CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Femenina 22 años.

• Primigestante Embarazo de 28 semanas.

• AP: Valvulopatía post reumática.

• Consulta por Disnea.

CASO CLÍNICO

• Examen Físico

– PA: 110/85 FC 105 FR 18 Sat 92% ambiente

– RsCsRs soplo holosístolico IV/VI. Refuerzo S2

– Pulmones sin agregados.

– Edema Grado II de miembros Inferiores.

– FCF 145 minuto

CASO CLÍNICO

• Paraclínicos:

– HB 16 HTO 54% Plaquetas 488.0000– Tiempos de coagulación normal– Proteinuria: Negativa– EKG taquicardia sinusal, P > 2.5mv en

DII– Resto normal.

CASO CLINICO

• Ecocardiografía.– Estenosis Mitral Moderada.– Insuficiencia Mitral Severa.– Insuficiencia Leve Aortica.– PSAP: 65 mmHg. PAMP > 47mmHg.

HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO

ENRIQUE ANAYARESIDENTE ANESTESIA

Introducción

• Prevalencia. – 10 a 15 pacientes/ Millón (idiopática)– 100 pacientes / Millón (secundaria)

• Definición– Presión media Art. Pulmonar

• > 25 mm/Hg en reposo, o > 30mm/Hg en ejercicio.

– Presión en cuña Pulmonar• < 15 mm/Hg (idiopática)• > 15 mm/Hg (secundaria a enfermedad cardiaca)

Pulmonary hypertension and pregnancy. International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 The management of pregnancyin pulmonary arterial hypertension patients.Int J Clin Pract, August 2011, 65

(Suppl. 172), 6–14

Introducción

• Sobrevida < 3 años luego del Dx. (1991)– Mortalidad materna 70-80%.

• Sobrevida a 5 años 40 – 50%(2007)– Mortalidad materna 30 – 56%.

• Tasa de parto pre término 55%– Embarazos a termino 15 – 25%

• Mortalidad perinatal 28%Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13

Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

Etiología

Fisiopatología


Síntomas

Muerte

Falla cardiaca derecha refractaria

Disfunción ventricular derecha

Presincope - Sincope

Angina

Disnea en reposo y palpitaciones

Disnea con el ejercicio

Asintomática

Clasificación

WHO Clase IV tienen una sobrevida a 5 años significativamente menor que pacientes con cáncer de

mama, pulmón, próstata, colon y estomago.Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

Predictores Mortalidad

• Capacidad Funcional– Clase WHO o NYHA ( III – IV )

• Capacidad de ejercicio– Prueba de caminata de seis minutos (<300mt)

• Cambios hemodinámicos– RAP > 20 mm Hg, CI < 2.0 L/min/m²

• Resonancia Magnética.– Vol. Eyección < 25ml/m2– Vol fin diastole: VD > 84ml/m2 ; VI < 40ml/m2

• Parámetros ecocardiográficos– Hipertrofia auriculo-ventricular derecha.– Movimiento septal paradójico.– Derrame pericárdico.

• BNP elevadoPulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension?

European Heart Journal (2009) 30,256–265

EMBARAZO Y HTP

Consideraciones Fisiológicas

Volumen Sanguíneo.

Gasto Cardiaco.

Resistencias

Vasculares.

Mecanismos de

Coagulación.

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•Vol. Circulatorio 30 - 50%

•Masa eritrocitaria 25%

Vol. Sanguíneo

•Segunda fase TP 50%

•Post parto inmediato 80%

Gasto Cardiaco

•Disminución marcada

•Vasodilatación sistémica

Resistencias

Vasculares

•Hipercoagulabilidad

•Resistencia Prot C, Fact. Coag.

Coagulación

Consideraciones Fisiológicas

Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

HTP y Embarazo

• Pacientes con HTP no se adaptan a los cambios producidos por el embarazo.– Alto riesgo de muerte materna y fetal.

• Pacientes con HTP deberían evitar el embarazo.– DIU - Ligadura

• En embarazos tempranos se recomienda la terminación del mismo.

• Hospitalización en el segundo trimestre del embarazo.

Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13


Metas Peri-parto

• Optimizar manejo hemodinámico– Evitar hipotensión.– Evitar incrementos de la PAP.

