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7/23/2019 Caso Anorexia
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Abelardo Salazar Zúñiga
92 Neurol Neurocir Psiquiat. 2007; 40(3): p. 92-95
www.medigraphic.com
T ratam iento de anorexia
nerviosa secundaria a ataques de pánico.
R eporte de un caso clínico y revisión de la literatura
D r. A belardo S alazar Z úñiga** N eurólogo Ex-jefe del D epartam ento de N eurología, N eurocirugía y Psiquiatría del H ospital Central M ilitar de la C iudad de M éxico, D .F.
Presidente de la S ociedad M exicana de N eurología y Psiquiatría.
Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2007; 40(3): J ul.-Sep: 92-95
CASO CLÍNICO
Treatment of n ervous
anorex ia secondary to p anic at tacks .
Report of a cl in ical case and l i terature review
ABSTRACT
Int roduc t ion. The clinical case of a 15 years old patient
of the feminine sex is presented, she went accompanied of her parents to neurological consultation, clinical presenta-
tion with evolution since three years of age, after an acci-
dent of almost hanging at home, with moderate and little
frequent slight attacks of panic during the childhood, beca-
ming intense and frequent to 12 years of age. She referred
panic attacks characterized by anguish, fear without appa-
rent cause, sensation of sudden terror and repeatedly
without no warning; imminent sensation of death, immi-
nent sensation to become crazy, crisis of weakness, dizzi-
ness, perspiration and sensation of dismay in several mo-
ments of the day; the anguish was intense by not knowing
in what time and place the crises of panic would present,
easy weeping, irritability, sadness, depression, claustro- phobia and agoraphobia. At the age of 12 years, in addi-
tion to the panic crises, she began to present diminution of
the appetite, loss of weight in moderate form, lack of se-
condary sexual characters, without menstrual cycles, loss
of stature and emaciation. These symptoms were accen-
tuated a year ago before going to consultation.
Nervous anorexia caused by panic crisis was diagno-
sed, she was hospitalized in Hospital Notre Dame of Mexi-
co, D.F., during five days, treatment with complex B in in-
travenous solution mixed, antidepressing tricyclic
(clomipramine), anxioulitics (bromazepam) and betabloc-
ker (propranolol) in therapeutic doses oral route; and three
months like external patient, time in which she was dis-
charged from hospital for being cured. Contact with the pa-
tient has stayed from the time of discharge to date and she
remains healthy.
Conc lus ions . Case report and literature review, to ex-
plain the mechanisms of molecular neuropsychiatry, that
Correspondencia: Dr. Abelardo Salazar ZúñigaAv. Chapultepec 151-301. Col. J uárez, C.P. 06600. Del. Cuauhtémoc, México, D.F. Tel. 5535-5380Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Introducción. Se presenta el caso clínico de un pa-
ciente del sexo femenino de 15 años de edad, que acudió
acompañada de sus padres a consulta neurológica por
presentar un cuadro clínico con evolución desde los tres
años de edad, después de un accidente de casi ahorca-
miento en el hogar, con ataques de pánico leves a mode-rados y poco frecuentes durante la infancia, y se volvieron
intensos y frecuentes a los 12 años. Los ataques de pá-
nico los refirió caracterizados por angustia, miedo sin
causa aparente, sensación de terror súbito y repetida-
mente sin ningún aviso; sensación inminente de muerte,
sensación inminente de volverse loca, crisis de debilidad,
mareos, sudoración y sensación de desmayo en varios
momentos del día; la angustia era intensa por no saber
en qué tiempo y lugar presentaría las crisis de pánico,
llanto fácil, irritabilidad, tristeza, depresión, claustrofobia y
agorafobia. A la edad de 12 años, además de las crisis
de pánico, comenzó a presentar disminución del apetito,
pérdida de peso en forma moderada, falta de caracteressexuales secundarios, sin ciclos menstruales, baja de
estatura y emaciación. Estos síntomas se acentuaron
desde un año antes de acudir a consulta.
