principales argumentosconceptuales de la Norma NTCGP1000:2009, adoptadospor el Hospital y los desarrollos evidenciados al respecto,.

CICLO PHVA

P: PLANEAR, establecer los objetivos y procesos necesarios

para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos delcliente y las políticas de la entidad.

H: HACER, implementar los procesos.

V: VERIFICAR, realizar el seguimiento y medición de losprocesos, los productos y/o servicios respecto a laspolíticas, los objetivos y los requisitos para el producto oservicio, e informar sobre los resultados.



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A: ACTUAR, tomar acciones para mejorar continuamente eldesempeño de los procesos.

PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Enfoque hacia el cliente Liderazgo

Participación activa de los servidores públicos Enfoque basado en procesos Enfoque del sistema para la gestión Mejora continua Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones Relaciones mutuamente beneficiosas con proveedores

de bienes y servicios Coordinación, cooperación y articulación Trasparencia

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

REQUISITOS GENERALES

La entidad cuenta con un MAPA DE PROCESOS donde cadauno de los colaboradores debemos situarnos en nuestroproceso según las funciones del cargo o el objeto delcontrato.

Además cada proceso tiene su CARACTERIZACION, en lacual se identifica el objetivo, alcance, responsables, losprocedimientos asociados, los registros, los recursos, elsoporte legal. De manera detallada se identifican lasentradas, los insumos, la información y los proveedores;

también la descripción de actividades, las salidas entérminos de productos o resultados y los clientes.Igualmente se relacionan los puntos de autocontrol y losindicadores.

Estos documentos se pueden consultar en la Intranet.



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MANUAL DE CALIDAD

El hospital cuenta con manual de calidad que contienen elalcance del sistema y sus exclusiones, la plataforma

estratégica (Misión, Visión, Principios y Valores Corporativos, así como las áreas de direccionamiento ).También contiene la descripción general de los procesos apartir del mapa de procesos y las caracterizaciones de losmismos; luego contiene la estructura para la gestión de lacalidad según los numerales de la normaNTCGP1000:2009.

Con relación a la política y objetivos de calidad, serecuerdan a continuación:

POLITICA DE CALIDAD

Para el Hospital Centro Oriente II Nivel ESE la razón de serson los usuarios, con quienes estamos comprometidosintegralmente en la prestación de servicios; reconociendoen cada uno de ellos a un ser único, merecedor de respeto,generando procesos para mejorar su calidad de vida através de acciones y servicios amables, oportunos,competentes y con altos estándares técnico- científicos,procurando minimizar los riesgos y suministrando

información clara y veraz, ofreciendo la tecnologíaadecuada para beneficio propio y de su comunidad, enarmonía con el Sistema General de Seguridad Social enSalud.

Como parte de este Sistema, es nuestro compromiso elmanejo equitativo, ético y eficiente de los recursosdisponibles; mediante el trabajo en equiposinterdisciplinarios, facilitando la comunicación, el dialogoconstructivo y la toma oportuna de decisiones justas en un

ambiente de confianza, con un horizonte de largo plazo,para beneficio de todas y de todos.

OBJETIVOS DE CALIDAD

• Prestar servicios de promoción y prevención deenfermedades y atención en salud con estándares decalidad superiores a los definidos en habilitación.

• Reorientar los servicios acorde con las necesidades de los

usuarios.

• Mejorar la satisfacción de los usuarios en cada uno de losservicios prestados para establecer planes de mejoracontinua.

• Capacitar, sensibilizar y retroalimentar en temas de

humanización del cliente interno y externo del servicio conmiras a fortalecer el compromiso institucional, teniendocomo referencia en decálogo de valores del Hospital CentroOriente.

• Diseñar políticas claras y concretas de administración del

talento humano, base para formular planes de inducción yreinducción del personal.

• Fortalecer los sistemas de gestión y los procesos

misionales que aporten al desarrollo de la institución.

•Implementar procesos de monitoreo, evaluación, auditoría

interna en forma continua, sistematizada, documentadacomo evidencia de mejoramiento continuo.



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CONTROL DE DOCUMENTOS Y CONTROL DE LOSREGISTROS

En el Hospital cuenta con el documento G-1.1.4Elaboración de documentos, en donde se definen las

instrucciones para la elaboración de documentos. De igualmanera existe el documento P-1.1.4 Control de losdocumentos y registros. Los documentos internos sepueden clasificar como se muestra en la siguiente gráfica:

La responsabilidad de la elaboración o modificación de losdocumentos del sistema, es de los líderes de los procesos ycualquier colaborador puede sugerir cambios.

