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Caso ClCaso Clíínico 3nico 3
J. Pablo Miramontes González
H. Virgen de la Vega - Salamanca
Varón de 56 años
M.C: Glucemia capilar 137 mg/dl PA elevada en 3 tomas con media de 146/87 mmHg
AP: rotura del tendón rotuliano izquierdo, roturas fibrilares, contusiones, esguince de tobillo derecho. Bebedor ocasional, fumador social
Tratamiento habitual: No realiza
EF: 183 cm, 93 Kg, IMC: 27,77 Kg/m2, cintura:106 cm
Resto de la exploración sin alteraciones exceptuando una limitación a la extensión de la rodilla izquierda
22
333
AnalAnalííticasticasBQ: • Glucemia basal: 132mg/dl• HbA1c: 6,8%
Perfil Lipídico: Colesterol total 251mg/dl, TG:252mg/dl, HDl 32mg/dl, LDL 169mg/dl
MAPA: 143/86 mmHg, patrón no dipper
Resto Sin alteraciones
44
MenosMenos del 50% de los del 50% de los adultosadultos con con DM2 DM2 alcanzanalcanzan objetivosobjetivos de HbA1cde HbA1c
60
44.3
29.033.9
5.2
37.0 35.8
48.2
7.3
Adu
ltos
(%)
50
40
30
20
10
0HbA1C<7%
Presión arterial<130/80 mmHg
Colesterol total <200 mg/dL
Control de los 3 factores
Factores de riesgo vascular
NHANES II 1988–1994 (n=1204) NHANES III 1999–2000 (n=370)
Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342.55
66
Elevada prevalencia de complicaciones Elevada prevalencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares en DM2microvasculares y macrovasculares en DM2
1Adapted from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at: http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf (accessed 13.07.09).
2Booth GL, et al. Lancet 2006;368:29–36.
Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares *Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)†Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals without diabetes not available‡Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet¶Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)2
27.8
9.8 9.17.9
6.66.1
1.8 2.1 1.1 1.8
0
10
20
30
EnfermedadRenal*
22.9
10
Lesiones enpies‡
18.9
EnfermedadRetinal†
InfartoMiocardio
¶
Enfermedadcoronaria
Insuficienciacardiaca
Ictus
Pacientes (%)
DiabetesNo diabetes
Desarrollo y progresión de la DM2 Complicaciones relacionadas
aConceptual representation.Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.
Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.
Insulina
Resistencia Insulina
Producción Hepática de glucosa
Glucosa Postprandial
Glucosa en ayunas
Función de célula β
Progresión de la Diabetes Mellitus tipo 2
Tolerancia alterada a la glucosa
Diagnóstico de Diabetes
Diabetes
10 años
Desarrollo de Complicaciones MacrovascularesDesarrollo de Complicaciones Microvasculares
77
88
Necesidad de reforzar el tratamiento de la DM2Necesidad de reforzar el tratamiento de la DM2En el diagnEn el diagnóóstico de la DM2:stico de la DM2:
•• El 50% de pacientes tienen complicacionesEl 50% de pacientes tienen complicaciones11
•• El 80% de pacientes tienen resistencia a la insulinaEl 80% de pacientes tienen resistencia a la insulina22
•• MMáás de 50% de la funcis de 50% de la funcióón n ββ se ha perdidose ha perdido33
Control actual:Control actual:•• 2/3 de los pacientes no consiguen objetivos de 2/3 de los pacientes no consiguen objetivos de
HbA1cHbA1c4,54,5
•• La mayorLa mayoríía requiere polifarmacia para conseguir a requiere polifarmacia para conseguir objetivosobjetivos66
Grandes ensayos han demostrado la necesidad del Grandes ensayos han demostrado la necesidad del control a largo plazo para reducir las complicacionescontrol a largo plazo para reducir las complicaciones
1UKPDS Group. Diabetologia 1991;34:877–890. 2Haffner S, et al. Diabetes Care 1999;22:562–568.3Holman RR, Diabetes Res Clin Pract 1998;40:S21–S25. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–342.
5Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–S28. 6Turner RC, et al. JAMA 1999;281:2005–2012.
99
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)Mejor control con el tratamiento intensivoMejor control con el tratamiento intensivo
Años desde la aleatorización
Convencional
Intensivo
0
HbA1c
(%)
9
8
7
60
4,5–6,2% = intervalo de la normalidad de la HbA1c
3 6 9 12 15
Adaptado de UKPDS Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
UKPDSEl control de la HbAEl control de la HbA1c1c reduce el riesgo de complicaciones reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM2relacionadas con la DM2
Riesgo relativo
Reducción de riesgoCada 1% dereducción en HbA1c
1%
Muertes relacionadas con
Diabetes
Infarto de Miocardio
Complicaciones Microvasculares
Amputación o muerte por enf.vascular
periférica
21%
14%
37%
43%
N=3642
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years
at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.1010
1111
UKPDS: Follow-Up
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.
1212
Enfermedad Microvascular Hemorragia Vítrea, Fotocoagulación, Fracaso Renal
UKPDS: Follow-Up
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.
1313
UKPDS: Follow-Up
Infarto de Miocardo
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.
1414
Cualquier Evento Relacionado con la DM
UKPDS: Follow-Up
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.
1515
UKPDS: Follow-Up
Mortalidad Global
Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.
1616
UKPDS: Post-trialEl beneficio se mantiene a pesar de igualar el control
Glucose intervention trial
Patients followed for 10 years:
All patients designated to regimen:1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.
2Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589.
Randomised
Conventional: n=1138
SU/insulin: n=2729
Survivor cohort 1997:
Conventional: n=880
SU/insulin: n=2118
Efecto Legado oMemoria metabólica
Reducción de13% en enf. coronaria15% en mortalidad global
1717
Impacto del control intensivo de la glucosaImpacto del control intensivo de la glucosaÚltimos estudios
Skyler J et al Diabetes Care 32: 187-192, 2009.
1818
Relación entre el tiempo de evolución de la DM y el beneficio del control glucémico en las complicaciones vasculares
2
Beneficio de la intervención precoz o tardíaC
V R
IESG
O
Reducción relativa de riesgo CV
por el control
glucémico
1
Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.
0
Tiempo desde el diagnóstico de DM23 6 9 12 15 21
CV
BEN
EFIC
IO
180
1919
Modelo de Complicaciones DM2 según el tiempo de evolución
HbA1C = 9 %
Inicio del Control intensivo (HbA1C < 6.5 %)
25
20
Des
arro
llo d
e co
mpl
icac
ione
s
vasc
ular
es (
% d
e pa
cien
tes)
15
10
5
0 2 4 6 8 10 12
Años de diagnóstico de DiabetesLebovitz 2008.
2020
El uso precoz de terapia de combinaciEl uso precoz de terapia de combinacióón puede mejorar la consecucin puede mejorar la consecucióón de n de objetivos respecto a la terapia convencionalobjetivos respecto a la terapia convencional
El tratamiento convencional falla en conseguir que la mayoria de los pacientes con DM2 este en objetivo de HbA1c
Media HbA1cde pacientes 7
6
9
8
10
HbA
1c, %
ADO monoterapia
Dieta yejercicio
ADO máx. dosis
ADOs combinación
ADOs + multiples dosis
Diarias de insulina
ADOs + Insulina basal
Tto. tradicional escalonadoTto. combinado precoz
Duración de la DM2
Adaptado de Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355 y Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7:625–631.
2121
MensajesMensajes
El buen control de la DM debe conseguirse lo más intensa y precozmente posible en la evolución de la enfermedad
Especialmente útil en DM de reciente diagnóstico
En fases tardías no es tan necesario un control “estricto” ya que el beneficio vascular es escaso
2222
Muchas gracias