Se le diagnosticó anorexia nerviosa provocada por cri-
sis de pánico, por lo que se hospitalizó en el hospital No-
tre Dame de la Ciudad de México, D.F., durante cinco días,
con tratamiento a base de complejo B en solución mixta
intravenosa, antidepresivo tricíclico (clomipramina), an-
siolíticos (bromazepam) y betabloqueador (propranolol)
en dosis terapeúticas vía oral; y tres meses como pacien-
te externa, tiempo en el cual se dio de alta por curación.
Se ha mantenido contacto con la paciente desde el tiem-
po de alta hasta la fecha y permanece sana.
Conclusiones. Reporte del caso y revisión de la litera-
tura, para explicar los mecanismos de neuropsiquiatría
molecular, que intervienen en las crisis de pánico y la
anorexia nerviosa. Asimismo, en ciertos casos seleccio-
nados de anorexia nerviosa evitar procedimientos neuro-
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Tratamiento de anorexia nerviosa secundaria a ataques de pánico
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INTRODUCCIÓN
La h istoria d e la p alabra Pán ico, de los concep-
tos ataques de pánico y desorden d e pán ico, es com -
pleja. La palab ra Pán ico deriva del griego, significa
estresad o o an gustiad o, inicia con la intensidad de
una sen sación de m iedo injustificad a, individual o
colectiva, sim ilar a la reacción provocada –de acu er-
do a la m itología griega–por la interven ción del dios
Pan en la persecución de las ninfas del bosque; en el
presente significa, los conceptos que pertenecen algrup o d e estad os d e ansiedad generalizad a. E l ata-
que de pánico es un conjunto de síntom as caracteri-
zad os por ansiedad paroxística, la cual puede apa-
recer en varios estad os psicopatológicos; el
desorden de pánico está asociado a agorafobia.
Los ataques de pánico son descritos en la literatu-
ra desde el siglo X IX com o n eurosis de ansiedad. E l
D r. S igm und F reud lo describe com o N eurastenia,
com o un estado d e ansiedad m oderada, perm anente
y de ataques de ansiedad agudos, idénticos a los ata-
ques de p ánico actuales. E l térm ino d e ataques de
pánico fue dado a los ataques de an siedad aguda, en
tanto el estado de ansiedad m oderada y perm anente
fue considerado com o u n trastorno que recibió el
nom bre de desorden d e ansiedad generalizada. Los
conceptos correspon dientes a esta nom enclatura fue-
ron ad optados por el D SM III en U SA en 1980.1
Los ataques de pán ico se caracterizan por tener
sentim ientos de terror, que golpean súbita y repeti-
dam ente sin ningún aviso. Los pacientes no p ueden
predecir cuán do les ocurrirá un ataque de pánico, y
pueden desarrollar ansiedad severa entre los ata-
qu es, angustiánd ose por no saber cuándo y d ónde
sufrirán el próxim o ataque de pánico.