En la OFICINA DE PLANEACIÓN se mantienen ejemplares enmedio magnético de cada uno de los Manuales, Guías,Instructivos, Planes, Programas y demás documentos, así

como los listados maestros de control de documentos delHospital.

MEJORA CONTINUA

Los CICLOS INSTITUCIONALES DE MEJORAMIENTO se iniciancon el resultado de las auditorías internas, en el gráfico semuestra la escala de calificación usada para las auditoriasal Sistema de Gestión de Calidad;

El Hospital cuenta con PLANES DE MEJORAMIENTO DELRIESGO, en los cuales también se contemplan accionespreventivas y correctivas, que permitirán eliminar las causasraíces de Ios problemas y apalancar el mejoramientocontinuo de los procesos.



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ETAPAS GENERALES PARA LA IMPLANTACIÓN DE UNSISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

(Directiva 004 de 2005 de la Secretaria General de laAlcaldía Mayor de Bogotá D.C.)

Complementariamente a lo anteriormente expuestomenciona que en cumplimiento de los lineamientos del Plande Desarrollo establecido per el Gobierno Distrital, sepresenta como uno de los compromisos centrales con laciudadanía, el establecimiento del Sistema de Gestión deCalidad en las distintas Entidades, para responder entérminos de calidad y satisfacción social en la prestación delos servicios a cargo de las entidades y organismospúblicos.

En ella se fijan cinco (5) etapas para el diseño,implementación y desarrollo del Sistema, que se puedensintetizar de la siguiente manera:

1. PREPARACIÓN DE LA CULTURA: Comprende el conjuntode actividades iniciales que permiten establecer directricesque faciliten el éxito de la implementación, incluye:

Compromiso de la Alta Gerencia: Sensibilización de laAlta Dirección sobre la importancia de su permanente

participación en el diseño e implementación del Sistemay apoyo en el desarrollo de las actividades.

Primeros desarrollos de una cultura de Calidad: Promoción de la participación de la totalidad deservidores de la Institución en la construcción de dichacultura, a través de pequeñas actividades con inicio enel puesto de trabajo, con el "Programa Estrella – mejoramiento de lo evidente, desarrollo de la estrategiade 5S.

Diagnostico: Mecanismo empleado para medir el estadode avance del Sistema y la cultura organizacional enCalidad.

2. ESTANDARIZACIÓN Y MEJORAMIENTO DE PROCESOS: Principal etapa de la orientación del sistema, que parte delestablecimiento de una política de calidad que demuestre elcompromiso de la Alta gerencia; comprende:

Definición del Mapa de Procesos: que a su vez establecela secuencia, interacción y caracterización de dichosprocesos.

Establecimiento de la política y objetivos de calidad:Como muestra de la responsabilidad y compromisoinstitucionales con la calidad de los servicios que sebrindan a la comunidad.

Diseño, estandarización y mejoramiento de procesos:Pretende identificar y priorizar aquellos procesosestratégicos y críticos de la entidad que resultendeterminantes de la calidad.

3. MEJORAMIENTO CONTINUO: Una vez implementados losprocesos y procedimientos, se deben desarrollar accionesde mejoramiento, que permitan cada vez prestar serviciosmejorados a la ciudadanía, tiene como elementos:

Establecimiento de Indicadores de Gestión: Quepermitan realizar el seguimiento, el análisis y la mediciónde estos procesos, sus resultados y la comparación conlos estándares establecidos de la calidad esperada delos productos y/o servicios.

Ejecución de Auditorías Internas: Como herramienta deevaluación que evidencie el desempeño del Sistema,conforme la adherencia a lo establecido y documentado



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y a los resultados según los hallazgos producto de supráctica.

Elaboración de Planes de Mejoramiento: Herramientadiseñada para definir las oportunidades de mejora y

vigilar la implementación de las acciones necesariaspara alcanzar los resultados planificados y la mejoracontinua de estos procesos.

4. CONSOLIDACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LACALIDAD: Etapa en la que se plantean las acciones desostenibilidad del Sistema y el apalancamiento delmejoramiento continuo de la calidad, independientementede un cambio de administración.

5. CERTIFICACIÓN: Etapa en la cual una vez cimentada lacultura de calidad y evaluada la madurez del Sistema, laEntidad decide de forma voluntaria, acceder a unaevaluación externa de un Ente legalmente reconocido parael efecto, que efectuara su revisión conforme normasinternacionales de calidad.

