CASO CLÍNICO 2,

8/14/2019 CASO CLNICO 2, www.cuidarenfermeria

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CASO CLNICO

VALORACIN DE ENFERMERA

ANAMNESIS

Nombre:B. *** como le gusta estar llamado : ***Edad 50 Lugar de nacimiento: *** religin: ***Escolaridad: **** historia: *** estado civil: *** disponibilidad de servicios:si Informante: paciente confiabilidad 95%

Motivo de Consulta: vomito, fiebre, cansancio, dificultad para respirar.

ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL:Txicos: fumador 1 paquete da por 15 aos


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Radiografa de trax: Una radiografa de los rganos y huesos del interior deltrax. Los rayos x son un tipo de haz de energa que atraviesan el cuerpo y se

plasman en una pelcula, logrando una fotografa del interior del cuerpo.

Evolucin medica: Paciente de 50 aos

8 de noviembre:

Radiografa de trax: proyeccin nica frontal tcnicamente limitada por

rotacin a la izquierda, lo cual dificulta la valoracin pulmonar no presentaalteraciones, existe infiltrado intersticial reticulonodular, hay pobre definicin delcontorno de hemidiafragma izquierdo que sugiere derrame pleural libre ladoderecho.

11 de noviembre:

Expectoracin purulenta, astenia, adinamia, dolor en regin dorsal, disneaen reposo, perdida de peso de 40 kilos en 6 meses, reflujo gastroesofagicosevero, no tolera va oral, deposicin cada 4 das, expectoracinhialina/purulenta.

Manejo con esofagostomia ms yeyunostomia

13 d i b


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Trax: expansin torxica normal, con simetra, ruidos pulmonares sinagregados y ruidos cardiacos normales. con cicatriz en el lado izquierdo.

Abdomen: herida quirrgica de gastrostomia pasando Ensure a 31 cc/h por bomba, ruidos disminuidos

Miembros superiores: normales con pulsos presentes y rtmicos, conperfusin distal, piel uniforme sin ninguna lesin. Venopuncion en miembrosuperior derecho pasando solucin salina normal 500 CC/hora ms katrol a 8.3,pasando 80 cc/h ms 0.6 meq/h

Miembros inferiores : normales con pulsos presentes y con perfusin, pieluniforme sin ninguna lesin.

VALORACIN MENTAL: 13 de noviembre de 2007

ORA SIGNOS VITALES PUPILAS FUERZAMUSCULAR

ESCALA DEGLASGOW7 P.A: 110/70 mmhg O.D: N MSD:N ACTIVVERBAL:5

F.C: 90/min O.D: N MSI:N ACTIVMOTORA:6

F.R: 26/min MID:N APERTURAPARPAD: 4

T 36 5 MII N TOTAL 15/15


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Cuello: mantiene su posicin anatmica, no presenta deformaciones nianormalidades, con cicatriz hacia el lado izquierdo.

Trax: expansin torxica normal, con simetra, ruidos pulmonares sinagregados y ruidos cardiacos normales. Con cicatriz en el lado izquierdo.

Abdomen: herida quirrgica de gastrostomia pasando Ensure a 31 CC/h por bomba, ruidos disminuidos.

Miembros superiores: normales con pulsos presentes y rtmicos, conperfusin distal, piel uniforme sin ninguna lesin. Venopuncion en miembrosuperior derecho pasando solucin salina normal 500 CC/hora ms katrol a 4.1,pasando 60 cc/h ms 0.25 meq/h

Miembros inferiores : normales con pulsos presentes y con perfusin, pieluniforme sin ninguna lesin.

VALORACIN MENTAL:14 de noviembre de 2007

HORA SIGNOS VITALES PUPILAS FUERZAMUSCULAR

ESCALA DEGLASGOW

7 P.A: 110/70 mmhg O.D: N MSD:N ACTIVVERBAL:5


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16 de noviembre: salida

17 de noviembre: paciente con adenocarcinoma de esfagometasttico quien estuvo hospitalizado desde el 8 de noviembre hastaayer 16 de noviembre por neumona postobstructiva recibiendo manejocon ampicilina sulbactan consulta el da de hoy por hemoptisis deterioroprogresivo de la disnea, fiebre de 38.5C, dolor en regin dorsal toraxicaposterior.

