224 Dermatología Rev Mex  Volumen 51, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2007

Actinomicosis cervicofacial

Caso clínico

Dermatología Rev Mex 2007;51(6):224-7

RESUMEN

La actinomicosis es un proceso fistuloso de origen endógeno, cuyo agente causal más frecuente es Actinomyces israelii, un actinomiceto anaerobio. Desde el punto de vista clínico sus características sobresalientes son nódulos y fístulas supurativas. Su aspecto morfológico puede causar confusión con otras dermatosis e, inclusive, con neoplasias. Se comunica el caso de un hombre de 40 años de edad, con actinomicosis cervicofacial, tratado previamente en forma quirúrgica, con diagnóstico de mixoma mandibular.Palabras clave: actinomicosis, Actinomyces israelii.

ABSTRACT

Actinomycosis is an endogen fistulous process caused primarily by the anaerobic bacteria Actinomyces israelii. Clinically, obvious nodules and suppurative fistulae characterize it. Its morphological appearance can be confounded with other dermatosis and even with neopla-sias. We present a case of a 40 years old male with cervicofacial actinomycosis, previously treated with surgery, and mandibular myxoma diagnosis.Key words: actinomycosis, Actinomyces israelii.

María del Carmen Padilla,* Lourdes Alonzo,** Gisela Navarrete,*** Ana Cecilia Arias****

* Servicio de micología.** Servicio de dermatosis reaccionales.*** Servicio de dermatopatología.**** Residente de tercer año de dermatología. Centro Dermatológico Pascua.

Correspondencia: Dra. María del Carmen Padilla. Centro Derma-tológico Pascua. Avenida Dr. Vértiz núm. 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF.Recibido: octubre, 2007. Aceptado: octubre, 2007.

La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

La actinomicosis es una enfermedad bacte-riana subaguda o crónica que se caracteriza por aumento de volumen, abscesos y orifi-cios fistulosos por los que drena exudado

purulento con elementos parasitarios, denominados granos. Puede afectar cualquier órgano.1,2

Es una infección poco frecuente, con distribución mundial. Predomina en mujeres, en una proporción de 3:1. Su mayor frecuencia es entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Los agentes causales más comunes son: A. israelii y A. gerencseriae. Por lo menos otras cuatro especies de: Actinomyces, Propionibacterium propionicum y Bifidobacterium pentium pueden ser res-ponsables de esta enfermedad.

Actinomyces israelii forma parte de la biota normal de la mucosa bucal e intestinal, que también se en-cuentra en las criptas amigdalinas y en los dientes con caries; se comporta como oportunista después de traumatismos.3,4

Según el sitio de infección primaria, se agrupan en cinco tipos clínicos: cérvico-facial, torácico, abdominal, pélvico-uterino y cutáneo primaria.5

La forma cérvico-facial es la más común en la prác-tica dermatológica. Los principales factores de riesgo son: higiene bucal insuficiente, abscesos periodonta-les y traumatismos accidentales por procedimientos dentales en la mucosa, extracciones y cirugía maxilo-facial. Esta forma de actinomicosis puede observarse en la región submentionana, mentoniana y maxilar. Sus características sobresalientes son: aumento de volumen, nódulos y abscesos que, al abrirse, forman fístulas por las que drena exudado purulento, el cual contiene granos.

Al principio, la enfermedad no afecta el tejido óseo, luego aparece periositis, posteriormente lesiones blás-ticas y líticas. En relación con los síntomas, al inicio el dolor es mínimo y en los casos avanzados puede ser intenso, con trismo que impide la masticación.

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COMPLICACIONES

La infección en el maxilar superior puede extenderse a los huesos craneales, la órbita y el oído medio; su diseminación puede causar meningitis. La enfermedad mandibular puede invadir la lengua, las glándulas sublinguales y, por contigüidad, afectar el cuello y la escápula, así como las extremidades superiores y, oca-sionalmente, los pulmones y la cavidad pleural.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras lesiones granulomatosas, como tuberculosis, blastomi-cosis, coccidioidomicosis, actinomicetoma, osteomielitis y fístula odontogénica.6,7 En nuestro centro hemos observado casos en los que coexisten actinomicosis y fístula odontogénica.

La actinomicosis torácica es clínicamente semejante a la tuberculosis pulmonar. El pulmón puede afectarse como resultado de la aspiración de Actinomyces por la boca o por diseminación de las formas cérvico-facial o abdominal.8,9

La actinomicosis abdominal puede resultar de la perforación de la pared intestinal por arma blanca, arma de fuego o procedimientos quirúrgicos. La úlcera per-forada es capaz de inducir actinomicosis; sin embargo, el apéndice cecal es el origen primario más frecuente de esta forma clínica.10,11

La actinomicosis pélvico-uterina afecta al útero, cue-llo y vagina. Puede extenderse a las trompas, los ovarios y áreas circunvecinas. En los últimos años su frecuencia se ha elevado debido al uso de dispositivos intrauteri-nos, que excepcionalmente afectan la piel.12,13

La actinomicosis cutánea primaria es la menos fre-cuente. La vía de inoculación es la mordedura humana y constituye una excepción a la definición estricta de actinomicosis, que especifica su origen endógeno.14

DIAGNÓSTICO

En el examen directo del exudado se observan granos de 300 a 400 micras, blanco-amarillentos, polilobu-lados, con filamentos finos y clavas que le confieren un aspecto iridiforme. Actinomyces puede cultivarse a partir del exudado purulento, esputo, material drenado, de biopsia o autopsia. Si se encuentran granos deben lavarse con solución salina estéril, para eliminar las bacterias asociadas.

