Caso Clínico

Caso Clínico Varón de 52 años, fumador activo de 30 paquetes/ año,

de profesión albañil. Refiere contacto con escayolas. Consulta por cuadro de dos años de evolución de

astenia, artralgias y mialgias. Mes y medio previo al ingreso refiere incremento de la sensación de astenia, que se acompaña de tos no productiva, pérdida de 8 kg de peso, sudoración profusa y presencia de disnea a moderados esfuerzos.

El examen físico no reveló datos de interés. Las pruebas de laboratorio demostraron: leucocitos 32,4

x 109/l (84% neutrófilos, 6% linfocitos, 4% monocitos). VSG 69 mm; PCR 118 mg/l.

Gasometría arterial al aire ambiente: pH 7,42, pO2 66 mm Hg, pCO2 38 mm Hg.

MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 3

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Enfermedades Pulmonares Intersticiales

Presenta: Dra. Ma. Del Carmen Ojeda R2MI Revisó: Dr. Pablo Sánchez Reyes Profesor titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Definición

Un gran número de condiciones que involucran el parénquima pulmonar – los alvéolos, el epitelio alveolar, el endotelio capilar y los espacios entre estas estructuras así como los tejidos linfáticos y perivasculares.

Inflamación y fibrosis del tejido intersticial parenquimatoso.

Se clasifican juntas por manifestaciones clínicas, radiográficas, fisiológicas o patológicas similares.

Clasificación de Enfermedades Pulmonares Intersticiales Causa conocida

ILD asociada a enfermedad de tejido conectivo (AR, polimiositis, esclerodermia)

Neumonía por hipersensibilidad (pulmón de granjero, etc.)

Neumoconiosis (asbestosis, silicosis, etc.)

ILD inducida por fármacos (quimioterápicos, amiodarona, nitrofurantoína)

ILD relacionadas al tabaquismo ILD inducida por radiación ILD inducida por inhalación de

tóxicos (cocaína, cloruro de zinc, amonio)

Causa desconocida Fibrosis pulmonar idiopática Sarcoidosis Otras neumonías intersticiales

idiopáticas Neumonía organizada

criptogénica Neumonía intersticial

inespecífica Neumonía intersticial linfocítica Neumonía intersticial aguda Neumonías eosinofílicas Vasculitis pulmonar Linfangiomatosis pulmonar Proteinosis alveolar pulmonar

Otras enfermedades raras

Enfermedades Pulmonares Intersticiales Neumonías intersticiales

Idiopáticas Fibrosis Pulmonar Intersticial (IPF) Neumonía Intersticial Inespecífica

(NSIP) Neumonía Intersticial Descamativa

(DIP) Bronquiolitis respiratoria (RB) Neumonía Intersticial Aguda (AIP) Neumonía Intersticial Linfoide (LIP) Neumonía Organizada Criptogénica

(COP) Enfermedades Ambientales y

Ocupacionales Neumoconiosis: asbestosis, silicosis Alveolitis Alérgica Extrínseca (EAA) Enfermedades Multisistémicas

Enfermedades del tejido conectivo, esclerosis sistémica Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Esclerosis tuberosa

(linfangioleiomiomatosis) Reacciones a fármacos:

amiodarona, MTX, bleomicina Enfermedades pulmonares

raras Proteionsis alveolar pulmonar Histiocitosis pulmonar Eosinofilia pulmonar Hemosiderosis pulmonar

idiopática

Enfermedades Pulmonares Intersticiales Neumonías intersticiales IdiopáticasFibrosis Pulmonar Idiopática (IPF)

Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP) Neumonía Intersticial Descamativa (DIP) Bronquiolitis respiratoria (RB) Neumonía Intersticial Aguda (AIP) Neumonía Intersticial Linfoide (LIP) Neumonía Organizada Criptogénica (COP)

Fibrosis Pulmonar Idiopática 1868 Flint – Neumonitis crónica

Antes denominada alveolitis fibrosante criptogénica

Forma más común de neumonía intersticial idiopática (60%)

Patrón patológico clásico «neumonía intersticial usual»

Fibrosis Pulmonar Idiopática Características

Lóbulo inferior, predominancia subpleural Inflamación intersticial leve con fibrosis

Cicatrización crónica con distorsión arquitectural y «panal de abeja»

Fibrosis Pulmonar Idiopática PATOGÉNESIS «inflamatoria/alveolitis»

Respuesta a estímulo desconocido Si no se trata lesión pumonar progresiva y fibrosis

«epitelial/mesenquimatosa» Múltiples episodios de activación de células epiteliales Daño inicial aún no es claro disrupción del epitelio

alveolarMigración, proliferación y activación de céls mesenquimatosas focos fibroblásticos/miofibroblásticos matriz extracelular excesiva

