CASO CLINICO

Varón de 73 años de edad que consulta por dolor en ambas caderas de seis semanas de evolución.

Antecedentes patológicos:

• No dislipemias, ni diabetes, ni alergias medicamentosas. Hipertensión arterial en

tratamiento con IECA y beta-bloqueantes, con buenos controles mensuales, diagnosticada

hace doce años. No hábitos tóxicos. Gonartrosis bilateral. Operado de cataratas en ojo derecho.

Antecedentes familiares:

• Sin interés.

Tratamiento actual:

Enalapril 20 mg cada 12 horas, bisoprolol 5 mg cada 24 horas, paracetamol a demanda.

Historia actual:• Desde hace unas seis semanas comienza a notar dolor

en “ambas caderas”, de inicio sordo e incrementado con el paso del tiempo, tanto en reposo como en movimiento, con rigidez de unos minutos de duración cuando comienza a caminar. El dolor responde parcialmente al paracetamol que suele tomar por los dolores de rodillas que le hace padecer su artrosis. Con el paso de los días el paciente refiere “cansancio” generalizado, y especialmente en ambas piernas, que le ha hecho acortar y últimamente suspender su actividad física (todos los días solía ir a caminar al menos una hora, y frecuentemente además hacía compras de víveres frescos por el barrio).

• No ha notado otra sintomatología acompañante

Anamnesis: • Se interroga al paciente, primeramente, sobre la

localización precisa del dolor. Señala ambas palas ilíacas, cara anterior de muslos y una irradiación a ambas ingles.

• No existe irradiación posterior o distal. • Desde hace dos semanas, coincidiendo con un

empeoramiento del dolor, ha notado también astenia marcada, con fatigabilidad muscular, que le hace pararse a los pocos metros si se pone a caminar, porque le “fallan” las piernas.

• El dolor no se exacerba al sentarse en asientos bajos, pero no se puede levantar sin ayuda. No refiere caídas por este motivo.

EXPLORACION• Bien hidratado, perfundido, coloreado y

nutrido. Temperatura de 37.3º. Eupneico en reposo.

• Tensión arterial: 132/78• Peso 64 kg. Talla 167 cm. IMC 23,15• Cara y cuello: pupilas CIRLA. Presión venosa

yugular normal. Carótidas regulares y simétricas. No presenta adenopatías cervicales. Orofaringe normal.

Tórax:

• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado a todos los niveles, sin ruidos añadidos.

• Auscultación cardiaca: rítmico, regular, a 68 latidos por minuto, no soplos

• Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos

presentes.

• Miembros inferiores: no edemas. Pulsos distales: pedios, tibiales posteriores y peroneos presentes, +++/+++.

• Flexo-extensión de cadera en relajación no dolorosa, pero sí que aparece molestia cuando el paciente la flexiona voluntariamente contra gravedad.

Neurológica:

• Pares craneales normales. No ataxia, no dismetría, no temblor.

• Fuerza y sensibilidad conservadas en miembros superiores, con dudosa claudicación contra gravedad a los 60 segundos en MMII. Reflejos osteotendinosos (explorados rotulianos, aquíleos, tricipitales y estilo-radiales) normales, simétricos. No signo de Babinsky.

Plan de actuación: • Destacan en la anamnesis el dolor, que el

paciente refiere como en la cadera, pero que a la exploración no parece concordar con un problema

de la articulación fémur-cotilo: la ausencia de dolor a la exploración dinámica en reposo de la

cadera, la ausencia de signos orientadores en la exploración (claudicación articular al levantarse de asientos bajos o al agacharse), y la localización en palas ilíacas y no en ingles, apuntan más a otro problema distinto de la artrosis de caderas.

• El segundo rasgo clínico llamativo es la astenia del paciente, que coincide casi con el inicio del dolor, y que parece centrarse llamativamente en la cintura pelviana.

• Inicialmente no cabe pensar en un problema de claudicación intermitente por arteriopatía

periférica: el dolor no presenta el patrón típico, y la exploración de los pulsos distales es concluyentemente normal.

• El plan de actuación que proponemos al paciente pasa por la realización de pruebas complementarias, así como por intentar controlar el dolor con analgésicos más potentes (segundo escalón de la OMS). Le pedimos además que se tome la temperatura al menos una vez al día a la misma hora que en la consulta.

• Solicitamos analítica (hemograma, bioquímica normal más hormonas tiroideas, VSG, PCR, FR, hierro, ferritina, pruebas funcionales hepáticas, LDH y creatinkinasa) y estudio radiológico de tórax, caderas (AP y axial bilateral), sacroilíacas y columna lumbar (AP y lateral).

