CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mª José CorreaMª José Correa

Andere Eguireun RodriguezAndere Eguireun Rodriguez

Itziar Iturralde OriveItziar Iturralde Orive

URGENCIAS DE PEDIATRÍA

FEBRERO 2006

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICONiño de 8 años que acude por diarrea.Niño de 8 años que acude por diarrea.Deposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitosDeposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitosde 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro.de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro.

Antecedentes personalesAntecedentes personales Dermatitis atópica Dermatitis atópica Vacunación correcta según calendario.Vacunación correcta según calendario. No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros

antecedentes MQantecedentes MQ

Exploración físicaExploración física

Triángulo de evaluación pediátrica

-Peso: 25,2 kgr.Tª: 37 (axilar).-Mucosas secas.-Resto de exploración por aparatos normal

APARIENCIADecaído. Ojos hundidos.

CIRCULACIÓN Pálido.

RESPIRACIÓN

Sueroterapia

Pararnos a pensar....Pararnos a pensar....

HistoriaDiarrea de 1 semana

ExploraciónPalidez cutánea y sequedad de mucosas

DESHIDRATACIÓN 3-5%

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HRF: HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/µL, Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/µL, leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%).leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%).

PCR PCR 5,8 mg/Dl5,8 mg/Dl

Bioquímica: Bioquímica: Sodio 122 mEq/L,Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L, Cloro 79 mEq/L, Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,, Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,,

Potasio 3,4 mEq/L.Potasio 3,4 mEq/L.

HIPONATREMIA

Algoritmo diagnóstico diferencial Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIAHIPONATREMIA

HIPONATREMIA

“FALSA HIPONATREMIA”

pseudohiponatremia

hiperosmolaridad

Hiponatremia verdadera

La concentración plasmática de Na depende principalmente del metabolismo del agua.

HIPONATREMIA

LEC aumentado

LEC normal

LEC disminuido

Algoritmo diagnóstico diferencial Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIAHIPONATREMIA

LEC aumentadoLEC aumentado (HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA) (HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA)

•Sodio en orina alto (>20 mEq/l)???

NO

•Síndrome nefrótico

•Insuficiencia cardiaca congestiva

•Cirrosis

Insuficiencia renal

Tto: restricción líquidos + diuréticos del asa+/- Na.

SI

LEC normalLEC normal (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA) (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA)

•Densidad en orina baja (d<1003)???

NO

•SIADH.

•Déficit de glucocorticoides.

•Hipotiroidismo.

•Desplazamiento del ajuste

del osmostato.

Tto: restricción líquidos +/-reposición de Na

SI

•Intoxicación acuosa

LEC disminuido LEC disminuido (HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA)(HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA)

Na en orina >20 mEq/l ???

SIPérdidas renales

trastornos tubulares o intersticiales, enf medular quística, poliquistosis renal, uropatía obstructiva, ATR. Pseudohipoaldosteronismo.Diuréticos,alcalosis metabólica, diuresis osmótica.

NoPérdidas extrarrenalesDigestivas (vómitos, diarrea ...)Sudor excesivo (FQ, golpe de calor, insuficiencia suprarrenal)Pérdidas a tercer espacio

Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

CLÍNICA HIPONATREMIACLÍNICA HIPONATREMIA

Disfunción neurológica:

- Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad, irritabilidad, contracción muscular, convulsiones, naúseas, vómitos, anorexia, MEG.

-Hiponatremia crónica: letargia, confusión, estupor, coma.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Déf. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso

• 50% déficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes 24-36h

• Hiponatremia crónica;no más de 1 mEq/l/h ni más de 12mEq/l/día en caso de

• Stop hipertónico a nivel 120-125 mEq/l Na. Tto; SUEROTERAPIA

-Bolo de SSF.

- Mantenimiento:GHS

+ ClNa al 20% 2cc/100cc

+ ClK 15% 1cc/100cc

Reposición de Na

Por tanto...Por tanto...

Niño con diarrea y vómitos deshidratado con Na bajo

Deshidratación hiponatrémica

NA EN ORINA < 20meq/L

Y

ACIDOSIS METABÓLICA

Nas = 122Cls=79

PERO, en la gasometría inicial….PERO, en la gasometría inicial….

Gasometría venosaGasometría venosa

pH 7,47pH 7,47,, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/LBi 30mmol/L,,

EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.

OrinaOrinaNa 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L, Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL

Pedimos iones en orina

ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA

HIPONATREMIANa y Cl en orina altos

Cloro en orina <10 mEq/L:vómitos

estenosis pilóricaaspiración nasogástrica,

diuréticos (empleo prolongado)diarrea cong. con pérdida de Cl

abuso de laxantes bajo aporte de cloro (FQ)

hipercapnia crón. en resoluciónálcali exógeno

hipoparatiroidismo

Cloro en orina >10 mEq/L:HTA:

exceso de mineralocorthiperaldosteronismo 1rioestenosis arteria renal

tumor secretor de reninasd Cushing, HSCregaliz, sd Liddle

NO HTA:síndrome Bartter

síndrome de Gitelmandiuréticos (uso reciente)deplección de magnesio

Algoritmo diagnóstico diferencialAlgoritmo diagnóstico diferencialALCALOSIS METABÓLICAALCALOSIS METABÓLICA

Problema a nivel renalque justifique la analítica?

Na en orina alto

Cl en orina alto

Alcalosis metabólica en GEA

POSTERIORES ANALÍTICASPOSTERIORES ANALÍTICAS

Gasometría venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi 31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%.

Bioquímica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL, Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR 5,4 mg/dL

HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas 491000/ /µL, leucocitos 25200/ /µL (S64%,C4%, L11%,M10%)

…...Se decide su ingreso en planta

- Rehidratación iv y oral las primeras 48 h. - Rehidratación iv y oral las primeras 48 h.

- No nuevos vómitos y reducción progresiva de- No nuevos vómitos y reducción progresiva de

deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales. No deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales. No edemas.edemas.

- Normalización de parámetros analíticos- Normalización de parámetros analíticos

- En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de- En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de

completar estudio.completar estudio.

GEA

Alcalosis metabólica hiponatrémica e hipoclorémica

EVOLUCIÓN EN PLANTAEVOLUCIÓN EN PLANTA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Gracias!!!!!!