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nguyenthien
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CASO CLNICO 25 JULIO 2012
MOTIVO INGRESO: Varón de 19 años : fiebre y dolor torácico.
ANTECEDENTES PERSONALES-Estudiante-Sin alergias a medicamentos-16 años: UCI por GRIPE A con cuadro séptico de origen respiratorio.-18 años: HIPOTIROIDISMO subclínico, sin tratamiento sustitutivo.-No intervenciones quirúrgicas.-Madre hipotiroidea
CASO CLNICO 25 JULIO 2012
ENFERMEDAD ACTUALTras 3 semanas de dolor torácico, de semiología pleurítica, astenia intensa y sensación distérmica, es enviado a Urgencias en situación grave, con exacerbación del referido dolor torácico, fiebre, disminución del nivel de conciencia e hipotensión severa.Se etiqueta de TAPONAMIENTO CARDIACO +SHOCK CARDIOGENICOECOCARDIOGRAMA:
Derrame pericárdico severoFEVI 30% por hipoquinesia globalMovimiento paradójico del septoInsuficiencia tricúspidea moderada
CASO CLNICO 25 JULIO 2012
TA 92/60. FC 80lpm. Afebril . Sat. 96%COC. Bien perfundido. Eupneico. Hiperpigmentación cutánea, interrumpida por lesionesblanquecinas no sobrelevadas, múltiples en cara, cuello y miembros superiores. Glasgow 15. No focalidad. Signos meningeos negativosACP: rítmico. No soplos. MVC.Abdomen: blando, no doloroso, no masas ni megaias. RHA+.EEII: Hematoma en cara interna del muslo derecho.
Tras tratamiento con, pericardiocentesis, aminasvasoactivas, ventilación mecánica, balón de contrapulsación y tratamiento de sostén, mejora de forma importante, pasando a planta.
CASO CLNICO 25 JULIO 2012Hb 8,5Leuco 14.700VSG 67
Creat 2,5Na 129K 4,8PCR 26PFH normalesFerritina 629
Aspecto serosoCélulas escasas de predominio linfocitarioProteínas 5,5 gr/dlADA normalInmunología negativaMicrobiología negativas: PCR para M. Tuberculosis y virus negativo
TSH 17,95T4 1,3
SEROLOGIAS (-)
Tras su pase a planta se normaliza la función renal y los iones, si bien mantiene una Hbde 9,4 con normocitosis y normocromía.
CASO CLNICO 25 JULIO 2012
ECOCARDIOGRAMA CONTROL: derrame pericárdico de escasa cuantía.
CASO CLNICO 25 JULIO 2012
PERICARDITISDERRAME PERICARDICO con TAPONAMIENTO CARDÍACO Y SHOCK CARDIOGENICO
RESUMEN…Varón 19 añosGripe A y HIPOTIROIDISMOHiperpigmentación con lesiones blanquecinas Dolor torácico y fiebreHipotensiónLEUCOCITOSIS y VSG 67ANEMIA Hb 8,5 normo-normoCreat 2,5Na 129, PCR 26, Ferritina 629TSH 17,89 y T4 1,3ECO: derrame severo, hipocinesia, IT y mov.p.PERICARDIO: seroso, linfocitos, 5,5 prot, ADA-
Micro (-), TBC (-), Virus (-)SEROLOGIAS (-)PROTEINOGRAMA inflamatorioECG: elevación difusa ST
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
EXPLORACION PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA
ROCE PERICARDICO frecuente PATOGNOMONICO ausente
S3 ANORMAL ausente puede estar presente
S4 ANORMAL ausente casi siempre presente
S1 normal a menudo velado
CONGESTIÓN PULM ausente puede estar presente
SOPLOS ausente puede estar presente
ENZIMAS PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA
normal o elevadas elevadas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : DOLOR TORÁCICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : DOLOR TORÁCICO
DOLOR PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA
INICIO súbito gradual
LOCALIZACIÓN subesternal-precordial izqdo subesternal-precordial izqdo
IRRADIACIÓN trapecios hombro, brazo, nuca, mandíbula, espalda
CARACTERISTICAS constante y opresivo constante y opresivo
INSPIRACIÓN aumenta no modifica
DURACIÓN aparecer-desaparecer Intermitente <30min (+ si angina)
MOVIMIENTO aumenta no modifica
POSTURA mejor sentado no modifica
NITROGLICERINA no modifica mejora
ECG PERICARDITIS AGUDA
ISQUEMIA AGUDA
J-ST elevación difusa coócava elevación convexa localizada
DEPRESION PR frecuente no
ONDA Q ANORMALES no frecuente
ONDA T invertida tras J en base invertida mientras ST elevado
ARRITMIA-CONDUCC no frecuente