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Foco fibroblástico, no exclusivo de UIP, se observa en la interfaz entre fibrosis periférica densa y pulmón normal.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Epidemiología

Más común en varones Incidencia M 11/7 F Prevalencia M 20/ 13 F

Más común edad avanzada Edad pico 67-69 años

Incremento en incidencia 11% anual entre 1991 y 2003 se duplica el núm de dx cada 8 años.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Factores de riesgo

Tabaquismo Fármacos (antidepresivos) Aspiración crónica

Reflujo gastroesofágico mayor prevalencia, frecuentemente clínicamente oculto

Polvo metal y madera Agentes infecciosos

HVC, EBV

Fibrosis Pulmonar Idiopática Familiar – rara UK 1.34 casos por millón

0.5 - 2.2% de los casos Finlandia

3.3 – 3.7%Heterogeneidad fenotípica en la mayoría

de las familiasGenes:

antagonista del receptor de IL-1TNF-a y receptor de complemento 1Proteína C de surfactante

Fibrosis Pulmonar Idiopática Emperoamiento de disnea o

tos en el último mes Nuevas opacidades en vidrio

despulido o consolidación Empeoramiento de hipoxemia

y desarrollo de insuficiencia respiratoria rápida en ausencia de infección, TEP, ICC, neumotórax, etc.

Kondoh et al.

EXACERBACIÓNAGUDA

3 años

IPF



Fibrosis Pulmonar IdiopáticaCriterios mayores (4 de 4)

• Exclusión de otras causas conocidas de enfermedad pulmonar intersticial, toxicidad por fármacos, exposición ambiental y colagenopatías

• Pruebas de función pulmonar anormales con evidencia de restricción con o sin intercambio gaseoso alterado

• Anormalidades reticulares bibasales con mínimas opacidades en vidrio despulido en HRCT

• Biopsia pulmonar transbronquial o lavado bronquioloalveolar que no muestre características de otro diagnóstico

Criterios menores (3 de 4)• Edad >50 años• Inicio insidioso de disnea de

esfuerzo sin otra explicación• Duración de la enfermedad

de 3 meses• Estertores inspiratorios

(secos o «velcro»)

• Suspender tabaquismo• profilaxis vs

osteoporosis y densitometría ósea/

• inmunizaciones / oxígeno

• rehabilitación pulmonar/

• tamizaje para depresión, enfermedad cardiaca coexistente incluyendo HAP/

• cuidados paliativos si deterioro y no opción quirúrgica o ECC

Enfermedades Pulmonares Intersticiales Neumonías intersticiales Idiopáticas

Fibrosis Pulmonar Idiopática (IPF) Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP) Neumonía Intersticial Descamativa (DIP) Bronquiolitis respiratoria (RB) Neumonía Intersticial Aguda (AIP) Neumonía Intersticial Linfoide (LIP)Neumonía Organizada Criptogénica (COP)

Neumonía Organizada Criptogénica

Focos de neumonía organizada Davison 1983 – neumonía organizada sin

enfermedad asociada identificable Epler et al, 1985 – neumonía organizada

bronquiolitis obliterante

Proliferación de tejido de granulación en espacios alveolares y en ocasiones en bronquiolos

Neumonía Organizada Criptogénica Todas las edades, media de 50 años Sin predominio M : F

Cuadro clínico Disnea de corta duración con tos seca o productiva Fiebre, sudoración, pérdida de peso y mialgia

Laboratorio Neutrofilia en sangre periférica PCR y VSG elevadas


•Buen pronóstico, remisión en 50%NOC típico

•Características de SDRA•Frecuentemente requiere VMA•Ocasionalmente fatal sin progresar a fibrosis

franca•Biopsia: neumonía organizadaNOC

fulminante agudo

•Pronóstico variable•Fibrosis intersticial leve no progresiva•Algunos casos pueden llevar a progresión rápida

de insuficiencia respiratoriaNOC fibrosant

e




Neumonía Organizada Criptogénica Tratamiento

Esteroides (>80% responde) 0.5-1.9mg/kg/día inicialmente, a dosis de

reducción por al menos 6 meses. Cursos más cortos se asocian a mayor recurrencia Pequeño porcentaje enfermedad progresiva a

pesar de tx Ciclofosfamida – pocos datos muestran beneficio

Pronóstico Excelente Supervivencia a 5 años cerca de 100%

Enfermedades Pulmonares Intersticiales Enfermedades Ambientales y Ocupacionales

Neumoconiosis: asbestosis, silicosisAlveolitis Alérgica Extrínseca (EAA)

Enfermedades Multisistémicas

Alveolitis Alérgica Extrínseca Neumonitis por hipersensibilidad

Grupo de enfermedades pulmonares mediadas inmunológicamente en las que la inhalación repetida de ciertos antígenos (principalmente partículas orgánicas o químicos de bajo peso molecular) provoca una reacción de hipersensibilidad con inflamación granulomatosa en los bronquiolos distales y alvéolos de individuos susceptibles.

