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Varón de 50 años con aumento de su disnea habitual
Antecedentes Personales
- Fumador de 30 cig/dia, 30 años. Dudosos criterios EPOC.- Hipercolesterolemia e hiperTG severas sin Tto.- Obeso.- Hipertensión mal controlada en Tto con xipamida 20 mg.- Bebedor 80 g/dia de alcohol- Trabajo de oficina. Sedentario. Responsabilidad (+++). Estrés laboral.
Antecedentes Personales (ii)
Reconocimientos de empresa:
• Nada cardiológico hasta 1998.
• Elevación de Transaminasas. ECO: esteatosis hepática.
• Patrón obstructivo leve en espirometría.
ECG en 1998: BCRIHH
Antecedentes Cardiológicos
• Remitido por su médico por aumento de disnea en los últimos meses.
• Disnea II que evoluciona a grado III
• Tendencia a la edematización en zonas declives.
• Palpitaciones ocasionales de corta duración que atribuye a estrés.
• No angina ni síncopes.
Exploración Física
INSPECCION GENERAL:- Hábito pícnico. Estigmas de hepatopatía crónica.- TA 170/100. Peso 115 Kg. Quetelet: 35. SC: 2,15 m2.
TORAX:Tonos apagados. Soplos sistólico en apex 2/6 sugestivo de IM. R3.AR: crepitantes en bases que se modifican con la tos.
ABDOMEN:Hepatomegalia a tres traveses bajo r.c.d. No circulación colateral.
MMII: Leves edemas simétricos sin trastornos tróficos en zonas maleolares.Pulsos presentes y simétricos.
ECG previo normal
ECG de 1998con BRI
Actitud hasta el momento
- MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. NO CONTROLADOS. ¡ ALCOHOL +++ !
- DISNEA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL: EPOC OBESIDAD SEDENTARISMO ¿CARDIOPATIA?
- EDEMAS DE CAUSA NO ACLARADA : ¡ Coinciden con el inicio del aumento de la disnea !
- B.R.I.H.H.: MARCADOR DE DAÑO MIOCARDICO
Actitud hasta el momento (ii)
NO FARMACOLOGICO:• Dieta hipocalórica.• Restricción salina.• No fumar. • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol !• Controles frecuentes anotados de TA.
FARMACOLOGICO:• Mantener XIPAMIDA a la misma dosis.• Asociar CAPTOPRIL 25 mg cada 12/horas.
SE SOLICITA ANALITICA Y ECOCARDIOGRAMA
Revisión 1 mes
Medida Cumplimentación NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: regular. • Restricción salina: regular• No fumar: fuma 3 cig/día• Ejercicio suave diario. No por disnea fácil• ¡ Abstención de alcohol ! 30g/dia alcohol• Controles de TA Promedio 150/85
FARMACOLOGICO:• XIPAMIDA y CAPTOPRIL Buena
Revisión 1 mes
ANALITICA GENERAL:
- Hemograma: S. Roja: Hto 58%. Hb: 17,2 gr. Hem: 6,050.000 S. Blanca y plaquetar sin interés
- Bioquímica: Urea: 58. Creat: 1,1 Colesterol: 330. TG. 489. Glucosa: 121. GOT: 89. GPT: 101. gGT: 120. Bi: 1,5 Na: 141. K: 3,8
- Orina: Normal.
Revisión 1 mes
INSUFICIENCIA CARDIACA
DISFUNCION SISTOLICA
MIOCARDIOPATIA DILATADA ¿dilatada alcoholica? ¿Isquémica?
GRADO FUNCIONAL III. GRAVE POR FEVI 30%
Sindrómico
Fisiopatológico
Etiológico
Funcional
Actitud hasta el momento
NO FARMACOLOGICO:• Dieta hipocalórica.• Restricción salina.• No fumar. • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol !
FARMACOLOGICO:• Mantener XIPAMIDA a la misma dosis.• Aumentar CAPTOPRIL 50 mg cada 12/horas. Luego /8 horas.• Asociar POTASION 20 mEq/dia. • Asociar AAS 200 mg/dia y ATORVASTATINA 20 mg/dia
Refuerzo positivo
SOLICITA PRUEBA DE ESFUEZO Y HOLTER
Revisión 3 meses
Medida Cumplimentación NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: aceptable. • Restricción salina: aceptable• No fumar: fuma ocasionalmente• Ejercicio suave diario. Escaso• ¡ abstención de alcohol ! Poco los fines de semana• Controles de TA Promedio 136/78
FARMACOLOGICO: Bueno
Revisión 3 meses
Prueba de esfuerzo con isotopos-MIBI:
VALORACION DE SUSTRATO ISQUEMICO VALORACION DE CAPACIDAD DE EJERCICIO Comportamiento de arritmias y TA con ejercicio
- 5 minutos de Bruce. Stop por disnea. TA máx. 180/100.- Fc máxima 156 (92% de la FCMT)- No angina.- ECG no interpretable.- No zonas de hipoperfusión gammagráfica.
Revisión 3 meses
ECG de Holter 24 horas:
VALORACION DEL TIPO Y DENSIDAD DE ARRITMIAS
- Fc máxima 138 lpm. Fc mínima 49 lpm.- 1208 EVs en 24 h. Densidad horaria promedio 25 EV/hora.- No formas complejas. - Episodios de taquicardia de QRS estrecho a 170 lpm acompañados de taquicardia clínica (¿FA?).
Diagnostico final
INSUFICIENCIA CARDIACA
DISFUNCION SISTOLICA
MIOCARDIOPATIA DILATADA DE ETIOLOGIA PROBALEMENTE ALCOHOLICA
GRADO FUNCIONAL II TRAS TRATAMIENTO. GRAVE POR FEVI 30%
Sindrómico
Fisiopatológico
Etiológico
Funcional
TTO. DISF.SISTOLICA
ARA II
¿Intolerancia IECA?
si
noIECA
¿Contraindicac o intolerancia?
no
si
ARA II
Hz+DNIS
¿Síntomascongestivos?
no
si
Diurético (dosis crecientes)
¿Bajo gasto? ¿Uremia?
si
no
IECA +DIU d.bajas
IECA +DIU d.altas
¿Control síntomas?
no
si
DIGOXINA B.BLOQ
ESPIRONOLACTONA
¿+ B.BLOQ?
IECA DOSIS
¿Fibrilación auricular?
Lámina 27
Actitud terapéutica final
- Insistir en medidas no farmacológicas s/t alcohol
- TA diana < 130/80.
- No realizar coronariografía
- Sustituir antiagregación por anticoagulación en función de arritmias y de la función ventricular.
- Iniciar Tto betabloqueante en un paso posterior si persiste disfunción VI tras retirada del alcohol.
- ¿ Otros Ttos ?: Espironolactona?. Digoxina?.