CASO CLÍNICO

Usuario H.B. de 57 años, sexo masculino, se desempeñaba como chofer de transporte en camiones. El 2 de septiembre de 2013 presenta accidente de tránsito, por colisión con otro camión. Es hospitalizado de urgencia, siendo trasladado desde Rancagua a Santiago, ingresando con el diagnóstico médico de TEC grave complicado, politraumatizado, neumotórax a tensión derecho, contusión pulmonar bilateral, fracturas costales bilaterales mayor a derecha, laceración hepática y esplénica, fractura de pelvis y de escápula derecha. En primer TAC evidencia fractura témporo-parietal derecha, hemorragia subaracnoidea y DAD III con compromiso extenso de cuerpo calloso y mescencéfalo. Evolucionó en coma, sin respuesta a estímulos nociceptivos. Pasa a sopor profundo a los 15 días de evolución, en la evaluación presenta mímica facial asimétrica con paresia facial derecha, movimientos defensivos coordinados de hemicuerpo izquierdo y sinergias extensoras a derecha, pupilas isocóricas con RFM presentes, motilidad ocular presente al giro cefálico y corneales positivos. Se encuentra traqueostomizado y en ventilación mecánica. Al mes de evolución, al alcanzar ERLA IV, es trasladado desde intermedio a piso de hospitalizados para iniciar rehabilitación intensiva en UNRH. Por fonoaudiología, se indica colocación de GTT y se inicia deflación de cuff de TQT en tiempo terapéutico. Se indica reposición de prótesis dental e inicia tratamiento fonoaudiológico en deglución y manejo de TQT. En noviembre, logra mejor tolerancia a uso de válvula de fonación, iniciándose con mayor intensidad la intervención en habla y voz. Se aprecia inicialmente producción de alófonos, pero no logra articular palabras. En diciembre, su comunicación espontánea es principalmente no verbal, a pesar de tolerar adecuadamente la válvula de fonación, y se adhiere a utilización de estrategias de comunicación aumentativa. En enero de 2014, se intenta fallidamente realización de examen de deglución FEES en conjunto con ORL. Paciente no colabora. Aún mantiene babeo. A fines de enero, cumple con parámetros que indican retiro de TQT. Se realiza re- evaluación del habla, encontrando: respiración de tipo costal alto, inspiración ocasionalmente audible, incoordinación fonorrespiratoria, voz áspera, forzada y estrangulada. En FEES efectuada en febrero, se aprecia juego de bandas ventriculares, voz de calidad disfónica severa, tono medio hablado muy grave, muy leve incoordinación fonoarticulatoria. Continuando con la descripción de habla, la intensidad de voz es elevada a nivel conversacional. La resonancia es hipernasal y con emisión nasal leve a moderada. La articulación presenta imprecisión articulatoria y distorsión consonántica en alófonos fricativos áfonos, mejor precisión articulatoria en alófonos vocálicos y fricativos sonoros. Ocasionalmente, presenta quiebres articulatorios irregulares, pausas prolongadas y también pausas inapropiadas. Las frases son muy cortas. Se aprecia enlentecimiento y energía irregular durante de movimientos alternantes. Los movimientos orofaciales son ejecutados muy lentamente, se aprecia incoordinación al intentar aumentar la velocidad de ejecución. La prosodia presenta un enlentecimiento en la velocidad de habla, monotonía. La inteligibilidad es baja y la comprensibilidad se encuentra muy reducida, igualmente la naturalidad del habla. En deglución, se realiza evaluación clínica de la deglución y exámenes instrumentales FEES y videofluoroscopía. Presenta un tiempo de transito oral y faríngeo enlentecidos, escape posterior previo al gatillamiento del reflejo deglutorio en todas las consistencias evaluadas, restricción en el rango de elevación laríngeo e incoordinación entre respiración y deglución. Los líquidos en volúmenes sobre

5cc son aspirados en forma silente. Con semilíquidos se aprecian residuos faríngeos que no son percibidos por el paciente. Se le debe motivar a la realización de degluciones en seco durante el examen para lograr clearance parcial funcional. Con semisólidos, presenta penetración silente, el reflejo deglutorio se gatilla cuando el alimento se encuentra a nivel del esfínter cricofaríngeo. Requiere la realización de 7 degluciones en seco para clearance parcial funcional. Se aprecia fatiga del reflejo deglutorio. La cantidad de degluciones en seco baja a 3 o 4 cuando deglute semilíquidos utilizando maniobras y estrategias deglutorias. Para determinar grado de severidad del trastorno de deglución, se utiliza escala HMDSL.

De acuerdo al caso:

Realice:

1.- Diagnósticos Fonoaudiológicos.

2.- Intervención Fonoaudiológica.

3.- Pronóstico y Sugerencias.