Alveolitis Alérgica Extrínseca Neumonitis por hipersensibilidad

Grupo de enfermedades pulmonares mediadas inmunológicamente en las que la inhalación repetida de ciertos antígenos (principalmente partículas orgánicas o químicos de bajo peso molecular) provoca una reacción de hipersensibilidad con inflamación granulomatosa en los bronquiolos distales y alvéolos de individuos susceptibles.

Alveolitis Alérgica Extrínseca Sólo 5-15% de los sujetos expuestos a Ag

provocador desarrollan la enfermedad 3.4% de criadores de pericos australianos 8% de criadores de palomas 4.3% de granjeros

Un número mayor de sujetos expuestos al Ag desarrollan sensibilización (respuesta humoral o celular) pero no progresan a enfermedad.

Alveolitis Alérgica Extrínseca• Episodios recurrentes de disnea y tos, con fiebre,

escalofríos y mal estado general• Ocurre 4-8h después de la exposición, se resuelve

usualmente dentro de 24 - 48h.• PFR: Defecto restrictivo, difusión disminuida e

hipoxemia• RxTx: opacidad alveolar• RESPUESTA MACRÓFAGO-LINFOCITARIA

Forma Aguda

• Desarrollo insidioso de disnea, episodios discretos de síntomas agudos posterior a exposición al Ag

• FORMACIÓN DE GRANULOMAS

Forma Subaguda

• Desarrollo insidioso de disnea• FIBROSIS PULMONAR

Forma crónica

Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 81s–92s

Alveolitis Alérgica ExtrínsecaEnfermedad progresiva aguda• Sx después de exposición a Ag que progresan con cada

exposición subsecuente• Frecuentemente el px reconoce el problema y suspende la

exposiciónEnfermedad intermitente aguda noprogresiva• Sx clásicos similares después de exposición a Ag pero

menos intensos• Con cada exposición los sx son menos severos• Cuadro a largo plazo estable sin deterioroEnfermedad recurrente no aguda• Sx de tipo crónico e inespecífico, sin relación temporal a

exposición a Ag retraso en dx• Incapacidad permanente, disnea crónica, alteración en fx

pulmonar, fibrosis y enfisema

Alveolitis Alérgica Extrínseca

Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 81s–92s

Alveolitis Alérgica Extrínseca Laboratorio

Inespecífico: Leucocitosis, PCR elevada, Igs elevadas, complemento normal

Ac precipitantes en el suero (Precipitinas IgG específicas para Ag) Si son negativas no excluyen dx

Pruebas cutáneas: vía intradérmica con suero de ave, heno, etc al 1/100 (0.1mg/ml) Pápula de 5mm 10mm positiva Inmediata (15min) más sensible y específica Semirretardada 4-8h Retardada 72h Baja especificidad

Pruebas de provocación

Pruebas de ProvocaciónRespiratorios

• Disminución de la FVC y FEV1 igual o mayor a 15% de valores basales

• Incremento de la FR superior al 30%

• Estertores crepitantes, tos y disnea

Sistémicos• Temp igual o mayor a

38ªC• Aumento en FC mayor al

30%• Mialgias, artralgias,

escalofríos, maestar general

GA (disminución de PaO2)

BH (leucocitosis)

RxTx (patrón intersticial

reticulonodular)

2 2

Alveolitis Alérgica Extrínseca Tratamiento

Suspender Exposición

Evaluación del Paciente con Enfermedad Pulmonar Difusa

Evaluación del Paciente con Enfermedad Pulmonar Intersticial

•Demografía•Manifestaciones pulmonares y

extrapulmonares•Curso temporal de los síntomas•Tabaquismo•Exposición ocupacional ambiental•Fármacos•Enfermedades previas y concurrentes•Alteraciones familiares

Historia clínica

•Auscultación pulmonar•Hipocratismo digital•Signos extrapulmonaresExploración

física

Evaluación del Paciente con Enfermedad Pulmonar Intersticial

•Biometría hemática•Química sanguínea•EGO•Serología - neumonitis por hipersensibilidad•Serología - enfermedades del tejido

conectivo•Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo•Niveles de BNP

Exámenes de

laboratorio•Espirometría, volúmenes pulmonares,

capacidad de difusión y oximetría•Gasometría arterial•Prueba de ejercicio cardiopulmonar

