CAS CLÍNIC:PEU DIABÈTIC AGUT

Dra Carolina Herranz C.VascularHospital Parc Taulí

Motiu de consulta

Home 46 anys

Visitat a urgències per MEG amb

inflamació i cianosi a dit del peu

esquerre després de tallar-se les

ungles

Antecedents patològics

No al·lèrgies medicamentoses

Desconeix FRCV

Pneumònia per Legionella al 2000

No antecedents quirúrgics

No tractament habitual

Quadre clínic

Aparició de signes inflamatoris al

2on dit peu esquerre post-

manipulació ungueal

Amoxi-Clavulànic a CAP fa 4 dies

Desde fa 24 h empitjorament

Exploració física UCIES

37.3ºC . TA 133/85 FC 114 x’Neuropatia sensitivaExploració vascular

EID: Pols femoral, popliti i pediEIE: Pols femoral, popliti i pedi.

Edema i signes inflamatoris fins turmellPatiment cutani a dors peu Úlcera plantar a cap 1er MTSNecrosi 2n ditAbscés a avantpeu

Rx peu

Analítica UCIES

Hemograma: - Leucocitosi de 21.02 x 10^9/Lamb neutrofília 88.8%- Hematíes 5.02 x 10^12/L, Hb 141 g/L, Hto 41% - Plaquetes 420 x 10^9/LCoagulació: normal

Analítica UCIES

Bioquímica :

- Glicèmia : 559 mg/dL

- Funció renal:

Creatinina 0.93 mg/dL, Urea 24

mg/dL

Sodi 128 mEq/L, Potassi 5.1 mEq/L

I ARA QUÈ FEM???

…

Debut diabèticRevisem analítiques 2000: glicèmia normalHem de fer una amputació oberta, però… què podem fer abans d’avisar al metge de guàrdia? Iniciar quin tractament?

Analítica més complerta

Cetonèmia (2.6 cc) ó cetonúriaEquilibri àcid-base: normal

pH 7.44pCO 38.5 mm HgBicarbonat 25.6 mmol/LCO total 26.8 mmol/LExcés base 2 mmol/L

Osmolaritat: normal (287 mOsm/Kg)

Diagnòstic

Debut diabètic. DM tipus 2

evolució indeterminada

Peu diabètic agut amb afectació

òssia i abscès plantar

Descompensació hiperglicèmica

en forma de CETOSI SIMPLE

Tractament inicial

Sueroteràpia intensa

SF 500 cc/hora primeres 4h. Després

500cc/4 hores

Glicèmia <300, inici de SG 10% 500

cc/8h

Cobertura antibiòtica àmplia:

Piperacil·lina- Tazobactam

Tractament inicial

Bomba insulina

Reflos horaris fins glicèmia <250

Perfusió endovenosa insulina (1U/1ml SF)

<100 mg/dL: ½ U/h

101-150: 1 U/h

151-200: 3 U/h

201-250: 4 U/h

251-300: 6 U/h

301-350: 7 U/h

> 351: 9 U/h

Tractament quirúrgic

Controls analítics

Hemograma: Leucòcits disminuïnt fins normalització: 6.48 x 10^9/L i correcció neutròfilsHematíes 4.25 x 10^12/L, Hb 115 g/L, Hto 36% Plaquetes 367 x 10^9/L

Controls analítics

Glicèmia : 101 mg/dLFunció renal: Creatinina 0.75 mg/dL, Urea 24 mg/dL, Sodi 140 mEq/L, Potassi 4.5 mEq/LHemoglobina glicada: 13.5 %Microalbuminúria: 15.3 mg/LQuocient microalb/creat: 17.9 Colesterol: Total 111 mg/dL, HDL 16.5 mg/dL, LDL 53 mg/dLTG: 154 mg/dL

Cultius

Cultiu aspiració i os: E. coli Antibiograma

Amoxicilina: >16Amoxicilina/Clavulànic: S 8/4Piperacil.lina/Tazobactam: S <=16/4Cefuroxima: S <=4Cefotaxima*: S <=1Cefepime*: S <=1Cefoxitina: S <=8Imipenem: S <=1Gentamicina: S <=2Tobramicina*: R >8Amikacina*: S <=4Ciprofloxacina: S <=0.12Cotrimoxazol: S <=2/38

Tractament

Insulinització sc (iniciada ingesta oral)

NPH (0.5 U/Kg/dia): 30-0-15

Insulina ràpida segons glicèmies (Es-Di-So-24h) <150 0-0-0-0

151-200 2-2-2-0201-250 4-4-4-0251-300 6-6-6-2301-350 8-8-8-3 >351 10-10-10-4

Tractament

Cobertura antibiòtica:

Augmentine 4 setmanes

(osteomielitis per E.coli)

AAS 100 mg 0.1.0

Evolució

RESUM

Peu DM agut amb glicèmia

elevada

Hiperglicèmia simple

Cetosi simple

Cetoacidosi diabètica

Coma hiperosmolar

RESUM

Cetoacidosi diabètica

Més freqüent en DMID Hiperglicèmia >300mgr/dLAcidosi metabòlica: PH < 7,3 ; Bicarbonat en plasma < 15 mEq/L; Anion GAP > 14 Deshidratació per glucosúria i diüresi osmòtica Cetonúria o cetonèmia Osmolaritat 280-330 mOsm/Kg

RESUM

Coma hiperosmolarMés freqüent en DM tipus 2 Hiperglicèmia > 600 mg/dLHiperosmolaritat plasmática > 350 mOsm/Kg Absència de cossos cetònics en sang. pH > 7,30 i Anion GAP normal Alteracions neurològiques i nivell de consciència variables

RESUM

Peu DM agut amb glicèmia elevada

Analítica bàsica urgències. Segons resultats:

Equilibri àcid-baseCetonèmia-cetonúriaOsmolaritat plasmàtica

Avisar a MG

RESUM

Tractament UCIES

STOP ADOPauta insulina ràpida segons glicèmies: Es-Di-So-24hSi cal normalitzar ràpidament la glicèmia: bomba insulinaMantenir sueroteràpia SG 10% 500 mL/8 hores

GRÀCIES