SEGUNDA PARTE

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDADMARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS

DECRETO 1011 DE 2006, PRESIDENCIA DE LAREPÚBLICA: "Por el cual se establece el SistemaObligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Saluddel Sistema General de Seguridad Social en Salud".

Define su campo de aplicación, el cual se circunscribe a las:

IPS. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.EPS. Empresas Promotoras de Salud (RégimenContributivo y Régimen Subsidiado).EAPB. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios.EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. EntidadesDepartamentales, Distritales y Municipales de Salud.

Establece los atributos de calidad y componentes dentro delSistema Obligatorio de garantía de Calidad:

ATRIBUTOS• Accesibilidad• Oportunidad• Seguridad. • Pertinencia.

• Continuidad.COMPONENTES SOGCS

• Sistema Único de Habilitación (SUH)• Auditoria Para el Mejoramiento continuo en Salud(PAMEC).• Sistema Único de Acreditación (SUA)• Sistema de información para la Calidad.

SISTEMA UNICO DE HABILITACION (SUH)

RESOLUCIÓN 1043 DE 2006, MINISTRO DE LAPROTECCIÓN SOCIAL: "Por la cual se establecen lascondiciones que deben cumplir los Prestadores de Serviciosde Salud (Capacidad tecnológica y científica, Suficienciapatrimonial y financiera, Capacidad Técnico Administrativa)para habilitar sus servicios e implementar el componente deauditoría para el mejoramiento de la Calidad de la atención.



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A continuación se especifican las condiciones de cada unode los ítems que evalúa el Sistema Único de Habilitación,según los anexos técnicos de dicha resoluci6n.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA YCIENTIFICA

1. Infraestructura, Instalaciones Físicas y su mantenimiento. Son áreas o características de ellas, que condicionenprocesos críticos asistenciales.

2. Recursos humanos. Son las condiciones mínimas para elejercicio profesional del recurso humano asistencial y lasuficiencia de este recurso para el volumen de atención.

3. Dotación y su mantenimiento. Son las condiciones,suficiencia y mantenimiento de equipos médicos, quecondicionen procesos criticos institucionales.

4. Medicamentos, dispositivos médicos y su gestión. Serefiere a la existencia de procesos, que garanticen elcumplimiento de las condiciones legales para el uso de Iosmedicamentos y dispositivos médicos.

5. Procesos prioritarios asistenciales. Se refiere a laexistencia de los principales procesos asistenciales, sudocumentación, guías clínicas internas o definidas pornormas legales, acciones para divulgar su contenido entrelos responsables de su ejecución y para controlar sucumplimiento.

6. Historia Clínica y registros clínicos. Hace referencia aldiseño de procesos que garanticen que cada paciente

cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamenteadecuado. Además que se cuente con los registros deprocesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que serelacionan directamente con los principales riesgos propiosde la prestación de servicios.

7. Interdependencia de servicios. Es la existencia ydisponibilidad de servicios de apoyo necesarios para elfuncionamiento de los servicios prioritarios y el adecuadoflujo de pacientes entre ellos.

8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimientode procesos de remisión interinstitucional.

9. Seguimiento a riesgos. Se refiere a la existencia deprocesos de control y seguimiento a los principales riesgosde cada uno de los servicios que se ofrezcan, para protegera los usuarios.

CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIALFINANCIERA

Que el patrimonio total se encuentre per encima del 50%del capital social, capital fiscal o aportes sociales.

Que sus obligaciones mercantiles de más de 360 díasno superen el 50% del pasivo corriente.

Que sus obligaciones laborales de más de 360 días nosuperen el 50% del pasivo corriente.

Que para la inscripción se presenten Ios estadosfinancieros dictaminados per el Revisor fiscal.



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CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO – ADMINISTRATIVA

Cumplimiento de requisitos legales exigidos per lasnormas vigentes con respecto a su existencia y

representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.

Cumplimiento de requisitos administrativos y financierosque permitan demostrar que la IPS cuenta con sistemacontable para generar estados financieros según lasnormas contables vigentes.

ANEXO TÉCNICO N°2, RESOLUCIÓN 1043 DE 2006,MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

La auditoria para el mejoramiento de la calidad en elSOGCS hace énfasis en los procesos prioritarios y centrasus niveles de operación en: Autocontrol Auditoría Interna Auditoría Externa (entes externos y compradores de

servicios)

En su desarrollo se contemplan tres tipos de acciones:

Preventivas (previas a la atención). De Seguimiento (en la prestación de servicios). Coyunturales (retrospectivas sobre eventos adversos)

La auditoria para el mejoramiento de la calidad hace énfasisen la determinación de la calidad esperada de los procesosy/o servicios, mediante la definición de: Criterios Indicadores

Estándares

La evaluación de los procesos y/o servicios necesita de laejecución de acciones preventivas, de seguimiento ycoyunturales, sobre la concordancia entre los resultados yla calidad esperada.