Los ataques de pán ico les provocan crisis de ta-quicardia, sensación de debilidad, m areos, desequi-
librio, sud oración y sensación de desm ayo. Las m a-
nos pu eden p resentar horm igueo o sensación de
adorm ecim iento, sensación intensa d e calor o frío en
m anos y p ies o escalofríos en tod o el cuerpo, náu-
sea, dolor torácico u op resión retro-esternal de m o-
derada a severa intensidad, sensación de irrealidad ,
sensación inm inente de m orir, sensación inm inente
de volverse loco. E l paciente puede creer qu e está
presentando un ataque cardíaco o perdiendo el jui-
cio, o está en el um bral de su m uerte. Los ataques
de pánico pueden ocurrir en cualquier tiem po, aun
durante el sueño. U n ataque dura 10 m inutos gene-
ralm ente, aunqu e algun os síntom as suelen durar
m ás tiem po. Los ataqu es de pánico se presentan en
10 a 15 % de la población m und ial. E n U S A afecta
a 2 .4 m illon es de personas. La relación de m ujeres y
hom bres es de 2:1. E l riesgo de presentar ataques
de pánico es hereditario. M uchas personas con ata-
ques de pán ico visitan frecuentem ente los servicios
de E m ergencias de los h ospitales, o ven a un grannúm ero de m édicos de diferentes especialidades an-
tes de obtener el diagn óstico correcto. A lgunas p er-
sonas con crisis de pánico pueden vivir durante m u-
chos años sin saber que tienen una enferm edad real
y que puede tratarse y curarse. Los ataques de p áni-
co son producidos p or alteracion es de los n euro-
transm isores a nivel m olecular.2
La anorexia n erviosa es u n trastorno d e la ali-
m entación en niños, adolescentes y ad ultos jóvenes,
qu e perm anece com o una seria causa de m orbilidad
y m ortalidad entre ellos, y qu e continúa com o u n se-
rio p roblem a que p uede resultar en m uerte prem a-
tura, o u na larga vida d e m orbilidad m édica y psico-
social. E ste trastorno se caracteriza por
alteraciones de la conducta alim enticia, rechazo a
m antener el peso corporal m ínim o n orm al, m iedo
severo a ganar peso y alteración en la p ercepción de
la im agen corporal, em aciación y am enorrea. La ano-
rexia n erviosa está asociad a a alteracion es neuroen-
docrinas: hipogonad ism o, alteración del eje hipotá-
lam o-hipófisis-ad renal, alteraciones d e la glán dula
tiroides, alteraciones de neuro-péptidos.3
La ingestión de alim entos y p eso corporal están
controlad os, en h um anos y anim ales por señales
que se inician en el ap arato gastrointestinal, pán -creas y tejido adiposo. Las señales llegan al hipotá-
lam o en don de se sintetizan y secretan m oléculas
peptidérgicas (neurop éptidos) que regulan la con-
ducta alim enticia.
Los n úcleos hipotalám icos im plicados en el con-
sum o d e alim entos y en el control del peso corporal
son: núcleo p araven tricular (N PV ), el núcleo arcuato
(A rc), el hipotálam o lateral (H L) el hipotálam o ven-
tro-m edial (H V M ), y el hipotálam o d orsom edial
(H D M ).
take part in the crises of panic and nervous anorexia. Also,
in certain selected cases of nervous anorexia to avoid neu-
rosurgical procedures of deep cerebral stimulation and/or
cerebral psychosurgery.
Key words : Nervous anorexia, panic attacks, molecu-
lar neuropsychiatry, anorexigenic neuropeptid, nutritional
upheavals, cerebral psychosurgery.
quirúrgicos de estimulación cerebral profunda y/o de psi-
cocirugía cerebral.
Palabras clave: Anorexia nerviosa, ataques de pánico,
neuropsiquiatría molecular, neuropéptidos anorexigéni-
cos, trastornos alimenticios, psicocirugía cerebral.
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este documento es elaborado por medigraphic
Los n europ éptidos se d ividen en anorexigénicos
(dism inuyen la ingestión de alim entos) y orexigéni-
cos (au m entan la ingestión de alim entos).
Los n européptidos an orexigénicos son : la pro-
op iom elanocortina (PO M C ) sintetizada en la p arte
lateral del núcleo arcuato, y su s prod uctos peptídi-
cos, la a α-horm on a estim ulante de los m elanocitos
(α-M S H ), el péptido relacion ad o a la cocaína y anfe-tam ina (C AR T ), la horm on a liberadora de la cortico-
tropina (C R H ), y la horm ona liberadora de la tirotropi-
na (T R H ), sintetizad as en las células parvocelulares
del N PV .
Los neuropéptidos orexigénicos son : el neuropép-
tido Y(N PY) y el péptido relacion ad o al agu tí(A gR P)
sintetizad os en parte m edia d el núcleo arcuato, las
orexinas y la horm ona concentradora de la m elano-
cortina so n sintetizad as en el hipotálam o lateral
(H L).4
S e ha dem ostrado qu e en el hipotálam o existen
receptores a la leptina, la cual es una h orm on a d el
tejido adiposo que tiene propiedad es anorexigéni-cas.
