Upload
egan
View
45
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CASO CLINICO. Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena RMI Dr. César Vega RMI. HISTORIA CLINICA . FICHA DE IDENTIFICACION Nombre : FMX Sexo: F emenino - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena RMI
Dr. César Vega RMI
HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre : FMXSexo: FemeninoEdad: 38 años Ocupación: Ama de casaOrigen y residencia: Cuernavaca MorelosFecha de ingreso: 24 de mayo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre viva, de 65 años de edad, cursa con DM2 y LES
Padre de 62 años de edad, cursa con HAS
2 hermanos de 40 y 35 años sin antecedentes de importancia
2 hijos de 12 y 7 años aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Gpo sanguíneo: desconoce
Lateralidad: diestra
Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Higiénicos: adecuados
Alimentación: adecuada en calidad y cantidad
Actividad física: sedentaria
Tabaquismo: positivo, 1 cajetilla diaria desde los 20 años. IT 8 p/a
Etilismo: positivo referido como social Toxicomanías: Negadas
Esquema de vacunación: Básico completo, niega inmunizaciones en el último año.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Quirúrgicos: apendicectomia a los 15 años
Traumáticos:negados
Médicos: negados
Medicamentos: negados
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 añosciclos 30x3, eumenorreica
FUM 23-06
G 3, P 2, C 0, A 1
Citología vaginal: normal, hace 1 año.
PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inicia el 17-05, cursando con fiebre de 39°C, acompañado de astenia, adinamia y artralgias, con mejoría parcial a la ingesta de paracetamol, sin otros síntomas acompañantes. El 24-05 se le agregó adenopatías laterocervicales derechas, de 1 a 2 cms, móviles y no dolorosas, por lo cual acude con su Médico tratante quien decide su ingreso.
EXPLORACION FISICA
SV: T.A. 120/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 22 rpm,
Temperatura 39.3 °C.
Paciente femenino, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en las tres esferas. Palidez de mucosas y tegumentos
Cráneo y cuello
Normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis
Isocoria. Reflejos pupilares presentes
Narinas permeables
Cavidad oral con mucosas mal hidratadas
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, con ganglios cervicales de cadena lateral derecha, 1 a 2 cm, ganglio supraclavicular izquierdo de 1 cm, firmes e indoloros, no adheridos a planos profundos, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masa palpables.
Cardiopulmonar
Tórax simétrico
Amplexión y amplexación adecuadas, murmullo vesicular, no sibilancias, ni estertores. No uso de músculos accesorios de la ventilación, no cianosis.
Precordio rítmico, no soplos o frote pericardico, S1 único, Choque de punta en 5º EICI.
Abdomino digestivo
Blando, depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal, normoperistaltico.
No hepato o esplenomegalia.
Extremidades
Integras, simétricas, eutróficas. Fuerza muscular 5/5, ROTs 2/4 en todas las extremidades. Llenado capilar 2”. Adecuado estado neurovascular
Neurológico
Glasgow 15 puntosNervios craneales I-XII íntegrosReflejos osteotendinosos 2/4Fuerza 5/5 en todas las extremidadesNo BabinskiSensibilidad conservada en todas sus
modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeosMarcha no valorada.
LABORATORIOS
Hemoglobina de 8 g/dlHematocrito de 29 %Leucocitos 7500 75/15%Plaquetas 140,000
TGO 44 U/LTGP 56 U/LGGT 110 DHL 468 U/L
Glucosa 98mg/dlBUN 20.0 mg/dlUrea 32 mg/dl Cr 0.90 mg/dl
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Factor reumatoide, ANA y anti-DNA negativos
Hemocultivos y cultivos para micobacterias fueron negativos
Ecografía cervical: múltiples adenopatías laterocervicales derechas, submaxilar derecha, y laterocervical izquierda baja
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
BIOPSIA
La biopsia inicial reportó una linfoadenitis inespecífica
Zonas de necrosis material eosinófilo,
múltiples detritus celulares, abundantes histiocitos
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
BIOPSIA
Areas clara y oscuras con algunos folículos linfoides periféricos de diferentes tamaños, con centros germinales normotípicos y efecto claro oscuro conservado.
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
BIOPSIA
En las áreas claras interfoliculares se observaban zonas de necrosis constituidas por material eosinófilo, múltiples detritus celulares, con presencia de abundantes inmunoblastos, histiocitos y algunos linfocitos pequeños
D I A G N Ó S T I C O
LINFADENITIS HISTIOCITICA NECROTIZANTE
LINFADENITIS HISTIOCITICA NECROTIZANTE
(ENFERMEDAD DE KIKUCHI)
HISTORIA
Kikuchi, Fujimoto y cols primeros en describirla Japón en 1972
Nombre anatomopatológico: linfadenitis histiocítica necrotizante
Primer caso afectando cabeza y cuello fue descrito por Gleeson en 1985
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
EPIDEMIOLOGIA Enfermedad de baja frecuencia
14 casos en México*
Afecta a adultos menores de 40 años Edad promedio: 21 años
Mayor incidencia en sexo femenino entre los 20 a 30 años Relación mujer-hombre de 4:1 o 3:2
Distribución mundial
Mayor prevalencia en la población asiáticaPatricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216*M. Gtz-Campo, et al. Enfermedad de kikuchi, Estudio clinico-patologico e inmunohistoquimico.Rev Invest Clin, sep-oct 2006, pp441-449.