ACREDITACIÓN

RESOLUCIÓN 1445 DE 2006, MINISTERIO DE LA PROTECCIONSOCIAL: La acreditación es una herramienta para elmejoramiento continuo de la calidad, con la cual lasempresas de salud desarrollan un proceso constante ysistemático de Autoevaluación interna y revisión externaque les permite detectar oportunidades de mejora y afianzarfortalezas.

El anexo técnico N° 1 de esta resolución comprende losmanuales con estándares de acreditación que son:

Manual de estándares de acreditación para EntidadesAdministradoras de Planes de Beneficios

Manual de estándares de acreditación para lasinstituciones prestadoras de servicios de saludhospitalarias

Manual de estándares de acreditación para lasinstituciones prestadoras de servicios de saludambulatorias

Manual de estándares de acreditación para loslaboratorios clínicos

Manual de estándares de acreditación para institucionesque ofrecen los servicios de imagenología.

Manual de estándares de acreditación para institucionesque ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación.



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El anexo técnico N°2 para instituciones prestadoras deservicios de salud Hospitalarias, comprende grupos deestándares que son:

Estándar de direccionamiento Estándar de gerencia Gerencia del recurso humano Estándar de gerencia del ambiente físico Gerencia de sistemas de información Estándar del proceso de atención al cliente asistencial,

este último incluye los estándares hospitalarios,ambulatorios, laboratorio clínico, imagenología yrehabilitación.

Los estándares están dirigidos a los procesos, noconstituyen una lista de chequeo para la institución, ya quehace referencia a cada uno de los procesos y cuáles son lossoportes que logran demostrar el mejoramiento continuo deestos procesos. Así mismo es de anotar que los estándaresson conocidos de antemano por la organización, ya que ellamisma se autoevalúa.

RESOLUCION 1446 DE 2006 SISTEMA DE INFORMACION PARA LACALIDAD: Define el sistema de información para la calidad yadopta los indicadores para monitoreo del sistemaobligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud.Establece condiciones y procedimientos para disponer de lainformación que permita:

1. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de lacalidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad de la atención en salud.

2. Brindar información a los usuarios para elegir librementecon base en la calidad de los servicios, de manera quepuedan tomar decisiones informadas en el momento deejercer los derechos que para ellos contempla el sistemageneral de seguridad social en salud.

3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad quepermitan materializar los incentivos de prestigio del sistema.

DECRETO 4295 DE 2007, DEPARTAMENTOADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA : Reglamentaparcialmente la Ley 872 de 2003. Sistema de gestión decalidad, en su artículo primero establece:

Articulo 1°, Norma técnica de calidad para el sistemageneral de seguridad social en salud.

Fijar como norma técnica de calidad para las institucionesprestadoras de servicios de salud y las empresas



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administradoras de planes de beneficios, la adoptada por elsistema obligatorio de garantía de calidad de la atención desalud y definidas a través del Decreto 1011 de 2006 y lasnormas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.

Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social expedirá lasguías aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía deCalidad de la atención de salud y ajustará las normastécnicas en el marco de la Ley 872 de 2003.

RESOLUCIÓN 2181 DE 2008, MINISTERIO DE LAPROTECCIÓN SOCIAL “Expide la guía aplicativa del SOGCSpara IPS públicas”:

Establece que para cumplir con la normatividad estipuladaen la Ley 872 y la Norma NTCGP 1000:2009, las IPS

públicas deben tener un desarrollo del Sistema Obligatoriode Garantía de calidad que permita:

Cumplimiento en su totalidad de las condiciones de

habilitación.

Implementación de manera obligatoria del ciclo de

preparación para acreditación.

El Hospital ha realizado una autoevaluación de estándaresde acreditación en el mes de junio de 2010. Actualmente seestá adelantando la primera priorización y elaboración delplan de mejoramiento del primer ciclo, se prevé el cierre a31 de Diciembre de 2010.



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TERCERA PARTE

MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECIMARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS

LEY 87 DE 1993 SISTEMA DE CONTROL INTERNO: “Por la

cual se establecen normas para el ejercicio del controlinterno en las entidades y organismos del estado y se dictanotras disposiciones”.

