CASO CLNICOAntecedentes personalesVarn de 76 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos al da y en tratamiento con enalapril por hipertensin arterial, con cumplimiento irregular del mismo.Historia actualSe remite a consulta por dificultades para la marcha de 5 meses de evolucin, que le han ocasionado diversas cadas.Unos 3 meses antes de hacerse manifiestos estos cambios tuvo un cuadro de debilidad en brazo y pierna derechos que se resolvi parcialmente en unas semanas. Le prescribieron tratamiento con aspirina, pero lo suspendi por molestias gstricas. Posteriormente, estuvo varios das con dificultades para la articulacin de las palabras y reapareci la torpeza en la mano derecha.En los 2 ltimos meses presenta episodios de incontinencia esfinteriana. Ha tenido dificultades deglutorias fundamentalmente con lquidos, que le han producido accesos de tos.Los familiares advierten adems prdida de inters en sus actividades previas, habiendo abandonado la mayor parte de sus aficiones (pesca, reuniones con amigos, lectura de la prensa). Se muestra lento en todo lo que hace, olvidadizo y triste. En ocasiones su familia lo encuentra como "ausente", poco comunicativo. Les llama la atencin que hay ocasiones en las que se muestra demasiado "sensible", con llanto fcil, a veces inmotivado. Por el contrario, a veces rie sin causa aparente y como "de forma automtica", alternando esas fluctuaciones de nimo de forma aparentemente caprichosa.Han empezado a supervisarlo porque comete fallos en las tareas que competen a su cuidado personal (aseo, vestido) y en el manejo de ciertos electrodomsticos. Varias veces lo han tenido que ayudar a volver a casaLa familia comenta que sus sntomas parecen empeorar por temporadas, siguiendo despus periodos de aparente mejora o al menos estabilizacin, lo que no parece guardar relacin con los tratamientos antidepresivos que le han prescrito, aunque argumentan que los ha realizado de manera intermitente.Examen neurolgico y generalPaciente alerta, con escaso lenguaje espontneo, mal articulado. Desorientado parcialmente en tiempo. No hay signos menngeos. Pupilas iguales y reactivas a la luz y acomodacin. Oculomotricidad conservada, con ligera limitacin en mirada vertical hacia arriba. Borramiento del surco nasogeniano derecho. El resto de los pares craneales son normales, salvo por un reflejo nauseoso exaltado. El fondo de ojo no muestra papiledema, pero hay signos de cruce arteriovenoso. Hemiparesia derecha (4+/ 5) con hiperreflexia generalizada y aumento de tono fundamentalmente en extremidades inferiores. Reflejo cutneo-plantar derecho extensor. No se constata dficit sensitivo. Ligera dismetra derecha en prueba ndice-nariz. Ausencia de temblor u otros movimientos involuntarios. Bipedestacin estable. Marcha a pequeos pasos, con discreto aumento de base de sustentacin. Miniexamen Cognoscitivo de Lobo: 17 puntos.Auscultacin carotdea simtrica, sin soplos. Tensin arterial: 170/100 mm de Hg. Temperatura 36,5 CAuscultacin cardiorespiratoria: Tonos cardiacos rtmicos (72 latidos por minuto), sin soplos ni extratonos. Ventilan ambos campos pulmones, sin ruidos sobreaadidos.Abdomen globuloso, no se palpan visceromegalias ni masas. Extremidades con trastornos trficos leves por alteracin de retorno venoso. No edemas.Exmenes complementariosHemograma: Normalidad de las tres series. Velocidad de sedimentacin globular: 18 mm en la primera hora. Perfil bioqumico general en donde destaca un colesterol total de 305 mg/dl, con LDL (lipoprotenas de baja densidad) = 285 mg/dl y HDL (lipoprotenas de alta densidad) = 30 mg/dl. Estudio bsico de coagulacin normal. Funcin tiroidea normal. Serologa lutica negativa. Vitamina B12 dentro de valores normales. Radiografa de trax sin alteraciones. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 complejos por minuto, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda.RMN (Resonancia Magntica Nuclear) enceflica: Lesiones hiperintensas en secuencias T2 (Time 2), de naturaleza isqumica , en relacin con infartos lacunares de distribucin en ganglios basales con carcter bilateral, asociados a extensos cambios de hiperintensidad T2 (Time 2) de distribucin periventricular que se extienden a sustancia blanca profunda.Eco-doppler de troncos supraarticos: ateromatosis sin estenosis significativa.