El material debe cultivarse en una placa de agar sangre e infusión cerebro-corazón, y agar chocolate en condiciones de anaerobiosis a 37ºC durante 2 a 4 días, lapso en el que se desarrollan colonias blan-quecinas o amarillentas, redondeadas. En el estudio microscópico del cultivo se observan filamentos delgados grampositivos, ramificados o fragmentados en elementos bacilares o cocoides.

En el examen histopatológico se observa un infiltra-do inflamatorio mixto y formación de microabscesos de polimorfonucleares con granos multilobulados, basófilos o ambófilos.

El tratamiento de elección es la penicilina pro-caínica (800,000 UI diarias) durante un mes y, posteriormente, penicilina benzatínica IM 1’200,000 UI cada dos semanas, hasta completar 50 a 120 mi-llones de UI totales.

En pacientes con alergia a la penicilina existe un importante arsenal para elegir el medicamento más adecuado, según el caso. A. israelii es sensible a sulfo-namidas, estreptomicina, cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicina, cefalosporinas, lincomicina, imipenem y eritromicina.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 40 años de edad, originario y residente de Parmarillo, Municipio de Tamalín, Veracruz, que acudió al Centro Dermatológico Pas-cua debido a una dermatosis localizada en la región mandibular, con predominio en el lado derecho. La dermatosis estaba constituida por múltiples nódulos, de 1 a 4 cm, abscesos y fístulas por las que drenaba secreción seropurulenta, con granos. Las lesiones formaban una placa de consistencia dura, con zonas blandas, aumento de volumen y deformidad de la región. La evolución era crónica y asintomática (figuras 1 y 2).

Como antecedentes de importancia refirió la ex-tracción de una pieza dental cinco años antes debido a hipersensibilidad. Tres meses después le apareció una tumoración en la rama lateral derecha del cuer-po mandibular que fue aumentando de tamaño en forma progresiva. Esto lo indujo a consultar un mé-dico maxilofacial, quien le diagnosticó mixoma. Ese médico le hizo la extirpación quirúrgica de la lesión,

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picilina y dicloxacilina en dosis no especificadas, sin que experimentara mejoría.

El paciente fue valorado por médicos del servicio de micología de este centro, quienes le diagnosticaron actinomicosis cervicofacial. El examen directo se tomó del exudado de una fístula con granos característicos. El cultivo no se logró debido a contaminación con otros microorganismos.

Se tomó una biopsia de piel que se tiñó con hema-toxilina-eosina y la epidermis se observó con acantosis moderada, la dermis superficial con infiltrado mo-derado perivascular y perianexial linfocitario. En la dermis profunda se apreció un infiltrado denso, con focos pequeños de polimorfonucleares, eosinófilos y plasmocitos, vasos dilatados y congestionados. En la hipodermis se encontró un grano de tamaño mediano, cuyos filamentos se tiñeron intensamente con hema-toxilina, rodeado por pseudoclavas eosinófilas. Estas estructuras ocupaban el centro de un microabsceso de polimorfonucleares (figuras 3 y 4). El grano observado se consideró compatible con A. israelii.

Con los datos anteriores se integró el diagnóstico de actinomicosis cervicofacial y comenzó a tratarse con 800,000 UI diarias de penicilina procaínica. Para su impregnación se continuó con 1’200,000 UI de pe-nicilina benzatínica con disminución del volumen de las lesiones. El exudado se tornó seroso, con ausencia de granos. Cuando el paciente completó 48 millones de UI de penicilina tuvo desprendimiento del material de osteosíntesis, con expulsión de fragmentos metálicos a partir del sitio de reconstrucción (figura 5).

Padilla MC y col.

Figura 1. Aspecto clínico característico.

Figura 2. Nódulos y fístulas que drenan exudado seropurulento.

con resección segmentaria de la mandíbula y recons-trucción con injerto óseo de la cresta iliaca.

Diez días después del procedimiento descrito tuvo dehiscencia de la herida quirúrgica, con exposición del injerto, circunstancia que obligó a la debridación, decorticación y cierre del sitio afectado. Posterior-mente, el paciente observó aumento de volumen de la región y, dos años antes, deformación franca de la cara, con formación de fístulas por las que drena exudado purulento. Con ese cuadro clínico acudió con médicos generales, quienes le prescribieron am-

Figura 3. Grano rodeado por pseudoclavas eosinófilas en el centro de un microabsceso de polimorfonucleares (H/E10x y 40 x).

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El paciente se envió al servicio de cirugía maxi-lofacial del Hospital Juárez de México, donde fue reintervenido en junio de 2006 y donde continuó con el tratamiento antibiótico.

Actinomicosis cervicofacial

Figura 4. Grano rodeado por pseudoclavas eosinófilas en el centro de un microabsceso de polimorfonucleares (H/E10x y 40 x).

Figura 5. Radiografía del cráneo en donde se observa desprendi-miento del material de osteosíntesis.

COMENTARIO

El caso del paciente que aquí se informa reúne todas las características necesarias para identificar esta actinomicosis; sin embargo, al paciente lo atendie-ron diversos facultativos, quienes pensaron en otros diagnósticos que dieron lugar a la progresión del pa-decimiento. Puesto que la respuesta al tratamiento con penicilina es satisfactoria, la administración temprana y suficiente evita las complicaciones y secuelas.

Los médicos tenemos la obligación de promover el mejor conocimiento de esta enfermedad para que el pronóstico de los pacientes afectados mejore.

REFERENCIAS

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