La proteína de m am íferos blanco d e R apam icina
(m T O R ) es un a serina-treonina kinasa que regula la
progresión y crecim iento del ciclo celular por cam -
bios sensibles en el estad o d e energía. La señ al de la
proteína m T O R juega un p apel en los m ecanism os
cerebrales qu e respon den a la d ispon ibilidad de nu-
trientes, regulan el balan ce d e en ergía. E n la rata, la
señal de la proteína m T O R es con trolada por el es-
tad o d e energía en regiones específicas d el hipotála-
m o y colocalizadas con n euron as de neuro-péptido Y
y pro-op iom enlan ocortina en el núcleo arcuato. La
adm inistración central de Leucina aum enta la señal
de la proteína m T O R hipotalám ica y dism inuye la
ingesta de com ida y de peso corporal. La horm on a
leptina au m enta la actividad de la m T O R hipotála-
m ica, y la inhibición de la señal de la p roteína
m T O R hipotalám ica entorpece el efecto anorexigéni-
co del com bustible celular, entonces la actividad hi-
potalám ica está d irectam ente u nida a la regulación
de la ingesta d e energía.5-6
CASO CLÍNICO
K D Z el 14 de octub re de 2005 acude a consultaacom pañada de sus pad res; paciente fem enina de 15
añ os de edad , diestra, soltera, estudian te de 1º de
preparatoria, originaria y residente d e la ciudad de
M éxico, D .F., es la prim era de tres herm an os; refie-
re varicela a los cinco años d e edad sin com plicacio-
nes. A los tres años d e edad sufrió u n accidente al
subir en u nos libros escalon ad os, se resbala y que-
da colgad a d el cuello con los cordon es de las corti-
nas de su casa, con casi ahorcam iento p or el lapso
de 1 a 2 m inutos, tiem po en que se presentó la m a-
dre en su auxilio. D espués de ese accidente com enzó
a p resentar crisis de m iedo leves a m od eradas poco
frecuentes, al cum plir 12 añ os la paciente presenta
crisis d e an gustia, m iedo sin cau sa aparente, ata-
ques de p án ico caracterizadas por sensacion es de
terror, llan to fácil, sudoración, m areos, sen sación
de desm ayo, sensación inm inente de m uerte, sensa-
ción inm inen te de volverse loca, irritab ilidad, triste-za, depresión, insom nio, clau strofobia, agorafob ia.
D esde un año an tes, en octubre de 20 04, la paciente
–adem ás de los ataques de p ánico–com enzó a p re-
sentar pérdida d el ap etito, pérdida d e peso, falta d e
caracteres sexuales secundarios, baja de estatura,
sin ciclos m enstruales. A l exam en físico: con estatu-
ra de 1.43 m , peso 33.5 k g, PA 90 /60 , F C 70 , FR
20 , T em p. 36.4 o C , con aspecto d e em aciación gene-
ralizad a, sin otros datos anorm ales al exam en físi-
co. E l exam en n eurológico norm al. Se le diagnostica
anorexia n erviosa secundaria a crisis de pánico.
S e le realizan: B H : norm al, Q S : norm al, E G O :
norm al, Perfil tiroideo: norm al, Perfil ginecológico:progesterona y estrógenos: dism inuidos.
S e interna en el H ospital N otre D am e, en A v.
C hapultepec 489 , C ol. Juárez, D el. C uauhtém oc, C P
06600, M éxico, D .F . S e le inicia tratam iento co n
com plejo B en solución m ixta intravenosa, durante
cinco días de internam iento, an tidepresivo tricíclico
(clom ipram ina), an siolíticos (prop ranolol y brom a-
zepam ) a d osis terapéuticas, vía oral.
Y estuvo cuatro m eses com o p aciente externa,
tiem po en el cual se dio de alta p or m ejoría, al des-
ap arecer las crisis de pán ico y la anorexia n erviosa.
La p aciente continuó en seguim iento com o exter-
na en con sultorio p articular; a los tres m eses de su
egreso en su exam en físico presentó T 1.52 m , peso
48 .9 k g., PA 12 0/70 , FC 70 x´, FR 20 x´, T em pera-
tura 36.5 oC .
