Marta García Salmones (MIR 2)Agustín Estrada (FEA)GRT HCSC

MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 84 anos derivada desde su

residencia por empeoramiento marcado de su estado general con decaimiento y falta de respuesta a estímulos de dos días de evolucion. La familia refiere hiporexia en los ultimos días y dos vomitos alimentarios postprandiales. No fiebre, no disminucion de la diuresis ni disuria, no diarrea, no tos ni ninguna otra sintomatología asociada.

ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas: AAS.

FRCV: HTA, DM Tipo II.

Hepatoma dx Noviembre 2013 quimioembolizado en Diciembre 2013 con hepatopatía cronica e hipertension portal 2arias.

Anemia macrocítica 2aria a hepatopatía y de trastornos cronicos.

Demencia de perfil mixto severa (dx hace 6-7 anos).

ACV derecho con hemiplejia y paralisis facial izquierdas residuales (2008).

Patología ostearticular: poliartrosis y osteoporosis.

Síndrome de Meniere.

Herpes zoster miembro superior derecho hace > 10 anos.

Ultimo ingreso en Diciembre 2013 en MIN por descompensacion hidropica de hepatopatía cronica, candidiasis cutanea, infeccion respiratoria.

Qx: Colecistectomía en 1970, faquectomía bilateral.

TRATAMIENTO HABITUAL: Paracetamol 1 G 1-1-1.

Insulina LANTUS OPTISET 20-0-0.

Losartan 50mg 1-0-0.

Plavix 75mg 0-1-0.

Tardyferon 1-1-0.

Omeprazol 20mg 1-0-0.

Furosemida 40mg 1-0-0.

Duphalac sobres si precisa.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL:

EN URGENCIAS: EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 160/70mmHg, FC: 78lpm, Tª: 36,2ºC.AC: ruidos cardiacos con extrasistoles.AP: leve hipofonesis en ambas bases.Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal.

No doloroso a la palpacion superficial ni profunda. No signos de irritacion peritoneal. Hepatomegalia.

Extremidades: Sin edemas, no signos de TVP.

EN URGENCIAS:

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EN URGENCIAS:

EN PLANTA: EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 130/45 mmHg, FC: 64 lpm, Tª: 36’5ºC.MEG, respiracion Kussmaul. Deshidratada. Palidez mucocutanea.

Neurologico: Inconsciente, arreactiva, GCS:5/13 AO: 0 RV:0, RM:5.

Reflejos oculocefalicos conservados. Pupilas isocoricas, isometricas y normorreactivas, resto de pares craneales no valorables (solo se objetiva paralisis facial izq residual), hipotonía bilateral y simetrica de 4 miembros. Babinsky extensor bilateral.

AC: Ruidos cardiacos arrítmicos. Sin soplos.

AP: MVC.Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. Blando depresible,

no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, sin signos de irritacion peritoneal. Hepatomegalia dura de 3 traveses de dedo hasta hipocondrio izq. Sin evidente oleada ascítica.

Se visualizan heces melenicas.Extremidades: Pulsos pedios conservados. Sin edemas ni signos de

TVP.

No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial. Atrofia de predominio

supratentorial e infartos lacunares en ganglios basales. No hay desplazamiento de la línea

media.

Sistema ventricular de calibre normal.

Ocupacion de celdillas mastoideas dchas. Faquectomia bilateral.

Actividad de fondo en vigilia globalmente enlentecida compatible con afectacion cerebral

difusa. Se registran trenes breves de onda delta rítmicas intermitentes frontales bilaterales y

ondas trifasicas (característico de encefalopatía toxico metabolica). No se registra actividad

epileptiforme. Se descarta estatus epileptico.

Amonio: 80 umol/L (0’1-32)

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HDA CON ANEMIZACIÓN SECUNDARIA: Se

trasfunden 2 concentrados de hematíes normalizando niveles de Hb. Tras 72h en dieta absoluta y enemas recupera nivel de conciencia (GCS: 10/15) y se reintroduce tolerancia, presentando de nuevo deposiciones melenicas, por lo que se decide conjuntamente con familiares la realizacion de gastroscopia para descartar/tratar sangrado activo.

Gastroscopia: Esofago con varices grado II en tercio medio e inferior, sin signos de

sangrado. Estomago sin restos hematicos con erosiones en cuerpo y antro sin signos de

sangrado. Duodeno normal hasta su segunda porcion.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP 2ARIA A

HEPATOPATÍA CRÓNICA:

Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia (paciente en coma: encefalopatía Grado IV) por lo que mantenemos en dieta absoluta y con enemas por turno.

A las 72 horas recupera nivel de conciencia con respuesta ocular, verbal y motora adecuada al llamado, aunque persiste somnolencia y alteracion del ritmo sueno vigilia.

Reiniciamos dieta turmix y anadimos lactulosa vía oral.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HEPATOCARCINOMA:

Solicitamos ecografía de control (23/06/14) Masa hepatica en los segmentos laterales del lobulo

izquierdo, de unos 10 cm sin cambios significativos respecto a la ecografía previa del 30/12/13. Resto del hígado disminuido de tamano, con bordes lobulados. Líquido libre perihepatico. Hallazgos en relacion con hepatopatía cronica.La parte vista de las venas porta, suprahepaticas y cava superior son permeables.Vesícula biliar no valorable.Bazo de 14-15 cm.Rinones sin alteraciones.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:

ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS: Se inicia desde urgencias tratamiento empírico con Ceftriaxona que se sustituye por Amoxicilina-Ac clavulanico segun antibiograma al recibir resultado del urocultivo.

DIAGNÓSTICOS: HDA.

ANEMIA AGUDA TRANSFUNDIDA.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP EN PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA.

HEPATOCARCINOMA.

VARICES ESOFÁGICAS GRADO II Y GASTRITIS EROSIVA.

TROMBOPENIA SECUNDARIA A HIPERESPLENISMO.

ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS.

INSUFICIENCIA RENAL LEVE DE PROBABLE ORIGEN PRERRENAL.

CANDIDIASIS OROFARÍNGEA.

LOS PREVIOS.

TRATAMIENTO:

Transfusion de 2 concentrados de hematíes.