DECRETO 1599 DE 2005, PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA: “Por el cual se adopta el modelo estándar de control internopara el estado colombiano, MECI 1000:2005, el cualdetermina las generalidades y la estructura necesaria paraestablecer, documentar, implementar y mantener unSistema de Control Interno en las entidades y agentes

obligados.

Define como principios del Modelo Estándar de ControlInterno los siguientes:

CIRCULAR 003 DE 2005: Departamento Administrativo dela función Pública DAFP, dicta lineamientos generales parala implementación del MECI.

RESOLUCIÓN 142 DE 2006: Departamento Administrativode la función Pública DAFP, establece el manual deimplementación MECI.

DECRETO 2913 DE 2007, DEPARTAMENTOADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA : establececomo plazo máximo para la implementación del MECI, el 08de Diciembre de 2008.

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES ALSUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATEGICO

COMPONENTE AMBIENTE DE CONTROL

Acuerdos, compromisos y protocolos éticos: Código deética y buen gobierno.

Desarrollo del talento humano: Planes de capacitación,bienestar, salud ocupacional y emergencias, evaluacionesde desempeño y de actividades y competencias, procesosde reinducción, inducción general e inducción en el puestode trabajo.

Estilo de dirección: Administración participativa (Encuentroscon la Gerencia, Comités y puntos de encuentro).



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Participación de la Junta Directiva en el desarrollo de losestándares de acreditación.

COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

Planes y programas: Plan de desarrollo institucional 2009-2012, Plan operativo Anual 2010, Plan de intervencionescolectivas, Presupuesto de ingresos, gastos e inversiones2010.

Modelo de operación por procesos: Mapa de procesos,esquemas de caracterización de los macroprocesosinstitucionales, Estructura organizacional, Estructuraorgánica, Estructura funcional, Manual de funciones ycompetencias, Manual de perfiles y competencias para

contratación

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES ALSUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIÓN

COMPONENTE ACTIVIDADES DE CONTROL

Políticas de operación: Documento de políticasinstitucionales para los procesos misionales, de apoyo y dedirección.

Procedimientos, controles y manual de procedimientos,Manual de procesos y procedimientos de cada uno de lossubprocesos, guías y protocolos de manejo para la parteasistencial.

Indicadores: Indicadores de resultado para seguimiento delPlan de Desarrollo Institucional, indicadores de proceso delPlan Operativo Anual POA, indicadores de calidad(oportunidad, acceso, pertinencia, etc.) solicitados en lacircula única.

COMPONENTE INFORMACION

Información primaria: Pirámides poblacionales, Boletinesepidemiológicos externos y contratos con pagadores.

Información secundaria: Registros de atención, Registrosde facturación, Registro de actividades realizadas,Estadísticas de atención, Análisis de indicadores porprocesos, Estados financieros e Informes de gestión.

Sistemas de información:Sistema de información Hipócrates, conectividad a travésde antenas inlalambricas.

COMPONENTE COMUNICACIÓN PÚBLICA

Comunicación organizacional: Junta Directiva y comitésinstitucionales, encuentros con la gerencia, puntos deencuentro, ULG.

Comunicación informativa: Junta Directiva, COPACOS,Asociación de usuarios, Núcleos de gestión, SalasSituacionales, Comité de gerentes de RedCO y Comité deplaneación local.



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Medios de comunicación: Voz a Voz, Juntas, comités ypublicitarias, Página Web, intranet, Outlook, reuniones,oficios, circulares, informes, folletos y piezas publicitarias.

COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

Contexto estratégico: Diagnóstico local con participacióncomunitaria, Análisis DOFA como diagnóstico del Plan deDesarrollo Institucional, Análisis del mercado

Con relación específica a la gestión del riesgo,encontramos: Metodología estandarizada Identificación Análisis Valoración

Política de gestión de riesgos Política de seguridad del paciente Política de gestión de la tecnología y tecnovigilancia

Política de salud ocupacional.

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES ALSUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIÓN

COMPONENTE AUTOEVALUACION

Autoevaluación del control: Evaluaciones de operatividadde los procesos y procedimientos y de efectividad de loscontroles a ellos ligados.