D esaparecieron los ataques de pánico y la an o-
rexia nerviosa totalm ente. A parecieron los ciclos
m enstruales. La paciente se ha com unicado vía tele-
fón ica cada dos m eses, para inform ar qu e continúa
san a hasta esta fecha.
CONCLUSIÓN
Los ataques de pánico se dividen en:
1. C om pleto
2. S intom atología lím ite (lim itad o)
3. E spontáneo
4. S ituacional
Los síntom as de ataques de p ánico com pleto y li-
m itad o se diferencian principalm ente por la severi-
dad. Los ataques de pánico espon táneos y situacio-
nales son relativam ente ind epend ientes, y los
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situacion ales se relacion an m ás con la agorafob ia.
Los ataqu es espon táneos reflejan m ás un com po-
nente biológico m ientras q ue los situacionales refle-
jan m ás un com pon ente cognitivo, aunqu e en los
ataques de pánico asociados con alcoholism o se ha
encon trado dism inuido el neurotransm isor dopam i-
na d el sistem a nervioso central.7
E n la p atogénesis de los ataques de pán ico sehan en contrado au m ento im portante del neu ro-
transm isor epinefrina y aum ento m od erado d e la
nor-epinefrina. A lgún investigad or ha encon trado
com o p rincipal pap el de la patogén esis de los ata-
ques de pán ico a los factores psicológicos (traum as
psíquicos). S in em bargo, el m ism o au tor encontró a
los factores biológicos im portan tes -au m ento d e los
neurotrasm isores cerebrales: ad renalina, norad re-
nalina, y dism inución de seroton ia y G A B A - prod u-
cen ataques de pánico.8-12
E n la década pasad a la an orexia nerviosa tradi-
cionalm ente fue con siderada com o un trastorno de-
bido a p roblem as sociales y culturales, m ás que untrastorno del desarrollo o biológico. E n los ‘70s la
anorexia nerviosa em ergió com o un síndrom e neuró-
tico. Por los ‘80s se p en só que los trastornos ali-
m enticios eran una m anifestación extrem a de obse-
sión social con el ad elgazam iento (pérdida d e peso
ob sesiva). A ctualm ente la anorexia n erviosa se ha
asociad o m ás a problem as neurobiológicos. E xiste
un lazo com plejo en tre personalidad, biología y am -
biente. U n receptor d e seroton ina, el 5-H T2A, se han
encontrado niveles anorm ales en pacientes recupera-
dos. Los análisis de genética m olecular han probado
la asociación del receptor d e seroton ina 5 H T2A con el
gene H T R2A localizado en el crom osom a 13.
La estructura em pírica d el trastorn o alim enticio
de an orexia n erviosa restrictiva (R A N ) incluye fac-
tores cu lturales, factores d ietéticos, factores gen éti-
cos en el crom osom a lp 12 y actitu d es culturales
para m an tener peso y form a. E l estilo cognitivo y la
personalidad son influidas por genes y am biente.
Las correlaciones existen entre factores b iológicos
(función de la serotonina), am biente (exp eriencias
de la infan cia adversas), personalidad (v.g. im pul-
sividad ) y afecto. T odos estos factores son influi-
d os y m ediado s por genes.9-12 O tros autores han
encon trado asociación entre el alelo M et66 del Fac-
tor N eurotrófico D erivado del cerebro (B N D F-siglas
en inglés) y todos los trastornos alim enticios y en -
tre ellos an orexia n erviosa y an orexia n erviosa res-
trictiva.13 -14
E n n uestra paciente, su enferm edad com enzó con
una experiencia ad versa d e la infan cia -el casi ah or-
cam iento- con lo q ue iniciaron la an gustia y después
ataques de pánico y finalm ente la an orexia nerviosarestrictiva, que con tratam iento farm acológico y revi-
sion es n eurológicas sem anales -por tres m eses-, la
paciente se dio de alta p or curación y hasta esta fe-
cha no su frido recaídas.
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