ANALISIS:La demencia vascular, tambin denominada demencia multi-infarto, comprende un grupo de alteraciones cognoscitivas causadas por enfermedades cerebrovasculares. Constituye la segunda causa de demencia, ya que supone en torno al 10% del total de los casos. Los factores de mayor riesgo para padecerla son: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, y accidentes cerebrovasculares. Sus principales manifestaciones clnicas son:a) Comienzo brusco.b) Curso fluctuante o remitente.c) Presencia de sntomas focales neurolgicos.d) Rigidez, hiperreflexia y demencia.e) Deterioro neuropsicolgico variable.

Las principales causas de las demencias vasculares son las siguientes:a) Multi-infarto cerebral, especialmente mltiple y bilateral. Es el tipo ms frecuente de demencia vascular, y se presenta ms en varones, de ms de 50 aos, con riesgo vascular y episodios de disfuncin neurolgica focal, acompandose de trastornos del control de esfnteres y de la marcha.b) Encefalopata arterioesclertica subcortical: frecuente en diabetes mal controlada.Produce alteracin en la mielina periventricular, por lo que provoca trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.c) Lesiones nicas en reas estratgicas que producen hemiparesia, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria, y en el 5% de los casos, trastornos cognitivos.d) La hipertensin arterial (HTA).e) La diabetes mellitus.f) Las dislipemias .g) El tabaquismo.h) El alcohol.

Ganglios basalesAnatmico.- Son masas de sustancia gris en el telencfalo que incluyen: ncleo caudado, lenticular (formado por el putamen y el globo plido externo e interno, y la amgdala. Funcionalmente se relacionan a travs de mltiples conexiones con ncleos prximos que incluyen al ncleo subtalmico (en el diencfalo), la sustancia negra pares compacta y reticulada (en el mesencfalo) y el pednculopontino (en el puente).Funcional.- tienen una funcin en la ejecucin automtica del plan motor aprendido en la preparacin para el movimiento. Estudios que programan la descarga neuronal en relacin con el inicio del movimiento desencadenado por un estmulo sugieren que la actividad dentro de los ganglios basales se inicia a niveles corticales. En el movimiento iniciado de forma cortical, la informacin que fluye de la corteza a los ganglios basales se inicia con una instruccin de la corteza al estriado que comienza la accin de neuronas estriatales. La aferencia nigral al estriado proporciona un efecto amortiguador continuo, de tal manera que se enfocan las instrucciones corticales. La aferencia del tlamo y otros sitios informa y actualiza el estriado sobre la actividad en otros sistemas relacionados con el movimiento. El estriado integra y alimenta informacin en el globo plido y la parte reticular de la sustancia negra. A su vez, estas influyen en la actividad del tlamo y otros blancos (es decir, colculo superior, formacin reticular). Segn Marsden, los ganglios basales tienen a su cargo la ejecucin automtica de un plan aprendido. A medida que se aprende una habilidad motora, los ganglios basales toman una funcin de ejecutar de modo automtico la destreza aprendida. Cuando estn daados los ganglios basales, el individuo debe regresar a un mecanismo cortical ms lento, menos automtico y preciso para la conducta motora. Otra accin de los ganglios basales en el control motor es la preparacin para el movimiento. Durante la preparacin y ejecucin del movimiento, poblaciones separadas de neuronas dentro del asa motora descargan de forma selectiva en relacin con la localizacin del blanco en el espacio, la direccin del movimiento lmbico o el patrn muscular.Clnico.- nusea, sofocamientos, respiracin y pulso agitados, necesidad urgente de orinar o defecar, miedo, terror, rabia, tristeza, pesimismo, hambre, sed, vmitos, huida o paranoia, cefalea o dolorosas contracturas musculares.Recomendaciones.-A nivel personal cuidarse acudiendo al mdico para ir viendo en qu estado se encuentra, a nivel familiar que esta le brinde apoyo ya que por ser una enfermedad progresiva debern encontrar mtodos para conllevar la enfermedad, as mismo deben hacerse exmenes cuando llegan a cierta edad para prevenir o estar preparados ante la posibilidad de que tengan la misma enfermedad, a nivel social se debe dar informacin sobre la demencia vascular para que las personas tengan conocimiento de los sntomas y puedan ver estrategias. As mismo evitar la contaminacin y el ruido del ambiente ya que pueden ser agentes estresores que empeoren el cuadro del paciente.