Autoevaluación de la gestión: Política de sustentación dela gestión ante Junta Directiva y comités, Procedimiento desustentación de la gestión, Seguimiento mensual deindicadores de gestión, Evaluación trimestral del POA,Evaluación trimestral del PIS, Evaluación semestral del plande desarrollo Institucional, Informes de gestión,Evaluaciones de procesos en los comités, Autoevaluaciónperiódica de cumplimiento de estándares de habilitación,

Autoevaluación periódica de cumplimiento de estándares deacreditación, Autodiagnósticos de implementación delMECI.COMPONENTE EVALUACIÓN INDEPENDIENTE

Evaluación del sistema de control interno: Diseño yseguimiento del MECI, a través del plan de implementaciónen el comité de control interno, evaluación semestral delsistema de control interno.

Auditoría interna: Programa de auditoría para elmejoramiento de la calidad PAMEC, con integración de losprocesos de auditoría administrativos ya asistenciales.Evaluaciones de adherencia a procesos y procedimientosen general, evaluaciones de adherencia a guías, protocolose instructivos, auditorias de historias clínicas, auditorias deprocesos asistenciales, administrativos y financieros.

COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO

Planes de mejoramiento institucional: Ciclo demejoramiento institucional, Plan de implementación ydesarrollo del MECI, Planes de Mejoramiento de losestándares de acreditación (para cada uno de los 11 gruposde estándares).



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Planes de mejoramiento por procesos, generalmenteproducto de: Auditorias de la Contraloría de Bogotá, DC Revisoría Fiscal Diferentes pagadores

Auditorías Internas de Calidad y control interno Seguimiento a indicadores y el análisis causal, dentrodel ciclo de mejoramiento institucional.

Planes de mejoramiento individual: Planes demejoramiento de los funcionarios, producto de auditorías,peticiones, evaluaciones de desempeño y el desarrollo desus funciones y competencias.

AVANCES NORMOGRAMA

Compilación de normas aplicables, estructura delNormograma por procesos de acuerdo con lascaracterizaciones de los mismos.

El sistema de gestión de la calidad y el Modelo Estándar deControl Interno MECI integran todos los aspectos de laorganización, ya que la calidad y el control deben estarpresentes en todas las áreas, procesos y actividades.

ELEMENTOS COMUNES ENTRE EL SISTEMA DE

GESTION DE CALIDAD Y DE CONTROL INTERNO

NTCGP 1000: 2009. Contiene 242 requisitos normativos, 8capítulos (3 generales y 5 específicos, son los mismos de laISO 9001:2000).

MECI 1000: 2005. Contiene 3 Subsistemas, 9 componentesy 29 elementos.

Ambos enfocan su estructura bajo el ciclo PHVA (Planear,Hacer, Verificar, Actuar).

FILOSOFIA MECI Y SOGCS

Orientación de la empresa (entidad o institución) al

cliente (usuario, Pagador, entes externos, comunidad). MECI: Modelo Estándar de Control Interno. Estrategia de Gestión organizacional de Mejoramiento

Continuo. Orientación a resultados, cumplimiento de la Misión y los

objetivos empresariales. Hechos y datos como base de medición de la gestión

Indicadores de Gestión. Autoevaluaciones y Auditorías Internas y Externas como

soporte para las Acciones de mejoramiento al SOGCS Búsqueda de la transparencia, la excelencia y el

desarrollo de las mejores prácticas empresariales. Autocontrol como cultura de calidad.

CUARTA PARTE

IDEARIO ETICO DEL DISTRITO

El Ideario Ético del Distrito Capital nos convoca a hablar deideales de convivencia, de consolidación de una ciudad

moderna y humana, incluyente y participativa, en la que esposible avanzar por la ruta de los valores humanos hacia laconstrucción del bien común y el buen vivir de todos y todas.

Desde esta convicción, y como resultado de un procesocolectivo en el que nosotros mismos, servidores y servidorasdel Distrito Capital, hemos optado por definir un horizonteético para nuestro quehacer, hemos forjado este ideario comouna brújula para honrar y enriquecer la vida en todas susexpresiones.



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SOLIDARIDAD: Desde el ámbito de lo público, la solidaridadadquiere un sentido especial dado que una de las finalidadesdel Estado es garantizar el bienestar colectivo. Éste tiene laobligación, no sólo constitucional sino ante todo ética, deatender a las personas desprotegidas que viven ensituaciones adversas o de vulnerabilidad, de modo que se

garanticen para ellas condiciones dignas de vida y larealización de sus derechos.

EQUIDAD: La equidad es un principio invocado de formarecurrente cuando se crean políticas públicas, pues se tratade una responsabilidad del Estado, enmarcada en la tradiciónmoral, política y jurídica de los Derechos Humanos, yrelacionada de forma específica con los derechoseconómicos, sociales y culturales de la humanidad.