Medio diagnostico: doopler de vasos venosos de miembros inferiores:normal

DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA

1. CNCER DE ESFAGO:

El esfago es el tubo hueco, muscular por el cual se transportan los alimentos ylos lquidos desde la garganta al estmago. La pared del esfago comprendevarias capas de tejido, incluidos membrana mucosa, msculo y tejidoconjuntivo. El cncer del esfago comienza en el recubrimiento interior delesfago y se disemina hacia afuera a las otras capas a medida que crece. Lostumores del esfago se caracterizan por ser masas en la pared esofgica quereducen la luz del tubo digestivo en esta zona o afectan a las estructuras

i l l d l di i El d l l f id l i


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generalmente se forman en la parte inferior del esfago, cerca del estmago.

Entre los factores de riesgo que tiene el paciente son los siguientes:

Consumo de tabaco: fumador 1 paquete da por 15 aos Esfago de Barrett: Afeccin en la cual las clulas que recubren la parte

inferior del esfago han cambiado o se han reemplazado con clulasanormales que pueden causar el cncer del esfago. El reflujo gstrico

(el retorno del contenido del estmago a la seccin inferior del esfago)puede irritar el esfago y, con el transcurso del tiempo, producir esfagode Barrett. El paciente presenta adenocarcinoma de tercio distal deesfago Te N1 Mx originando esfago de barret

Edad avanzada. 50 aos Sexo masculino .

Definicin de la clasificacin t.n.m. Para el cncer esofgico segn el paciente:

T: Tumor primarioT3: Tumor que invade la adventiciaN: Ganglios regionalesN1: Ganglios regionales con metstasisM:Metstasis a distanciaMx:No hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otrosrganos


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dejan un rea eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a lamucosa bucal, labios y paladar, es la uqe presenta el paciente. Candidiasis atrfica. Se manifiesta como un eritema brillante con prdida depapilas en la lengua y en toda la cavidad oral. La candidiasis hiperplsica crnica se caracteriza por reas eritematosas dedistribucin simtrica junto a lesiones blan-quecinas sobreelevadas En la queilitis angular, existen eritema y fisuras en la comisura bucal.

Unas de las complicaciones que presento el paciente fue la neumona postobstruptiva con empiema:

3. neumona

Neumona postobstructiva, definida como la presencia de un infiltrado distal auna neoplasia, la neumona es una infeccin de los alvolos, la porcin distalde las vas respiratorias y el intersticio del pulmn, Variables como la capacidadvital, la distensibilidad de los pulmones, la capacidad residual funcional y la

capacidad pulmonar total se encuentran en niveles menores de lo normal enlos individuos con neumona. La hipoxemia que se observa en muchos sujetoscon neumona depende de la desigualdad entre la ventilacin y el riego, y de lapresencia de cortocircuitos intrapulmonares.

4. Empiema

Se refiere a la acumulacin de pus en la cavidad pleural. La mayor parte del d b l


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El bajo nivel de aminoacidos en el plasma, estimula la secresion de la hormonadel crecimiento humano y reduce la actividad de somatomedin, esto produce unfuturo incremento en el nivel de la hormona del crecimiento y la epinefrinainfluye en la reduccion de la sintesis de la urea, sintesis que favorece larecirculacion de los aminoacidos.

El stress inducido por la mala alimentacin y amplificado por la fiebre,deshidratacion y otras manifestaciones de las infecciones que frecuentementeacompaan a la desnutricion (pcm), tambien estimulan la disminucion de laepinefrina y la secresion de cortiscosteroides.

12 de noviembre de 2007

EXAMEN RESULTADOGlicemia basal 117 aumentadocreatinina 1.55 Disminucincolesterol 123 Disminucinbun 7.52 DisminucinProteinas totales 4.94 disminuidoalbumina 1.59 Disminucinpotasio 2.69 Disminucin

Pacientes afectados por la desnutricion proteico calorica (pcm):

l d f d d l d d


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paciente. esta usualmente asociada con severos problemas en laalimentacin, constituyendo una alimentacin pobre en protenas. enestos casos existen diarreas e infecciones como consecuencia.

Desnutricin (pcm) medianamente moderada y moderada: estadesnutricin se caracteriza por prdidas de peso (una disminucion en eltejido adiposo), la cual puede ser aparente. Cuando la desnutricion(pcm) es crnica, los nios muestran un retardo en el crecimiento entrminos de altura. en adultos la desnutricin (pcm) moderada ymedianamente moderada provocan una reduccin en los tejidos

subcutneos. El cambio mas comn en la composicin corporal es unareduccin en la adiposidad entre un 12% en los hombres y 20 % en lasmujeres (7). La capacidad para el trabajo fsico prolongado se reduce.

