3/3/2014 CASO CLINICO

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CASO CLINICO 14 DESCRIPCIN Paciente de 44 aos que ingresa procedente de un hospital comarcal por neumona e insuficienciarespiratoria. Antecedentes personalesDiagnosticado de Lipomatosis mltiple tipo I con Collarete de Madelung desde hace 10 aos. Desdehace 6 aos cuadro de etilismo crnico importante y desde hace 6 meses prdida de fuerza en lascuatro extremidades. Enfermedad actualLa enfermedad actual comienza hace 3 das con fiebre alta (39-40 C), que al da siguiente seacompaa de tos y despus disnea. Ingresa en un hospital comarcal y a la exploracin se le encuentranfebril, disneico, con una auscultacin con crepitantes en base izquierda, imagen de condensacin basal

izquierda en la radiografa y leucocitosis de 14.110 mm3, con una frmula leucocitaria desviada a laizquierda. Se le diagnostica de Neumona lobar izquierda y se realiza tratamiento con ingreso hospitalario (centrohospitalario comarcal), reposo en cama, Penicilina G sdica EV + Tobramicina IM y antitrmicos. EVOLUCIN INMEDIATA: A pesar del tratamiento con Penicilina G sdica + Tobramicina el paciente nomejora, y 36 horas ms tarde persiste febril, empeora su estado general y la disnea y aparece cianosis.Por tal motivo se traslada a nuestro, con ambulancia medicalizada. Exploracin fsica A su ingreso est consciente, orientado, pero postrado, disneico, presentando tiraje y supraclavicular.Coloracin con ligera cianosis central. El paciente presenta dos masas cervicales de aspecto tumoral,bilaterales, simtricas y de gran tamao que le desfiguran y le confieren un aspecto que impresiona. Laauscultacin muestra crepitantes en base y campo medio izquierdos, con soplo tubrico marcado. Constantes vitalesTA 100/70; Tem. 38,5C; Pulso 140 l/m; FR 36 r/min. Exploracin complementariaLa bioqumica inicial mostraba: Hto. 42%; Hb 14,1 g/dl.; Leucocitos 2.700 mm3; Frmula: C/6, S/82,L/8; Glucemia 307 mg/dl; K 2,7 mEq/l; Urea 120 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; PT 5,8 g/l; LDH 89 u/l.Gases respirando aire ambiente y espontnea: pH 7,58; PaC02 25; Pa02 50; HC03 26.

Radiografa de trax: imagen de condensacin mediobasal izquierda con signos sugestivos de derramepleural aadido. Se realiza toracocentesis con aguja fina, extrayndose 20 ml de un lquido claro con la siguienteanaltica: PT 3,5 g/l; Glucosa 0,40 mg/l; LDH 1200 u/l; pH7,06; Leucocitos 800/mm3 con 80%neutrfilos. Se envan muestras de esputo, sangre y lquido pleural (LP) para cultivo y se instaura tratamiento conCefotaxima + Tobramicina y oxigenoterapia con mascarilla facial a Fi02 de 0,5.

DIAGNSTICO Y COMENTARIOS

3/3/2014 CASO CLINICO

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EVOLUCIN POSTERIOR: La evolucin del paciente es mala, permaneciendo febril, empeorando susituacin respiratoria con persistencia de la hipoxemia pese a la oxigenoterapia, lo que obliga a practicarintubacin oro-traqueal y conectar ventilacin mecnica con Fi02 de 0,5 + PEEP de 10 cmH20, lo que

consigue mejorar su situacin gasomtrica. A los 3 das de su ingreso se cambia la pauta antibitica inicial por Piperacilina + Amikacina, siguiendo elantibiograma que muestra un cultivo positivo para Pseudomona Aeruginosa en esputo y lquido pleural ynegativo en sangre. Pese a ello el paciente evoluciona mal con empeoramiento gasomtrico que obligaa subir Fi02 y con extensin de la condensacin a todo el pulmn izquierdo.

En los prximos 10-12 das el paciente se estabiliza, pero nuevamente empeora, presentando cuadrossucesivos de neumotrax, primero izquierdo y posteriormente derechos y bilaterales, necesitandocolocar 5 drenajes pleurales para mantener reexpandidos ambos pulmones. As mismo aumenta lacondensacin que afecta a gran parte tambin del hemitrax derecho y posterior a la totalidad de ambospulmones. Permaneca febril pese a cambiarse la pauta antibitica por Ceftazidima y continu conhipoxemia cada vez ms intensa hasta hacerse refractaria e hipercapnia progresiva que haca cada vezms difcil la ventilacin del paciente. A los 33 das de su ingreso falleci por insuficiencia respiratoria refractaria pese a la ventilacinmecnica controlada con Fi02 de 1 y PEEP + 20 cmH20.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1- Neumona extrahospitalaria por Pseudomona Aeruginosa 2- Insuficiencia respiratoria aguda refractaria 3- Lipomatosis mltiple tipo I (Enfermedad de Madelung) 4- Etilismo crnico 5- Exitus CARACTERSTICAS DE LA NEUMONA POR PSEUDOMONASSuele tener un comienzo agudo con fiebre alta, escalofros, postracin, confusin mental, yfrecuentemente con signos de insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, tiraje, cianosis, etc.). Suelehaber tos con expectoracin purulenta o hemoptoica (aspecto del esputo de mermelada de fresa). Escaracterstico de esta neumona la inversin de la curva trmica, es decir, fiebre muy alta por lamaana y de menor cuanta por la tarde y por la noche. Es frecuente que se acompae de alteraciones digestivas como diarrea, vmitos, ictericia, etc. Laradiologa presenta imgenes de bronconeumona nodular difusa uni o bilateral afectandopreferentemente a las bases y planos posteriores. Son frecuentes las complicaciones como elempiema, sepsis, CID, fstulas broncopleurales, abscesos, neumotrax, etc. La mortalidad es muyalta, oscilando entre el 50 y el 80%, influyendo en sta el estado de salud previo del paciente. La Pseudomona Aeruginosa es un germen patgeno oportunista para el hombre. Habitualmente seencuentra en el tracto gastrointestinal y en zonas hmedas de la piel. Entre un 2 y 3% de personassanas tienen colonizada su orofaringe, y en pacientes con enfermedades crnicas y en hospitalizadospueden llegar hasta un 40-50%. La sensibilidad a los antibiticos, pues, no es fija ni segura,dependiendo de cada cepa, del lugar donde se ha producido y del contacto previo con antibiticos. Poreso, cada zona sanitaria y cada hospital debera realizar su propio mapa de incidencia de infecciones yde sensibilidad a los diferentes antibiticos. Se aconseja una cobertura antibitica emprica de entradacon dos antibiticos (cefalosporina de 3 generacin o piperacilina-tazobactam + aminoglucsido), yadecuar el tratamiento segn el antibiograma cuando se consiga cultivar.