RESPETO: El respeto, en la administración distrital, se

relaciona estrechamente con tres principios:La solidaridad, que supone tener conciencia de la existenciade las otras y de los otros, y en especial, de los habitantes dela ciudad en situación de pobreza y vulnerabilidad. Laautonomía, que consiste en reconocer la dignidad de lacondición humana para favorecer el ejercicio de la libertad ypromover la autodeterminación individual y colectiva. Ladiversidad, que consiste en reconocer y asignar valor a lasdiferencias étnicas, ideológicas, religiosas, de género,culturales y generacionales.

VOCACIÓN DE SERVICIO: Este valor es el marco derealización de los demás principios y valores éticos, debido aque es el fundamento de la administración pública. La misiónde ésta es garantizar la efectividad de los derechos de las ylos ciudadanos y facilitar el cumplimiento de sus deberes.Asimismo, asegurar que prime el interés público sobre elprivado y lograr la equidad, la justicia, la participación y elbienestar colectivo.

PROBIDAD: En el ejercicio de lo público, y en especial en elmanejo de los recursos colectivos, la probidad es un valor

imprescindible. Este valor debe estar acompañado por latransparencia, fortaleciendo los mecanismos de rendición decuentas, las veedurías y el control ciudadano.

TRABAJO EN EQUIPO: El trabajo en equipo es una de lasprincipales necesidades en las entidades distritales, tanto

dentro de cada una de ellas, como en sus relaciones con lasdemás. Así pues, vistas en conjunto, en sus mutuasrelaciones e interdependencias, las entidades no estánseparadas; por el contrario, forman parte de una unidad: laque les confiere el hecho de pertenecer a la administracióndistrital y servir a un mismo proyecto de ciudad.

RESPONSABILIDAD : La responsabilidad de laadministración distrital se deriva del compromiso que el sectorpúblico tiene con la sociedad: el de hacer realidad el EstadoSocial de Derecho consagrado en la Constitución Política. Y

esto sólo es posible garantizando los derechos de la sociedady la inclusión política, económica y social de millones dehabitantes de la ciudad; es decir, ampliando y profundizandola democracia.

SERVICIO AL CIUDADANO EN EL DISTRITO

Dirección Distrital de Servicio al Ciudadano de laSecretaría General: busca alcanzar las metastendientes a elevar el nivel de cualificación y motivaciónde las servidoras y servidores públicos.

Por ello establece que se debe reconocer la obligaciónde prestar un servicio más amable y efectivo a losciudadanos reduciendo y mejorando trámites yofreciendo mejores condiciones para la prestación delservicio. Una de las metas del Programa es la demejorar la percepción de las personas con relación alConcejo, la Administración y los servidores públicos.



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SuperCADE: Son centros de servicios donde bajo un solo techose pueden realizar más de 250 trámites (agrupados en 160tipologías) y obtener servicios de entidades públicas tanto delorden distrital como nacional y como privado; en un SuperCADEprimará el respeto a los ciudadanos y ciudadanas, se les tratarácon altos estándares de servicio y se resolverán de manera ágil yefectiva sus solicitudes.

CADE: fueron concebidos en 1991, como un programa quefacilitaría los procesos de desconcentración y descentralizaciónde los servicios prestados por las entidades distritales, enespecial las de servicios públicos domiciliarios. Hoy existen 18CADE, ubicados en 13 localidades de la ciudad que prestan susservicios a la ciudadanía, a través de tres estrategias básicas:Recaudo de servicios públicos domiciliarios, por medio deconvenios con entidades financieras, Información y orientaciónacerca de entidades, actividades, novedades y en general, todo

lo relacionado con el Distrito Capital. Realización de trámites delas entidades distritales.

RapiCADE: son puntos de servicio del Distrito Capitalespecializados en el recaudo integral de servicios públicos,estructurados principalmente para atender las necesidades del

65% de los usuarios de servicios públicos domiciliarios nobancarizados.

TurisCADE: son centros de atención presencial en los cuales losciudadanos y ciudadanas pueden acceder a la Informaciónturística de la ciudad y además a la información localizativa, detrámites y servicios de las 80 entidades del distrito.Adicionalmente, en estos puntos los ciudadanos pueden obtenermaterial turístico y cultural de la ciudad.