Bibliografa

1. Ramos Amador, Jos Toms. Candidiasis

2. Dr. R. Moreno Balsalobre. MANEJO DEL EMPIEMA PLEURAL. HospitalUniversitario de La Princesa. Madrid.

3. Yanes I. Ileana. DESNUTRICION, PROTEICO CALORICA, (PCM)


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Tratamiento farmacolgico:

GRUPO PRESENTACIN MC ACCIN EFECTOSADVERSOS

INDICACIONES

PRECAUCIONES

CUIDADOS DEENFERMERA

Ampicilinasodica+sulbactam

Penicilina deamplio espectro

Dosis: 1.5 g IV

Amplusin: amp 1.5gSulamp: amp 1.5 gSultamicilina: tab375 mgUnasim: amp0.750 g, 1.5 g y 3g en proporcin2:1

SulbactamInhibidor irreversible delasbetalactamasas,como tal notiene actividadantibactericidati l, exceptocontra lasneisserias, y por eso se asociacon ampicilina

IM: dolorosa,IV: f lebit is por infusin rpida.Nauseas, vomito,diarrea,

Neisserias - diluir muy bien ypasar lento enbomba de infusin-valorar signos defeblitis-valorar otrosefectos adversos

Trazodonaclorhidrato

Antidepresivos

Dosis: tab 50 mgVO

Trittico: tab 50,100 mgTrittico AC: tab150mg

Somnolencia einsomnio alprincipio,hipotensin,

Depresin,insomnioprimrio.

No en embarazo,altera la atencin,se potencia conal alcohol,

- toma de signosvitales- valorar estadoanmico

HBPM

Dalteparina

Anticoagulanteparenteral

Dosis: 40mgc/12h

Fragmin: jeringaprellenada com2500 a 500 UI

Actaninactivando elfactor Xa, peroson incapacesde inactivar la

trombina. LasHBPM no soninhibidas por lasangre por elfactor plaquetario IV e

Trombocitopenia,hemorragias,necrosis cutneaen el sitio deinyeccin,

Profilaxis detromboembolia,venosa, ytratamiento deltromboembolia

venosaprofunda, ytromboemboliapulmonar agudo.

No administrar IM, precaucinem insuficinciaheptica,hipertension

controlada y emembarazo

-vigilar la posibleaparicin dehemorragias por sntomas dehipovolmia como

hipotensin,taquicardia, palidez- toma de signosvitales- valorar pulsosperifricos



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inhibe la uninde l factor Xa ala membranaplaquetaria quela hace mas

potente.

-rotar los sitios deaplicacin- no aspirar

Flucomazol

Antimicotico

dosis: cap200mg

Diflucam cap50,150 y 200 mg,amp 200 mg

Inhiben lasntesis deergosterola lterando lamembranacelular; tambininhiben larespiracinendgena

Nauseas, vomito,erupcin, cefalea,convulsiones

Candidiasis , ycandidemias,coccidioidomicosis nosistemica,criptococosismeningea,terapia demantenimientoen lacriptococosismeningea depacientes consida,dermatofitosis.

- v ig ilar signosvitales- vigilar signos dedolor - vigilar liqadministrados yeliminados

Suplementonutricional enteralensure plus31 cc/hRanitidina

Bloqueadores dela secrecingstrica

Dosis:50 mg/2ml

Ranidin: tab 150 y300 mg, amp 5ml/50 mg

Raniogas: tab 150y 300 mg, amp 5ml/50 mg

Actanbloqueandoselectivamentelos receptoresH2 de la

histamina en laclula parietal,disminuyendoas laproduccin deHcl

Cefalea, nauseas,vrtigo, diarrea,alteraciones delperfil heptico

reflujogastroesofagico

- Vigilar lquidos por si hay presencia dediarrea.

- Vigilar los efectos

adversos.



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Morfina solucininyectable 10mg/mlDosis: 1.5 mg

Analgesicoopiaceo

Amp de 1 ml, 10mg

Actuan en elSNC activandolas neuronasinhibitorias deldolor e inhiben

directamentelas neuronastrasmisoras delmismoactuando en losreceptores mucomo agonistas

Nauseas, vomito,hipotension,depresionrespiratoria,bradicardia,

somnlencia, prurito

Dolor intenso Precuausiocn enpaciente conenfisema,obesidad grave,cor pulmonar

cronico, noadministrar juntocon IMAO,antidepresivostraciclicos.