ETIOPATOGENIA
No ha sido aún identificada
Interferón-γ, la interleukina-6 o apoptosis
Pb proceso apoptótico mediado por linfocitos TCD8+
inducida por perforina o el ligando Fas82,4% de las células expresan perforina
Asociado a etiología viral o autoinmune
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Agentes infecciosos sospechosos como su causa:
Toxoplasma gondii, Yersinia enterocolítica,virus Epstein-Barr, herpes virus tipo 6 y 8, virus rubéolaparamyxovirus y virus de la parainfluenza
Traslocaciones cromosómicas: t(2:16)
Respuesta inmune exagerada mediada por células T en personas genéticamente susceptibles en respuesta a una variedad de estímulos no específicos.
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Algunos genes HLA clase II son más frecuente en pacientes con Kikuchi
La incidencia de los alelos DPA1*01 y DPB1*0202 es
mayor en pacientes con Kikuchi
Estos genes son más frecuentes en personas asiáticas
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
DIAGNÓSTICO
A) MANIFESTACIONES CLINICAS
Linfoadenopatías
80% de las veces existen adenopatías generalizadas (27% ABC)
Más frecuente localización cervical, predominio posterior
Unilateral
Ubicación axilar segunda en frecuencia
Indoloros
Fiebre intermitente (30-50 %)
Malestar moderadoPatricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Afección extraganglionar : piel, miocardio y M.O
Cutáneas: máculas, pápulas o eritema urticarial o multiforme
10% de los casos con hepato-esplenomegalia
Poco frecuente compromiso neurológico: meningitis aséptica o ataxia cerebelosa
Manifestaciones menos frecuentes : pérdida de peso, náuseas y vómitos, odinofagia y diaforesis nocturna
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
DIAGNÓSTICOB) LABORATORIOS
Pueden ser normales
Leucocitopenia (25-58%) o leucocitosis (2-5%)
25-31% de linfocitos atípicos
trombocitopenia y neutropenia (25-58%)
Alteraciones discretas de enzimas hepáticas
Aumento de la DHL y VSG
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
DIAGNÓSTICOC) GABINETE
TC, RNM y ecografía, no ayudan en establecer el diagnóstico
Pequeños linfonodos arracinamados*
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216* Miller y Pérez-Jaffe. M. Gtz.Rev. Invest . Clin. ABC. Mex 2006
Áreas de necrosis bien limitada. Linfocitos e histiocitos con aspecto de “media luna
D) HISTOPATOLOGICO
Biopsia excisional establece el
diagnóstico
Histológicamente Áreas focales de
necrosis en parches, con histiocitos e inmunoblastos, mezclados con detritos celulares y ausencia de neutrófilosPatricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216M.Gtz, et al. Enf de kikuchi. Estudio clinico-patologico e inmunohistoquimica. Rev de Investigación clinica. 58 (5). Sep.oct 2006. pp 441-449
Inmunofenotipo Predominancia de células T con predominio de
CD8+ sobre CD4+
InmunohistoquímicaCD68 y CD3 (+), CD20 (+/-) y CD30 (-)
Histiocitos expresan mieloperoxidasa y CD68
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
CRITERIOS
1) áreas irregulares de necrosis eosinofílica en la corteza o paracorteza de los linfonodos
2) fragmentos de material nuclear distribuidos de manera irregular en el área de necrosis
3) ausencia de granulocitos y plasmocitos
4) racimos de células T plasmocitoides
5) numerosos inmunoblastos (linfocitos transformados)Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Proliferación difusa de linfocitos e histiocitoscon escasa apoptosis
Clasificación histológica según Kuo:
Proliferativavarios histiocitos,
monocitos plasmocitoides y número variable de células linfoides con fragmentos nucleares cariorrécticos y apoptosis eosinofílica
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Áreas de necrosis bien limitada. Linfocitos e histiocitos con aspecto de “media luna”
Necrotizante se agrega necrosis
coagulativa
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Área de necrosis con histiocitos (macrófagos) “espumosos
XantomatosaPredominio de
histiocitos espumosos
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Histopatológico
Gran número de enfermedades infecciosas, tuberculosis, sarcoidosis
Procesos autoinmunes y enfermedades linfoproliferativas
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
Bosch X, Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Med Clin (Barc)2004; 123(12):471-6.
EVOLUCIÓN
Curso clínico y pronóstico son buenos
Curso limitado y benigno
Resolución espontánea de semanas a meses Plazo máximo de 6 meses No deja secuelas
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
TRATAMIENTO
No existe terapia específica probada
Se recomienda la terapia sintomáticaAntiinflamatorios o corticoides (ASA)Semanas o meses en función de la severidadCorticoides (prednisona y prednisolona)
Patricio Gac et al, Tumor cervical por enfermedad de Kikuchi. Rev Médica, Chile 2008; 136: 209-216
MANEJO DE LA PACIENTE
Anti-inflamatorios no esteroides con adecuada respuesta, sin presentar remisión a los durante 6 meses.