FERIA DEL SERVICIO: Esta actividad integra cada quince días a

más de cincuenta entidades en su mayoría distritales, otras delorden nacional y algunas privadas, en aquellas localidades queposeen una alta afluencia de ciudadanos, por espacio de tresdías.

Allí, el ciudadano tiene la oportunidad de acceder a información ytrámites de servicios públicos, puede presentar propuestasrelativas a la administración, manifestar sus sugerencias, quejasy reclamos, y pagar sus servicios públicos a través del datáfono.Igualmente, se desarrollan jornadas de vacunación, donación desangre, entre otras, y al mismo tiempo los asistentes pueden

disfrutar de una variada programación cultural.LINEA 195: Con el fin de atender todas las consultasciudadanas, respecto a las entidades del Distrito, sus servicios,trámites, horarios, campañas, lugares de atención, etc. laSecretaría General a través de la Dirección Distrital de Servicio alCiudadano -DDSC- habilitó el Centro de Contacto Línea 195.Este canal telefónico de interacción se alimenta de la Guía deTrámites y Servicios, base informativa que contiene las 42entidades distritales, 22 hospitales, 20 alcaldías locales y los másde 360 instituciones educativas Distritales, entre otros.



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CAV: en cumplimiento del Decreto 2170 de septiembre de 2002 yen aras de garantizar la transparencia, eficiencia y visibilidad enla gestión contractual del Distrito Capital implementó y puso enoperación a partir de febrero de 2003 el Portal Distrital deContratación a la Vista.

El propósito de este portal es facilitar el cumplimiento de lanormatividad, garantizar la publicación oportuna de lainformación, fortalecer la participación ciudadana, simplificar lostiempos de contratación, optimizar el recurso humano y físico,reducir sustancialmente los costos tanto en ciudadanos como enEntidades Usuarias, interactuar solidariamente con losOrganismos de Control en la generación de informes de gestión ypermitir seguimientos auditables sobre el avance de losprocesos.

PORTAL WEB BOGOTÁ.GOV.CO: Este sitio ha sido diseñadopara que los ciudadanos (as) de Bogotá y del mundo enteropuedan conocer la ciudad, recorrerla y para que adicionalmentepuedan realizar trámites y solicitar servicios desde su casa, sulugar de trabajo o estudio, o un café Internet. Con estaherramienta se busca ampliar la cobertura y llegar cada día amás ciudadanos (as) que necesiten información o servicios denuestra ciudad.

SQS: El Sistema Distrital de Quejas y Soluciones como sunombre lo indica es un sistema diseñado para recibir, tramitar,

administrar y responder los requerimientos ciudadanos paracualquier entidad del Distrito.

Para su diseño, construcción y puesta en marcha se empleo unambiente Web, moderno y de fácil navegación, que permite lainteracción eficaz entre el Ciudadano y la Administración Distritalidentificando los problemas del Distrito en tiempo real para tomardecisiones; determinar mecanismos de control global de laoperación Distrital tanto en Central de quejas y soluciones comoen cada entidad.

OFICINA DE ATENCION AL USUARIO Y PARTICIPACIÓNSOCIAL

El Hospital Centro Oriente cuenta con una oficina que apoyadirectamente la gestión de servicio al ciudadano, se encarga dedocumentar las necesidades de los usuarios de los servicios

ofertados y mantener una comunicación constante con ellos. Dela misma forma, procura la interacción con la red de serviciospara identificar oportunidades de valor agregado para losusuarios del Hospital.

El líder del proceso de Atención al Usuario, desarrolla accionesconjuntas encaminadas a mantener la humanización del Servicioy de solicitar las acciones correctivas y preventivas de acuerdocon el análisis del informe consolidado de peticiones, quejas,reclamos y sugerencias de forma periódica (trimestralmente) entodos los servicios ofertados que lo requieran.

GLOSARIO

Queja: Es la manifestación de protesta, censura, descontento oinconformidad que formula una persona en relación a la conductairregular realizada por uno o varios servidores públicos endesarrollo de sus funciones.

Reclamo: Es la manifestación ya sea por motivo general oparticular, referente a la prestación indebida de un servicio o a lainatención oportuna de una solicitud.

Sugerencia: Es una propuesta que se presenta para incidir o

mejorar un proceso cuyo objeto está relacionado con laprestación de un servicio o el cumplimiento de una funciónpública.

Solicitud de información: Es el requerimiento que hace elciudadano(a) a una o varias Entidades del Distrito, con el fin deque se le brinde información y orientación relacionada con losservicios propios de cada Entidad Distrital.

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Cartilla Sistema Integrado de Gestion