- v ig ilar signosvitales-vigilarfuncionrespiratoria- v ig ilar es tado

animico

AcetaminofemTableta 500 mg

analgesico

Dolex: tab 500mg Potenteanalgesico yantipiretico

Tinitus, sordera,vision borrosa,eritema,leucopenia,neutropenia,necrosis hepatica

O administrar eminsuficianciaheptica o renal,ni emhipersensibilidad

- Vigilar posiblescambios en lossentidosespecialmenteodos

PATRON ALTERADO: nutricional y metablico

hallazgo Dx de enfermera fundamento objetivo Intervencin deenfermera

evaluacin

Objetivos-complemento enteral:ensure- complemento de K- liq endovenosos ssn0.9% + katrol 8.3 cc a0.99 meq/h- balance hidroelectrico:- 115- mucosas resecas

Alteracin nutricionalpor defecto R/Cdeterioro de ladeglucin segundarioa cncer de esfago

Alteracin de la

Los tumores delesfago secaracterizan por ser masas en lapared esofgicaque reducen la luzdel tubo digestivoen esta zona, por loque La clnica de elcncer de esfago

Mejorar sudficitnutricional por control de otrosmediosexternos oparenterales

- control de signosvitales c/3 h- control de liq.administrados yeliminados c/h- valorar y controlar los suplementosnutricionalesentrales- control de

Al final del turnoestuvo estable supotasio serico, nohubo ningnproblema con lossuplementosnutricionales.Hubo un balancede liq. Positivo.



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- peso: 73- talla:1.64- K serico: 2.69- albunima: 1.59- protenas totales: 4.94- bun: 7.52- creatinina: 0.55Subjetivos- perdida de peso 40Kilos en 6 meses- complemento deensurre- tiene sed- siente debilidadmuscular

nutricin menor a losrequerimientosorgnicos

es esencialmentela disfagia, alprincipio con losalimentos slidos yluego con loslquidos, lo que lova a llevar a unadisminucin de laingesta desustanciasimportantes para elcuerpo

electrolitos sericos yqumica sangunea- valorar con nutricinsi la cantidad desuplementonutricional estaacorde con lo que elpaciente necesita.- hidratar mucosas

PATRON ALTERADO: actividad y ejercicioHALLAZGO DX DE

ENFERMERAFUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIN

DE ENFERMERAEVALUACIN

Objetivos:- movilidad en cama limitada- marcha lenta- funcin motora: 2 ayudado osupervisado por persona- msculos tono disminuido- tac: engrosamiento mural

irregular del tercio distal deesfago- rx de trax: se visualizainfiltracin intersticialreticulonodular, pobre

Intolerancia a laactividad r/ctrastornos de lafuncinrespiratoria deaporte de oxigenoinsuficiente para

las demandas s/aneumonapostobstructiva

Disnea, falta dealiento o dificultadpara respirar Se presenta por muydiferentes causas,entre las cualestenemos una

obstruccin acualquier nivel delrbol bronquial, vistoen el tac comoinfiltrado pleural que

Aumentar latolerancia a laactividadmejorando sufuncinrespiratoria

- vigilar signos vitalesc/3 h- vigilar saturacinc/3h- administrar oxigeno- vigilar el drenaje c/h- realizar incentivo

respiratorio paramejorar los msculosrespiratorios c/2 h- realizar ejerciciosisotominicos e

El pacientedreno sincomplicaciones,tuvo una mejor saturacin deO2, se lerealizaron los

incentivosluego demejorar sufuncinrespiratoria se



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definicin del contorno delhemidiafragma izquierdo quesugiere derrame pleural.Subjetivos:-limitacin de actividades por

cansancio- no es capaz de cuidar a losdems- tengo que estar acompaado por algn parabaarme- Me siento cansado- me fatigo mucho

por difusin osmticapuede pasar alpulmn dificultandoel intercambiogaseoso y de estamaneradisminuyendo elaporte de oxigeno alorganismo lo que vaa dar como resultadouna intolerancia a laactividad

isometricos paramejorar el tono de losmsculos- promover lacaminata asistida c/ 3h- cambio de posicinen cama cada 2horas- asistir al pacienteen las actividadesque necesite realizar

le harn losejercicios fsicos

PATRON ALTERADO: respiratorio

HALLAZGO DX DEENFERMERA

FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIN DEENFERMERA EVALUACIN

- objetivos- fumador 1 paqueteda por 15 aos- canula 02 2L- sat 95Frenito disminuidolado izq- ruidos respiratoriosdisminuidos en ladoizqtac: engrosamientomural irregular deltercio distal de