• Optimizar oxigenación.– PaO2 > 70mm Hg ó Sat > 90%

• Mantener contractilidad cardiaca y ritmo sinusal

• Optimizar el manejo de líquidos.– Mantener la precarga– Evitar la sobrecarga de líquidos

• Evitar la compresión aorto-cava– Decúbito lateral izquierdo.

Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J.

Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.

Metas Peri-parto

• Profilaxis para endocarditis bacteriana– Válvulas protésicas.– Endocarditis previa.– Enfermedad cardiaca congénita.

• Descartar Síndrome de Híper-viscosidad– Producción de EPO– Eritrocitosis secundaria ( HTO > 70%)– Diátesis hemorrágica (disfunción MO)

• Producción y función plaquetas.• Producción de proteínas de la coagulación.

Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J.

Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.

Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.



Monitoreo Peri-parto

• Línea arterial– Presión arterial– Saturación arterial

de oxigeno• CVC

– Presión llenado aurícula derecha?

• Catéter de Swan-Ganz?

• Gasto Cardiaco– LiDCO o PicCo

EPIDURAL TEMPRANA

• 12.793 nulíparas• Epidural temprana (D <4cm) (1.6) Vs Epidural tardía

(>4cm) (5.1)• Ropivacaina 0.125% más sufentanyl 0.3 mcg/cc = 15cc

en bolo.• Infusión epidural a 10cc/Hr.• Duración del trabajo de parto (11.3 ± 4.5h) VS (11.8 ±

4.9h)• Tasa de cesáreas (23.2% vs. 22.8%)

Monitoreo Intra-parto

• Asa Básico.• Gasto Urinario.• BIS• Analizador de Gases.• Neuro-estimulador• Medias de compresión

neumática.• Monitorizar Fetocardia.• Control de Tº• Parches Adhesivos

para Desfibrilación.

Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.



Vía del Parto

Vaginal

Cesárea

VS

Vía del Parto

• Trabajo y la vía del parto deben ser planeado cuidadosamente por equipo multidisciplinario.

• Parto vaginal (64 - 70%)– Menores cambios en vol. sanguíneo.– Menores trastornos hematológicos.– Menor riesgo de infección.

• Cesárea (30 – 36%)– Deterioro hemodinámico.– Estado fetal no satisfactorio.– Paciente anti coagulada.

PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.



Trabajo de Parto

• Evitar dolor.– Analgesia Epidural Temprana.

• Acortar segunda fase del trabajo de parto.– Fórceps Terminal.– Cesárea.

• Control del sangrado.– Considerar sutura de B-Lynch profiláctica.

• Evitar hipotensión.– Vasopresores temprano (fenilefrina)– Bajas dosis en AR y AG.

• Monitoreo cuidadoso en el post parto.– Al menos las primeras 2 semanas.

PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.


• Analgesia Espinal: Bupivacaina 0,5% 2,5 mg + Fentanyl 12.5 - 25 mcg

• Analgesia Epidural: T10 con bupivacaina 0.0625 - 0.1% sin adrenalina

Técnica Combinad

a• Analgesia Epidural: T10 con bupivacaina

0.0625 - 0.1% sin adrenalina, mas fentanyl 2 – 5 mcg/cc.Epidural

• PCA / Infusion • Remifentanyl 0.05 – 0.2 mcg/kg/min• Dexmedetomidina 0.2 – 1 mcg/kg/hour

Analgesia IV

Analgesia

Bajas dosis de analgesia epidural temprana.

Técnica de resistencia con salino.

Dosis de prueba sin adrenalina.

PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

Anestesia Regional

•Anestesia Espinal: Bupivacaina 5 mg + Fentanyl 25 mcg + Morfina 100 mcg

•Anestesia Epidural: T4-T6 con Lidocaina 2% sin adrenalina 3 – 5cc.

Técnica Combinad

a

•Nivel T4 – T6

•Bupivacaina 0.5 % o Lidocaina 2% sin adrenalina + Fentanyl 100 mcg + Morfina 2 mg.

•15 – 20 cc

Epidural


Anestesia General

• Deprime Contractibilidad Miocárdica– Agentes Volátiles

• Aumenta la Resistencia Vascular Pulmonar– Ventilación Presión Positiva

• Aumenta Presión Arteria Pulmonar– Laringoscopia, Intubación y Extubación.

Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial

hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

AG tiene una mortalidad 4 veces mayor que la AR.

Primigestantes > riesgo Multigestantes

Anestesia General

• Inducción– Pre oxigenación: O2

al 100%– Etomidato 0.3 mg/kg– Midazolam 1 – 2 mg– Remifentanyl 80-160

mcg ó Fentanyl 50- 100 mcg

– Succinilcolina 1 mg/kg ó Rocuronio 0.6 mgr/kg

– Intubación oro traqueal


Anestesia General

• Mantenimiento– O2 al 100% (no usar N2O)– Remifentanyl 0.05 – 0.2 mcg/kg/min– Gas expirado 0.7 – 1 MAC – Dexmedetomidina 0.2 -1 mcg/kg/min– Monitorización de nervio periférico– Analgesia POP

• Opiodes IV, AINES, Acetaminofén.– Extubación despierta (atenuar respuesta

adrenérgica)• Remifentanyl – Dexmedetomidina – Labetalol.


Atonía Uterina

• Oxitocina– Hipotensión, Taquicardia, GC– 1 - 5 UI pasar en 30 minutos.

• Metilergonovina– Hipertensión Pulm. y Sist, Espasmo coronario– Contraindicada

• Carbetocina– Buen perfil hemodinámico,– 50 – 100 mcg iv

• Misoprostol– Droga de elección, pocos efectos cardiovasculares– 200 mcg sublinguales


Trombo-profilaxis

Eventos Trombóticos

Comorbilidades

Sedentarismo

Embarazo

Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6

Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

Trombo-profilaxis

Eventos Trombóticos

Eventos Hemorrágic

os

Mortalidad del 25%

en HTP de origen

cardíaco.

Mortalidad del 50%

en HTP de otras

causas.

Mortalidad del 10%en

HTP idiopática.

50% de pacientes con

HTP de origen

cardiaco presentaron

sangrado mayor.

Mortalidad 10 – 15%

Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6

Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

Trombo-profilaxis

• Actualmente recomendada para embarazadas con HTP.

• No estándares claros de manejo.• Anti coagulación con Warfarina (INR 1.5

– 2.5).• HBPM dosis profilaxis Vs Anti

coagulación.– HNF antes del parto?

• Reiniciar Warfarina en el post-parto.– 6 Hrs post-parto

Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease

(2008) 2 249–265

Terapia Farmacológica

• Diuréticos– Furosemida– Sobrecarga ventricular derecha.– Evitar hipovolemia secundaria.

• Digitálicos– Digoxina– Aumento del GC.– HTP con Fibrilación Auricular.


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• Calcio antagonistas– Nifedipino – Diltiazem – Amlodipino.– Verapamilo contraindicado– Efectivos solo en pacientes con test de

vasodilatación con ON positivo.

• Beta Bloqueadores– Contraindicados por efecto cronotrópico ( - )


(2008) 2 249–265

Terapia Especifica


• Oxido Nítrico– Resistencias pulmonares.– Ultimo recurso en pacientes con inestabilidad

hemodinámica.– Metahemoglobinemia materna

• Agonista Prostaciclina– Epoprostenol– Potente vasodilatador pulmonar y sistémico.– Vida media corta Infusión IV– Potente inhibidor plaquetario.

• Aumento del AMPc.• 30 - 60 minutos.


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• Antagonista Receptor Endotelina 1– ET-A Vasoconstricción.– ET-B Proliferación.– Bosentan – Sitaxsentan – Ambriesentan– Contraindicados en embarazo

Teratogénicos• Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5

– Sildenafil– Vasodilatación pulmonar y sistémica.– Disminuye la remodelación vascular.


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Conclusiones

• Evitar el embarazo• Manejo multidisciplinario.• Hospitalización 2 – 3 trimestre.• Prevenir hipoxemia – hipotensión –

hipercapnia – acidosis y dolor.• Monitoreo invasivo temprano.• Epidural analgésica temprana.• Trombo profilaxis siempre que sea

posible.• Hospitalización al menos hasta las 2

primeras semanas post-parto.

GRACIAS!!

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