Función pulmonar

•Broncoscopía•Biopsia pulmonar

Hallazgos radiológicos Consolidación

Aguda: Sx hemorrágico alveolar difuso, neumonía intersticial aguda, neumonía eosinofílica aguda, reacciones agudas a fármacos o exposición por inhalación, neumonía criptogénica organizada (considerar infección, edema, aspiración)

Crónica: neumonía eosinofílica crónica, neumonía criptogénica organizada, enfermedades linfoproliferativas, proteinosis pumonar alveolar, sarcoidosis (considerar infecciones crónicas, aspiración crónica, linfoma)

Hallazgos radiológicos Patrón Reticular

Agudo: considerar infecciones, edema pulmonar Crónico: IPF, ILD asociada a colagenopatías,

asbestosis, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedad pulmonar inducida por fármacos

Hallazgos radiológicos Patrón nodular (nódulos <1cm)

Agudo: neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis (considerar infecciones, Tb, micosis)

Crónica: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, silicosis, bronquiolitis respiratoria, microlitiasis alveolar (enf. Metastásica)

Hallazgos radiológicos Espacios quísticos

Aguda: considerar neumonía por Pneumocystis, embolismo séptico

Crónica, histiocitosis de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neumonía intersticial linfocítica, pulmón en panal de abeja por IPF

Hallazgos radiológicos Opacidades en vidrio despulido

Aguda: hemorragia alveolar difusa, neumonitis por hipersensibilidad, exposición aguda por inhalación, enfermedad pulmonar inducida por fármacos, neumonía intersticial aguda (considerar infecciones, edema pulmonar)

Crónica: neumonía intersticial aguda, neumonitis por hipersensibilidad, ILD asociada a bronquiolitis respiratoria, neumonía intersticial descamativa, enfermedad pulmonar inducida por fármacos, proteinosis alveolar

Distribución Sarcoidosis, Histiocitosis de LangerhansSilicosis, Fibrosis por carmustinaPJP

Distribución

IFP, ILD asociada a enf de tejido conectivo, asbestosis, aspiración crónica

Distribución

Sarcoidosis, beriliosis, proteinosis alveolar

Distribución

IFP, neumonía intersticial inespecífica, neumonía eosinofílica crónica, COP

Valor diagnóstico de BAL en ILDInfecciones oportunistas: P jirovecii, hongos y Tb

Hemorragia alveolar: macrófagos con hemosiderinaProteinosis alveolar pulmonar: macrófagos epumosos, sustancia PAS-positiva no celular lechosaNeumonía eosinofílica: eosinofilia >25%

Asbestosis: cuerpos de asbestoAspiración de lípidos: vacuolas citoplasmáticas de lípidos dentro de macrófagos alveolaresMicrolitiasis: cuerpos cálcicos

Elección de biopsia Transbronquial

Sarcoidosis Beriliosis Neumonía eosinofìlica Neumonía organizada Proteinosis alveolar

Abierta o videotoracoscopía Granulomatosis de cels de Langerhans Linfangioleiomiomatosis Neumonía intersticial idiopática Granulomatosis de Wegener

Caso Clínico Todos los estudios bacteriológicos en sangre, esputo,

broncoaspirado y lavado broncoalveolar (LBA) fueron negativos.

Exploración funcional respiratoria: FVC 2.760 ml (75%), FEVI 2.080 ml (75%), FEV1/VC 70%,

TLC 5.120 ml (95%), TLCO 16,2 (66%), TLCO/VA 13,2 (71%)Recuento citológico del LBA: linfocitos 19% (CD3 91%,

CD4 41%, CD8 52%, cociente CD4/CD8 0,79), neutrófilos 21%, eosinófilos 6%, células cebadas 3%.

Biopsia transbronquial: múltiples acúmulos de macrófagos en espacios alveolares, reacción tipo neumonitis intersticial.


Caso Clínico El estudio de las precipitinas frente a los antígenos

más comunes causantes de AAE fue negativo. El test cutáneo frente al estracto de esparto (1/100)

fue positivo, con una pápula de 30 mm a los 15 minutos y de 15 mm a las 6 horas. En el cultivo del esparto aportado por el paciente se observó crecimiento de Aspergillus sp. y Sepedonium sp.

Una semana de ingreso en la que el paciente no recibió ningún tipo de tratamiento, se objetivó mejoría radiológica con normalización de parámetros analíticos (recuento leucocitario, VSG, PCR).


El esparto (Stipa tenacissima y Ligeum spartum) es una planta silvestre perteneciente al género de las gramíneas, que, tras un proceso de transformación, es utilizado para diversos fines industriales. Su uso como material de sostén en el interior de las escayolas es uno de ellos.


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