Revisión del paciente (segunda visita):

• Cuando vemos de nuevo al paciente, citado para recoger los resultados analíticos y para valorar respuesta al tratamiento a las dos semanas, nos comenta haber tenido una respuesta positiva los primeros días al Dexketoprofeno a dosis de 25 mg cada 8 horas pautado, con protección gástrica mediante acexamato de cinc en toma única por la noche, sin haber notado síntomas de alteración gástrica.

• El dolor se hizo menos intenso, permitiéndole caminar más metros y con más facilidad, pero en el transcurso del tratamiento volvió a parecer con casi igual intensidad, teniendo que utilizar el paracetamol a dosis de 1 gramo como rescate de forma continua en la última semana, cuando acusó además el descenso de la pauta de Dexketoprofeno a 25 mg cada 12 horas.

• Comenta por añadidura que la debilidad sólo mejoró los dos primeros días, siendo el resto del tiempo igual que antes del tratamiento.

• Respecto a la temperatura, el paciente ha tenido constantemente niveles normales excepto en dos ocasiones, dos días seguidos de la segunda semana, que llegó a alcanzar 37.2º y 37.3º, respectivamente.

• En consulta, el paciente tiene una temperatura de 36.4º. El peso es de 63 kg (uno menos que en la visita anterior).

• La exploración física es similar, llamando la atención de nuevo la aparente pérdida de fuerza

al mantener las piernas flexionadas a 90º en el aire contra gravedad.

Pruebas complementarias:

• Nos referiremos sólo a los valores anormales: • Hemograma: VSG 1ª hora 87. • PP. reumáticas: PCR 92 ng/ml, FR positivo a títulos bajos. • Bioquímica: todos los valores dentro de la normalidad.• Radiología de tórax: discreto aumento de ICT. Signos

degenerativos leves en columna dorsal. Mediastino, campos pulmonares, senos costofrénicos y diafragma normales.

• Radiología de caderas: signos leves de artrosis de cadera, sin pérdida apreciable de interlínea articular. Sacroiliacas normales. Espondiloartrosis lumbar moderada.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO• Desde la primera aproximación pretendíamos

descartar la presencia de una polimiositis, fuera ésta de etiología primaria idiopática o secundaria a alteraciones hormonales (hipotiroidismo del anciano) o miopáticas puras (pese al inicio a edad avanzada y con curso relativamente corto).

• Con los resultados analíticos y radiológicos podemos descartar del todo la etiología artrósica,

pese a la baja correlación de la radiografía con el dolor, dada la clínica no concordante del paciente

• Respecto al diagnóstico de polimiositis, hay datos que apoyan y datos que rechazan esta entidad.

• La clínica muscular con astenia creciente y sensación de impotencia funcional lentamente creciente, la elevación de la PCR y la VSG, la temperatura ligeramente elevada, la pérdida de peso detectada, abonan la posibilidad de su presencia. La relativamente escasa afectación del estado general del paciente, la ausencia de síntomas severos (disfagia, imposibilidad para caminar, dificultad respiratoria, atrofia muscular, insuficiencia cardiaca por afectación miocárdica), la normalidad de creatinkinasa y lactato deshidrogenasa, el curso insidioso y relativamente corto del proceso (aunque esto puede aparecer en algunos casos de polimiositis), pesan en contra de este diagnóstico.

• Por todo ello, con el juicio clínico de polimialgia reumática versus polimiositis, se decide instaurar tratamiento con corticoides (prednisona), además de pedir confirmación diagnóstica mediante electromiograma (EMG) y biopsia muscular.

• El paciente siguió durante un mes con 20 mg /día de prednisona, reduciendo paulatinamente la dosis hasta alcanzar como terapia de mantenimiento los 5 mg /día. Desde los primeros días la evolución fue a franca mejoría, con disminución de los dolores y aumento de fuerza en cintura pelviana.

• Recuperó su actividad física previa, y aumentó hasta cuatro kilos de peso, manteniéndose

• posteriormente en ese nivel ponderal.

• La biopsia muscular no mostró signos de infiltración inflamatoria, si bien se evidenciaba discreto componente de atrofia muscular.

• El electromiograma fue realizado después de seis meses de espera, dando como resultado una mínima alteración de conducción en miembros inferiores, en todo caso compatible con la normalidad para un paciente de su edad.