Limpiezainefectiva de lasvas areas R/Cacumulacin desecrecionessegundario aneumona

Eliminacininadecuada desecrecionestraqueobronqui

Entre varios factores quepuede producir laneumona uno de ellos estrastornos que producenmoco y obstruccinpulmonar, una de laprimera lnea de defensainnata la constituyen las

caractersticas anatmicasde la porcin alta de lasvas respiratorias. Loscornetes y el trayecto enngulo casi recto que

Al final del turno elpaciente lograrauna limpiezaefectiva de las vasareas

- hacer ejerciciosincentivos para quepueda el mismoexpectorar - promover la tos- vigilar saturacin c/2h- hacer masajes paraayudar a eliminar las

secreciones- percusin- cambiar de posicincon frecuencia,preferiblemente flower osemifowler

Al final delturno elpaciente nomejoro suexpectoracin, solovomitosecreciones

hialinas.



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esfago- rx de trax: sevisualiza infiltracinintersticialreticulonodular, pobredefinicin del contornodel hemidiafragmaizquierdo que sugierederrame pleural.- subjetivos ahora con el O2 notengo dificultad pararespirar- no tos- inicio de fatigacuando hago actividad

- o cuando estoyacostado totalmente

alesde las vasrespiratorias r/cPerdida decelular mucociliar segundario aneumona

describen la nasofaringe yla porcin anterior de labucofaringe al desembocar en la retrofaringe actancomo pantallas capacesde captar las Partculasque lleguen a esta zona. Elsistema de transportemucociliar incluye lasClulas ciliadas de latrquea, los bronquios ylos bronquiolos terminales,y Tambin la capa democo que las cubre.Dichas clulas desplazanla capa de moco,

(producida por las clulascaliciformes y lasglndulas submucosas),alterada por la neumonaen la cual estas clulasdisminuyen impidiendo laeliminacin de secreciones

PATRON ALTERADO: defensa orgnica

HALLAZGO DX DE

ENFERMERA

FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIN DE

ENFERMERA

EVALUACIN

- subjetivos:- ardor alrededor de lagastrostomia

Deterioro de laintegridadcutnea R/Chumedad de los

La humedad delos apositos haceque la piel se irritey se sensibilice

Durante elturno sedisminuir eldeterioro de la

- valorar signos vitales- curacin delprocedimiento quirrgicogastrostomia

Se le realizo lacuracin luego noaparecieron mssecreciones, sigue



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- objetivos:- secrecinamarillentaalrededor de la

gastrostomia,- eritemaalrededor de lagastrostmia- humedadalrededor de lagastrostomia

apositos de lagastrostomia E/plos hallazgos

produciendo asuna discontinuidadcutnea la cualnos puede llevar a

una infeccin yaque se encuentraen unprocedimientoinvasivo

integridadcutnea

- vigilar que el lugar estefresco y seco- vigilar la presencia desecreciones

- valorar la piel alrededor de la gastrostomia, enbusca de eritema

con el eritema, norefiere dolor elpaciente.

PATRON ALTERADO: defensa orgnica HALLAZGO DX DE

ENFERMERAFUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIN DE

ENFERMERAEVALUACIN

Objetivos- Observoplacas enlengua- FlucomazolSubjetivos:- dolor en laboca

Alteracin de lamucosa oral r/cinmunosupresionsegundario acncer de esfago

Candidiasis es eltrmino aplicado alconjunto deenfermedadesproducidas por hongos del gneroCandida, que sepueden presentar en el pacienteoncolgico, el

origen de lacandidiasisdiseminada sueleser endgeno y secaracterisa por

Al final del turno sedisminuir laalteracin de lamucosa oral, ya quesolo lo tiene ellengua, brindndoleproteccin ya que elpaciente estainmunosuprimindopor la desnutricin

severa, puedeadquirir masinfeccionesendgenas,

- sugerir aislamiento decontacto- vigilar reacciones delmedicamento: - vigilar signos vitales c/3h- vigilar signos de dolor c/2h- vigilar liq. administrados yeliminados c/2h- vigilar progreso de lacandidiasis

Se sugerioaislamiento decontacto por lainmunosupresiondel paciente, y nose hizo, no avanzola candidasis ootros lados de laboca, ningnefecto adverso del

medicamento



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lesionesblanquecinascremosas,adheridas a lamucosa bucal, quedejan un reaeritematosa cuandose desprenden.Afecta sobre todo ala mucosa bucal,labios y paladar


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