PERICARDITIS AGUDA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.Dolor torácico típico2.Roce pericárdico3.Cambios ECG sugerentes4.Derrame pericárdico en ECO
ESTADIO I: supradesnivel cóncavo de ST en caso todas las derivaciones, T positiva y descenso PRESTADIO II: normalización ST, con aplanamiento de T y PRESTADIO III: inversión onda T (sin Q patologica)ESTADIO IV: normalización onda T
PERICARDITIS: inflamación del pericardio = 5% dolor torácico
CURSO BENIGNO: la mayoríaTÓRPIDO: 25% pericarditis recurrente, 5-28% taponamiento cardiaco y 1% pericarditis constrictiva
AGUDA: menos de 6 semanasSUAGUDA: entre 6 semanas y 6 mesesCRÓNICA: más de 6 meses
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
VIRAL Coxackie(+), echovirus, CMV, BEV, Ifluenza, VVZ, rubeola, par. B19,adenovirus,VHB, VHC y VIH
BACTERIANA TBC, meningococo, neumococo, gonococo y haemophilus
FÚNGICA Cándida e histoplasma
PARASITARIA Echinocococus, toxoplasma, entamoeba histolytica
AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII,Whiplle
NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma
METABÓLICA Uremia y mixedema
TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO
FÁRMACOS Hidralacina , Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína , Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos
INFECCIOSA
NO INFECCIOSA
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
VIRAL Coxackie(+), echovirus, CMV, BEV, Ifluenza, VVZ, rubeola, par. B19,adenovirus,VHB, VHC y VIH
BACTERIANA TBC, meningococo, neumococo, gonococo y haemophilus
FÚNGICA Cándida e histoplasma
PARASITARIA Echinocococus, toxoplasma, entamoeba histolytica
INFECCIOSA
PAISES DESARROLLADOS: ideopática y/o viralPAISES EN DESARROLLO O INMUNODEPRIMIDOS: 80% pericarditis tuberculosa
PCR 26
ADA normal
MICROBIOLOGIA (�)
PCR Mycobact.Tuberculosis y virus (�)
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII, Whiplle
NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma
METABÓLICA Uremia y mixedema
TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO
FÁRMACOS Hidralacina , Mesalazina, Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína, Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos
NO INFECCIOSA
SINDROME DRESSLERPericarditis POSTIAMCausa desconocida : +++origen autoinmune
Ac contra Ag miocárdicos o pericárdicosInfección viral latenteEntrada sangre en saco pericárdico durante IAM
CONECTIVOPATIASVasculitis inmune por deposito de IC o infiltración de
celulas inflamatoriasLas +++ frecuentes: AR y LESRaro taponamientoSEROSO o SANGUINOLENTO con >5 gr. prtoteínas
FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIARFiebre, dolor abdominal y pleuritisPERICARDITIS RECIDIVANTEMejoria con colchicina
EIIPERICARDITIS: alteración cardiovascular ++Tanto en brote como fase asintomaticaSobretodo en relación a tratamiento (5-ASA)
WHIPLLEPERICARDITIS CONSTRICTIVADiarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y
artralgias
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII, Whiplle
NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma
METABÓLICA Uremia y mixedema
TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO
FÁRMACOS Hidralacina , Mesalazina, Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína, Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos
NO INFECCIOSA
LINFOMA CARDIACO PRIMARIOTumor extraordinariamente infrecuenteRápida progresión y mal pronosticoLinfoma no hodgkiniano (LNH) que afecta
exclusivamente al corazón y el pericardio o a una gran masa tumoral localizada en el corazón
Cavidades derechas Diagnóstico = técnicas de imagen + estudio
histológico Poliquimioterapia
LINFOMA METASTASICO
MESOTELIOMA96% pleural, 3% peritoneal y 1% pericardioExposicion ASBESTODolor, tos, disnea y alteraciones hemodinamicasPronostico muy malo (1 a)
AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII, Whiplle
NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma
METABÓLICA Uremia y mixedema
TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO
FÁRMACOS Hidralacina , Mesalazina, Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína, Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos
NO INFECCIOSA
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
DERRAME PERICARDICO UREMICOComplicación frecuente en pacientes con ERCAAntes y durante dialisisMenor prevalencia (2,6%)
MIXEDEMACOMA MIXEDEMATOSO: complicación muyinfrecuente del hipotiroidismoPacientes hipotiroideos de larga evolución sin ttoClínicamente= depresión del nivel deconciencia, hipoventilación, hipotermia e
hipotensióncon bradicardiaAnalítica= anemia normo-normo,hipoglucemia,
hiponatremia , aumento CPK y LDH.Frecuente asociación a hipoadrenalismo
ASTENIA, ANOREXIA Y AUMENTO DE PESOINTOLERANCIA AL FRÍOESTREÑIMIENTOBRADIPSIQUIASÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOMIXEDEMA = ÁC.HIALURÓNICO + CONDROITINSULFATOEDEMA PERIORBITARIOPIEL SECA FRÍAPELO SECO QUEBRADIZOHIPERQUERATOSISDISMINUCIÓN DE SECRECIÓN SUDORÍPARA Y SEBÁCEAMACROGLOSIA Y EDEMA CUERDAS VOCALES (RONQUERA) CARDIOLOGICO: BRADICARDIA, DISMINUCIÓN DEL VOLTAJE DEL QRS Y T PLANA O INVERTIDA, DISMINUCIÓN DEL GC, MIOCARDIOPATÍA DILATADA, DERRAME PERICÁRDICO, ANGOR, ISQUEMIAAPNEA DEL SUEÑOILEO PARALÍTICOCEGUERA NOCTURNASÍNDROME PSEUDOMIOTÓNICO (CON AUMENTO DE LA CPK) HIPERTROFIA MUSCULAR (SIGNO DE HOFFMAN)HIPERPROLACTINEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA HIPONATREMIA DILUCIONAL (O DÉFICIT DE ADH)ANEMIA NORMOCRÓMICA NORMOCÍTICA. SÍNDROME SCHMIDT=HIPOTIROIDISMO 1º AUTOINMUNE + INSUFICIENCIA ADRENAL + DM
MIXEDEMACOMA MIXEDEMATOSO: complicación muyinfrecuente del hipotiroidismoPacientes hipotiroideos de larga evolución sin ttoClínicamente= depresión del nivel deconciencia, hipoventilación, hipotermia e
hipotensióncon bradicardiaAnalítica= anemia normo-normo,hipoglucemia,
hiponatremia , aumento CPK y LDH.Frecuente asociación a hipoadrenalismo
AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII, Whiplle
NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma
METABÓLICA Uremia y mixedema
TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO
FÁRMACOS Hidralacina , Mesalazina, Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína, Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos
NO INFECCIOSA
PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA
MIXEDEMACOMA MIXEDEMATOSO: complicación muyinfrecuente del hipotiroidismoPacientes hipotiroideos de larga evolución sin ttoClínicamente= depresión del nivel deconciencia, hipoventilación, hipotermia e
hipotensióncon bradicardiaAnalítica= anemia normo-normo,hipoglucemia,
hiponatremia , aumento CPK y LDH.Frecuente asociación a hipoadrenalismo
CASO CLNICO 25 JULIO 2012PERICARDITIS
DERRAME PERICARDICO con TAPONAMIENTO CARDÍACO Y SHOCK CARDIOGENICO
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
TSH 17,95T4 1,3
HIPERPIGMENTACION CON LESIONES BLANQUECINAS
PRUEBAS COMPLEMETARIAS
ENZIMAS DAÑO MIOCARDICOLDHMARCADORES TUMORALES: B2 microglobulinaAUTOINMUNIDAD: Ac Antitiroglobulina y microsomalesMANTOUX y CUANTIFERONSEROLOGIAS: VIHACTH y CORTISOL basal y en ORINA 24h
ADENOPATIASESPLENOMEGALIA
CITOLOGIAGLUCOSALDH
BIBLIOGRAFIA
Hoit BC. Cardiac Tamponade. Up to Date On Line, 2010Rev. Child Pediatric. 2009; 80 (3): 267-273Branwuald, Libby, Bonow, Mann, Zipes. Tratado de Cardilogia, 8ºedición. Editorial Elsevier. Sanders, 2009Medicine. Editorial Elsevier, 2009; 10 (43) 2865-2899
MUCHAS GRACIAS
DESDE EL ALTA A PLANTA:
�LESIONES CUTÁNEAS
• HIPERPIGMENTACIÓN• VITÍLIGO• EL HEMATOMA ES POR EL CATETERISMO• ANEMIA NORMOCÍTICA• TSH ALTA
SINDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES:
�TIPO I:� HIPOPARATIROIDISMO.� INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AUTOINMUNE� HIPOGONADISMO � MALABSORCIÓN� AUTOSÓMICO RECESIVO
�TIPO II.� I. ADRENAL AUTOINMUNE� TIROIDITIS AUTOINMUNE� CON Y SIN DIABETES TIPO I